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Ciucci, José Luis

6° Consenso Latinoamericano para el Tratamiento del Linfedema: Guía de


tratamiento / José Luis Ciucci ... [et al.]; Coordinación general de Enrique Angel
Peralta. - 1a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Nayarit, 2017
San Nicolás, Buenos Aires, Argentina
06 al 09 de Abril de 2017
180 p.; 24x17 cm.
6to Consenso latinoamericano
ISBN 978-987-28471-3-5
para el tratamiento del linfedema,
1. Enfermedades Vasculares Periféricas. 2. Flebología. 3. Cirugía Cardiovascular. I. “Guía de tratamiento”
Ciucci, José Luis II. Peralta, Enrique Angel, coord.
CDD 616.1 4to Foro Kinesiológico latinoamericano
para el tratamiento del linfedema,
Fecha de catalogación: ................. “Guía de tratamiento”

1º Edición:

©EDITORIAL , de Enrique Ángel Peralta, 2017

Av. Monroe 3677 Piso 2º Depto. “2”


C1430BLA - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
nayaritagencia@gmail.com
TEL: (+54-11) 4547-0992 / (+54 911) 5843-2211

ISBN

Esta edición se terminó de imprimir en octubre de 2017 en ................................ Andrea Lourdes Mendoza; Analía Oreglia; Javier Baez; Nancy Beatriz Lotocki, María del Rosario Parentini; Maria Isabel Ruiz; María Eugenia Velez Arzate;
Lucía Wachowicz; Andrea Melendi; Tila María Jaimes; Oscar Eduardo Regalado; Pablo Felipe Toro; Isabelle Aloi Timeus; María José Verde, Rosario
Pineda; María Lourdes Fretes de Ratti; Maria Belinda Martinez Cornejo; María Silvia Peña Mannuwal; Luis Felipe Gómez Isaza; Hernique Jorge Guedes
Impreso en Buenos Aires, Argentina. Printed in Argentina. Neto; Ana Cristina Zarlenga; Rubén Velletaz; Eliana Srur; Cristóbal Miguel Papendieck; Alejandro Latorre Parra; Mabel Bussati; Marcelo Morales; Luis
Daniel Marcovecchio; Adriana Julia María Bertini; Paola Yañez Chandia; Juan Carlos Krapp; Sandra Gerez; Ester Paltrinieri; Alberto Gersman; Angel
Esteban Guzmán; María Isabel Lozano; Maribel Plaza Tenorio; Analia Alejandra Farias; José Luis Delevaux; Sergio Tamayo; Leonardo Andrés Dávila;
Protegidos todos los derechos. Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723 Raúl Angel Beltramino; Mauro Andrade; Miguel Angel Amore; José Luis Ciucci; José Luis Racco.

Libro de edición Argentina


Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o
mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofónico o de almacenamiento
de datos, sin el expreso consentimiento del editor.

2 3
AGRADECIMIENTO
Este material que hoy Ud. recibe es el producto de un largo peregrinar
que desde el año 2003 y en oportunidad de realizarse el Primer
Consenso Latinoamericano para el Tratamiento del Linfedema donde

Agradecimiento
un desinteresado grupo de profesionales de nivel internacional se
comprometieron a seguir reuniéndose para aportar sus conocimientos
y experiencias personales con el único objetivo de unificar conceptos
y técnicas para enfrentar el Linfedema, teniendo en cuenta la
idiosincrasia que rige en la región.
Durante estos 13 años se organizaron mancomunadamente seis
Consenso Médicos y cuatro Foros Kinesiológicos convocando
representantes de países como Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Cuba, Ecuador, México, Paraguay y Uruguay. Al cabo de este tiempo
hemos logrado concretar un ambicioso objetivo que fue crear las
“Guías Latinoamericanas para el tratamiento Médico y Kinesiológico
del Linfedema”.
Queremos destacar la seriedad y el respeto con que se han tocado
y discutido todos los temas tanto en el consenso médico como en el
foro kinesiológico, y agradecer particularmente la gran colaboración
del Dr. Luis Daniel Marcovecchio Director del Consenso Médico, y
especialmente a la Klga. Andrea Lourdes Mendoza Directora del Foro
Kinesiológico, a la Dra. Sandra Gerez Coordinadora General y los
Secretarios Dr. Leonardo Dávila, Dra. Adriana Julia María Bertini y
Dra. Maribel Plaza Tenorio.
No puedo dejar de expresar nuestro agradecimiento al Sponsor de este
último encuentro, una empresa Argentina “Laboratorios Craveri” en la
persona del Sr. José Luis Racco, que siempre impulsan la formación
profesional. Sin su incondicional apoyo no hubiéramos podido superar
los serios inconvenientes que tuvimos que enfrentar para poder
concretar este encuentro y desarrollar nuestro tan ansiado sueño.
Queremos destacar la versatilidad de la secretaria a cargo del Sr.
Enrique Angel Peralta y la dedicación de la Sra. Claudia Srur.
Por último un fraternal agradecimiento a todos y cada uno de los
miembros representantes que nos vienen acompañado; queda abierta
la convocatoria para el próximo CONSENSO.

Prof. Dr. José Luis Ciucci


Director General

4 5
6to Consenso Latinoamericano
para el tratamiento del linfedema,
“Guía de Tratamiento”

En este documento se reflejan los resultados científicos y técnicos


citados por los disertantes y las experiencias personales de cada par-
ticipante generando en forma conjunta la opinión científica de este
Consenso. Queremos expresar de forma enfática que los resultados
obtenidos no son de carácter normativo. Lo que se busca es aunar

Introducción
conceptos generando una opinión científica estimuladora para orientar
a futuros profesionales en el campo del tratamiento del Linfedema.
Queda claro entonces que una recomendación no es una imposición
rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas
que pueden tomarse como referencia para evaluar las necesidades de
cada paciente y por ello no es una regla absoluta.
Por último, estas conclusiones no pretenden anular las consideraciones
clínicas individuales, como así tampoco pretende que sea una formu-
lación legal a partir de la cual las variaciones definen la negligencia
médica. Es con este espíritu que llevamos adelante este Consenso.
Esta publicación desarrolla en cada capítulo la exposición presentada
sobre el tema asignado y posteriormente se reproducen las actas a que
dieron lugar las discusiones correspondientes reflejando un nivel de
consenso establecido en la clasificación que detallaremos a continua-
ción. Por último y cerrando estas guías se presentan las conclusiones
del Foro Kinesiológico.
CLASIFICACIÓN DE CONSENSO
• CONSENSO CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme reco-
mendación o indicación).
• CONSENSO CLASE II. Consenso mayoritario (método aconsejable).
• CONSENSO CLASE III. No hay consenso (no existe suficiente evi-
dencia para su recomendación).

Prof. Dr. José Luis Ciucci


Director General

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6TO CONSENSO MÉDICO

AUTORIDADES

Autoridades
Dr. Alejandro Prof. Dr. José Luis
Latorre Parra (Colombia) Ciucci (Argentina)
DIRECTOR DE HONOR DIRECTOR GENERAL

Dr. Luis Daniel


Marcovecchio (Argentina)
DIRECTOR

Dra. Sandra
Dr. Leonardo Andrés
Gerez (Argentina)
SECRETAR¸A GENERAL
Dávila (Argentina)
SECRETAR¸A

Dra. Marisol Dra. Adriana Julia M.


Plaza Tenorio (Colombia) Bertini (Argentina)
SECRETAR¸A
SECRETAR¸A

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6TO CONSENSO MÉDICO

DELEGADOS EXTRANJEROS

Delegados
Dr. Mauro Dra. María Lourdes Dr. Luis Felipe
Andrade (Brasil) Fretes (Paraguay) Gómez Isaza (Colombia)

Dr. Guedes Dra. María Isabel Dra. Eliana Srur


Neto (Brasil) Lozano (Colombia) (Chile)

10 11
4to Foro Kinesiológico Latinoamericano
para el tratamiento del linfedema,
DELEGADOS NACIONALES “Guía de Tratamiento”

Como directora del 4° Foro Latinoamericano kinesiológico para el


tratamiento del linfedema, es un honor poder presentar estas “Guías
de tratamiento”
Estas surgen como resultado de dos jornadas de intenso trabajo de un
grupo de expertos kinesiólogos y Fisioterapeutas Latinoamericanos

Introducción
Dr. Miguel Angel Dr. Raúl Angel Dr. Joaquín Bermejo Dra. Mabel
representando a los siguientes países: Argentina, Brasil, Colombia,
Amore (Argentina) Beltramino (Argentina) (Argentina) Bussati (Argentina)
Chile, México, Paraguay, Perú y Uruguay.
Para su confección se tomó como punto de partida el “Protocolo del
tratamiento kinésico del linfedema” establecido en el 3er Foro Latino-
americano para el tratamiento del Linfedema llevado a cabo en 2014
y la “Estatificación Clínico-Histo-densitométrica (CCHD)” del Prof. Dr.
Salvador Nieto, que refiere a la etapa intensiva del Tratamiento físico
combinado del linfedema.
También en el foro se llegó a un Consenso Clase I en los siguientes
Dr. José Luis Dr. Alberto Dr. Angel Esteban Dr. Juan Carlos temas: “Tratamiento pre y postquirúrgico inmediato de mama”; “Pro-
Delevaux (Argentina) Gersman (Argentina) Guzmán (Argentina) Krapp (Argentina) tocolo semiológico kinésico”; “Cómo medir un linfedema”, que nos
permitirá a todos los Fisioterapeutas Latinoamericanos hablar en un
mismo idioma en lo que respecta a esta patología y su tratamiento.
Como novedad en este foro se presentó el uso de “Prendas de conten-
ción inelásticas con bandas tipo Velcro (PCI)” dentro del Tratamiento
físico combinado del linfedema, que esperamos que en el próximo
encuentro todos los profesionales hagan su experiencia y se pueda
consensuar la utilización en beneficio de los pacientes.
Dr. Marcelo Dr. Cristóbal Miguel Dr. Oscar Eduardo También se expusieron novedades terapéuticas complementarias que
Morales (Argentina) Papendieck Regalado (Argentina) se utilizan en la práctica diaria como: Ondas de choque, Electropora-
ción, Plataforma vibratoria y Taping neuromuscular, convocando a los
miembros de este foro a realizar mayor experiencia en sus aplicaciones
para poder tratarlas en un próximo encuentro.
Por último, un especial agradecimiento al Prof. Dr. José Luis Ciucci,
por su reconocimiento a nuestra labor profesional, tanto dentro del
consenso como en su práctica profesional diaria y a los profesionales
participantes por su idoneidad y su buena predisposición para lograr
que este foro siga creciendo.
Dr. Jorge Enrique Dr. Sergio Dr. Ana Cristina
Soracco (Argentina) Tamayo (Argentina) Zarlenga (Argentina) Hasta el próximo Foro.
Prof. Klga. Andrea Lourdes Mendoza
Directora

12 13
4to FORO KINESIOLŁGICO

AUTORIDADES

Autoridades
Klga. Andrea Lourdes
Mendoza
DIRECTORA

Klga. Nancy Beatriz Lic. Tila María


Lotocki Jaimes (Colombia)
SECRETARIA SECRETARIA GENERAL

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4to FORO KINESIOLŁGICO

DELEGADOS EXTRANJEROS

Delegados
Lic. Isabelle Aloi Lic. María Belinda Delia Esther Lic. María del Rosario
Timeus (México) Martínez Cornejo (Peru) Mena Flor (Ecuador) Parentini (Uruguay)

Lic. María Eugenia Lic. María Isabel Klgo. Pablo Felipe Dr. Lucia
Velez Arzate (Colombia) Ruiz (Paraguay) Toro (Chile) Wachowicz (Brasil)

DELEGADOS NACIONALES

Prof. Javier Lic. Analia Alejandra Lic. Andrea


Baez (Argentina) Farias (Argentina) Melendi (Argentina)

Klga. Ester Prof. María Silvia Klga. Rosario


Paltrinieri (Argentina) Peña (Argentina) Pineda (Argentina)

Lic. María José Klga. Paola


Verde (Argentina) Yañez (Argentina)

16 17
¸NDICE ¸NDICE
Capítulo 1 83 FÁRMACOS COMPLEMENTARIOS PARA EL
23 DEFINICIŁN LINFEDEMA
Dr. José Luis Delevaux Dra. Eliana Srur
24 ESTADIFICACIŁN DEL LINFEDEMA DEL PROF. DR. 86 LINFEDEMA Y DOLOR
SALVADOR NIETO Prof. Dr. José Luis Ciucci
Prof. Dr. José Luis Ciucci
90 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL (DLM)
31 CLASIFICACIŁN DEL LINFEDEMA Dr. Luis Daniel Marcovecchio
Dr. Oscar Eduardo Regalado
Índice

Índice
93 PRESOTERAPIA: INDICACIONES Y
35 GENÉTICA EN LOS LINFEDEMAS HEREDITARIOS CONTRAINDICACIONES
Dr. Mauro Andrade Dra. Esther Mena Flor

Capítulo 2 MÉTODOS DE DIAGNŁSTICO 96 LA CONTENCIÓN ELÁSTICA


Dr. Alberto Gersman
40 LINFOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA (LR)
102 TAPING, ¿CUÁNDO SE INDICA?
Dra. Cristina Ana Zarlenga
Dr. Luis Daniel Marcovecchio
55 LINFOGRAFÍA POR FLUORESCENCIA
106 ESQUEMAS TERAPÉUTICOS EN LINFEDEMA
Dres. Miguel Amore; Fernando Dip; Jorge Falco;
Dr. Juan Carlos Krapp
Oscar Gural
113 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
57 LINFOGRAFÍA RADIOLÓGICA
Dr. Oscar Eduardo Regalado
Dra. Sandra Gerez
115 LINFEDEMA: NUTRICIÓN Y TÉCNICAS
63 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EDUCATIVAS PARA EL PACIENTE
COMPLEMENTARIOS EN LINFEDEMA
Dra. Mabel Bussati
Dr. Luis Felipe Gómez Isaza
Capítulo 4 TRATAMIENTO QUIRÐRGICO
Capítulo 3 TRATAMIENTO
122 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
70 TRATAMIENTO TRANSDISCIPLINARIO DEL DEL LINFEDEMA EN PEDIATRÍA
LINFEDEMA
Dr. Cristóbal Miguel Papendieck
Prof. Dr. José Luis Ciucci
125 ANASTOMOSIS LINFÁTICO VENOSAS
74 MEDIDAS PREVENTIVAS PARA PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA
CON LINFEDEMA
Dr. Miguel Angel Amore
Dra. María Isabel Lozano
127 LINFEDEMA PREPUCIO ESCROTAL
78 FÁRMACOS ESPECÍFICOS PARA EL
Dr. Henrique Jorge Guedes
LINFEDEMA
Dr. Angel Esteban Guzmán

18 19
¸NDICE DEFINICIŁN
Dr. José Luis Delevaux
Capítulo 5 PATOLOG¸AS ASOCIADAS

130 LIPEDEMA, LINFEDEMA Y LIPOLINFEDEMA


ESTADIFICACIŁN DEL LINFEDEMA DEL

Capítulo 1
Dr. Angel Esteban Guzmán PROF. DR. SALVADOR NIETO
Prof. Dr. José Luis Ciucci
137 REFLUJO QUILOSO
Dr. Raúl Beltramino
CLASIFICACIŁN DEL LINFEDEMA
Capítulo 6 PATOLOG¸AS INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS
Dr. Oscar Eduardo Regalado
144 LINFEDEMA E INSUFICIENCIA VENOSA
Índice

CRÓNICA
GENÉTICA EN LOS LINFEDEMAS HEREDITARIOS
Dres. Alejandro Latorre Parra; Edison Fabián
Mujica Godoy; Santiago Hernán Prada Uribe Dr. Mauro Andrade

148 ASPECTOS CLÍNICOS Y MANEJO DE LA


LINFANGITIS, ERISIPELA Y CELULITIS
Dres. Alejandro Latorre Parra; Edison Fabián
Mujica Godo; Santiago Hernán Prada Uribe
154 TRATAMIENTO PREVENTIVO, TERAPÉUTICO.
FÁRMACOS Y MEDIDAS ASOCIADAS
Dr. Joaquín Bermejo
160 ACTAS DEL CONSENSO MÉDICO

Capítulo 7 GU¸A DEL TRATAMIENTO KINÉSICO DEL LINFEDEMA

170 ACTAS DEL FORO KINÉSICO

185 DATOS DE CONTACTO

20 21
DEFINICIŁN
Dr. José Luis Delevaux

“Acumulo de agua, sales, electrolitos, proteínas de alto peso


molecular y otros elementos en el espacio intersticial, llevan-
do a un aumento de volumen de la región corporal como
consecuencia de una alteración dinámica y/o mecánica de
la circulación linfática que lleva a un aumento de volumen
progresivo y evolutivo de la extremidad o región corporal
con disminución de su capacidad funcional e inmunológica,
aumento de peso y modificaciones morfológicas.”

22 23
¿Por qué es importante la estadificación? sobre clasificaciones y estadificaciones
ESTADIFICACIŁN DEL LINFEDEMA Porque nos pone en conocimiento del del linfedema, todas ellas de relevancia y
estado actual del paciente y en base a ello que contemplan diversos aspectos de la
DEL PROF. DR. SALVADOR NIETO estamos en condiciones de planificar el enfermedad.
tratamiento más adecuado para esa con-
Prof. Dr. José Luis Ciucci Con la estadificación que aquí explicamos
dición.
se ha querido elaborar una que, conju-
Por otro lado, saber el Estadío es funda- gando elementos comunes que coinciden
mental para estimar el pronóstico o el en una determinada etapa del desarrollo
curso posible del linfedema en un enfermo. evolutivo del linfedema, nos permita
comprender la historia natural de esta
También, el uso de una misma estadifica-
patología, su evolución y en base a las
ción favorece la valoración de resultados
características de cada Estadío, cuáles son
de estudios clínicos y de las distintas
las medidas terapéuticas que necesitan y
terapéuticas aplicadas en cada etapa en
cuáles las posibilidades de lograr resultados
particular.
favorables.
Existen diversas estadificaciones que uti-
Con frecuencia se observa en la literatura médica que los vo- lizan diferentes elementos de juicio para Este modo de estadificación que propo-
cablos clasificación y estadificación se utilizan prácticamente valorar la evolución del linfedema. nemos tiene como cualidad relevante su
como si fueran sinónimos. ductilidad ya que puede ser aplicada a
cualquier tipo de linfedema.
Clasificación es la acción o el efecto de ordenar o disponer Estadificación de la
por clases. Es una técnica que se utiliza para la identificación, Fundación Salvador Nieto El estancamiento de linfa en el intersticio
agrupación y distribución sistemática de elementos con carac- desencadena una serie de fenómenos tisulares
Esta estadificación surge de una correlación
terísticas comunes que, a posteriori, pueden ser diferenciados y alteraciones fisiopatológicas que, conjuga-
entre la fisiopatología, la clínica, la image-
según su tipología principal. das y asociadas a otros factores, determinan
nología y la morfología de las extremidades
las distintas fases de la enfermedad.
En el caso que nos atañe clasificamos a los linfedemas, por afectadas y la hemos presentado por pri-
ejemplo, en primarios y secundarios. Estos últimos, a su vez, mera vez en el Congreso Internacional de La presencia de linfedema significa que el
los dividimos en post-traumáticos, post-inflamatorios, etc. Linfología (organizado por la Internacional sistema linfático y los mecanismos protec-
Society of Lymphology) que se llevó a cabo tores contra los edemas con alta concen-
La estadificación establece la extensión y gravedad de la enfer- en Génova, Italia, en 2001 y posteriormente tración de proteínas han sido superados.
medad. fue expuesta en la conferencia central del
Estadío es cada una de las etapas de un proceso, desarrollo o Simposio de Estadificación del Linfedema A partir de ese momento la evolución de la
transformación. que se realizó en el Congreso Internacio- enfermedad está determinada por cambios
nal de Linfología que se llevó a cabo en patológicos en los tejidos.
Una etapa es la cuantificación de la extensión, en nuestro caso, Freiburg, Alemania, en 2003, y en Buenos
del linfedema. Una vez que éste se ha diagnosticado, se deben Aires, en el 1er Consenso Latinoamericano Nosotros denominamos “Cadena de Acon-
realizar una serie de exámenes y de pruebas complementarias para el tratamiento del Linfedema. tecimientos” a la secuencia de alteraciones
para determinar el grado de desarrollo de la patología. A este tisulares producidas por el linfedema y que
conjunto de procedimientos se le llama estudio de extensión y Existe en la bibliografía especializada marcan la progresión de la enfermedad
es el que nos permite realizar la estadificación. una importante cantidad de trabajos linfática.

24 25
Estadío II Fase edematofibrosa. • Aspecto del TCS: muy irregular, con
LINFEDEMA gran cantidad de tejido fibrótico (“panal
• Grado II A de la CCHD.
de abeja”).
CADENA DE ACONTECIMIENTOS
• Consistencia tisular duro-elástica.
LINFANGIOPATÍA Estadío V Fase elefantiasis.
• Deja fóvea.
L • Grado IV de la CCHD, el más grave.
• Leve mejoría con medidas posturales.
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE LINFÁTICO • Características monstruosas, aspecto
• TC. Densitometría del TCS: -110 a -60 paquidérmico de las partes blandas, ve-
L
UH. Aspecto del TCS: surcado por bandas rrugoso.
ESTANCAMIENTO DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS fibróticas circulares en regular cantidad.
EN EL INTERSTICIO • Su definición clínica es obvia
L Estadío III Fase fibroesclerosa. • Grado IV de la CCHD.
EDEMA RICO EN PROTEÍNAS • Grado II B de la CCHD.
La explicación e interpretación de los
L • Consistencia tisular duro-elástica (máxi- fenómenos causados por el linfedema nos
ma distensión de la piel, “a punto de permite tener un exacto panorama de la
FIBROSIS – FIBROESCLEROSIS enfermedad y también como así también
explotar”).
L I INFECCIONES situar a cada paciente en el punto correcto
• No deja fóvea. de la misma para aplicar el modo de trata-
ELEFANTIASIS
• No mejora con medidas posturales. miento más adecuado para él.

• Limitación funcional de grado variable. En este sentido, también enfatizamos la


Este esquema nos permite establecer una pre- también, indistintamente, tanto a miembros
importancia de la linfoscintigrafía, que se
cisa correlación entre la fisiopatología, la clíni- superiores como inferiores, por ello la mos- • TC. Densitometría del TCS: -110 a -60 deberá integrar a esta clasificación en el
ca, las imágenes computarizadas, la valoración tración que sigue es mixta. UH. futuro para darle una definición más plena.
densitométrica del tejido celular subcutáneo
y la morfología de las extremidades afectadas. Estadío I Fase edematosa: • Aspecto del TCS: abundante tejido fibró-
• Grado I de la Clasificación Clínico- tico (esbozo del “panal de abeja”).
Por la asociación ordenada de todos estos
elementos, en un corte horizontal podemos Histo-Densitométrica (CCHD).
Estadío IV Fase esclerosa.
establecer estadíos, cada uno formado por • Consistencia tisular blanda.
su correspondiente etapa fisiopatológica, • Grado III de la CCHD.
aspectos clínicos, densitométricos, imágenes • Deja fóvea • Consistencia tisular: dura (“como ma-
tomográficas computarizadas y morfología de dera”).
los miembros enfermos. • Mejora con medidas posturales.
• No deja fóvea.
De la misma manera, un corte vertical nos • TC: Densitometría del TCS hasta -110
determinará una clara estadificación del lin- UH (normal: -160/-140 UH). UH= Uni- • No mejora con medidas posturales.
fedema en cinco fases características. dades Hounsfield.
• Limitación funcional severa.
Como ya fue dicho, esta estadificación puede • Aspecto del TCS: liso, homogéneo, sur-
• TC. Densitometría: de -60 hacia 0 UH
ser aplicada a cualquier tipo de linfedema y cado por escasas bandas fibróticas.

26 27
ESTADÍO III. TAC SCAN. TCS: FIBROSIS
ABUNDANTE.

ESTADÍO I. TAC SCAN. TCS. ESCASA ESTADÍO I. MÍNIMA DIFERENCIA


CANTIDAD DE BANDAS CIRCULARES FIBRÓTICAS. ENTRE AMBOS MIEMBROS.

ESTADÍO III. MARCADA DIFERENCIA


ENTRE AMBOS MIEMBROS.

ESTADIO IV. TAC SCAN. TCS: ESTRUCTURA


EN “PANAL DE ABEJA”.

ESTADÍO I. TAC SCAN. TCS. ESCASA ESTADÍO I. MÍNIMA DIFERENCIA ESTADÍO IV. DIFERENCIA FUERTEMENTE GRADO IV DE LA CCHD,
CANTIDAD DE BANDAS CIRCULARES FIBRÓTICAS. ENTRE AMBOS MIEMBROS. MARCADA ENTRE AMBOS MIEMBROS. EL MÁS GRAVE.

28 29
Bibliografía
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Ser. 994. Amsterdam: Elsevier (1992), pp. 517-520. 1983, pp. 241-243.
Para conocer adecuadamente una enfermedad se debe:
6. Földi, M: The scientific base of the diagnosis of lym- 18. Vaughan BF.: Computed tomography appearances
of swollen or fat limbs. In: Progress in Lymphology X,
phedema. In: Progress in Lymphology XIII, Cluzan RV,
Casley-Smith, J.R.; J Casley-Smith (Eds.), Adelaide, 1985,
1-Definir
AP Pecking, FM Lokiec (Eds.), Excerpta Med. Int. Cong.
Ser. 994. Amsterdam: Elsevier (1992), pp. 511-516. pp. 119-121.
2-Clasificar
7. Földi, M, E Földi, S Kubik: Textbook of lymphology. 19. Wilson SF, J Guarner, AL Valme, J Louis-Charles,
TL Jones, DG Addiss: Histopathologic Improvement
Elsevier GmbH, München, 2003.
with Lymphedema Management. Emerging Infectious
A través de los distintos consensos realizados el primer
8. Jamal, S.: Lectures in the III International Sym- Diseases journal. 10 (11) (2004). punto fue bien determinado, nos dedicaremos ahora a la
posium on Lymphedema (organized by Salvador Nieto
Foundation). Buenos Aires, 1992.
clasificación.
9. Kalima, T: L Kivisaari, K Somer, K Tallroth: Compu- La etiología y la patogenia del Linfedema está íntimamente
ted tomography in the differential diagnosis of unilateral
lower extremity edemas”. In: Progress in Lymphology ligada a su clasificación.1
X, Casley-Smith, J.R.; J Casley-Smith (Eds.), Adelaide,
1985, pp. 116-118. WINSOR (1967) propone una forma sencilla de clasificarlos:
10. Monnin-Delhom, E, M Y Evrard, J M Bruel, C Jan- Primarios
bon: CT assessment of the efficacy of lymphatic drainage. Secundarios
In: Progress in Lymphology XVI, Jiménez Cossío, JA, A
Farrajota, E. Samaniego, M Witte, C. Witte (Eds.), Zurich
& Tucson. Lymphology 31 (Suppl.) (1998), pp. 330-333.
ALLEN (1934) se refería a los Linfedemas como:
11. Monnin-Delhom, E, M Y Evrard, J M Bruel, C
Primarios
Janbon: Predictive CT criteria of response to lymphatic Secundarios
drainage in lymphedema of the lower limbs. In: Progress Inflamatorios
in Lymphology XVI, Jiménez Cossío, JA, A Farrajota, E.
Samaniego, M Witte, C. Witte (Eds.), Zurich & Tucson. Así es como se presentaron una importante lista de clasifi-
Lymphology 31 (Suppl.) (1998), pp. 335-338. caciones desarrolladas por reconocidos linfólogos.
12. Nieto S.: “Linfedema secundario: su tratamiento
médico”. Elio Craveri Award. Buenos Aires, 1988. Detallaremos algunas de ellas para su conocimiento:
13. Nieto S, C Grandval, G Sundblad, G Jubany: CAT:
the importance of this non invasive method in the evalua- FÖLDI (1969-1979
tion of Lymphedema of the upper and lower limbs. In:
Progress in Lymphology XIII, Cluzan RV, AP Pecking, BATTEZZATI, clasificaba a los linfedemas por sus altera-
FM Lokiec (Eds.), Excerpta Med. Int. Cong. Ser. 994. ciones anatómicas y funcionales.
Amsterdam: Elsevier (1992), pp. 281-284.

30 31
KINMONTH (1972)2 los clasifica a través De los linfedemas, el secundario es el mejor LINFEDEMA SECUNDARIO
de estudios clínicos, linfangiográficos e histo- reconocido. Ello se debe a que su origen no ge- CONGÉNITO Por brida amniótica - Síndrome del torniquete del pelo.
patológicos. A él se le debe el conocimiento nera dudas al conocer la causa que lo provoca.
ADQUIRIDO BENIGNO MALIGNO
a través de la linfografía de los linfedemas Los primarios tienen una fuerte expresión Post cirugía de várices Post vaciamiento ganglionar
Aplásicos, Hipoplásicos e Hiperplásicos. Es en la etapa de la pubertad. Es así como
considerado uno de los padres de la linfolo- Post cirugía arterial Por tumores que comprometen el
coinciden muchos autores pues en esa parte drenaje linfático (testículo, melano-
gía y a él se debe buena parte del progreso de la vida se producen (en ambos sexos) los mas, etc.)
en el tratamiento. La lectura de su libro es cambios hormonales, metabólicos, etc. No Traumático
considerada fundamental por los linfólogos obstante es más frecuente en la mujer.
a pesar de los años transcurridos. Por lesiones térmicas
Los linfedema primarios pueden estar mucho Post fracturas extensas
CORDEIRO-BARACAT (1983).1 la escuela tiempo sin expresión clínica. Sólo con la Post lipoaspiración
brasilera los tiene como uno de sus mayores presencia de un factor desencadenante, como Post cirugía con incisiones transver-
exponentes por los aportes realizados. Hacen el embarazo, traumatismos, infecciones etc, sales
una clasificación quirúrgica del linfedema en hacen su aparición con todas sus caracterís- Por reflujo quiloso
relación a la etiología y patogenia. ticas semiológicas.
Por enfermedades parasitarias o in-
KINMONTH-(1982)3 fecciosas (filaria, TBC, linfangitis a
repetición).
PRIMARIOS O IDIOPÁTICOS SECUNDARIOS
En relación con la aparición Traumatismos o heridas de los linfáticos LINFEDEMA GENITALES
Congénitos (nacimiento) Malignomas Para KINMONTH las formas primarias representan el 80% de los casos.
Precoces (antes de los 35 años) Filarias Generalmente coexisten con linfedemas de MMII.
Tardíos (después de los 35 años) Infecciones o inflamaciones En el hombre aparece con un engrosamiento del revestimiento cutáneo de los testículos y a veces
del pene. Aparición de vesículas que se rompen en la piel y papilomas.
En relación con la linfografía Radiaciones
En la mujer engrosamiento de los labios mayores unilateral o bilateral. Se tornan fibrosos, pueden
Aplásicos
aparecer vesículas que dejan caer líquido con sensación de quemadura y papilomas.
Hipoplásicos
Hiperplásicos

Describiremos a continuación la clasificación que consideramos se ajusta más a la luz


del conocimiento de la etiología y patogenia de los linfedemas.4
DESCRIPCIÓN ETIOLÓGICA
LINFEDEMA PRIMARIO LINFEDEMA SECUNDARIO
Congénito Congénito
Temprano Adquirido
Tardío
LINFEDEMA PRIMARIO4
CONGÉNITO: por malformaciones y/o disfunciones del sistema linfático
TEMPRANO O PRECOZ: entre los 15 y 30 años.
TARDÍO: después de los 30 años. Generalmente coincide con algún factor desencadenante. LINFEDEMA PRIMARIO Y EMBARAZO. LINFEDEMA PRIMARIO EN EL HOMBRE.

32 33
GENÉTICA EN LOS LINFEDEMAS
HEREDITARIOS

Dr. Mauro Andrade

El relevamiento completo de la localización de los genes, rea-


lizado por el Proyecto Genoma Humano entre 1990 y 1995,
LINFEDEMA
ocasionó un rápido avance en el diagnóstico genético y en la
SECUNDARIO AL TRATAMIENTO LINFEDEMA GENITAL.
DEL CÁNCER DE MAMA. identificación de localización específicos de mutaciones de
centenas de enfermedades hereditarias, donde el linfedema,
asociado o no a otras alteraciones anatómicas o funcionales, es
apenas una pequeña parte.
Ya se conocían algunas anormalidades de los cromosomas que
producían cuadros clínicos donde el linfedema era uno de sus
componentes, como el Síndrome de Turner, Klinefelter y otros.
Sin embargo, la presencia de linfedema hereditario en pacientes
con cariotipo normal sugería la participación de genes aislados
o en combinación, desconocidos hasta ahora.
Hace alrededor de 20 años, el primer gen relacionado con el
linfedema fue identificado en pacientes con la enfermedad de
Milroy, en 1998. Esta descripción inicial asoció la mutación
del gen FLT4 en el cromosoma 5 como la causa de la alteración
estructural y funcional de los linfáticos. Este gen codifica el
VEGFR3, factor de crecimiento endotelial relacionado exclu-
LINFEDEMA EN EL NIÑO. sivamente con el endotelio linfático y con la linfangiogénesis.1,2
Característicamente, sus portadores no presentan otras mal-
formaciones asociadas al edema de miembros inferiores pero,
Bibliografía ocasionalmente, presentan linfedema genital.
1. A.K.Cordeiro, F.F, Baracat. Linfologia. Editorial Fundo 1. 3.Jimenez Cossio J. J. Criterios actuales en patología Más tarde, el gen para la Síndrome de Linfedema-Distiquíase
Byk-Procienx. San Pablo. 1983. linfática. Clasificación. Edición Sdoyma. 1977. (SLD), también relacionado al Síndrome de Meige, fue localiza-
2. The Lymphatics. Diseases, Lymphography and surgery. 2. 4.J.L.Ciucci. Linfedema de los Miembros Inferiores.
John B. Kinmonth. The Willians and Willianas Company. Clasificación. Editorial Nayarit. 2009
do en el cromosoma 16 e identificado como el gen responsable
Baltimore. 1972 por el factor de transcripción FOXC2.3,4

34 35
En el último consenso latino-americano de Milroy. El gen FLT4 contiene 31 axones y
TABLA
2014, había 54 enfermedades hereditarias el costo de la investigación de esta muta-
donde el linfedema formaba parte del feno- ción puede variar entre 500 a 1500 dólares GEN N OMBRE DE L A ENFERMEDAD CLÍNICA
tipo de estos pacientes. En la base de datos americanos. ONLINE MENDELIAN INHERITAN-
de la Online Mendelian Inheritance in Man CE IN MAN (OMIM®)

(OMIM®) en 2016, publicado por la Johns También el gen FOXC2 (Linfedema-Dis-


AD, AUTOSÓMICO DOMINANTE; AR, AUTOSÓMICO RECESIVO.
Hopkins University, este número alcanzó 93 tiquiasis) presenta transmisión dominante,
enfermedades diferentes en 2017.5 penetración incompleta y expresión feno- FLT4(VEGFR-3) Linfedema Hereditario IA (Mil- Linfedema congénito
típica variable. Por ser un gen pequeño, de roy) (OMIM® 153100, AD)
En el libro publicado sobre las discusiones apenas un axón, el costo va de 200 a 400 GJC2 Linfedema Hereditario IC Linfedema de los miembros
del grupo latino-americano en 2015, la dólares americanos. (OMIM® 613480, AD) con inicio antes de los 15
revisión incluyó los ocho genes descriptos años de edad.
Las mutaciones del gen SOX18 (Hipotri-
cuyas mutaciones estaban relacionadas con
cosis, linfedema e telangiectasias) pueden FOXC2 Síndrome de Linfedema-disti- Linfedema de los miembros
el desarrollo de alteraciones del sistema lin-
presentar transmisión dominante o recesiva. quiase (OMIM® 153400, AD/ inferiores, venas varicosas,
fático que producen linfedema. En la última
También es un gen pequeño, con dos axo- AR), Linfedema Hereditario IB camada extra de pestañas.
revisión, a ser publicada en 2017 por la In-
nes, cuyo relevamiento cuesta alrededor de (OMIM® 61944, AD)
ternational Society of Lymphology,6 veinte
500 dólares.
genes son actualmente reconocidos. (Tabla) CCBE1 S í n d r o m e d e H e n n e k a m Linfedema de las extre-
Todos los demás genes identificados: (linfangiectasia-linfedema) midades, linfangiectasia
Las nuevas técnicas de investigación genéti-
CCBE1 (Síndrome de Hennekam), GJC2 (OMIM® 235510, AR) intestinal, retardo mental
ca, como (GWAS y WGS, Estudio de Aso-
(Linfedema hereditario IC), PTPN14
ciación del Genoma Completo y Secuencia SOX18 Síndrome de hipotricose-linfe- Linfedema, alopecia, telan-
(Linfedema-atresia coanal), GATA2 (Sín-
del Genoma, respectivamente) permiten dema-telangiectasia (OMIM® giectasias
drome de Emberger), KIF11 (Microce-
un análisis más rápido que la búsqueda de 607823, AD/AR)
falia-corioretinopatia-linfedema-retardo
Genes Candidatos, técnica que fue usada en PTPN14 Síndrome de Linfedema-atresia Linfedema de los miembros
mental), PTPN11, KRAS, SOS1 (Sín-
la evidencia de los primeros genes asociados coanal (OMIM® 608911, AR) inferiores y agenesia de vías
drome de Noonan) no están disponibles
con el linfedema. Además de la disminución aéreas nasales.
comercialmente.
del tiempo necesario para el análisis, obte-
nidas con procesadores extremadamente Recomendaciones en los linfedemas here- GATA2 S í n d r o m e d e E m b e r g e r Linfedema de los miembros
rápidos, hubo una caída significativa de ditarios (Evidencia 2C): (OMIM® 614038, AD) inferiores y genital, leuce-
los costos de los test genéticos (Gráfico), mia mieloide, papilomato-
apenas tres de ellos disponibles comercial- 1. Evaluación clínica minuciosa de otras sis cutánea y sordera.
mente en un laboratorio en Londres y otro posibles malformaciones congénitas
KIF11 Microcefalia autosómica domi- Linfedema, coriorretino-
en Wisconsin (FLT4/VEGFR3, FOXC2, coexistentes, incluyendo (a criterio clíni-
nante (OMIM® 152950, AD) patia
SOX18). (Gráfico) co) análisis subsidiarios como eco-cardio-
grama, ultrasonido vascular y resonancia PTPN11, KRAS, SOS1 Síndrome de Noonan Enanismo, dismosfismo
Las mutaciones del gen FLT4 (Milroy) tiene magnética. Y OTROS 8 GENES facial, defectos cardíacos,
transmisión dominante, siendo el 50% de cuello alado, linfedema
2. Estudio del cariotipo de los linfedemas
los hijos los que tendrán la mutación. Como VEGFC Linfedema Hereditario IC Linfedema semejante al
primarios congénitos y precoces.
la penetración del gen es incompleta, 10 (OMIM® 615709, AD) Milroy
a 15% de los hijos que tienen el gen no 3. Evaluación linfocintilográfica de los
presentan el fenotipo de la enfermedad de linfedemas primarios. TABLA: GENES IDENTIFICADOS EN VARIOS SÍNDROMES CON LINFEDEMA.

36 37
MÉTODOS DE DIAGNŁSTICO

Capítulo 2
GRÁFICO: EVOLUCIÓN DEL COSTO PARA EL SECUENCIAMENTO DEL GENOMA.
BEN MOORE, HTTPS://COMMONS.WIKIMEDIA.ORG/W/INDEX.PHP?CURID=31006154.

4. Asesoramiento genético en casos fa- los fenotipos de Enfermedad de Milroy y


miliares, no en los linfedemas congénitos para los Síndromes de Distiquiasis-Linfe-
esporádicos, considerando diagnóstico dema e Hipotricosis-Linfedema-Telangiec-
correcto del síndrome/enfermedad y tipo tasia (considerando factores económicos)
de transmisión. para confirmar el diagnóstico genotípico
y proveer mejor aconsejamiento genético.
5. Estudios para identificación de mutacio-
nes genéticas deben ser recomendados para

Bibliografía
1. Ferrell RE, Levinson KL, Esman JH, Kimak MA, 5. On Line Mendelian Inheritance in Man. Dispo-
Lawrence EC, Barmada MM, et al. Hereditary lymphede- nível em https://www.omim.org/search/?index=e
ma: evidence for linkage and genetic heterogeneity. Hum. ntry&start=1&limit=10&sort=score+desc%2C+pref
Mol. Genet. 1998;7:2073-2078. ix_sort+desc&search=lymphedema
2. Witte MH, Erickson R, Bernas M, Andrade M, Reiser 6. International Society of Lymphology. The diagnosis
F, Conlon W, Hoyme HE, Witte CL. Phenotypic and and treatment of peripheral lymphedema: Consensus
genotypic heterogeneity in familial Milroy lymphedema. document of the International Society of Lymphology.
Lymphology. 1998;31:145-55. Lymphology 2016; 49.
3. Mangion J, Rahman N, Mansour S, Brice G, Ros-
botham J, Mortimer P, et al. A gene for Lymphedema-
distichiasis maps to 16q24.3. Am. J. Hum. Gen.
1999;65:427-432.
4. Fang J, Dagenais SL, Erickson RP, Arlt MF, Glynn
MW, Gorski JL, et al. Mutations in FOXC2 (MFH-1),
a forkhead family transcription factor, are responsible for
the hereditary lymphedema-distichiasis syndrome. Am. J.
Hum. Genet. 2000;67:1382-8.

38 39
5- INDICACIONES un correcto y completo tratamiento anti-
6- CONTRAINDICACIONES biótico, de no cumplir este requisito no se
recomienda la realización de la linfografía
LINFOGRAF¸A RADIOISOTŁPICA (LR) 7- COMPLICACIONES radioisotópica.
8- ALCANCES En el presente texto se exponen los cambios
9- LIMITACIONES sugeridos en el procedimiento de la LR en
dos situaciones concomitantes con el linfe-
10- CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS
dema:
a- Recursos humanos.
b- Equipos. I- Linfocele (LC) de miembro inferior.
c- Instalaciones. II- Anomalías de la conducción linfática
11- ALGORITMO DIAGNÓSTICO del quilo.
12- INNOVACIONES y PROCEDI- I- Linfocele: es una colección de linfa
MIENTOS FUTUROS rodeada de una pared fibrótica carente de
13- BIBLIOGRAFÍA revestimiento epitelial que se produce en una
determinada región quirúrgica o traumática.
Su adecuación en el paciente portador de linfedema (LE) que Pero en ciertas ocasiones cuando el linfedema
presenta otras patologías linfáticas concomitantes. se asocia a otras anomalías linfáticas es con- Se origina por la sección de vasos linfáticos
veniente adecuar la técnica, para un mayor con insuficiente ligadura o electrocoagula-
En el 5to Consenso Latinoamericano para el Tratamiento del rendimiento diagnóstico. ción o ruptura de los mismos. Las cirugías
Linfedema, Protocolo de tratamiento, de 2014 se explicó el
con las que más se asocia son las linfade-
procedimiento general sugerido para realizarlo en pacientes El conocimiento de la fisiopatología del
nectomías, intervenciones ginecológicas,
portadores de linfedema (LE) de miembros superiores e infe- linfedema y de la patología linfática conco-
oncológicas y urológicas. La incidencia
riores, abarcando los siguientes puntos: mitante otorga la base y fundamento de las
puede ir desde el 0,6 hasta un 60% como
modificaciones a implementar en la linfo-
1- DEFINICIÓN sucede en las linfadenectomías inguinales.
grafía radioisotópica, además es necesario
Se manifiesta más frecuentemente entre las
2- SINÓNIMOS tener en cuenta las características del paciente
3-8 semanas, pero se han observado entre la
y considerar la información que espera del
3- FUNDAMENTO semana y el año.
estudio el médico tratante.
4- TÉCNICA No están claros los factores de riesgo que
Por ello, para planificar esta modalidad diag-
a- PREPARACIÓN DEL PACIENTE favorecen su desarrollo, se han propuesto:
nóstica es recomendable entrevistar previa-
b- POSICIÓN DEL PACIENTE infiltración neoplásica ganglionar, admi-
mente al paciente, realizar su examen físico,
c- PREPARACIÓN y ADMINISTRACIÓN DEL nistración previa de corticoides, diuréticos
explicarle el procedimiento, informar de posi-
RADIOCOMPUESTO y heparina.
bles complicaciones y obtener consentimiento
d- ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO informado. Además mantener un diálogo
4d1- Dinámico (modo cine). El diagnóstico se basa en el aspecto clínico,
fluido con el médico derivador, el que deberá antecedentes quirúrgicos, análisis del con-
4d2- Dinámico con estímulo. aportar resumen de historia clínica, incluyendo tenido (físico químico, microbiológico y
4d3- Estático precoz. los estudios complementarios realizados. citológico) que permite diferenciarlo de otras
4d4- Estático tardío. Es fundamental conocer el antecedente de colecciones líquidas (urinomas, quilocele,
4d5- Estático a las 24 horas. erisipela previa, como así también constatar abscesos y hematomas).

40 41
La mayoría de los linfocele son pequeños y evaluando la posibilidad de realizar by pass • Tratamiento sistémico con poliquimiotera- linfocele inguinal homolateral gigante, a
asintomáticos, con tendencia a reabsorción linfático venoso con la intención de dismi- pia (R-CHOP) con respuesta clínica e ima- tensión post linfadenectomía. (Foto 1)
espontánea (86%), la conducta terapéutica es nuir la recurrencia. geneológica. En remisión completa(RC)
conservadora, muy raramente se complican hasta julio 2011. Se propone realizar linfografía radioisotó-
(hemorragia), por consiguiente la vigilancia Además la fusión de imágenes de la linfogra- pica con las siguientes modificaciones de la
es suficiente. fía radioisotópica con TC ó RM (SPECT- • 07- 2011: Bultoma inguinal izquierdo. técnica habitual.
TC, SPECT-RM) aporta en un mismo Exéresis: Adenopatía necrosada.TC: cuello,
a- PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Pero entre el 4 y el 7% adquieren gran ta- estudio información funcional y reparos tórax, abdomen, pelvis sin adenomegalias.
a-1 Se procede a:
maño, pudiendo ocasionar dolor y síntomas anatómicos, especialmente útiles para pre-
compresivos según las estructuras cercanas cisar la cirugía local. • Evoluciona con tumoración inguinal iz- Drenar el linfocele previamente a la rea-
que comprima (uréter: hidronefrosis, vasos: quierda de progresivo y rápido crecimiento lización de la linfografía radioisotópica.
edema-linfedema-TVP), es en estos casos También la linfografía radioisotópica per- (1 mes) y edema de MMII. (Foto 2)
donde está indicado su tratamiento. Dentro mite objetivar y evaluar funcionalmente al
linfedema, y como se realiza barrido corporal ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Colocar apósito compresivo sobre el linfocele
de las modalidades terapéuticas se encuentra evacuado.
la marsupialización interna (a cielo abierto total podría identificar otra patología linfá- • Ecografía: única formación quística de
o laparoscópica) para los linfocele abdomi- tica concomitante no diagnosticada hasta 14x9x9cm, de pared delgada y contenido Contención elástica con vendaje compresivo
no pelvianos, el drenaje externo mediante ese momento. líquido anecoico. en todo el MMII.
aspiración percutánea o con catéter y la ¿Durante cuánto tiempo? • Eco-Doppler venoso de MMII sin TVP ni De esta manera se disminuye su tensión y al
escleroterapia con diversos agentes: etanol, patología venosa significativa. liberarlo en el momento del estudio facilitará
doxiciclina, talco, bleomicina, tetraciclinas • Deben adquirirse imágenes hasta las 24 hs
el ascenso del radiocoloides inyectado y su
y povidona yodada. Pero estas modalidades de administrado el radiocoloide. Puede re- • Confirmación analítica: linfa. acumulación en la cavidad.
terapéuticas presentan recurrencia. petirse como parte de su control evolutivo.
ENFERMEDAD ACTUAL a-2 Además se cumple con lo referido en la
¿Cuándo se propone realizar la linfografía Caso clínico 1 Paciente portadora de linfoma no Hodgkin guía previa:
radioisotópica? Paciente de sexo femenino, 60 años de edad, (LNH) en RC con linfedema de MMII y No es necesario el ayuno.
• Previo a su resolución quirúrgica, como buen estado general.
orientación del tratamiento a instituir.
PROCEDENCIA
¿Cómo? • Buenos Aires (Argentina).
• Linfografía radioisotópica del miembro Linfedema de miembro inferior izquierdo
portador del linfocele (descripta en la guía (MMII), bultoma inguinal homolateral de
previa). 15x10x10 cm a tensión, dolor, pesadez local
¿Por qué? que le dificulta la marcha. Temperatura y
color cutáneo conservados.
• Confirma la naturaleza linfática de su
contenido. ANTECEDENTES
• 08- 2010: conglomerado ganglionar ingui-
Las adquisiciones dinámicas de la linfografía nal izquierdo indoloro.
radioisotópica permitirían identificar a modo
cine los canalículos que alimentan al linfo- • 09-2010: Exéresis AP: Linfoma No Hod-
cele, contribuyendo con datos que pueden gkin (TC adenomegalias bilaterales ingui- FOTO 1 FOTO 2
influenciar en la decisión del tratamiento, nales, abdominales y pelvianas).

42 43
Constatar ausencia de micosis o lesión d- ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO llegada del radiocoloides por dos canalículos tación hepática del radiocoloide, en relación
infecciosa-inflamatoria interdigital, el ra- d1- Dinámico (modo cine) con estímulo: que rápidamente llenaron al linfocele. al lento drenaje proximal al linfocele, ganglios
diocoloide se debe administrar a través de Imagen 1d) Barrido corporal precoz: co- funcionantes en región ilíaca y paravertebral.
piel sana. Se modifica iniciando el estudio dinámico
rriente Safena Interna ectásica con punto de Imagen 1f) Fusión de las imágenes tomográfi-
con estímulo colocando el cabezal detector
Confirmar correcta cobertura antibiótica en fuga en tercio medio de pierna. cas de emisión de la linfografía radioisotópica
sobre la región de interés y disminuyendo el
caso de infección local previa. tiempo de adquisición x cada cuadro (frame) Imagen 1e) Barrido corporal tardío: imagen de (SPECT por sus siglas en inglés: tomografía
a razón de 1 cada 15 segundos. (Imagen 1-c) reflujo dérmico distal, persistencia de imagen computada de emisión simple) con Resonan-
Colocar dos horas antes pomada anestésica cia Magnética (corte axial y coronal).
tópica de lidocaína: prilocaína (1:1) en los de corriente Safena Interna, muy escasa cap-
Nota: Al estar acelerado el flujo canalicular
espacios interdigitales, cubrirla con parches por el efecto aspirativo que ocasiona el lin-
plásticos para facilitar su absorción. IMAGEN 1
focele evacuado previamente, si se realizara
Remover la pomada anestésica. en los tiempo sugeridos en la guía previa se
saturarían las imágenes impidiendo diferen-
Antisepsia con alcohol yodado al 1 %. ciar los canalículos que lo alimentan.

b- POSICIÓN DEL PACIENTE Se completa su evaluación con estudio:


b-1: Idem a lo expuesto en la guía previa: d2-Dinámico con estímulo del resto de los
sectores del miembro linfedematoso.
Decúbito supino, con los MMII paralelos.
d3-Estático precoz, ya sean imágenes plana-
b- 2 El cabezal detector de la gamma cámara res o barrido corporal. (Imagen 1f)
se coloca sobre el área de interés, en este caso
la región inguinal izquierda. d4-Estático tardío ya sean imágenes planares
o barrido corporal. (Imagen 1g)
c- PREPARACIÓN y ADMINIS- a b c
d5-De ser necesario completar con imágenes
TRACIÓN DEL RADIOCOM-
estáticas a las 24 horas (planares o barrido
PUESTO corporal). (Imagen 1)
Ídem que en la linfografía radioisotópica
habitual pero únicamente se administra el ra- Imagen 1a) Linfocele inguinal izquierdo
diocompuesto en el miembro linfedematoso: de 15x10x10 cm, post linfadenectomía
en una paciente portadora de LNH y LE
Un habón intradérmico en cada espacio homolateral.
interdigital del pie izquierdo.
Imagen 1b) Evacuación del linfocele y
Cada habón de 0,1cc, con una actividad compresión 6 hs previas a la linfografía
de 2 milicuries (mCi) de tecnecio (99mTc) radioisotópica.
equivalentes a 74 megaBequerelios (MBq).
Imagen 1c) Linfografía radioisotópica de
Administrado con jeringas de tipo insulínica MMII, colocando el cabezal detector sobre
de 1cc, con aguja 27 ó 29 G, 1/2. Masaje de el área del linfocele, adquisición dinámica
unos segundos en cada sitio de inyección. de 1frame c/15 segundos: objetivó rápida
e f g

44 45
IMAGEN 2 IMAGEN 3

a b c

j k l m
Fotos j y k a 1 mes del tratamiento. Fotos l y m a los 5 meses post tratamiento.
NOTA: IMÁGENES QUIRÚRGICAS Y POST OPERATORIAS FUERON APORTADAS POR EL PROF. DR. JOSÉ LUIS CIUCCI Y EL PERSONAL DEL SERVICIO
DEFLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DR. COSME ARGERICH, BUENOS AIRES, ARGENTINA.

La paciente evolucionó favorablemente. hacia el interior (linfangiectasias pulmonares


(Imagen 3) e intestinales, quilotórax, quilopericardio,
d e 2- Anomalías en la conducción linfática quiloperitoneo y quiloceles). (Cuadro 1)
del quilo: Se presentan a modo de ejemplo dos casos
Presencia de quilo en aéreas donde normal- clínicos:
mente no tendría que estar. Puede manifes- Caso clínico 3
tarse como complicación de enfermedades
primarias o de manera secundaria a la disrup- Pequeño quilocele (QC) por lesión quirúrgi-
ción u obstrucción de la circulación linfática ca en desembocadura del conducto torácico.
central tóraco abdominal por neoplasias, Paciente de sexo femenino, 51 años de edad,
f g h i traumatismo, parasitosis o iatrogenia. buen estado general. Procedencia: Buenos
Aires (Argentina).
Se propone modificar la preparación del pa-
Los hallazgos linfocentellográficos orientaron Imagen 2d) En la cavidad evacuada del
ciente incorporando, previamente a la realiza- ANTECEDENTES
a la decisión terapéutica de incluir by pass linfocele se observan los dos canalículos
ción de la linfografía radioisotópica, una dieta 2005: Nodulectomía tiroidea benigna.
linfático-venoso con la intención de dismi- drenantes azules, semejante a lo visua-
rica en grasas y beber abundante líquido para
nuir la recurrencia. (Imagen 2) lizado previamente en la linfografía ra- 2007: Nódulo tiroideo asociado con disfo-
incrementar el flujo linfático y así mejorar las
Imagen 2a) Evacuación pre quirúrgica del dioisotópica. nía, correspondió a cáncer papilar de tiroides
condiciones para intentar visualizar el conduc-
linfocele. Imagen 2e) linfografía radioisotópica: dinámi- (T3NxM0) EIIIa.
to torácico, el reflujo quiloso y las anorma-
Imagen 2b y c) Linfocromía con patent blue, ca llegada del radiocoloide por dos canalículos lidades producidas por dicho reflujo, ya sea Tiroidectomía total (tumor de 3 x 3,5 x 3,5
en el momento que se visualizó azul el líquido Imágenes 2f-g-h-i) debridación, exéresis de hacia el exterior (fístulas o vesículas quilosas cm en lóbulo izquierdo y microcarcinoma
evacuado, se procedió a la apertura del linfocele. la cápsula y by pass linfático-venoso. que pueden originar quilorrea, quilorragia) o en lóbulo derecho).

46 47
CUADRO 1 IMAGEN 4

a a” b

Recibió 150 mCi de 131I, con rastreo corporal Tratamiento: compresión externa con reso-
total positivo en cuello del lado izquierdo, por lución espontánea a los 3 meses de adquirida c b”
lo que realiza linfadenectomía cervical izquierda la linfografía radioisotópica.
de los 5 niveles y resección de vena yugular ingles anterior, pelvis, abdomen anterior, damente 90 minutos previos a la adminis-
interna por infiltración. 4/19 ganglios positivos Último control evolutivo 16-03-2017: no reci-
tórax-cuello anterior, tórax-cuello posterior, tración interdigital bipédica del radiocoloide
para metástasis y trombos neoplásicos venosos. divó el quiloceles, sin evidencia de enfermedad
rodillas-muslos posterior. Se observa el quilo- y continuar consumiendo durante la etapa
neoplásica bioquímica y estructural. (Imagen 4)
cele en FSCI y la rémora linfática en el sector dinámica del estudio.
A los 30 días fístula quilosa izquierda, cerró
Imagen 4a) Bultoma en fosa supraclavicular distal del conducto torácico. Luego proceder como fue descripto en la guía
espontáneamente.
izquierda (FSCI), la ecografía (22-08-2007) previa en lo referente a:
Imagen 4c) Resolución espontánea a los 3
A los 6 meses recibe nueva dosis terapéutica realizada con transductor de 7,5 MHZ indi-
de 131I de 200 mCi, con rastreo corporal caba: imagen anecoica de 45 x 25 x 43 mm
meses. POSICIÓN DEL PACIENTE (Imagen 5b)
positivo en pulmones. con algunos ecos finos y septos internos, Caso clínico 4 PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL RADIO-
contornos bien definidos. COMPUESTO (Imagen 5c)
Evoluciona con bultoma remitente supracla- Paciente de 17 años, portador de linfedema
vicular izquierdo (FSCI). Imagen 4a”) Detalle amplificado de FSCI. de MID, linfedema prepucio escrotal, vesícu- ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO: (Imagen 5d)
las quilosas, sospecha clínica de enteropatía d1- Dinámico (modo cine) por sectores
Ecografía imagen anecoica de 45 x 25 x 43 Imagen 4b) Linfografía radioisotópica bipé-
perdedora de proteínas. (Imágenes 5 a*-b*) desde pies hasta pelvis sin y con estímulo.
mm, varias punciones evacuadoras de aproxi- dica: confirmó contenido linfático.
madamente 15 cc, sin análisis del contenido.
Imagen 4b”) Linfografía radioisotópica bi-
PREPARACIÓN DEL PACIENTE (Imagen 5a) d2- Estáticos seriados en la región abdomi-
Realiza linfografía radioisotópica bipédica pédica tardía, adquirida por sectores: piernas Se le indica al paciente que ingiera una dieta no-pelviana: para intentar detectar el sitio de
(Imágenes 4 b-b´´). anterior, rodillas-muslos anterior, muslos- rica en grasa y abundante líquido aproxima- reflujo y fuga hacia intestino.

48 49
d3- Estático precoz (imágenes planares o Imagen 5l) A las 3 hs: se desplazó el ra-
IMAGEN 5
barrido corporal total). diocoloide hacia región íleocecal y colon
ascendente.
d4- Estático tardío (imágenes planares o
barrido corporal total). Imagen 5m) A las 24 hs siguió desplazán-
dose en proyección de marco colónico,
d5- Estático a las 24 horas (imágenes plana- observándose desde ángulo hepático, colon
res o barrido corporal total). transverso, descendente y recto sigma.
Imagen 5d) Linfografía radioisotópica di- Barridos corporales: además de la acumu-
námica de piernas sin estímulo: acentuada lación heterotópica en el desplazamiento
asimetría en el ascenso del radiocoloide por del radiocoloide siguiendo la proyección del
disminución relativa en MID. Funcionalidad a* b*
tránsito intestinal se observa reflujo dérmico
de trayectos tibiales anteriores-safenos inter- *Nota: imágenes a y b del paciente aportadas por el Dr. Miguel Angel Amore.
distal en MID, escasa captación ganglionar
nos. Reflujo dérmico distal de manifestación bilateral, corriente safena Interna Izquierda
precoz en MID. probablemente hipoplásica.
Imagen 5e) Sumatoria de la linfografía Imagen 5o) A las 2 hs. de inyectado el ra-
radioisotópica dinámica de piernas sin es- diocoloide.
tímulo.
Imagen 5p) A las 4 hs.
Imagen 5f) Linfografía radioisotópica diná- d e
mica de piernas con estímulo: se incrementa Imagen 5q) A las 24 hs.
el número y la intensidad del tránsito lin-
fático, con drenaje derivativo en MID por Imagen 5r) Linfografía radioisotópica di-
trayecto profundo, acentuación del reflujo ferida de MID para constatar circulación
dérmico distal. derivativa hacia ingle contralateral.

Imagen 5g) Sumatoria de la linfografía Imagen 5s) Marco colónico a las 24 hs indi-
radioisotópica dinámica de piernas con cativo de pérdida de linfa por materia fecal. f g
estímulo. Imagen 5t) Muestra de materia fecal y orina
Imagen 5h) Sumatoria de la linfografía ra- a las 24 hs de administrado el radiocoloide.
dioisotópica dinámica en rodillas. Imagen 5u) Iimagen de las muestras radiac-
Imagen 5i) Sumatoria de la linfografía tivas bajo gamma cámara.
radioisotópica dinámica en muslo e ingles. h i
Imagen 5j) a la hora de inyectado el ra-
diocoloide: acumulación heterotópica en
proyección de flanco izquierdo.
Imagen 5k) a las 2 hs: la acumulación se
desplazó hacia la región medial y derecha.
j k l m

50 51
El reflujo central hacia los linfáticos in- Actualmente para la clasificación de las Ano-
IMAGEN 5
testinales ocasiona su dilatación (linfan- malías en la conducción linfática del quilo, se
giectasia) con paso de quilo hacia la luz utiliza la propuesta por la Sociedad Internacio-
intestinal y pérdida crónica de proteínas, nal para el Estudio de las Anomalías Vasculares
grasas, linfocitos e inmunoglobulinas por (International Society for the Study of Vascular
la materia fecal. Anomalies, ISSVA), publicada primariamente
1996, actualizada y presentada en el año 2014
Se manifiesta más frecuentemente en niños en el 20th Workshop of the ISSVA.
menores de tres años y en adolescentes,
pero también puede diagnosticarse en
el adulto, siendo muy raras las formas
familiares.
La enteropatía perdedora de proteínas por
linfangiectasias intestinales puede estar
presente en diversos síndromes como:
• Hennekan
o p q • Klippel-Treanaunay
• Noonan
• Turner
• Von Reckinhausen.
• De las uñas amarillas.

CUADRO 2

r s

t u

52 53
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• La linfografía por fluorescencia (LF) puede visualizar el sistema
linfático superficial en tiempo real, sin exposición a radiación.
- Raabe A, Beck J, Gerlach R et al. Near infrared
indocyanine green video angiography: a new method (Patrones estáticos/dinámicos).
for intraoperative assessment of vascular flow.Neurosur-
gery.2003;52:132-9. • En la evolución del linfedema los patrones de LF cambian de
- Risaliti A, Corno V, Donini A, Cautero N, Baccarani U, lineal (normal), hacia los patrones de reflujo dérmico (splash,
Pasqualucc Terrosu G, Cedolini C, Bresadola F. Laparos- stardust y diffuse).
copic treatment of symptomatic lymphoceles after kidney
transplantation. Surg Endosc 2000;14(3):293-295.
• La LF es útil en la evaluación pre, intra y postoperatoria.

54 55
MARCACIÓN PREOPERATORIA. IDENTIFICACIÓN DE LINFO NODO Y DE VENA
SAFENA MAGNA.

LINFOGRAF¸A RADIO MNJ LŁGICA


Dra. Sandra Gerez

Definición
Idealizado por Kinmonth en 1955 en Inglaterra. Es un examen
radiológico contrastado del sistema linfático que ofrece eviden-
cia del sustrato anatómico, canalicular y ganglionar, deficiente
y/o patológico.
MARCACIÓN PREOPERATORIA. ANCLAJE DE ANASTOMOSIS. Prácticamente en desuso hoy en día ya que no figura entre los
métodos de diagnóstico en la mayoría de la literatura habiendo
sido desplazada por la linfogammagrafía.9
Sin embargo, centros especializados siguen apostando a su in-
valorable aporte en el estudio de las Malformaciones linfáticas
(ML).4-7-11

Fundamento
A pesar de los avances la linfogammagrafía, la linfografía con-
vencional sigue siendo la prueba “patrón de oro” en la evaluación
de fugas linfáticas debido a su capacidad para opacificar los
Bibliografía vasos linfáticos y realzar la presencia de fístulas linfáticas.5-6-17
En algunos casos, la linfografía puede ser terapéutica, al ocluir la
1. Unno N, Inuzuka K, Suzuki M, et al. Preliminary
CONTROL PO A 12 MESES. experience with a novel fluorescence lymphography using fuga linfática. Esto puede ocurrir por una reacción inflamatoria
indocyanine green in patients with secondary lymphede- granulomatosa por la extravasación del contraste.3-4
ma. J Vasc Surg 2007;45:1016-21.
2. Yamamoto T, Yoshimatsu H, Narushima M, et al. In- Recientemente esta técnica está cobrando de nuevo importan-
docyanine Green Lymphography Findings in Primary Leg cia, describiéndose en un elevado número de pacientes una
Lymphedema. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:95-102.
causa obstructiva responsable de patologías consideradas como
3. Lymphedema. Complete medical and surgical manag-
ment. P.Neligan,
una entidad primaria.11-14
1. J.Masia, N.Piller. CRC Press. 2016. Hay algunos estudios y series de casos publicados en los que el
2. 4.The diagnosis and treatment of peripheral lymphe- uso de la linfografía ha permitido la demostración de anoma-
dema: 2013 consensus document of the International
Society of Lymphology. Lymphology 49 (2016).
lías linfáticas generalizadas, que han llevado a la hipótesis por
4. Principles and Practice of Lymphedema Surgery.
ejemplo, de que la Linfangiectasia Intestinal Primaria podría
M.Cheng, D.Chang, K.Patel. Elsevier 2016. ser parte de un trastorno linfático generalizado.11-12-13

56 57
No ha sido hasta los últimos años que la Generalizada (ALG), que cursa con una Ente- ba a baja velocidad (tasa de infusión 0,21 Generalizadas: reacción febril de 38-39ºC
teoría fisiopatológica anteriormente citada ha ropatía perdedora de proteínas en el contexto ml/s) con una dosis total aproximada de 4 dentro de las 24 hs posteriores al estudio.
empezado a cobrar fuerza. Gracias al estudio de una malformación linfática. Estas mismas ml por pierna. Posteriormente se realizaron Embolia grasa por el contraste.2-4
de estas malformaciones mediante la RMN, afirmaciones son aplicables al Quilotórax radiografías seriadas en proyección antero-
el TAC, la linfografía transganglionar y la Primario y a la Ascitis Quilosa Primaria.11 posterior y posteroanterior cada 15 minutos Discusión
linfografía dinámica, expertos mundiales en la primera hora y posteriormente a las 12 y
la materia han acordado en abril de 2014 la a las 24 horas.7-11 Tiene la ventaja de ser un Queremos abogar por la necesidad de volver
Técnica a incorporar las pruebas de imagen del siste-
nueva clasificación de la ISSVA de las anoma- método más sencillo, con rápido ascenso del
lías vasculares,1-11-15-16 aún no muy extendida LINFOGRAFÍA DIRECTA TRANSCANALICULAR contraste pero requiere monitoreo constante ma linfático en el estudio de sus anomalías,
ni utilizada por la comunidad científica. En primera instancia se debe realizar una del mismo en sala de hemodinamia.24 en particular de la linfografía transganglionar
Según esta clasificación, las Malformaciones Linfocromía con Azul Patente en los espacios y la dinámica, pues la linfogammagrafía,
Linfáticas comunes y el linfedema son tras- interdigitales de manos o pies, con el objetivo Indicaciones aunque de más fácil realización, es menos
tornos primarios que acumulan linfa. Las de visualizar y seleccionar un vaso linfático, específica y precisa.9-18 Tradicionalmente,
• Diagnóstico preoperatorio de las anomalías las pruebas de imagen del sistema linfático
ML comunes corresponden a los anterior- el cual será cateterizado. linfáticas generalizadas (ALG) y ML tipo
mente llamados linfangiomas. Son debidos se subdividen en las técnicas que visualizan
En segunda instancia se accede quirúrgi- canal: Anomalías linfáticas de conducción los vasos linfáticos de la extremidad y las
a un mal desarrollo o hipoplasia del sistema central con obstrucción de la evacuación
linfático. Por el contrario, las ML tipo canal camente al vaso linfático y se introduce el que se dirigen a los conductos centrales,
catéter para linfografía y se procede a perfun- del quilo. incluyendo el conducto torácico y la cisterna
son entidades secundarias a una obstruc- • Paciente postoperatorio con fuga de vasos
ción, aplasia o defecto en la evacuación del dir contraste radio opaco de Ácidos grasos quilosa. Múltiples técnicas se han descrito
iodados del aceite de Adormidera: Lipiodol linfáticos conocida o sospechada.4-10 para la obtención de imágenes de los vasos
quilo. Dentro de estas malformaciones tipo • Limitaciones de la linfogammagrafía: baja
canal se encuentran el quilotórax, la ascitis Ultrafluído. linfáticos de las extremidades, incluyendo la
resolución anatómica, baja especificidad en linfogammagrafía, la linfografía radiológica
quilosa, la enteropatía perdedora de proteí- Una vez opacificado se procede al examen patología ganglionar y baja sensibilidad en
nas (anteriormente llamada linfangiectasia y, más recientemente, la linfografía dinámi-
radiológico de los vasos linfáticos - linfografía el patrón nodal para lesiones pequeñas.8 ca mediante resonancia y la linfografía con
intestinal), el quilopericardio, la quiluria y (tiempo canalicular): 1 h. y la linfadenografía
algunos linfedemas. Contraindicaciones verde de Indiocianina.19-20-23-24 Estos métodos
(tiempo ganglionar): 24hs. A su vez se puede son un buen medio de visualización de los
Diferenciar entre ML primarias y secundarias observar dinámicamente con radioscopia 1) Enfermedades cardiovasculares o pul- vasos linfáticos de las extremidades, pero no
es esencial, ya que no sólo sus característi- visualizando el ascenso del contraste. monares, especialmente en pacientes proporcionan una evaluación suficiente de
cas clínicas, radiológicas y patológicas y su con insuficiencia pulmonar o derivación los conductos centrales debido a la dilución
El tiempo canalicular pondrá de manifiesto
morbilidad son distintas, sino también su cardíaca derecha-izquierda. del material de contraste, la contaminación
el calibre, número y distribución de los linfá-
tratamiento. ticos, la existencia o no de vesículas y fístulas 2- Del uso del contraste: venosa, prolongada duración de la prueba y
linfáticas y la morfología del conducto toráci- • Inyección intraarterial e intravenosa. el insuficiente detalle anatómico debido a
Siguiendo esta clasificación, por ejemplo, la
co; así como el tiempo ganglionar el número • Hipertiroidismo. las estructuras superpuestas. La resonancia
Linfangiectasia Intestinal debe dejar de ser
y morfología de los ganglios linfáticos. 2-4 • Bocio voluminoso y multinodular en indi- magnética, en secuencias T2, también tiene
considerada un trastorno primario, ya que es
viduos de más de 45 años. algunas limitaciones para la visualización de
debida a una obstrucción, aplasia o defecto
LINFOGRAFÍA DIRECTA TRANSGANGLIONAR
• Embarazo y lactancia. los conductos centrales, como son la falta
en la evacuación del quilo, formando parte ECOGUIADA
• Alergia a algunos de los componentes.4 de información dinámica como el reflujo o
por tanto de las actualmente denominadas
El primer paso consiste en la punción con de visualización adecuada de colaterales y la
ML tipo canal. Complicaciones
guía ecográfica de los ganglios inguinales presencia de artefactos relacionados con la
La sintomatología de un trastorno linfático derecho e izquierdo con aguja de 21 G. Se LOCALES: infecciones, hemorragia, lin- respiración, el peristaltismo y las contrac-
generalizado, como la Anomalía Linfática realiza inyección de lipiodol mediante bom- forragia. ciones cardiacas.21

58 59
Los autores defienden que estas técnicas en los ganglios linfáticos inguinales está
LINFOGRAFÍA DIRECTA TRANSGANGLIONAR LINFOGRAFÍA DIRECTA POR PUNCIÓN
pueden identificar retraso o la no opacifi- basado en gadolinio (habitualmente dime- ECOGUIADA. DE VESÍCULAS LINFÁTICAS.
cación de los conductos proximales, reflujo glumina) y en que las imágenes seriadas son
quiloso, una fuga focal por un conducto obtenidas mediante RMN, en vez de con
dañado o anomalías en la porción terminal rayos X.2-11
del conducto torácico, información crucial
ya que los posibles tratamientos son muy Es por ello que cada vez hay más publi-
diferentes. caciones que defienden la utilidad de la
linfografía transganglionar17 y, en especial,
La linfografía dinámica se diferencia de la lin- de la linfografía dinámica22 como técnicas
fografía transganglionar en que el contraste para proporcionar información crucial en las
inyectado, guiado mediante guía ecográfica, anomalías linfáticas de conducción central.
LINFOCROMÍA CON AZUL PATENTE EN
LOS ESPACIOS INTERDIGITALES DE PIE.
CANULACIÓN DE VASO LINFÁTICO.

LINFOGRAFÍA DIRECTA POR PUNCIÓN LINFOGRAFÍA DIRECTA POR PUNCIÓN


DE VESÍCULAS LINFÁTICAS. DE VESÍCULAS LINFÁTICAS.
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El diagnóstico de linfedema es clínico y su clasificación también.
18) Liu N-F, Lu Q, Liu P-A, Wu X-F, Wang B-S. Com-
parison of radionuclide lymphoscintigraphy and dynamic Sin embargo el ultrasonido, el método Duplex que incluye el
magnetic resonance lymphangiography for investigating Doppler convencional y la adición del color, la Tomografía y
extremity lymphoedema. Br J Surg. Mar;97(3):359–65.
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la Resonancia Nuclear Magnética, son métodos que comple-
mentan el diagnóstico clínico pero no son necesarios ni priori-
19) Liu NF, Yan ZX, Wu XF. Classification of lymphatic-
system malformations in primary lymphoedema based tarios en el diagnóstico como tal de Linfedema. Los consensos
on MR lymphangiography. Eur J Vasc Endovasc Surg. internacionales, aun consideran los métodos de imagen una
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recomendación de apoyo clínico, sin validar totalmente alguno
20) Liu N, Zhang Y. Magnetic Resonance Lymphangio-
graphy for the Study of Lymphatic System in Lymphe-
de ellos como superior o indispensable. Recientes publicaciones
dema. J Reconstr Microsurg. Jul 15. 2014 avizoran la resonancia magnética nuclear con técnicas dinámicas
21) Krishnamurthy R, Hernandez A, Kavuk S, Annam A, de apoyo, como una herramienta valiosísima, que inclusive
Pimpalwar S. Imaging the Central Conducting Lympha- facilitará nuevas estrategias de clasificación y entendimiento de
tics: Initial Experience with Dynamic MR Lymphangio-
graphy. Radiology. Oct 15;131-399. 2014 la enfermedad linfática. Por ahora el ultrasonido y los métodos
22) Lillis A, Shaikh R, Goyal P, Park J, Dillon B, Chaudry
de tomografía y resonancia se recomiendan como complemen-
G, et al. Dynamic lymphangiography in the Diagnosis of tarios de información y en la ayuda del diagnóstico diferencial
patients with anomalies or iatrogenic injury to the Central de los edemas.1

62 63
Ultrasonido • El ultrasonido puede distinguir casi de ma-
nera efectiva adenopatías con infiltración FIGURA 1 IMAGEN DE NODOS LIN-
El ultrasonido permite evaluar de una mane- FÁTICOS AUMENTADOS DE TAMAÑO,
tumoral, inflamatoria o masas circundan-
ra efectiva los pacientes con edema. LINFOCELE Y UNA LARVA DENTRO
tes, también imágenes de hematomas o
DEL NODO.
La adición del Doppler Color, permite hacer acúmulo de líquido y linfoceles. El líquido
con fiabilidad diagnósticos diferenciales de y la hipoecogenicidad está asociado al ha-
enfermedad venosa asociada que explique llazgo. (Figura 1)
el edema unilateral como en el caso de la
• Las adenopatías de tipo inflamatorio usual-
trombosis venosa profunda.
mente conservan su arquitectura normal,
La falta de compresión con el transductor las cuales son ovaladas, y en el centro ecogé-
del vaso por trombo oclusivo es un hallazgo nico por la grasa que contienen, siendo hipo
patognomónico del fenómeno obstructivo. ecoicos hacia la periferia. Normalmente los
Este complementado por la ausencia de ganglios no son confluentes, los bordes
flujo a color fásico y espontáneo confirma son lisos y bien definidos y su diámetro no
el diagnostico. La insuficiencia venosa pue- sobrepasa 1 cm. Con el Doppler color los
F IGURA 2. G ANGLIO LINFÁTICO
de en casos de cronicidad presentarse como vasos que entran al ganglio presentan un
NORMAL. ESTRUCTURA OVALADA,
flebolinfedema, el Ultrasonido Duplex color patrón de alta resistencia. (Figuras 2 y 3) BORDES BIEN DEFINIDOS, HIPOECOI-
en caso de reflujo en los ejes safenos mayor CO EN LA PERIFERIA, ECOGÉNICO EN
Las adenopatías de tipo infiltrativo, son con-
o menor, sistema profundo o de perforan- EL CENTRO.
fluentes, su centro no es ecogénico, presenta
tes, confirman el hallazgo clínico. También
áreas anecoicas por degeneración quística y
el método puede detectar fístulas A-V o
al Doppler color el patrón de los vasos que
malformaciones vasculares, síndromes com-
entran al ganglio son de alta resistencia.
presivos venosos especialmente en la pelvis.
Su verdadera utilidad está en el diagnóstico Se considera que dentro de los métodos no
diferencial de edema en las extremidades. invasivos para el diagnostico del linfedema,
el dúplex color no es el método específico
En cuanto al sistema linfático el ultrasonido para el diagnóstico de esta patología, pero
permite evaluar los ganglios linfáticos, la si podemos con este examen visualizar en
presencia en éstos de larvas en movimiento modo B ciertos signos que son característi-
en caso de infestación por filarias y el signo FIGURA 3. ADICIÓN
cos en el paciente con linfedema los cuales DEL C OLOR Y EL
de la danza confirma un caso de filariasis. podemos mencionar: imágenes en panal de ESPECTRO DOPPLER
Puede de manera parcial distinguir entre abeja en el tejido celular subcutáneo, ganglios AL FLUJO DENTRO
edema asociado a líquido y grasa (Lipedema), linfáticos ectásicos llamados adenopatías, DEL GANGLIO LINFÁ-
también puede detectar calcio en los tejidos los cuales pueden localizarse a nivel axilar, TICO , NOTE ABAJO
y es de ayuda cuando se quiera estratificar el inguinal, fosa poplítea etc. cuya causa pue- EL FLUJO DE BAJA
componente tisular del linfedema. den ser procesos inflamatorios, obstructivos RESISTENCIA EN UN
GANGLIO DE UN PA-
Algunos reportes utilizan el ultrasonido para o infiltrativos. CIENTE CON COM -
evaluar intervenciones terapéuticas como el • Los colectores linfáticos dilatados son otro PROMISO INFLAMA -

drenaje linfático manual. Específicamente TORIO.


hallazgo en el linfedema. Estos usualmente
en linfedemas secundarios. se identifican como líneas ecoicas cuyo

64 65
diámetro no sobrepasa 0.5 mm. Se encuen- producen edema de las extremidades superior
tran localizadas cercanas a los ejes safenos o inferior. Como tumoraciones ocultas, gan- FIGURA 4. DILATACIÓN DE COLEC-
y pueden medir hasta 1.0 mm cerca de los glios aumentados de tamaño, estrecheces del TORES LINFÁTICOS EN PACIENTE

ganglios. (Figura 4) sistema venoso sobre el promontorio sacro CON LINFEDEMA, MÉTODO DEL UL-
TRASONIDO.
tipo May Thurner o Cockett o del opérculo
En pacientes con linfangitis es frecuente torácico, determina la infiltración y estruc-
observar líneas hiperecoicas separadas por tura del tejido celular subcutáneo, puede
otras hipoecoicas. determinar la presencia de grasa o linfa.2
• En pacientes con edema hídrico por causas La tomografía y la angiotomografía, están
sistémicas como falla cardiaca, insuficiencia indicadas para el esclarecimiento diagnós-
renal e hipoalbuminemia, los colectores tico del edema unilateral y el linfedema
no presentan dilatación exagerada, apenas secundario donde se sospechen las causas
leve, y las líneas radiadas hipoecoicas es el mencionadas (Tumores, compresiones e
hallazgo más usual. infiltración ganglionar). FIGURA 5. IMAGEN DE PANAL DE ABEJA EN LINFEDEMA,
• En los pacientes con lipodistrofia o lipede- MÉTODO RESONANCIA NUCLEAR. TOMADO REV. ASOC.
El método de la resonancia magnética,
ma, no existen líneas hipoecoicas en el tejido ARGENT. ORTOP. TRAUMATOL. VOL.75 NO.2 CIUDAD
de manera similar al método tomográfico AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES ABR. /JUN. 2010
celular subcutáneo, y solamente en caso de cuando se realiza sin estrategias de contraste
linfedema secundario a obesidad o lipodis- no es el método inicial en el diagnostico de
trofia, se aprecian colectores dilatados. linfedema, pero permite clarificar el diagnós-
tico diferencial de edema de los miembros
• La fibrosis y el aumento de proteínas en
inferiores o superiores y para complemen-
el tejido celular secundario a linfedema,
tar el abordaje del paciente con edema. La
usualmente crónico, puede ser identificado
presencia de edema o lipodistrofia puede
con el ultrasonido. Tejidos hiperecoicos
ser exaltada con el método sin contraste,
son la expresión del acúmulo de proteínas
así como anormalidades en el volumen de
en éstos. La elastografía por ultrasonido,
tejidos, músculo y fascias.
un método que por medio de las ondas
reflejadas del tejido celular subcutáneo, • Este método es útil para el estudio de la Linfo resonancia contrastada, un nuevo requiere de equipos de alta resolución de mí-
detecta patrones de elasticidad de la com- densidad del tejido comprometido como abordaje en la evaluación del paciente con nimo 1.5 Teslas y protocolos de seguimientos
posición de éste específicamente, ha sido también reportar enfermedades de los te- Linfedema. del contraste, para poder obtener imágenes
recientemente utilizada para este tópico. La jidos blandos. En el linfedema primario el de calidad que permitan entender anatómica
cuantificación de la fibrosis y del líquido El agregado de contraste tal como se utilizan y funcionalmente ante qué tipo de linfedema
TAC y la RMN pueden reportar la ectasia
intersticial puede documentarse, así como en la linfografía y la linfogammagrafía ha nos encontramos.
linfática, el signo del panal de abeja del
la evolución de la terapia.3 sido uno de los avances recientes más intere-
tejido celular subcutáneo con respecto a la
santes, novedosos y que posiblemente cam- La introducción de medio de contraste, tipo
grasa. (Figura 5)
biarán estrategias de diagnóstico en un futuro gadolinio, o dagobenato con diglumina mez-
Tomografía y Resonancia • Con la resonancia se puede diferenciar el lin- reciente. A diferencia de la linfografía y de clado con lidocaína, se inyecta subcutáneo
Los métodos de tomografía y angiotomo- fedema con la lipodistrofia o el lipedema, es la linfogammagrafía, este método evita altas entre el primero y segundo dedo del pie o
grafía complementan el diagnóstico clínico un método diagnostico de alta sensibilidad y dosis de radiación y visualiza asertivamente de la mano, y entre el cuarto y quinto. De
de linfedema, permiten evaluar síndromes especificidad en el estudio de las alteraciones canales linfáticos iniciales, nodos linfáticos acuerdo a la velocidad de seguimiento, el
compresivos en la pelvis o en el tórax que de la piel y de los tejidos blandos. y ductos colectores principales. El método diámetro normal de los vasos linfáticos en la

66 67
pierna debe ser menor de tres milímetros y la sensibilidad y especificidad en la detección
de 5 en el muslo. El protocolo se realiza con de ganglios linfáticos tumorales. Cuando se
seguimiento de imágenes, y reconstrucción ha comparado la resonancia magnética con el
tridimensional de éstas a los 5, 15, 25, 35, método de linfogammagrafía y linfográfico los TRATAMIENTO
45 y a veces 55 minutos, captando éstas en resultados sorprendentes auguran un método
pierna, muslo y pelvis, registrando ganglios que probablemente mejorará el enfoque diag-
y vasos. También con esta técnica se puede nóstico de los pacientes con linfedema.
determinar la velocidad del flujo linfático,

Capítulo 3
según Liu y Zhang ésta se encuentra entre RECOMENDACIONES DEL CONSENSO INTERNA-
0.3 y 1.4 cm/segundo.3 El flujo venoso puede CIONAL DE LA ISLA 2013
afectar la fiabilidad de las imágenes si no se Los estudios Duplex y de ultrasonido son úti-
consideran los tiempos de vaciado precoz, les para examinar el sistema venoso profundo
que ocurre en las imágenes iniciales. y complementar la evaluación de la extremi-
dad con edema. Son útiles en el diagnóstico
La linforresonancia permite evaluar tamaño, de la infestación por filaria. Nivel 1C
tortuosidad, obstrucciones, aplasias, hipoplasias,
displasias, también el compromiso de nodos TAC, Resonancia y linfo resonancia de
linfáticos, si éstos también presentan aplasias, alta resolución deben utilizarse cuando se
hipoplasias o hiperplasias, si están compro- considere alta probabilidad de linfedema
metidos por trauma, infestación parasitaria, secundario a cáncer y ocasionalmente para
invasión tumoral o inflamación. La adición de dirigir el tratamiento quirúrgico derivativo.
óxido de hierro supra magnético, incrementa Nivel de recomendación I, evidencia Baja.

Bibliografía
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2013 Consensus document of the International Society
of Lymphology. Lymphology 46 (2013) 1-11
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Elsevier Ed. Philadelphia, 2005. Cap 167, pp 2396-2415
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poroelasthography imaging. Belfor H, Acevedo H. J of
Ultrasound med biol. Vol 43, Numero 1, pp 309-322,
2017
4. Magnetic resonance lymphangiography for the study
of lymphatic system in lymphedema. Liu N, Zhang Y.
Journal of Reconstructive Microsurgery, 2014.

68 69
Dentro del tratamiento transdisciplinario del ma consta de los siguientes procedimientos
TRATAMIENTO TRANSDISCIPLINARIO linfedema, se han planteado los siguientes o pautas terapéuticas, que se realizarán en el
objetivos: siguiente orden:
DEL LINFEDEMA
• Reducción del volumen del linfedema. 1. Curación de heridas y cuidado de piel y
Prof. Dr. José Luis Ciucci • Reducción de la fibrosis conjuntiva del faneras.
linfedema. 2. Drenaje linfático manual.
• Cuidado de piel y faneras. 3. Presoterapia secuencial.
• Tratamiento precoz y/o prevención de fac- 4. Vendaje multicapas (o manga-media
tores agravantes. elástica).
• Rehabilitación funcional del miembro 5. Ejercicios miolinfokinéticos (antes o
afectado. después de estos procedimientos, cuidando
• Control del dolor y de otras alteraciones siempre que el paciente se encuentre con el
neurológicas. vendaje multicapas o las medias o mangas
elásticas colocados).
• Reinserción social del paciente.
Estas prácticas terapéuticas deben ser rea-
• Mejoría de la calidad de vida.
lizadas por un profesional capacitado en el
El tratamiento transdisciplinario del linfedema TFCL y tratamiento multidisciplinario del
está compuesto por distintas alternativas tera- linfedema:
péuticas, complementarias entre sí, como ser:
• Médico.
• Normas de prevención o agravamiento.
• Kinesiólogo.
• Tratamiento físico combinado.
• Profesor de Educación Física (EMLK).
• Tratamiento farmacológico.
• Tratamiento psicológico.
Indicaciones y contraindicaciones
• Tratamiento del dolor. INDICACIONES
• Tratamiento nutricional. • Linfedemas primarios o secundarios.
• Tratamiento quirúrgico. • Localizados en miembros superiores o
Procedimientos y elementos terapéuticos inferiores.
habituales y opcionales. Tratamiento físico combinado del • En cualquier estadío que se encuentre el
Los pacientes portadores de linfedema no son pacientes comu-
linfedema (TFCL) linfedema.
nes, por el contrario son personas discriminadas socialmente, El tratamiento físico combinado del linfede- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
por los cambios deformantes que producen la enfermedad, ma es un tratamiento personalizado, donde
• Hipertiroidismo. Situación en la cual se
como así también por el ambiente médico, debido al fracaso la interrelación estrecha entre los diferentes
debe evitar el contacto manual con la
de las distintas terapéuticas aplicadas. Son pacientes con una profesionales tratantes está enmarcada en el
glándula tiroides.
necesidad de contención tanto médica como afectiva. contexto del tratamiento transdisciplinario
del linfedema, con la intercomunicación y • Edema por insuficiencia cardíaca derecha.
Por ello, fue importante reunir, en un mismo ámbito, a profe- valoración eventual por parte de otros co-
sionales de distintas especialidades, comprometidos en el trata-
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
legas, para poder proporcionar al paciente
miento transdisciplinario del linfedema, logrando así mejorar • Trombosis venosa aguda.
un tratamiento adecuado a sus necesidades.
la calidad de vida de estos pacientes. El tratamiento físico combinado del linfede- • Linfangitis o erisipelas activas.

70 71
• Neoplasias en actividad. Hay casos, en los ETAPA DE MANTENIMIENTO O SOSTÉN Bibliografía - Ferrandez J-C, Serin D. Rééducation et cancer du sein.
Masson, Paris, 1996
cuales con autorización del oncólogo de Para pasar a esta etapa, al paciente lo debe - Caplan I. Anatomía quirúrgica de los Linfáticos de la
Mama. Día Médico (Nro. Especial 41º aniversario). Buenos - Földi E, Földi M. Physiothérapie Complexe Décong.
cabecera, se podría aplicar esta terapia con reevaluar el médico para reformular los ob- Éditions Frison-Roche. París (Francia), 1993
Aires, 1969, pág. 2183
carácter paliativo. jetivos del tratamiento a seguir. - Földi M, Casley-Smith JR. The roles of the lymphatics and
- Cantoni D, Nicolini J, Ciucci JL, Caplan I. Linfografía
radioisotópica. Propuesta técnica a partir de un nuevo com- the cells in high oedemas. Mol. Aspects Med.1978; 2:77-146
• Otras enfermedades generales que afecten Esta etapa consta de las siguientes prácti- puesto. Prensa Med. Argentina, 1990; 77 (3):28-37 - Földi M. Anatomical and physiological basis for physical
el estado general del paciente, como por cas terapéuticas: cuidados de piel y fane- therapy of lymphedema. Lympho kinetics, 11-15. Birkhauser
- Casley-Smith JR. The fine structure of lymphatics, and
ejemplo, enfermedades infecciosas, cardíacas, ras, drenaje linfático manual, presoterapia the varying of lymph concentration using freeze-substitution. Verlag, Basel, 1978
respiratorias y renales descompensadas, entre Folia Angiol, 1980; 28:272-279 - Geller V, Lacour R. Cuándo y por qué participa la mano
secuencial, elastocompresión graduada en el edema postmastectomía. Forum de Flebología y Lin-
otras. (medias o mangas), ejercicios miolinfo-
- Ciucci JL. Grandes corrientes linfáticas del miembro su-
fología. Buenos Aires 2002; 6 (1):10-16
perior. Tesis de Doctorado. Universidad Nacional de Buenos
Esquemas terapéuticos del tra- kinéticos y normas de prevención. Aires, 1988 - Grandval C. El linfedema, métodos de estudio y posibi-
- Ciucci JL. Linfedema Postmastectomía. Diagnóstico y lidades terapéuticas. Academia Argentina de Cirugía 1972;
tamiento físico combinado del En esta etapa del tratamiento, la frecuen- Pronóstico con la Linfografía Radioisotópica». Revista «La Nº 56, 2

cia sugerida de las sesiones estará acorde Prensa Médica Argentina», Buenos Aires 1995; 82 (7):656- - Jimenez Cossio JA. Criterios actuales en patología linfá-
linfedema 660 tica. Ed. Doyma. Barcelona, 1984
Estos esquemas terapéuticos se pueden clasi- con la propuesta terapéutica, las cuales
- Ciucci JL. Day-by-Day concept of the Dorsal Thorax Skin - Konmonth JB. The lymphatics diseases, lymphography
ficar en dos etapas, acorde con la propuesta se pueden efectuar desde tres veces por Lymphatics Drainage. Recife y San Pablo (Brasil), 25 al 30 and surgery. Edward Arnold Ltd. London, 1972
semana hasta llegar a una sesión cada 7, de Septiembre de 1995.
terapéutica asignada: - Krapp J, Ciucci JL, Soracco J, Cantoni D. Linfedema post-
15 ó 30 días. - Ciucci JL. Morfología del Sistema Linfático». IV Reunión mastectomía. Prognosis evolutiva precoz mediante su análisis
• Etapa intensiva o de ataque Internacional de Linfología. S’Agaró (España). 27 y 28 de con Linfografía Radioisotópica. 10º Congreso Argentino de
Octubre de 1995 Flebología y Linfología. San Miguel de Tucumán, 1993
• Etapa de mantenimiento o sostén En cualquiera de estas etapas del tratamiento
es importante considerar al paciente como - Ciucci JL. Investigación Anatómica del Drenaje Linfático - Kubik ST. The possible drainage ways of lymphatic
ETAPA INTENSIVA O DE ATAQUE un todo, teniendo en cuenta:
del Miembro superior. Su importancia en la patología trau-
matológica». XXXIII Congreso Argentino de Ortopedia y
territories after alterations of peripherical collectors after
lymphadenectomy. Folia Angiologica Vol XXVIII 1980;
Traumatología. Asociación Argentina de Ortopedia y Trau-
El paciente inicia su plan terapéutico en una 7/8:228-237
• Antecedentes personales y patológicos. matología. Buenos Aires, 23 al 28 de Noviembre de 1996
etapa intensiva o de ataque con sesiones que - Leduc A. Le Drainage Lymphatique. Théorie et Pratique.
- Ciucci JL. Postmastectomy Lymphedema: diagnosis and Edit. Masson. París (Francia), 1980
constan cada una de: cuidados de piel y fa- • El linfedema a tratar y sus características: precocius evolutive prognosis with radioisotopic lymphogra-
phy. XVI International Congress of Lymphology. Madrid - Leduc A, Caplan I, Lievens P, Leduc O. Traitment phy-
neras, drenaje linfático manual, presoterapia estado de piel y faneras, sistema arti- (España), del 22 al 27 de Septiembre de 1997 sique de l´oedeme du bras. Masson. 2º Ed. París, 1991
secuencial, vendaje multicapas, ejercicios cular, sistema motor y sensitivo, perfil - Leduc O, Bourgeois P, Leduc A. Approche experimentale
- Ciucci JL., Zalazar J., Marcovecchio L. El sistema linfá-
miolinfokinéticos y normas de prevención. psicológico. tico de la glándula mamaria en relación con las indicaciones de l´influence du drainage lymphatique manuel par lympho-
quirúrgicas actuales. Premio Avelino Gutiérrez. Academia graphie isotopique. Ann. Kinesitherap. 1988; 15(4):153-158
La frecuencia sugerida de las sesiones estará Nacional de Medicina. Buenos Aires, 1993
• Enfermedades concomitantes. - Olszewski W, Engeset A, Kubicka U. Inmuno-histoche-
acorde con el cuadro clínico del paciente y de - Clodius L, Piller NB. The conservative treatment of mical changes in tissues with lymph stasis. In Progress in
• Estrategia terapéutica postmastectomy in patient with coumarin results in a marked Lymphology XIII, Amsterdam-Elzeiver, 1992, 197-199
las posibilidades reales del mismo, las cuales continuous reduction of swelling. Advances in Lymphology.
- Piller NB, Swedborg I, Norrefalk JR. Lymphoedema
se pueden efectuar desde 1 ó 2 veces diarias V.Bartos and J.W.Davidson, Avicenum, Prague, 1982, 471-
Rehabilitation Programme. The European Journal of Lym-
474
habitualmente. Síntesis phology. 1992-1993; 3 (11):57-71
- Cool V. Dr. Vodder’s Lymph-Drainage. Ecole de Drai-
- Rouviere H. Anatomie des lymphatiques de l´homme.
La fase intensiva del tratamiento culmina • Adaptación al cuadro clínico específico de nage Lymphatique Emil Vodder. Llauró (Francia)
París, 1932
cuando se llega a una meseta clínica. Gene- cada paciente y a la táctica elegida para el - Cordeiro AK., Baracat FF. Linfedema de membro su-
- Serra Escorihuela M. Linfedema.Métodos de Tratamiento
perior pos mastectomía. Tratamiento cirurgico. Rev. Bras.
ralmente esta fase, puede durar 4 semanas. mismo. Cardiovasc. Jul-Ago-Set.,1973; 9 (3):197
aplicados al Edema del miembro superior post-mastectomía.
Salingraf S.A., Valencia (España), 1994
A esta meseta clínica se llega cuando después - De la Torre Morán A. Presoterapia. En Progresos en
• Trabajar en un equipo multidisciplinario Linfología IV. IV Reunión Internacional de Linfología. Dr.
- Vodder E. Die manuelle lymphdrainage AD modum
de aplicar un tratamiento intensivo correcto Vodder. Der Deutsche Badebetrib, 1965; 56:10
en el tratamiento del linfedema. Latorre Vilallonga J. S’Agaró (España), 1005, 316-318
la reducción del volumen se estabiliza como - Enrici E, Krapp JC, Soracco J, Ciucci JL, Pancheri J.
para pasar a una fase de mantenimiento • El éxito terapéutico depende del cumpli- Linfedema postmastectomía: Propuesta de una clasificación
miento del tratamiento. y su relación con las terapéuticas actuales. 58º Congreso
posterior. Argentino de Cirugía, 1987

72 73
Promoción y prevención del siderablemente el porcentaje de la aparición
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA linfedema del linfedema ya que éste evita la extirpación
de ganglios linfáticos libres de compromiso
PACIENTES CON LINFEDEMA A. Para poder realizar campañas con el fin de neoplásico.
evitar o disminuir el riesgo de aparición de
Dra. María Isabel Lozano linfedema es importante entender la etiolo- M EDIDAS PREVENTIVAS DE LINFEDEMA DE
gía, la fisiología, la anatomía, la fisiopatología MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
y el diagnóstico del sistema linfático. A. Evitar los hematomas, seromas, fibrosis e
B. Hoy en día se debe trabajar en ampliar el infecciones es primordial, puesto que aumen-
conocimiento a cirujanos generales, vascu- tan los riesgos de desarrollo de la patología
lares, ortopedistas y cirujanos plásticos para linfática.
realizar un manejo adecuado del sistema B. Es ideal, una vez realizado el acto quirúr-
linfático en su acto quirúrgico, en pocas gico (cuadrantectomía – mastectomía total
palabras cuidar de este sistema. – extirpación ganglionar) comenzar inmedia-
C. Es importante educar y ampliar conoci- tamente con un programa de ejercicios que
mientos al personal de salud para que la reha- involucren la movilidad de la zona afectada,
bilitación del sistema linfático sea adecuada el cual debe ser realizado por fisioterapeutas
(fisioterapeutas, enfermeras, etc.) entrenados en rehabilitación linfática.

Como prevenir el linfedema Estos ejercicios aumentan el drenaje de la


linfa, estimulan las corrientes derivativas y a
Según los estudios sabemos que las pacientes su vez evitan la hipertensión linfática los ejer-
a quienes se les realiza extirpación ganglionar cicios irán aumentando de forma progresiva
axilar y además se le realiza radioterapia tie- de acuerdo a la limitación de cada paciente;
nen un riesgo de desarrollar un linfedema en progresivamente se incluirán también ejer-
un 30 a un 60%. La evaluación del ganglio cicios respiratorios logrando así estimular
centinela, según los estudios, disminuye con- el sistema linfático profundo. (Fotos 1 y 2)
Introducción
FOTO 1. FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE BRAZOS. FIGURA 2. REALIZACIÓN DE GIROS DE HOMBRO.
El linfedema es una patología del sistema linfático, que cualquie-
ra que sea la causa genera edema debido al acúmulo del líquido
linfático causando incapacidad, si éste se vuelve progresivo.
Es importantísimo para poder hablar de medidas preventivas
en la patología linfática tener claro la etiología del mismo, ya
que en lo que respecta al diagnóstico del linfedema debemos
conocer las causas y así poder orientar a nuestros pacientes
haciéndoles entender cuáles son los factores de riesgo que oca-
sionan la aparición o agudización del mismo.
Tanto el linfedema de origen primario como el secundario
requieren de un tratamiento multidisciplinario.

74 75
A. Dieta rica en verduras, frutas y legumbres. E. Utilizar jabones neutros, o en su defecto M. Los pacientes con Linfedema en miem- N. Evitar la obesidad, considerándose éste un
Evitar el consumo de alimentos conservados realizar lavados con dilución de agua + áci- bros inferiores deben evitar ejercicios fuertes, factor de riesgo importante para la aparición o
en nitritos, y disminuir el consumo de sal. do acético + hipoclorito (500cc de agua + evitar prácticas que generen impacto, (trote, agudización de pacientes con patología linfáti-
20cc de ácido acético + 10cc de hipoclorito, aeróbicos, etcétera). ca, cualquiera que fuera su etiología. (Foto 6)
B. Evitar todo aquello que comprima la extre- 2 veces por semana), para modificar el Ph
midad, puesto que dificulta la circulación de de la piel. FOTO 5. EVITAR LA UTILIZACIÓN DE TALCOS. FOTO 6. (LINFEDEMA SECUNDARIO A OBESIDAD).
retorno (anillo, pulsera, relojes, ropa ajustada,
utilizar brasier con tiras anchas para evitar F. Realizar adecuado secado de las extremi-
comprimir el área del hombro. (Foto 3) dades o zona afectada.
C. Evitar levantar o sostener objetos pesados G. Utilizar cremas hidratantes a base de Urea
en la extremidad afectada, usar guantes para al 10%.
la realización de oficios varios.
H. Evitar la toma de tensión arterial, la
D. No exponerse al sol, ni a fuentes que fleboextracción, la aplicación de vacunas o
irradien calor, como: estufa, horno, plancha, medicamentos inyectables en la extremidad
sauna, jacuzzi, y agua caliente. afectada. (Foto 4)

FOTO 3. EL SUJETADOR DEBE SER CON FIGURA 4. EVITAR PUNCIONES VENOSAS.


TIRANTES ANCHOS.

O. Evitar la práctica de levantamiento de Conclusión


pesas. Es importante en pacientes diagnosticados con
P. Utilizar calzado amplio y adecuado (que Linfedema, cualquiera sea su etiología, y, por
no comprima el dorso de los dedos). tratarse de una patología de difícil manejo, más
la imposibilidad de curación, dar la educación y
Q. En pacientes parapléjicos es importante proporcionar las herramientas más importantes
proporcionar el conocimiento y la educación para el manejo de dicha patología.
de la pérdida de la Bomba Venosa y Linfática,
evitando así la aparición del Linfedema, por Corresponde al médico especialista y al personal
lo tanto, el médico tratante deberá, si no hay capacitado en rehabilitación linfática, darle a co-
contraindicación alguna, indicar el uso de nocer al paciente con diagnóstico de Linfedema,
terapia compresiva. que el tratamiento es multidisciplinario y que,
sólo evitando los factores de riesgo menciona-
R. Evitar mordeduras y rasguños de perros dos anteriormente, logrará obtener una buena
y gatos. calidad de vida.

Bibliografía
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mente elevada cuando está en reposo. de manicuría y pedicuría. Luis Felipe, Corporación para Investigaciones Biológicas, Musculoskeletal...By Walter R. Frontera, Julie K. Silver,
Primera Edición, Medellín – Colombia, Pagina 205 – 209 Thomas D. Rizzo, patina 694
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afectada con soluciones antisépticas, para yendo así la aparición de procesos micóticos. - Lymphedema: A Concise Compendium of Theory
evitar procesos infecciosos asociados. (Foto 5) and Practice Edited by Byung-Boong Lee, John Bergan,
Stanley G. Rockson, patina 313, 569

76 77
Alfa benzopirona: 5. Inducen la neogénesis linfática.
F˘RMACOS ESPEC¸FICOS cumarina y derivados
6. Incrementan la proteólisis macrofágica y
PARA EL LINFEDEMA Gamma benzopirona: por ende disminuyen la presión oncótica
flavona y derivados intersticial.
Dr. Angel Esteban Guzmán
7. Tienen efecto antioxidante: las gamma
Derivados de la alfa benzopironas actúan sobre los radicales
benzopirona (cumarinas) libres.
• 5,6 alfa benzopirona (cumarina) Los flavonoides pueden disminuir el edema
• 6,7 dihidroxi cumarina (esculetina) aun en caso de que los linfáticos se hubieran
• 7 hidroxicumarina (umbeliferota) ligado y sin circulación colateral presente.6
Estudios con proteínas radiomarcadas han
Derivados de la gamma demostrado que éstas abandonan los tejidos
Flavonoides benzopirona (flavonoides) con mayor rapidez al administrar flavonoi-
• 5,6 gamma benzopirona (cromona) des.6
Las benzopironas representan un recurso farmacológico su-
mamente efectivo para el tratamiento de los edemas de alta • 2 fenil gamma benzopirona (flavona) Además otras investigaciones han puesto de
concentración de proteínas. Su efectividad está relacionada con • 3 hidroxiflavona (flavonol) manifiesto que incrementan el clearence de
el tipo de benzopirona utilizada y la dosis empleada. • Penta hidroxi flavona (quercetina) macromoléculas metabolizables y el nivel de
• 3,5 dihidroxi 7 ramnosido glucoflavo- proteasas en el plasma, linfa, tejidos y fluido
La totalidad de los ensayos clínicos desarrollados hasta la ac-
na (diosmina) del edema.6
tualidad confirman que un alto porcentaje de pacientes que
padecen edema linfático, presentan una significativa mejoría • Trihidroxi etil rutósido (troxerutina) Hay una relación directa entre su capacidad
con esta medicación. • O-hidroxi etil rutósido (oxerutina) para reducir los edemas de alto peso mole-
La diosmina es el medicamento más utilizado cular y al mismo tiempo inducir una mayor
Acción farmacológica sobre el sistema para el tratamiento del linfedema.5 producción de ciertas enzimas proteolíticas.1
linfático Las benzopironas provocan una proteólisis
Esta puede ser:1 Mecanismo de acción de las de las proteínas acumuladas en el líquido
benzopironas1,4,5 intersticial tan intensas que la membrana
Directa: cuando estimulan la motricidad linfática y aumentan semipermeable existente entre dos regiones
las pulsaciones del linfangión. 1. Reducen la salida de proteínas desde los de diferente concentración de partículas, no
vasos sanguíneos. se constituye en una barrera a sus movimien-
Indirecta: Cuando actúan sobre los procesos de filtración, difu-
2. Incrementan la remoción proteica por tos. Al ocurrir la proteólisis se establece un
sión y reabsorción, determinando la tasa de filtración plasmática
parte del sistema linfático. gradiente de concentración desde los tejidos
y la formación de linfa. Esto incide sobre la motilidad y flujo
al sistema vascular y al ser los fragmentos
linfático.
3. Estimulan la actividad contráctil del más pequeños que la molécula original, su
Las benzopironas comprenden dos grupos principales: los de- linfangión (efecto linfoquinético). velocidad de difusión es mucho mayor.1
rivados de la alfa pirona o de la gamma pirona unidos por un
4. Aumentan la capacidad de transporte de En condiciones normales existen 5 x 10 a la
anillo benceno, en donde un átomo de oxígeno reemplaza a uno
proteínas por los linfáticos (lymphatic load). sexta macrófagos por ml. en el espacio inters-
de los átomos de carbono ya sea en posición alfa o gamma.2, 3,4

78 79
ticial y ellos aumentan significativamente al 1. Acción linfoquinética: aumentando la Uso tópico: las mismas dosis que en la etapa caso. Es por eso que es preferible manejarse
administrarse benzopironas.3 contractilidad del linfangión y por ende de prevención con dosis ajustadas a cada paciente o dosis
el retorno linfático. terapéuticas efectivas, que es aquella con la
La estimulación de los macrófagos aumenta Según Casley-Smith la utilización tópica de que se consigue en cada individuo la res-
la proteólisis de 2.5 a 3 veces.1 1. Acción reológica: la capacidad de defor- benzopironas una o dos veces al día tiene una
mación de los eritrocitos está aumenta- puesta buscada.
actividad más rápida que la administración
Parecería que el linfedema crónico inhibiría da, al mismo tiempo que disminuye la oral, limitando su acción a una profundidad
la estimulación macrofágica y su actividad resistencia de la pared vascular al paso de
Efectos colaterales
de 1-2 cm. y aumenta la acción de los siste-
proteolítica, pero las benzopironas pueden la sangre, condicionando un aumento mas compresivos de los que es un excelente Casley-Smith, en más de 250 trabajos anali-
estimular eso a niveles normales o por encima del suministro de oxígeno y nutrientes complemento. Incrementarían entre un 150 zados, no encontró prácticamente efectos co-
de los mismos.7 a los tejidos. y el 300%, al cabo de un año de aplicación, laterales aun con altas dosis de flavonoides.3

La proteólisis es sumamente importante, ya 1. Acción endotelio-protectora: las el resultado de las medidas físicas desconges- En tratamientos prolongados (un año o más)
que la proteína retenida atrae líquido que es benzopironas protegen el endotelio de tivas. Es un tratamiento seguro y eficaz, aun- no se han reportado cambios importantes
el estímulo inicial de la inflamación crónica. la descamación y de la formación de que lento: debe continuarse el seguimiento en el laboratorio ni en la función renal o
trombos, por lo cual tienen una doble durante 6 meses a dos años para apreciar el hepática con los flavonoides.10
Al mejorarse el edema y la reacción inflama- acción: antiinflamatoria y restauradora beneficio.13,14
toria crónica asociada (fibrosis) se elimina un de la pared vascular. La filosofía del empleo tópico es la corrección
Características de la
medio de incubación de las bacterias y se dis- Diosmina
1. Acción antiinflamatoria: se realiza me- de los síntomas, no de las causas.
minuye el riesgo de infecciones agregadas.8
diante el bloqueo de los mediadores de Es un flavonoide. La micronización de este
la inflamación, evitando el aumento de Vía oral: las dosis de los flavonoides son:
Las benzopironas al actuar sobre los macrófa- fármaco aumenta su absorción intestinal y su
gos logran la reducción del acúmulo anormal la permeabilidad vascular y la migración Derivados de la rutina: 2-3 g/día biodisponibilidad. Tiene indicación precisa
de proteínas y del tejido fibrótico.1 de los leucocitos. Diosmina: hasta 3 g/día en los edemas.11
Reducen asimismo la fragilidad y permeabi- Mesoterapia: Se recomienda no trabajar a Laurent comprobó una reducción del diáme-
Indicaciones en el Linfedema
lidad capilar a valores cercanos a lo normal.1 más de 3 mm de profundidad y con una tro supramaleolar por acción de la diosmina
a- Etapa de prevención (cuando se sospecha frecuencia de una sesión cada 7-15 días. micronizada.
Mejoran la capacidad inmunológica, espe- la posibilidad de que se desarrolle un linfede-
cialmente cuando está deprimida. ma por una patología o tratamiento previo). La dosis indicada es de 1 cc de Benzopirona Además aumenta el tono venoso y el flujo
en diluciones con Solución Fisiológica o linfático. Disminuye la hiperpermeabilidad
Cuando se sabe que un edema rico en proteí- Benzopironas de uso tópico (Diosmina Cre- Procaína. y aumenta la resistencia capilar.2
nas podría producirse, la administración de ma)- 2-4 aplicaciones diarias asociadas a un
benzopironas no sólo reduce la acumulación masaje manual. 12,13,14 Su uso está en discusión porque podría ser En dosis de 1000 mg/día mejora la hemo-
de fluidos y proteínas, sino que también una vía de ingreso de infecciones en un dinamia de retorno en la insuficiencia linfo-
reduce en forma notable el daño tisular.1 Benzopironas por vía oral para estimular y miembro que presenta alterado su sistema venosa y en pacientes con linfedema severo
proteger la función linfática. La dosis aconse- inmunológico. por su importante actividad linfocinética.15,17
jada de Diosmina Hesperidina micronizada
Propiedades farmacológicas4 es de 1 g/día. Recordar que la Diosmina micronizada es la La actividad linfagoga de la Diosmina ha sido
droga linfocinética mas estudiada y con la demostrada experimentalmente en animales
1. Acción antiedematosa: al activar al
b- Etapa de tratamiento y mantenimiento que existe mayor experiencia a nivel mundial. y confirmada por mediciones microlinfográ-
sistema macrofágico descomponen las
(la afección ya está establecida) ficas en pacientes con edema.
proteínas plasmáticas acumuladas en Estas son dosis de orientación, en realidad
el intersticio, disminuyendo la presión Benzopironas en sus diferentes formas de no se puede determinar una dosis específica, Diversos estudios han demostrado la efica-
oncótica del mismo. aplicación: ya que la misma variará de acuerdo a cada cia clínica de la Diosmina en pacientes con

80 81
edema de diversas causas: idiopático, venoso, miembro afectado. Por todo ello se concluye
por drogas, linfático, etc. mejorando los que la Diosmina es la droga de elección para F˘RMACOS COMPLEMENTARIOS
parámetros linfoescintigráficos y logrando el tratamiento del edema.16
una favorable evolución del volumen del
PARA LINFEDEMA

Dra. Eliana Srur

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El tratamiento medicamentoso específico para el linfedema se
8. Casley-Smith, J.R. Tratamiento del linfedema con
cumarina. Linfología (1999) N° 14; pag. 17-32 trata en forma aparte. Como complemento, el uso de medica-
9. Witte, C.L. Benzopyrones and the placebo “arm”
mentos asociados se planteó en el capítulo sobre terapia Farma-
Lymphology (1999) 32,pag. 86-87 cológica, del 4° Consenso, confirmándose su utilidad en el 5°
10. Burgos A. y cols. Comparative study of the clinical Consenso Latinoamericano para el tratamiento del Linfedema
efficacy of two different coumarin dosages in the mana- y recibieron el Grado I de recomendación.
gement of arm lymphedema after treatment for breast
cancer. Lymphology (1999), 32; pag.3-10
Porque aún hay mucho desconocimiento y por ende un lar-
11. Coleridge Smith,P. El tratamiento farmacológico de go peregrinar, es que los pacientes con Linfedema llegan al
la insuficiencia venosa crónica y de la ulceración venosa.
Handbook of venous disorders. 2nd.edition. Guidelines especialista con múltiples patologías asociadas, que deben ser
of the American Venous Forum. Pag.309-321. tratadas paralelamente con el tratamiento específico de la Te-
12. Allevato,M.A. y Bilevich,E. Act Terap Dermatol, rapia Físico-Combinada para mejorar los factores agravantes y
2008; 31: 294-300
optimizar resultados.
13. Ordiz,I. las benzopironas en el seguimiento del
linfedema. Revista de Medicina Estética n° 23 (2005) En estos casos es importante recalcarle al paciente que los
14. Casley-Smith,J.R. Treatment of lymphedema by fármacos utilizados son claramente como coadyuvantes de su
complex physical therapy, with an without oral and to-
pical benzopyrones: what should therapists and patients
patología y no el tratamiento curativo de su linfedema, evitando
expected. Lymphology, 1996 Jun; 29(2):76-82 crear falsas expectativas.

82 83
En base a la experiencia de los especialistas La asociación de Clormezanona 100 mg + Bibliografía
los fármacos aprobados son: Diazepam 2,5 mg. 1. Srur Eliana: Fármacos Asociados Para Linfedema, 5°
Consenso Latinoamericano para tratamiento del Linfede-
La dosis en promedio es de ½ a 1 comp. / ma. Argentina 2014. Capitulo 2,pp 54-57
Drogas antiinflamatorios no noche por 5-10 días. 2. Gomez Solange, Carvalho Anacleto: Tratamiento
esteroidales medicamentoso del Linfedema; En: 4° Consenso Latino-
americano para tratamiento del Linfedema,. Brasil 2011.
Son utilizadas para aliviar el dolor y la infla- Corticoides Capitulo 3,pp 155-172
mación en procesos agudos infecciosos como Son de alta utilidad como coadyuvante en los 3. Coupé Marléne. Les Lymphoedemes du membre
las linfangitis, celulitis, picaduras, también procesos inflamatorios e infecciosos severos,
inferieur. La Lettre du Medecin Vasculaire Marzo 2011.
(N°14) pp:22-33.
en traumatismos o lo más frecuente en vicios en cuadros alérgicos y muy especialmente 4. Nieto S. Linfedema, tratamiento médico. Buenos Aires
de postura y alteraciones osteomusculares procesos eccematosos en patología venosa Edit.1994, pag 127
asociadas. asociada, como un flebolinfedema. 5. 2009 Consensus Document of the International
Society of lymphology: The Diagnosis and Treatment of
Las drogas sugeridas por su rapidez de acción Prednisona 20mgr/día a lo menos 20 días Peripheral Lymphedema. Lymphology 2009; 42:51-60-
y efectividad son: y luego disminuyendo 5 mg por día. La
2011 Consensus Document of the Union International
Union of Phlebology: Diagnosis and Treatment of Primary
Diclofenac sódico 50 mgr cada 8 hrs, 100 dosis y duración del tratamiento es según Lymphedema. Consensus Documents Prague 2011; pp:
187-215
ó140 mg. c/ 12 hrs. respuesta clínica
6. Keim et Al. The Multicomponent Medication Lym-
Naproxeno Sódico 275 ó 550 mg. c/ 8-12hrs. La asociación Betametasona 0,25 mg +Des- phomyosot Improves the Outcome of Experimental Lym-
phedema LYMPHATIC RESEARCH AND BIOLOGY
En paciente con gastropatía es muy útil usar clorfenamina Maleato 2,0 mg: 1 comp 2 vc Volume 11, Number 2, 2013 pag 81-92
la asociación Naproxeno /Ezomeprazol cada al día y luego uno al día, para alergia cutánea 7. Catty, Suzanne. 2001. Hydrosols: The next aromathe-
12 hrs. o sistémica asociada. rapy. Canada: Healing Arts Press pag. 169 y 170 Topical
Use, Health Applications

Ketoprofeno 100, 150, 200 mg c/12-24hrs Antimicóticos


La droga y dosis a usar depende de cada pa- Antimicóticos tópicos en micosis de pliegues
ciente y situación, pero tendemos a usar la o interdigitales. En la onicomicosis suele ser
menor dosis posible y por tiempo no mayor efectivo el Fluconazol 150 mgr VO por se-
de 3 a 5 días. mana por 3, 6 o más meses según respuesta,
previo chequeo de buen funcionamiento
Relajantes musculares renal y hepático.
Los pacientes llegan con dolor por vicios de
postura, contractura compensatoria y alto Diuréticos
nivel de stress, por lo que es prioritario relajar Contraindicado en el linfedema avanzado,
musculatura antes de iniciar sus ejercicios se usa solo como terapia de rescate por muy
miolinfokinéticos. corto plazo, en pacientes con Insuficiencia
Venosa Crónica, Hipertensión arterial, In-
Se puede usar: suficiencia Cardiaca, Renal o Respiratoria
descompensada: Espironolactona, Furose-
Tiocolchicósido 8 mg;
mida o Acetazolamida, ½ a 1 comp. diario,
Ciclobenzaprina Clorhidrato de 5 ó 10 mg. idealmente no más de 7 días.

84 85
El dolor somático es un síntoma bien loca- bien, el tratamiento del dolor es el tratamien-
lizado, sin componentes vagales (nauseas, to del linfedema, no podemos actuar sobre
bradicardia) de tipo continuo y que se ge- éste si no eliminamos este terrible flagelo.
LINFEDEMA Y DOLOR nera por estímulo en piel, tendones, vainas,
periostio, etc. Los objetivos del tratamiento son:
Prof. Dr. José Luis Ciucci
Mientras que el dolor neuropático es un dolor Disminuir el dolor y recuperar la función.
iniciado o causado por lesión o disfunción del Prevenir la discapacidad
sistema nervioso central o periférico. Como
Prevenir la recurrencia
ejemplo tenemos la plexopatía braquial que
acompaña y está dada por la tracción braquial Disminuir los costos del tratamiento
por el peso del miembro. Este dolor se caracte-
El tratamiento debe incluir: tratamiento
riza por el estímulo en terminaciones nerviosas
del dolor somático, tratamiento del dolor
lesionadas, hiperalgesia, disestesia, alodinia y
neuropático y tratamiento especializado del
dolor paroxístico. Este último referido como
linfedema.
“puñalada” o “correntazo” por el paciente.
Tratamiento del dolor somático: se basa
El dolor crónico provoca una alteración del
fundamentalmente en la escalera analgésica
sueño y apetito, constipación, irritabilidad,
de la OMS, la cual está clasificada de la si-
disminución de la libido, lentitud psicomo-
guiente manera:
El paciente que presenta un linfedema en muchas ocasiones re- tora y menor tolerancia al mismo (depleción
de endorfinas y serotoninas). Primer escalón: está dado por antiinflama-
fiere un importante dolor que se transforma en motivo principal
torios no esteroides más adyuvantes.
de la primera consulta, al cual le debemos dar la importancia Como vemos en lo descripto más arriba, el
que ésta sintomatología tiene. paciente pierde su calidad de vida y la calidad Segundo escalón: opioides débiles + AINES
de interrelacionarse con su medio ambiente, + adyuvantes.
Porque el dolor que presenta éste paciente le altera su calidad
de vida y la de su familia. motivo por el cual una de nuestras misiones Tercer escalón: opioides fuertes + AINES
principales es el tratamiento del dolor, que si + adyuvantes.
Para poder interpretar ésta sensación que refiere el paciente
tenemos que comenzar definiendo al dolor. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES MAS USADOS

Definición de dolor: es una experiencia displacentera sensorial DROGA VIDA DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA
y afectiva asociada con daño tisular, actual o potencial, o des- PAUTA DE DOSIFICACIÓN
½ (H) (MG/DÍA) (MG/DÍA)
cripta en términos de tales daños (definición de la Asociación
Internacional de estudio de dolor). Paracetamol 2-4 c 4-6 hs 2600 6000
Al dolor podemos clasificarlo por su duración en agudo y cró- Ibuprofeno 3-4 c 4-8 hs 1200 4200
nico y por su fisiopatología en somático, visceral y neuropático.
Los que nos interesan en este momento, según su fisiopatología, Naproxeno 13 c 12 hs 500 1000
en linfedema presentan dos componentes:
Diclofenac 2 c 8 hs 75 200
1. Dolor somático
Rofecoxib 17 c 24 hs 12.5 50
2. Dolor neuropático.

86 87
Analgésicos adyuvantes • Prednisolona 40 mg Es por este motivo, y para utilizar menor Cabe una mención especial al tratamiento
• Dexametasona 8 mg cantidad de dosis de cada medicación que psicoterapéutico, indispensable para estos
• Cortico esteroides
se debe utilizar la analgesia multimodal. pacientes, ya que ellos padecen lo que llama-
• Anticonvulsivantes Este tipo de analgesia tiene las siguientes mos “dolor total”, y si queremos solucionarle
• Antidepresivos Antidepresivos características: el problema solamente desde el punto de
• Neurolépticos INDICACIONES vista físico vamos a ir al fracaso.
• Menores dosis de cada analgésico.
• Ansiolíticos • Tratamiento del dolor neuropático (di- En caso de no lograr una mejoría del trata-
• Reduce severidad de efectos adversos
• Psicoestimulantes sestesia y alodinia). miento del dolor en estos, pacientes debemos
de cada droga.
• Ketamina • Dolor complicado por insomnio y de- considerar los bloqueos plexuales realizados
• Mejora la antinocicepción debido a
presión. por expertos en terapia del dolor.
• Lidocaína efectos sinérgicos/aditivos.
• Anestésicos orales DOSIS
• Amitriptilina 25 a 75 mg / día
• Relajantes musculares Bibliografía
• Fluoxetina 20 a 40 mg / día
1. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al: Compa-
Corticoesteroides • Imipramina 25 a 75 mg / día rison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and
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muy importante y su uso debe ser total- 19. Woolf CJ, Shortland P, Coggeshall RE: Peripheral
• Tratamiento del dolor neuropático (pa- Med 1985; 313-393. nerve injury triggers central sprouting of myelinated
mente cauto y en este caso, más que nunca, afferents. Nature 1992; 355:75-78.
roxismo, disestesia). 9. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al: Adverse
el tratamiento debe ser personalizado y el upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with 20. World Health Oprganitazion. Expert Committee Re-
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• Gabapentin 300 a 3600 mg /día Editorial Nayarit, Buenos Aires 2014
combinación de medicamentos podemos 11. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore
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• Pregabalina 25 a 600 mg/día perjudicar al paciente. matic review. BMJ 1995; 311:1047-1052.

88 89
Contraindicaciones • No necesita insumos específicos.
• Infecciones y procesos inflamatorios locales • Además del efecto sobre el linfedema, el
agudos. DLM provoca relajación y disminución de
DRENAJE LINF˘TICO MANUAL (DLM) ansiedad en el paciente.
• Trombosis venosa aguda, superficial o
profunda. • Permite al profesional tratante durante la
Dr. Luis Daniel Marcovecchio realización del DLM, efectuar un continuo
• Enfermedades generales descompensadas. control de la evolución del linfedema, como
• Neoplasias en actividad. Sería relativa dado así también una detección precoz de proce-
que no se han hallado evidencias que el sos infecciosos locales, soluciones de conti-
DLM provoque metástasis o diseminación nuidad cutáneas, micosis interdigitales, etc.
tumoral. Autores como Viñas, Földi, Serra
Escorihuela sostienen que dado que el pro- Limitaciones y desventajas
ceso de metastatización estaría dado por
El DLM terapéutico forma parte del Tratamiento Físico Com- aspectos biológicos de las células tumorales • El DLM como único tratamiento, no sería
binado del Linfedema (TFCL). y de las defensas del paciente y no factores suficiente en la mayoría de los pacientes
mecánicos del DLM u otras terapéuticas para tratar su linfedema. Por lo que es
Es un procedimiento efectuado por las manos del profesional, físicas. El proceso de metastatización, según necesario sumar la Presoterapia secuencial,
con el fin de estimular el retorno de la linfa, desde sectores Massagué J, no es meramente mecánico, por Vendaje multicapas, Elastocompresión
el contrario requiere de la participación de graduada, Ejercicios Miolinfokinéticos,
corporales distales (afectados por linfedema) hacia sectores Fármacos específicos, entre otros, para
proximales corporales teóricamente normales, atravesando varios genes responsables de que las células
puedan sobrevivir y reproducirse a distancia. optimizar los resultados terapéuticos.
regiones con dificultad para el tránsito normal de la linfa, ya • Al profesional tratante le insume una sig-
(Indicaciones y contraindicaciones serán abor-
sea por causas congénitas o adquiridas (Linfedema primario y nificativa cantidad de tiempo realizar un
dadas más acabadamente en otra presentación).
secundario respectivamente). apropiado DLM, acorde con cada paciente.
Alcances y ventajas • La Seguridad Social (estatal y privada), en
Características básicas del DLM muchos casos, no cubre económicamente
• Excelente tolerancia por parte del paciente. el costo del DLM o a veces con bajos ho-
• Debe basarse, el profesional efector, en las Escuelas y técnicas • Se puede aplicar en cualquier tipo de Lin- norarios profesionales.
de DLM terapéutico de reconocida trayectoria. fedema y en cualquier parte del cuerpo, • En región cervical evitar contacto prolon-
incluyendo a nivel facial, genital, mama- gado sobre glándula tiroides.
• Los lineamientos básicos generales de esta terapéutica pro- rio, abdominal, etc., excepto cuando esté
puestas por las diferentes Escuelas son: contraindicado. • También en región cervical, a nivel de
los ángulos mandibulares, evitar efectuar
• Maniobras de DLM basada en la anatomía normal del sistema • Como se efectúa con las manos (y a veces maniobras que puedan estimular los senos
Linfático como así de las alteraciones del mismo, acorde con sólo con los dedos) permite adaptarse a carotideos, debido al riesgo de una bradi-
cada paciente. toda superficie corporal como ser axilas, cardia refleja con o sin hipotensión arterial.
dedos con linfedema, rostro, etc.
• Inicio a nivel proximal (tronco), para luego llegar a nivel distal El DLM constituye un eslabón significativo
corporal afectado por linfedema y finalización a nivel proximal • Permite el DLM poder tratar zonas con
hipersensibilidad cutánea o que requieran en el TFCL. Habitualmente, en cada sesión
del tronco donde se ha iniciado. máxima precaución como ser en heridas se efectúa en primera instancia para luego
• Maniobras con presión suave. abiertas, linforragias, post-operatorios continuar con la Presoterapia secuencial (la
recientes, zonas irradiadas, etc. Ante la Escuela que la utilice) y luego, eventualmen-
• Ritmo lento del DLM. te, con el Vendaje multicapas (bandage) o
presencia de heridas abiertas, secreciones
patológicas, es indispensable el uso de Elastocompresión graduada.
Indicaciones guantes para tratar ese sector. Al igual que el Tratamiento del Linfedema,
• En todo tipo de linfedemas primarios y secundarios, ya sean los • Requiere una infraestructura básica en el el DLM es ciencia, arte y dedicación por el
puros o combinados como Lipolinfedema, Flebolinfedema, etc. consultorio para realizar el DLM. paciente.

90 91
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munohistochemical changes in tissues with lymph stasis.
- FALKENSTEINER M, MANTOVAN F et al. Use of In Progress in Lymphology XIII, Amsterdam-Elzeiver, reducción del volumen de la extremidad y disminución de la
Massage Therapy for Reducing Pain, Anxiety, and Depres- 197-199, 1992.
sion in Oncological Palliative Care Patients: A Narrative fibrosis, para su realización valoramos la piel y faneras del área
- PILLER N.B., SWEDBORG I., NORREFALK J.R.
Review of the Literature. ISRN Nursing Volume 2011,
Lymphoedema Rehabilitation Programme. The European
a tratar y conjuntamente con el apoyo de los linfofármacos, al
Article ID 929868, 8 pages.
- FERRANDEZ J.-C., SERIN D. Rééducation et cancer
Journal of Lymphology. Volume 3 No. 11, 57-71, 1992 igual que las medidas higiénicas y dietéticas, va a formar parte
- 1993.
du sein. Masson, Paris, 1996. del tratamiento transdisciplinario, el cual tiene como fin ayudar
- SERRA ESCORIHUELA M. Linfedema.Métodos de
- FERRANDEZ, JEAN CLAUDE; THIES, SERGE; Tratamiento aplicados al Edema del miembro superior al paciente a mejorar su calidad de vida.
BOUCHET, JEAN-YVES: Reeducación de los edemas post-mastectomía. Salingraf S.A.., Valencia (España),
de los miembros inferiores. Ed Másson. Barcelona. 2002. 1994. Pág 51 – 62. La presoterapia es una compresión neumática y se basa en
- FÖLDI E., FÖLDI M. Physiothérapie Complexe Dé- - SERRA ESCORIHUELA, M: Linfedema, métodos
congestive. Éditions Frison-Roche. París (Francia), 1993. del tratamiento aplicados al edema del miembro superior
un equipo que actúa a través de una bomba de aire, el cual se
- FÖLDI, FÖLDI Y KUBIK: Texttbook of Lymphology post-mastectomía. Grupo FAES. Barcelona. distribuye en cámaras en número de diez o más superpuestas
for Physicians and Lymphedema Therapist. Urban And
Fischer (2003). Germany.
- VIÑAS, FREDERIC: La linfa y su drenaje manual. que operan en forma intermitente, individual, con llenado y
Editorial Integral. Barcelona. (4ª edición). 1998.
- GERSMAN A. Linfedema.Tratamiento médico perso- - VODDER E. Die manuelle lymphdrainage ad modum
vaciado independientes, secuencial de distal a proximal, Este
nalizado.. Linfología, 10 Buenos Aires (1998), 21 - 24. Vodder. Der deutsche Badebetrib, 56:10, 1965. sistema de cámaras se encuentra contenido en botas o mangas
- GODOY JMP, GODOY MF. Drenagem Linfatica
Manual. En GODOY JMP, BELCZAK y GODOY MF.
- WACHOWICZ L. Drenaje Linfático Manual. En las cuales deben ser de fácil aplicación y uso, con el objetivo de
CIUCCI JL 2º Consenso Latinoamericano para el Trata-
Reabilitaçâo Linfovenosa. Ed. Dilivros. Rio de Janeiro miento del Linfedema. Ed.Nayarit. Buenos Aires (2005), favorecer el drenaje de líquidos por el sistema venoso, linfático
(2005), págs 109 - 119. págs. 145 - 148. y del espacio intersticial.

92 93
Además podemos ajustar la cantidad de infecciones están entre las contraindicaciones Son pacientes no candidatos a la presoterapia Contraindicaciones
presión a producir en cada una de las cáma- para la aplicación de la presoterapia al igual por la imposibilidad de su aplicación.
• Infecciones agudas como la erisipela, celu-
ras, la cual va de 20-40mmhg, puesto que que la existencia de signos de cianosis, frial-
La presoterapia puede ser realizada en el Lin- litis, linfangitis.
una presión mayor podría lesionar los vasos dad, dolor de miembros como puede pre-
linfáticos.1 sentarse en una patología arterial periférica fedema en todos sus estadíos tanto en la fase • Trombosis Venosa Profunda Aguda.
oclusiva o severa en pacientes diabéticos, o descongestiva como la de mantenimiento, al • Enfermedad Oncológica Activa (excepto
El tiempo de aplicación varia de 20 a 120 si existe dolor a la marcha, palpación, edema igual que en el edema de origen venoso, y en como tratamiento paliativo).
minutos, se lo puede realizar de 1 a 3 veces del miembro, si estamos sospechando en una el lipedema, la motivación y el cumplimiento
• Insuficiencia Cardiaca descompensada.
en el día mientras dure la fase descongestiva trombosis venosa. del paciente son fundamentales para el éxito
y posteriormente se irá espaciando en la fase del tratamiento es por esto que se necesita de • Insuficiencia Renal descompensada.
de mantenimiento. Todos los pacientes que van a recibir este profesionales debidamente capacitados para • Arteriopatía periférica grave.
tratamiento deben ser bien evaluados, en que el restablecimiento del paciente sea óptimo. • Hipertensión arterial (HTA) severa no
Es importante recalcar que debemos evitar la entrevista preguntarles sus antecedentes controlada.
que la manga o bota entre en contacto di- patológicos personales, si son hipertensos
recto con la piel como medida preventiva Indicaciones • Dolor o neuropatías.
controlar la presión antes y después a la
e higiénica para que brinde seguridad, por • Todos los tipos de Linfedema en miembros • Patologías articulares que impidan la apli-
presoterapia, para saber si está controlada
lo que se solicita al paciente que acuda al superiores e inferiores. cación de mangas o botas de la PSI.
o no. Si hay insuficiencia cardiaca o renal
tratamiento con medias o manga tubular la descompensadas son también contraindica- • Flebolinfedema.7
cual deberá colocarse previo al uso de la PSI. ciones para su empleo. • Úlcera venosa debidamente cubierta.
Antes de aplicar la PSI debemos valorar la La palpación de áreas inguinales o axilares por • Lipedema.
piel, si hay eccemas, dermatitis, temperatura posibles adenopatías sobre todo en pacientes
local, la coloración si hay rubor y signos oncológicos que están sin actividad pero se
de inflamación cualquier disrupción de la encuentran tomando bloqueadores hormo-
barrera cutánea que pueda originar la erisi- nales dentro de los primeros cinco años de
pela que es una infección aguda asociada a su patología. También valoramos al palpar la
estreptococos, especialmente S. pyogenes y sensibilidad de la piel porque puede existir
en forma menos frecuente por estreptococos alodinia, parestesias4 sobre todo las pacientes
b-hemolíticos de los grupos B, C o G2 que que fueron sometidas a mastectomía, pueden
afecta la epidermis y presenta una placa permanecer por algún tiempo con esta sin-
sobre elevada que se acompaña de fiebre, y tomatología. La cirugía y la radioterapia en
Bibliografía
por lo regular podemos encontrar puertas pacientes con cáncer de mama aumentan el 1. Seger P. Excessive pressure in multichambered coffs 5. Galván A et al. Patología Psotquirúrgica del cáncer de
de entrada. riesgo de presentar dolor en el hombro que
used for sequential compression therapy. Phys Ther. 2002; mama. Propuesta de subproceso y desarrollo de una uni-
82:1000–8. dad de tratamiento rehabilitador en el contexto sanitario
La celulitis es otra de las infecciones que pue- puede llevar a la inmovilidad del miembro 2. Bisno A L, Stevens D L. Streptococcal infections of andaluz. Rehabilitación 2008; 42(1):27-33
de presentar el paciente, es una inflamación en quienes han recibido estas dos terapias5 skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334: 240-5. 6. Bentzen SM, Dische S.Morbidity related to axillary
más profunda, puede debutar con fiebre, Según Sneeuw, en el tratamiento del cáncer de 3. Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Catanzano irradiation in the treatment of breast cancer. Acta Oncol.
2000;39(3):337-47
compromiso del estado general, bacteriemia, mama, la combinación de cirugía y radiotera- G, Bonnetblanc J M. Streptococcal cause of erysipelas and
cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct 7. Drenaje linfático manual y presoterapia; E. Cátedra-
se asocia a staphylococcos pyogenes y ocasio- pia implica que el 48% presentarán limitación immunofluorescence technique. Arch Dermatol 1989; Valles a,, M. Garcıa-Basconesb y A.B. Puentes-Gutierrezba
nalmente a Estreptococos agalactiae3 y tam- de la movilidad articular del brazo, fundamen- 125: 779-82. Servicio de Rehabilitación, Hospital Infanta Leonor,
talmente en el hombro, de ellos el 34% con Madrid, España unidad de Linfedema, Servicio de Re-
bién el staphylococcos aureus, que dificulta 4. Husted h. Lauridsen MC: Torsleff K.Erichsen C: Late
habilitación, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo,
limitación mínima, un 13% con limitación symptoms among patient surgically treated for breats
las opciones terapéuticas por la resistencia a cancer a questionary in the county Southerm Jutland España Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1
la meticilina adquirida en la comunidad. Las moderada y 1% con limitación severa.6 Ugeskr Laeger 1995:157:6868-72 de junio de 2011

94 95
Tipos de vendas elásticas Esta se puede aplicar en linfedema unilateral
ya que compara extremidad afectada contra
Existen dos clases de vendas elásticas:
extremidad sana.
LA CONTENCIŁN EL˘STICA Vendas de larga elasticidad y de corta elas- 1er grado: cuando la diferencia entre miembro
ticidad. enfermo y sano es de cero a dos cm.
Dr. Alberto Gersman
Centro Médico Linfa Clinic, Rosario, Santa Fe, Para conocer la diferencia entre ambas es 2do grado: cuando la diferencia es entre 2 y
Argentina necesario conocer los conceptos de presión 6 cm.
de trabajo (PT) y presión de reposo (PR).
3er grado. Cuando la diferencia es mayor de
PRESIÓN DE REPOSO: Es la presión 6 cm.
El objeto de este trabajo es el de proponer la unificación de constante ejercida externamente por el sis-
tema de vendajes sobre los tejidos y los vasos El vendaje multicapa, tanto en miembro
criterios en cuanto a los siguientes puntos relacionados con el superior como en inferior, comienza con la
uso de la contención elástica en el tratamiento del linfedema. sanguíneos y linfáticos, cuando el individuo
está en reposo y los músculos están relajados. aplicación de una crema humecto-nutritiva.
Luego se realiza el vendaje de los dedos.
Qué es la contención elástica y como PRESIÓN DE TRABAJO: Es la presión
El material que se debe utilizar es una venda
actúa. ejercida cuando los músculos incrementan su
de gasa muy delicada de 1cm de ancho que
volumen como resultado de la contracción y
El linfedema es una condición que produce alta presión del permite vendar dedo por dedo y continuarlo
comprimen contra la resistencia del vendaje.
fluido intersticial, debido a ello, uno de los pasos fundamentales hasta la mano o el pié. Luego se realiza el
de la TDC para el tratamiento de linfedema, es la colocación Vendas de tracción larga o larga elastici- vendaje habitual del brazo o la pierna.
de un sistema de contención elástico adecuado. dad: PRESIÓN DE REPOSO: alta De no conseguir vendas de gasa se puede ven-
• La compresión reduce la presión de ultrafiltración neta. Por Presión de trabajo: baja dar los dedos con venda cohesiva que queda
lo tanto el volumen ultra filtrado es menor. aplicada en los dedos por varios días. Tam-
Vendas de tracción corta o corta elastici-
• La compresión aumenta y acelera el drenaje venoso y linfático. bién se puede usar el material para taping,
dad: PRESIÓN DE REPOSO: baja
La mejoría en la circulación linfática se produce porque la que además es impermeable y el paciente
PRESIÓN DE TRABAJO: alta puede bañarse con el vendaje colocado.
contrapresión disminuye el reflujo dérmico.
• La compresión mejora la función de la bomba venosa. Luego En el vendaje del linfedema se utilizan vendas Otra variante es usar vendas Procer de 5cm
que se desarrolló el edema, la piel pierde su memoria elástica de corta elasticidad porque generan presión de ancho cortadas a la mitad y formado el
y se vuelve fláccida, esto se logra revertir con la contrapresión durante la marcha y permiten su uso durante rollo con el que se vendarán los dedos.
del vendaje ya que el músculo encuentra una resistencia acorde el reposo nocturno, ya que la presión de
reposo es baja pero la contención elástica El vendaje de los dedos, por las característi-
para funcionar como impulsor de la sangre.
continúa. cas descriptas, no puede ser colocado por el
• La compresión tiene efectos hemodinámicos centrales. Au- paciente o familiar.
menta el volumen de sangre central, el volumen minuto, y Protocolos e indicaciones de
la diuresis. Estos criterios se aplican de igual modo para
la contención elástica para el vendaje de los dedos del pie.
• La compresión mantiene los resultados terapéuticos obtenidos,
evitando el reflujo de los fluidos que evacuamos con el DLM.
el tratamiento del linfedema Luego se coloca la malla tubular elastizada,
• La compresión ablanda los tejidos endurecidos por la fibrosis, Para evaluar el grado de linfedema del paciente si fuera necesario se colocan elementos de
por medio de la colocación de diversos tipos de materiales y poder planificar el tipo de contención elásti- presión puntual para ablandar la fibrosis,
debajo de la capa de vendas de corta elasticidad. ca utilizamos la Escala de Grandval. posteriormente se pone la capa distributiva

96 97
de gomaespuma y finalmente las vendas de ciadas del miembro afectado pero el vendaje
corta elasticidad. La forma de colocar las ven- siempre debe ser de compresión decreciente FIGURA 3 FIGURA 4
das dependerá del tipo, grado y lesiones aso- de distal a proximal. (Figuras 1 y 2)

FIGURA 1

FIGURA 2

Estos suplementos son fáciles de realizar y Para evitarlo podemos realizar la continua-
de bajo costo. ción del vendaje del miembro hasta el abdo-
men, confeccionando una espiga. (Figura 3)
En los linfedemas de grado alto, en los que
colocamos un sistema de vendaje multicapa, También se puede colocar un pantalón ci-
debido a las formas irregulares que puede clista de Lycra para ajustar el vendaje y evitar
tener el miembro afectado, el vendaje suele que se caiga. (Figura 4)
Linfedema de 1er Grado compresión decreciente como lo hacemos desmoronarse, caerse.
con el vendaje.
Si no tiene fibrosis ni áreas densas se indica
una media o manga elástica de 20/30 mmHg FIGURA 5 FIGURA 6
de compresión. Linfedema de 2do y 3er Grado
En el caso de manga elástica puede indicarse MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
manga con guantelete que involucra dedo Siempre indico vendaje multicapa en perío-
pulgar separado y mitón para los restantes do de ataque cuya duración está sujeta a la
cuatro dedos, y llega hasta la axila, con su- respuesta al tratamiento instituido.
jetador al bretel.
El número de vendas elásticas dependerá del
En el caso de medias elásticas, y según la volumen y anfractuosidades del miembro
patología, se indica una media ¾ hasta la afectado.
rodilla evitando la formación de una “liga”
por enrollamiento de la media. Es muy frecuente encontrar en el miembro
superior, zonas de tejido subcutáneo de
Si es una media de pierna completa, debe consistencia “empastada” o densa.
adaptarse correctamente a la forma ana-
tómica del paciente. Estas medias vienen Esta situación se contempla en el linfe-
provistas de un cinturón para evitar que la dema de mama y en la fibrosis del pubis. RIESGOS O BENEFICIOS DE PERMITIR EL AUTO- tisfactorio, este debe ser colocado y retirado
VENDAJE. por el equipo tratante.
media se baje.
En esas zonas aplicamos elementos interpues- Aceptando que el vendaje del linfedema es
Las mangas y medias elásticas que dispone- tos entre la piel y la malla tubular que ablan- Un vendaje mal colocado puede causar le-
fundamental para obtener un resultado sa-
mos en nuestro medio, no vienen tejidas en dan dichas irregularidades. (Figuras 3 y 4) siones vasculares y/o nerviosas.

98 99
Solo permitimos el autovendaje en pacientes elástica durante el día, y por la noche pro-
que viven lejos del centro de tratamiento y cederá a retira la manga ó media elástica FIGURA 9
que realizan una o dos sesiones semanales de y la reemplazará por el sistema de vendaje
tratamiento, y cuando pasa de Fase de Ataque multicapa que usaba antes, para dormir.
a Fase de Mantenimiento.
USO DE MEDIAS O MANGAS ELÁSTICAS
En ese contexto entrenamos a un familiar En la fase de optimización, los pacientes con
en el modo de vendar correctamente al linfedema, utilizan medias ó mangas terapéu-
paciente. ticas de alta calidad en lugar del sistema de
MODALIDAD DE PASAJE DE USO DE SISTEMA vendajes multicapa. Vemos a una paciente
DE VENDAJE MULTICAPA A MEDIA O MANGA
calzando una media Chap Style.
ELÁSTICA. Ésta es la forma correcta de colocar una
En los pacientes que terminan la Fase de media terapéutica, con guantes de goma
Ataque, y las medidas se han estabilizado, para evitar enganchar el tejido elástico de la
es cuando le explicamos que a partir de ese media. Manga elástica y guantelete de alta
momento deberá usar una manga o media calidad y alto costo.

FIGURA 7

FIGURA 8

FIGURA TOMADA DE TEXTBOOK OF LYMPHOLOGY FÖLDI,


FOLDY AND KUBIK URBAN AND FISCHER CHAPTER 18 PAG.528-588

Bibliografía 4. LINFEDEMA DE LOS MIEMBROS INFERIORES.


Ciucci José Luis. Elastocompresión en el tratamiento del
1. TEXTBOOK OF LYMPHOLOGY FÖldi, Foldy and linfedema de los miembros inferiores 161-176 Editorial
Kubik Urban and Fischer Chapter 18 Pag.528-588 Nayarit

2. SILENT WAVES. Theory and Practice of Lymph Dra- 5. DOCUMENTO DEL 5TO CONSENSO LATINO-
inage Therapy. Chikly Bruno. I.H.H Publishing Arizona. AMERICANO PARA EL TRATAMIENTO DEL LIN-
External Medical Compression Chapter 6 Part Four FEDEMA. Esquemas terapéuticos para el Tratamiento
del Linfedema. Gersman, Alberto Pág. 70 a 74 Editorial
3. FLEBOLINFEDEMA. Clínica y Tratamiento Serra Nayarit
Escorihuela Margarita. Servicio de Documentación Cientí-
fica. Grupo FAES Medidas de Contención. Valencia 1994,
53-59

100 101
FIGURA 1 FIGURA 2

TAPING, œCU˘NDO SE INDICA?


Dr. Luis Daniel Marcovecchio

Revisión de trabajos científicos • Tiene menos de un milímetro de espesor lo


que lo hace maleable y simple para colocar
a) Reducción estadísticamente significativa siempre que esté capacitado el Profesional.
del volumen de linfedema con utilización
• Poseer en una de sus caras un adhesivo de
del Taping. Ejemplo en 40 miembros su-
larga duración que no deja restos al retirar
periores (Bronislawa Teresa y col.) usando
la venda.
Taping (3 aplicaciones cada 7 días), sólo
con este método. • Resistente al agua, que permite la higiene
El Taping es un procedimiento terapéutico auxiliar en el tra- personal entre otras cosas.
tamiento físico de diversas patologías, el cual consiste en la Ejercicios y medidas higiénicas • Actúa las 24 horas del día.
aplicación de una venda elastizada (con diferentes estiramientos
b) No se detecta mejoría significativa del vo- • Se comercializan habitualmente en rollos
longitudinales) la cual se adhiere a la piel del paciente, con el
lumen del linfedema usando Taping pero sí con cintas de 5 metros de longitud y de 5
fin de ejercer determinadas acciones sobre los tejidos, acorde
una mejoría significativa de la funcionalidad cms. de ancho.
con la técnica y táctica de su aplicación.
del miembro. Ejemplo en 24 pacientes con • Cada rollo nuevo posee un pequeño tama-
Hay varias técnicas de aplicación del Taping como por ejemplo linfedema de miembros superiores (Carvalho ño, lo que lo hace práctico para transportar
muscular, ligamentaria, articular, corrección mecánica, fascial, Martins y col). y almacenar.
dérmica (analgésica), linfática, etc.
c) Mejoría significativa del volumen del DESVENTAJAS
Con el fin de mejorar la circulación linfática y por consiguiente linfedema usando Tratamiento Físico Com- • Se debe rasurar la piel del paciente, lo cual
el linfedema, el Taping se puede colocar de dos maneras dife- binado. Sin embargo en los grupos con puede generar rechazo.
rentes: Taping colocado adicional, se obtuvieron • Se limita su acción y se puede despegar
mejorías a largo plazo. Ejemplo en estudio accidentalmente al colocar o retirar manga,
• Colocar la venda sin estiramiento o casi sin el mismo (10%), con 45 pacientes con linfedema de miembros
en forma Longitudinal, con el fin de elevar la piel y favorecer guantelete o media elástica.
superiores. (Pekyavas N).
el drenaje linfático hacia proximal. (Figura 1) ALCANCES
• Aplicar la venda con estiramiento entre 25 - 50% sobre secto- Utilización del taping • Debe ser colocado por profesionales de la
res distales del Linfedema, con el fin de contener el mismo y VENTAJAS Salud con la apropiada capacitación.
ejercer un efecto compresivo. (Figura 2) (Cortesía Lic. Yáñez • De algodón, sin látex e hipoalergénicos con • Complementa al Drenaje linfático manual
Chandía P). muy buena tolerancia cutánea. (Aguirre y col.).

102 103
• Con el Taping colocado puede colocar- • En el caso de mangas, medias elásticas o Bibliografía
se la Presoterapia secuencial, Vendaje prendas ajustables con velcro inelásticas, - AGUIRRE T, ACHALANDABASO M, Kinesiology
multicapas, efectuar Ejercicios miolin- se desaconseja colocar Taping por debajo Tape Manual (Aplicaciones Prácticas). Ed. Biocorp, p 30
fokinéticos. las mismas (con técnica linfática sin esti- 41 España. 2009.

• Aplicación del Taping también en ramiento) porque no conseguiría el efecto - BLOW D. NeuroMuscular Taping: From Theory to
Practice. Milano: Edit Ermes. 2012.
sectores con linfedema de compleja de descompresión al estar el mencionado
- BONINO T, YÁÑEZ CHANDÍA P. TapeNeuroMuscu-
utilización de vendajes multicapas Taping cubierto con compresión por fuera lar Manual de aplicaciones prácticas. Edit TNM Argentina.
o elastocompresión graduada, como del mismo. 2da ed, Buenos Aires, 2014.
por ejemplo en sectores proximales de - BRONISLAWA T. The influence of Kinesiology Taping
muslos hacia el hacia tronco, en brazos Indicaciones on the reduction of lymphoedema among women after
mastectomy – preliminary study. Contemp Oncol (Pozn).
proximales hacia el tórax, en cabeza y • Opcional como complemento del Tra- 2014; 18(2): 124–129. [PubMed].
cuello, etc. tamiento Físico combinado tradicional - CARVALHO MARTINS, BERGMAN A Safety and
en Linfedema primario y secundario de tolerability of Kinesio® Taping in patients with arm lym-
• En los pacientes con linfedema, la mejo- phedema: medical device clinical Study. Supportive Care in
ría ante la colocación del Taping es más miembros superiores e inferiores. Cancer. March 2016, Volume 24, Issue 3, pp 1119–1124
sintomática que volumétrica. • En sectores donde no llega bien la - PEKYAVAS N et al. Complex decongestive therapy and
compresión elástica, como ser a nivel taping for patients with postmastectomy lymphedema: a
• Aplicando la técnica apropiada, se puede randomized controlled study. Eur J Oncol Nurs. 2014
obtener una mejoría significativa del distal (en manos y pies) o bien, a nivel Dec;18(6):585-90. doi: 10.1016/j.ejon.2014.06.010.
dolor, inflamación y de la funcionalidad proximal de los miembros (en hombros- Epub 2014 Jul 21. [PubMed].

corporal asociada o concomitante con ingles), como así también tronco, cuello - VILELA LEMOS T. Kinesiotaping. Edit Andreoli 3a.
ed. Brasil, 2014.
el linfedema. y cabeza.
- YÁÑEZ CHANDÍA P y col. Tape Neuro Muscular.
• En nuestro medio, la seguridad social • Linfedema en genitales externos-pubis, Manual de aplicaciones prácticas. Ed Univ. Abierta Inte-
estatal y privada están empezando a abdomen, tórax, cuello y cabeza. ramericana. Buenos Aires, 2016.
reconocer el honorario al profesional • Dolor, inflamación y alteraciones fun-
por su colocación como así también cionales concomitantes o asociadas al
la entrega de determinada cantidad de Linfedema.
rollos de Taping, acorde con la historia
clínica y los requerimientos del mismo Contraindicaciones
por parte del paciente. • Desconocimiento de la técnica.
LIMITACIONES • Piel irritada.
• Con el uso del Taping en el linfedema no • Colocación sobre heridas abiertas.
se obtienen grandes mejorías del volumen
• Alergia al material.
de los linfedemas.
• Propuestas por la bibliografía: Emba-
• No aplicar sobre heridas o soluciones de
razo (sobre el abdomen), en sitios de
continuidad al no ser estéril la venda.
aplicación de insulina en pacientes con
• Evitar la piel con eritema significativo, con diabetes, trombosis venosa. Sin embargo,
erupciones, foliculitis, abscesos, verrucosis serían Relativas y a considerar cada caso
linfática, ampollas, etc. según el autor.
• Evitar la piel frágil o con descamación Se sigue investigando aún el uso del Taping
significativa. en pacientes con linfedema.

104 105
Terapia física compleja plementar el tratamiento del linfedema con
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS la aplicación de otras terapias que mejoran
Prevención la calidad de vida del paciente:
EN LINFEDEMA 1- Medidas de prevención, higiene y vesti-
menta en el cuidado del linfedema. • Tratamiento psicológico.
Dr. Juan Carlos Krapp
2- Ejercicios Miolinfokinéticos y tratamiento • Reducción de peso. (Índice de Masa Cor-
postural. poral teórica normal)
• Tratamiento Farmacológico.
Etapa intensiva
3- Drenaje Linfático Manual. • Cirugía.
4- Vendaje Multicapa o Bandaje con vendas Los Esquemas de Tratamiento, se pueden di-
de baja elasticidad. vidir en dos Etapas que estarán contempladas
5-Presoterapia Secuencial Intermitente. en una propuesta terapéutica determinada,
según el tipo de linfedema y el estado evo-
6- Ejercicios Miolinfokinéticos. lutivo del paciente.
Etapa intensiva, mantenimiento y 7- Apoyo Psicológico.
Si el paciente no ha recibido hasta el momen-
seguimiento 8- Otros apoyos fisiátricos: Flexo-extensor, to de la consulta ningún tratamiento efectivo
Ultrasonidos, Magnetoterapia, etc. y se encuentra en una etapa aguda, ya sea con
Introducción 9- Eventualmente y en casos seleccionados, Linfedema Secundario de Miembro superior
El linfedema es una patología crónica cuyo tratamiento es cirugía tipo anastomosis linfático-venosa. o Primario o Secundario en Miembro infe-
sintomático. Una vez establecido el linfedema, no existe una rior, se deberá comenzar con:
terapéutica que lo cure definitivamente, por lo que el objetivo Etapa mantenimiento
Una primera Etapa Inicial o Intensiva
principal está dirigido a disminuir y/o mantener el volumen, 10- DLM, Presoterapia Secuencial.
en la cual en objetivo de la misma está
reducir los síntomas, mantener o restablecer la función del 11- Contención elastocompresiva con man- dirigido a:
miembro y su aspecto, evitar la progresión, prevenir y tratar gas con medias elásticas.
las complicaciones para mejorar la calidad de vida del paciente. 1) Reducir el volumen y la fibrosis.
12- Fijación de las Normas de Prevención.
El tratamiento del paciente dependerá totalmente de las condi- Folletos, etc. 2) Reducir la sensación de pesadez y tensión
ciones en que se encuentre el mismo, del tipo de linfedema que en el miembro afectado.
tenga, si es primario o secundario, si es un linfedema en etapa 13- Eventualmente cirugía de tipo resectiva
en casos estrictamente seleccionados. 3) Mejorar la movilidad del miembro si es
temprana o inicial, o si es un linfedema crónico, no estabilizado.
que se encuentra limitada.
No existe, por lo tanto, una terapia estricta, aunque se han Etapa seguimiento 4) Mejorar la calidad de la piel, cuando pa-
emitido algunas recomendaciones internacionales que facilitan
14- Continuar en contacto con el paciente, dece de paquidermitis, verrucosis, micosis u
su enfoque de una manera objetiva y basándose en la mejor
controles periódicos, lograr adhesión al tra- otras afecciones dermatológicas.
evidencia encontrada hasta la fecha, el tratamiento debe ser
tamiento, eventualmente Apoyo Psicológico
fundamentalmente conservador, con algunas excepciones Si el paciente ha realizado tratamiento
de contención.
especificas, de por vida y basado principalmente en la Terapia previo, y ha logrado una estabilidad en su
Física Compleja (TFC), la cual está integrada por una serie de Otras terapias complementarias: Además de proceso, o está en un estado evolutivo no
procedimientos: la TFC, algunos autores recomiendan com- muy avanzado, sin fibrosis, o con la piel

106 107
razonablemente sana, se realizaran los pro- drán en principio la siguiente secuencia de DLM, se debe realizar preferentemente con de la presencia de fibrosis localizada en cada
cedimientos previstos para: procedimientos: equipos de múltiples cámaras neumáticas. paciente, se puede llegar a necesitar un suple-
Este equipamiento es más efectivo, ya que mento de goma espuma, con la finalidad de
Una segunda Etapa, o de Mantenimiento: 1) Drenaje Linfático Manual (DLM),
los períodos o ciclos de insuflación de las ejercer mayor presión sobre la zona más dura.
cuyo principal objetivo es: según técnica adecuada a cada miembro,
cámaras, se inician desde distal a proximal, 3) la tercera y última capa es la externa, rea-
cada sesión se realizara por un período de
1) Conservar los resultados logrados, con la que se continúa con un ciclo de pausa o lizada con vendas de baja elasticidad, las que
tiempo que va de 30 a 50 minutos, según
etapa anterior o Intensiva, des-insuflación, las que pueden ser regula- deben tener un estiramiento de 30 a 90 %,
las características del paciente. La frecuencia
das en tiempo y presión. Lo habitualmente normalmente de una longitud de 3 metros
2) Continuar con el mejoramiento de todos de este procedimiento, en esta etapa, variará
indicado es de 1 a 2 ciclos de insuflación- y de un ancho de 7 a 12 cm. Las vendas de
los parámetros iniciales, con la reducción entre 1 a 3 sesiones diarias, a 1 sesión diaria
desinsuflación por minuto. Lo indicado es baja elasticidad se colocan en forma de ocho
de volumen, y la rehabilitación de los movi- 3 veces por semana.
programar el equipo de presoterapia con una o circular con una gradiente de compresión
mientos del miembro.
La frecuencia será ajustada a la evolución presión variable adecuada a cada paciente decreciente hacia proximal.
3) Mejorar la calidad de la piel lo más del paciente, y a todas las otras variables que oscila de 20 a 40 mmHg, con una du-
En caso de compromiso los dedos, es nece-
posible, para evitar el inicio o recidiva de personales, laborales y demás que puedan ración mínima de 20 a 40 minutos y que
sario vendarla con vendas de algodón de 2 a
procesos infecciosos, con la finalidad de permitir el cumplimiento del tratamiento podrá extenderse en pacientes con fibrosis
2,5 cm de ancho.
que el paciente pueda ir desprendiéndose indicado. En centros europeos, como el de severa, hasta los 120 minutos.
de la primera etapa y que el tratamiento la Clínica Földi, esta etapa se realiza con el La finalidad del vendaje multicapa, es au-
3) Vendaje Multicapa (VMC) Debe haber
profesional tenga una frecuencia menor, paciente internado, pero esto dependerá de mentar la presión extrínseca, con lo que
una interrelación en los procedimientos
con las pautas educativas necesarias, para la cobertura social que tenga el paciente. El se disminuye la ultrafiltración sanguínea,
incluidos en el TFC, por lo que luego
no volver al estado inicial. objetivo de este procedimiento es movilizar la contribuye al efecto masaje muscular sobre la
del DLM y la PTS, se debe efectuar un
linfa a través de linfáticos existentes, aprove- circulación linfática, evita el reflujo linfático
La Tercera y última etapa o de Seguimien- vendaje multicapa, este está indicado es-
chando corrientes linfáticas compensadoras por la insuficiencia valvular y finalmente,
to, es habitualmente tal vez la más difícil, pecíficamente en la etapa intensiva. Es un
derivativas y del espacio intersticial. actúa mejorando las zonas de fibrosis.
ya que se trata de lograr la “adhesión del procedimiento también llamado Bandaje,
paciente” a su autocontrol, mediante la con- 2) Presoterapia Secuencial (PTS), o el cual consiste en colocar al paciente una Lo ideal es que este vendaje multicapa
sulta periódica para realizar TFC y ejercicios Compresión Neumática Intermitente. Este serie de elementos, los que conformaran permanezca colocado 24/ 48 hs o hasta la
Miolinfokinéticos (EMLK) que no pueda procedimiento no es adoptado por todas las un vendaje grueso, con el fin de mantener próxima sesión de TFC, y que el mismo sea
efectuar en su domicilio, el habito higiénico corrientes de rehabilitación de Linfedema, y mejorar los resultados obtenidos por los efectuado por un profesional entrenado en
dietético preventivo y terapéutico diario, pero en nuestra experiencia es un coadyu- procedimientos anteriores. la práctica de la técnica.
tratando de tener un Índice de Masa Corpo- vante importante, por lo que indicamos
ral lo más equilibrado posible, con una dieta Los vendajes multicapas están compuestos, 4) Ejercicios Miolinfokinéticos (EMLK):
realizarla ya que trae beneficios importantes
apropiada y mediante el uso de prendas de como su nombre lo indica, por tres capas Son todos aquellos ejercicios que a través
al paciente. El mecanismo de acción de la
vestir adecuadas y de elastocompresión a con distinto efecto cada una de ellas: 1) la de la contracción muscular, estimulan el
Presoterapia, concite en aumentar la presión
través de mangas o medias de compresión primera capa o interna, es una malla tubular, drenaje veno-linfático, favorecen su retorno
extrínseca sobre el miembro afectado con
personalizadas graduadas, etc. que cubre todo el miembro en tratamiento, y conjuntamente permiten la rehabilitación
lo cual se aumenta la presión intersticial, lo
que habitualmente puede ser de algodón, y se músculo-esquelética. Durante la realización
que impulsa el drenaje de agua y sales del
Etapa intensiva miembro linfedematoso, que se canalizaran a
aplica con la finalidad de proteger la piel del de los EMLK, la movilidad muscular fa-
Una vez examinado y clasificado al paciente contacto con la 2da capa de goma espuma o vorece la contracción de los linfangiones y
través del sistema venoso, el sistema linfático
dentro de un estadío determinado y de de algodón. 2) la segunda capa o media, está de la musculatura lisa de la pared linfática.
residual o del espacio intersticial.
acuerdo al estado de la piel, se comenzará formada por una venda de algodón o goma Aumenta la presión intersticial, provocando
con el Tratamiento Físico Combinado, con El procedimiento debe efectuarse, inmedia- espuma, la cual es de un espesor variable y la apertura de los capilares linfáticos sanos,
un plan terapéutico con sesiones que ten- tamente después de concluida la sesión de adecuada a las zonas a tratar, y dependiendo aumenta la presión linfática en los vasos de

108 109
la zona muscular y la linfa se drena hacia problemas inflamatorios localizados, o una rá avanzando lenta y progresivamente hacia graduada y decreciente de distal a proxi-
zonas donde la presión linfática es menor. osteoartropatía concomitante. el volumen óptimo para cada paciente, que le mal. Hay que evaluar y enseñar al paciente
Asimismo, los movimientos respiratorios, permita realizar sus actividades diarias, en la la manera de colocación de las mismas o
dan lugar a una acción de bombeo continuo, 7) Eventualmente y en casos selecciona- forma más cercana a la normal que necesita. eventualmente capacitar a un acompañante
propulsando la linfa de las cavidades torácica dos: Cirugía de tipo Anastomosis Linfático La frecuencia debe ajustarse a las variables para que sea bien colocada, especialmente
y abdominal. Venosa. personales y sociales de cada paciente. en los pliegues.
Etapa de mantenimiento
Los EMLK, deben efectuarse teniendo en PRESOTERAPIA SECUENCIAL Normas de prevención
cuenta diversas consideraciones: son de apli- Esta etapa también llamada de sostén, es un
cación en todas las etapas del tratamiento, estadío 1 en la evolución de cada paciente Se realizará posteriormente a cada sesión de Es de mucha utilidad facilitar al paciente un fo-
para una mayor efectividad deben ejecutarse que debe ser determinado por el médico DLM. Lo indicado es programar el equipo lleto con la descripción de las medidas higiénicas,
con el vendaje multicapa o elastocompresión de cabecera y el equipo de tratamiento, en de presoterapia con una presión variable de vestimenta y de los ejercicios de profilaxis que
colocadas, de acuerdo a la fase del tratamiento. base a los logros conseguidos en cuanto a la adecuada a cada paciente que oscila de 20 debe tener en cuenta en su vida diaria: 1) evitar
reducción del volumen del miembro tratado a 40 mmHg, con una duración mínima de punciones en el miembro afectado, 2) evitar
La frecuencia de los EMLK, debe ser diaria, y a la respuesta individual del paciente a la 20 a 45 minutos y que podrá extenderse en picaduras de insectos, 3) evitar inyecciones,
con control de un profesional de educación terapia instaurada, en su conjunto. pacientes con fibrosis severa, hasta los 120 subdérmicas, IV o IM, en el brazo afectado, 4)
física y supervisión de un Kinesiólogo o minutos, con 1 a 2 ciclos de insuflación y no realizarse tatuajes en el miembro afectado, 5)
Médico, la duración debe ser variable de 40 En esta etapa se deben proponer los nuevos des-insuflación por minuto. evitar el contacto con susbtancias irritantes sin
a 60 minutos diarios con ejercicios lentos, objetivos a conseguir con la terapia transdi-
el uso de guantes adecuados, 6) prestar mucho
progresivos y sostenidos y el plan de trabajo, ciplinaria. ELASTOCOMPRESIÓN GRADUADA cuidado en los cuidados de pedicuría o mani-
se adecuara a cada paciente. Se deben trabajar Se deben definir los procedimientos tera- En esta etapa, el vendaje multicapa debe ser curía, evitando el uso de objetos punzantes para
en 3 posiciones: bipedestación, sedestación péuticos que se continuarán realizando, la reemplazado por el uso de medias o mangas la limpieza de surcos subungueales, 7) en caso
y decúbito supino, considerando que este frecuencia de los mismos y los logros que se elásticas de compresión graduadas, las cuales de lesiones cortantes o punzantes, dermatitis u
último favorece el retorno veno-linfático. desean conservar. Esto debe ser muy bien ex- deben tener una serie de soportes elásticos, otras lesiones dérmicas, consultar rápidamente
plicado al paciente, con el fin de que se invo- para ejercer una presión extrínseca adecuada, y efectuar su tratamiento.
5) Apoyo Psicológico: Es muy importante,
ya que se logra la contención y la adhesión lucre con su tratamiento y sea consciente del sobre el miembro a tratar, con el objetivo
Respecto a la vestimenta, hay que informar
del paciente al tratamiento, tomando con- objetivo que tiene esta etapa. El tratamiento de ofrecer una contención externa, con una
a las pacientes que no deben usar breteles u
ciencia de su enfermedad y que gran parte estará basado en el TFC, continuando con baja presión de trabajo y una alta presión de
otros soportes de sostén mamario que com-
de su evolución depende de su perseveran- el DLM, que será de duración y frecuencia reposo, características que las diferencia del
priman el hombro, para no obstruir una vía
cia y voluntad de mejorar. Las sesiones se variable según el tipo y volumen del linfe- vendaje multicapa.
alternativa de drenaje extra-axilar. Ni usar
adecuaran en frecuencia a la necesidad de dema, con la elastocompresión efectuada
Estos soportes elásticos debe cumplir varios prendas muy ajustadas, que opriman la piel
cada paciente, de acuerdo a la indicación a través de medias o mangas elásticas, con
requisitos: 1) que sean confeccionadas con y el tejido sub-dérmico.
del terapeuta. normas estrictas de prevención y profilaxis
materiales hipoalergénicos, 2) que permitan
y con medidas educativas sobre el cuidado Respecto a la alimentación, debe informase
6) Otros apoyos terapéuticos fisiátricos: absorber y disipar la transpiración (algodón
de la piel y las faneras. a los paciente que cuanto mejor sea el índice
Estos pueden ser usados con indicaciones y fibras elásticas / nylon), 3) poseer una elas-
de Masa Corporal cercano a lo teórico, dis-
especiales, ellos son: a) el Flexo-extensor de EL DRENAJE LINFÁTICO MANUAL ticidad media-alta adaptable a la morfología
minuyen las posibilidades de evolución y/o
pies o manos, en los casos en se encuentre En esta etapa, el objetivo a lograr debe ser del miembro, y 4) la compresión que debe
complicaciones en los miembros afectados
alteración en la flexión de dedos de la manos mantener el volumen alcanzado en la etapa ejercer, oscila entre los 20 y los 40 mmHg.
de linfedema.
o problemas en la articulación del tobillo. b) intensiva y con una frecuencia de 1 vez 3 ve- Como excepción, se usan presiones mayores,
los Ultrasonidos, cuando hay fibrosis exten- ces a la semana e ir disminuyendo hasta llegar hasta 60mmHg, en linfedemas con un mayor Por último, en esta etapa es importante que el
sa y c) la Magnetoterapia, cuando existen a 1 vez por semana, de esta manera continua- grado de fibrosis. La compresión debe ser paciente continúe con un Apoyo Psicológico,

110 111
con la finalidad de mantener la adherencia al en los cuales con un tratamiento Intensivo no
programa de tratamiento, y lograr mejorar logra llegar a una etapa de mantenimiento, INDICACIONES Y
sus hábitos de conducta frente a la enferme- por una rápida recidiva del linfedema.
dad que padece.
CONTRAINDICACIONES
Etapa de seguimiento
Tratamiento quirúrgico En esta etapa, se debe continuar “cerca” o Dr. Oscar Eduardo Regalado
Eventualmente y en casos “estrictamente en contacto con el paciente, con la finalidad
seleccionados”. desrealizar un control periódico, llevar a cabo
un autocontrol, cumplir las medidas de man-
a) Cirugía de tipo Resectiva de tipo Thomp-
tenimiento y prevención, y darle un marco
son en MMII, cuando hay que reducir masa
de contención con la información precisa.
linfedematosa muy voluminosa, tejido exce-
dente después de la TFC y para resecciones Es importante saber que ésta es una patología
de tejido linfedematoso fibrótico duro exce- que se trata, se mejora, pero que no tiene
dente post. TFC. una cura definitiva, dependiendo su evolu- Indicaciones y contraindicaciones del
b) Cirugía de Tipo Kinmonth en Miembro ción futura en gran parte de una conducta
Superior, en casos de linfedemas recidivantes perseverante y de la adhesión al tratamiento. tratamiento físico del linfedema
El linfedema se clasifica habitualmente en primario y secunda-
rio. Sus causas son más fáciles de determinar en el secundario,
pues su origen no genera dudas. Sin embargo el tratamiento
del mismo se realiza del siguiente modo:1
1. Tratamiento médico.
Bibliografía 2. Tratamiento quirúrgico.
6. Marcovecchio Luis Daniel, Ciucci José Luis. Tra-
1. Arias Cuadrado A*, Álvarez Vázquez MJ. Rehabili-
tación del Linfedema- Actualización y Protocolo Capitulo
tamiento Físico Combinado del Linfedema. Capitulo El tratamiento médico siempre se realiza y hoy es el que lleva la
8, Linfedema de los Miembros inferiores. Ed. Nayarit.
2. Medidas de prevención del linfedema. Servicio de
Buenos Aires 2009. mayor parte de la terapéutica, reservando la cirugía para casos
Medicina Física y Rehabilitación Hospital Comarcal de
Valdeorras. Abril 2008. 7. Cleusa Ema Quilici Belczak. Elastocompresion en el
bien definidos.
Tratamiento del Linfedema de los Miembros Inferiores.
2. Belmonte R, Forner I, Santos JF. Rehabilitación del
Cap 10. Linfedema de los Miembros inferiores. Ed. Na- Trataremos aquí las indicaciones y contraindicaciones del Tra-
linfedema. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina
Física. Ed. Panamericana. Madrid. 2006. 794-803.
yarit. Buenos Aires 2009. tamiento Físico Combinado, dentro de lo que denominamos
3. Meiriño A,. Terapia física descongestiva compleja en
8. Lotocky Nancy, Mendoza Loudes, Zunino Celeste. tratamiento transdisciplinario del linfedema.
Ejercicios miolinfokinéticos. Cap 11. Linfedema de los
pacientes con edema braquial postmastectomía. Universi-
Miembros inferiores. Ed. Nayarit. Buenos Aires 2009. La mejoría en la calidad de vida, su reinserción social y, por
dad Nacional del Nordeste. Comunicaciones Científicas
y Tecnológicas 2005. www.unne.edu.ar/Web/cyt/ 9. Krapp Juan Carlos, Indicaciones y Alcances del cierto la reducción del volumen son sus objetivos más claros.
com2005/3-Medicina/M-083.pdf. Tratamiento Quirúrgico en Linfedema. 1er Consenso
Latinoamericano para el tratamiento del Linfedema.
4. Arias Cuadrado A*, Álvarez Vázquez MJ. Rehabili-
tación del Linfedema- Actualización y Protocolo Capítulo
Director José Luis Ciucci. Buenos Aires Argentina. 2003.
Tratamiento físico combinado
3. Tratamiento del linfedema. Servicio de Medicina Física 10. Campisi Corradino, Boccardo Francesco,. La cirugía
y Rehabilitación Hospital Comarcal de Valdeorras. Abril Fisiológica del Linfedema de los Miembros Inferiores. Terapia Física Combinada incluye.2
2008. Cap. 15. Linfedema de los Miembros inferiores. Ed.
Nayarit. Buenos Aires 2009. 1. Drenaje linfático manual.
5. Marcovecchio Luis Daniel. Drenaje Linfático Ma-
nual. 1er Consenso Latinoamericano para el tratamiento 11. Soracco Enrique, Ciucci José Luis,. Cirugía Resectiva del
del Linfedema. Director José Luis Ciucci. Buenos Aires Linfedema de los Miembros Inferiores. Cap 16.. Linfedema
2. Presoterapia secuencial.
Argentina. 2003. de los Miembros inferiores. Ed. Nayarit. Buenos Aires 2009. 3. Vendaje multicapa.

112 113
4. Elastocompresión graduada. 3. Procesos inflamatorios de la piel, tendones,
5. Ejercicios miolinfokinéticos. músculos, o reacciones alérgicas o quemaduras LINFEDEMA: NUTRICIŁN Y TÉCNICAS
donde la terapia no aporta ningún beneficio.
6. Medidas preventivas. EDUCATIVAS PARA EL PACIENTE
7. Cuidado y tratamiento de piel y faneras. 4. Síndrome febril de origen no linfático
(bronquitis, infección urinaria, intestinal, Dra. Mabel Bussati
Indicaciones etc.). En estos casos se deberá esperar la
1. Linfedema primario y secundario. recuperación del paciente, evaluación y
2. Linfedema agudo (requiere internación). recomenzar.
3. Flebolinfedema. Situaciones particulares
4. Lipedema (incluye la paniculopatía
edemato-fibroesclerosa). 1. En la TVP aguda, la terapia física está
contraindicada, pero el vendaje elástico será
5. Linfedema fibrosado. de utilidad. Éste permitirá proteger el sistema
6. Previo a la cirugía resectiva. venoso superficial y facilitará el desarrollo de
7. Después de la cirugía como coadyuvante circulación colateral a través de plexos mus-
terapéutico. culares y osteoarticulares. Una vez finalizada
se podrá reiniciar la TFC, previa evaluación
Contraindicaciones clínica hematológica y control eco Doppler.
Se las divide en absolutas y relativas
2. En lesiones ulcerosas locales con infección
ABSOLUTAS activa. Se pasará al cuidado de piel y faneras,
1. Enfermedades de carácter general des- contraindicándose los otros pasos. La úlcera Nutrición
compensadas (Ej. Insuficiencia cardiaca y aséptica no es motivo de suspensión.
Los pacientes con diagnóstico de linfedema son pacientes con
renal, diabetes).
3. La arteriopatía obliterativa crónica (sin pluripatologías.
3. Trombosis venosa aguda superficial y dolor de reposo) presenta un desafío para la
profunda. elastocompresión. El aumento del peso corporal, lleva a la aparición de comor-
4. Neoplasias en actividad. En caso de Lin- bilidades que afectan la calidad de vida de nuestros pacientes,
Será recomendable control a las 3 horas de tanto desde el punto de vista físico como psicosocial.
fedema agudo por neoplasias con bloqueo se
aplicada e indicación de retirarla en caso de
podrá realizar como terapia paliativa. Actualmente la obesidad es considerada una enfermedad crónica
dolor.
RELATIVAS no transmisible (ECNT) de origen multifactorial, manifestada
4. El dolor de distinto origen (artritis, des- por una alteración en la composición corporal y caracterizada
1. Trombosis venosa subaguda, mientras esté garros musculares, alteración de los plexos
anticoagulado. por un aumento en el comportamiento adiposo.1
nerviosos por compresión y tracción, etc.)
2. Procesos oncológicos en evolución con requerirá del terapeuta una planificación Representa un factor de riesgo para muchas otras patologías,
mal estado general. particular para cada caso. en especial para los pacientes portadores de Linfedema. Los
pacientes obesos tienen una respuesta tardía al tratamiento
físico correctamente instaurado para su Linfedema comparado
Bibliografía con pacientes sin obesidad, 2 por lo cual podríamos conside-
1.J.L.Ciucci. 5to Consenso latinoamericano para el trata- 2.J.L.Ciucci.Drenaje Linfático Manual. Tratamiento físico rarla un factor agravante que además facilitaría la aparición de
miento del linfedema. Protocolo de tratamiento. Editorial del edema. Editorial Nayarit.2012.
Nayarit.2014 complicaciones.

114 115
La Obesidad en la Argentina ha llegado a • Esto conlleva a la alteración de la respuesta oxidativo, inflamación, etc. son responsables 4) El tratamiento encarado desde la preven-
alcanzar proporciones epidémicas, las cifras inmunológica (inmunidad celular, produc- de la perpetuación del proceso. La inflamación ción le permite al paciente descubrir una
fueron registradas en la ENNyS (Escuela ción y concentración de anticuerpos, in- actúa sobre receptores celulares que influyen en nueva alternativa.
Nacional de Nutrición y salud).3 munoglobulinas, función fagocitaria, etc.). la remodelación del tejido graso.7
5) Los talleres educativos son el sitio ideal,
La asociación Linfedema y Obesidad está El linfedema por definición lleva a una res- - La prevención del proceso inflamatorio sería para fomentar la adherencia del paciente
vinculada a un mal pronóstico de resolución puesta inmunológica deficitaria, que favorece una de las claves para la curación del mismo. hacia el equipo de profesionales interdiscipli-
del problema, por lo cual es imperioso el el desarrollo de infecciones, que empeora el Los productos metabólicos del EPA (ácido nario. Y la adherencia y compromiso consigo
tratamiento nutricional en estos pacientes. círculo vicioso. Por lo cual es válido suple- eicosapentaenoico, ácido graso poli insaturado mismo y su tratamiento.
mentar la dieta con inmunomoduladores esencial de la serie omega 3) tienen efectos
Es de necesidad prescribir planes alimenta- (arginina, glutamina, omega 3, antioxidan- antiinflamatorios que serían eficaces para el 6) El resultado final es la mejor calidad de
rios, acordes a edad, sexo, actividad física y tes, etc.).5 tratamiento del Linfedema, administrados vida de nuestros pacientes.
laboral, presencia de comorbilidades y grado por vía oral.8
de sobrepeso u obesidad. Como principal Tácticas y técnicas Técnicas educativas para el
medida antropométrica de clasificación de la - Reducción de la ingesta de sodio, evitar la
obesidad en la población adulta utilizamos enfocadas a un proceso de retención hídrica, dieta diurética. La restricción
paciente
el IMC (índice de masa corporal) siendo un cambios de hábitos fundamental se limita al agregado de sal a los El Linfedema es un signo, que independien-
método diagnóstico que se utiliza a nivel alimentos y evitar productos concentrados, temente de la causa que lo origina, cuando
Nuevo aprendizaje:
mundial y de gran utilidad a nivel epidemio- conservas, snacks, fiambres, etc. se instala, se transforma en una afección
lógico por su bajo costo y fácil especificidad.4 a) Porciones crónica, progresiva y francamente evolutiva.
- El mejor plan alimentario es aquel que el
Además remarcamos la importancia de la b) Frecuencia y orden en las ingestas. paciente pueda realizar, teniendo en cuenta Sin el tratamiento adecuado puede evolucio-
educación del paciente sobre hábitos de los recursos disponibles, haciendo factible la nar a formas invalidantes.
c) Selección de alimentos, basada en su com- propuesta.
vida saludables y alimentación, temas in-
posición e índice glucídico.6 El Linfedema tiene en los pacientes una serie
corporados en nuestros talleres educativos
- Es imprescindible la combinación del plan de consecuencias comunes, que afectan su
y obligatorios para pacientes portadores de - Reducción en la ingesta de grasas saturadas, de alimentación con la movilidad y el ejercicio. estado físico y emocional, repercutiendo en
Linfedema desde el año 2011. como así también de grasas trans contenidas su vida social, familiar y laboral.
En el sector de Flebología y Linfología del
en los alimentos procesados. (La composi- Conclusiones
ción de la linfa varía de acuerdo a la grasa Estos pacientes presentan:
Hospital de Clínicas de Buenos Aires in- 1) No hay una dieta modelo para el paciente
corporamos al tratamiento del Linfedema, que se ingiere, el 80% de la linfa de todo el con Linfedema. • Dificultad para la toma de decisiones, en
planes nutricionales personalizados, no organismo deriva del intestino delgado y del
situaciones de la vida cotidiana.
cuantitativos sino cualitativos adaptados a: hígado). Hay evidencia, a partir de trabajos 2) Proponemos la adaptación de un plan
científicos, que las grasas libres y saturadas alimentario al paciente y su patología. • Alteraciones del estado de ánimo (llegando
• Comorbilidades (diabetes, dislipemias, aumentan notablemente en el linfedema. a la depresión).
celiaquía, etc.) 3) La llave fundamental creemos que radica
- Además las grasas saturadas están íntimamen- en la educación del paciente, entendiendo • Problemas de comunicación en el ámbito
• Evaluación nutricional, mediante análisis te ligadas a procesos inflamatorios. El 40% de el tratamiento como un proceso, donde es laboral, social y familiar y con los profesio-
bioquímicos, de nuestros pacientes. los Linfedemas sufren complicaciones infec- necesario: nales de la salud implicados en su atención
• Recordar que en patologías crónicas hay ciosas que aumentan el edema, y lo cronifica. • Falta de adherencia terapéutica.
• MOTIVAR
alteración de la nutrición (por déficit o ex- El 60% restante evoluciona lentamente, los
• Disfunciones que provocan limitaciones
ceso), la regla es la mala nutrición proteica ácidos grasos saturados junto a otros signos de • EDUCAR
físicas y psíquicas progresivas que dificultan
y energética. alarma, como migración de macrófagos, stress • INFORMAR la realización de actividades básicas de la

116 117
vida cotidiana. Así, aparece la necesidad Reconociendo, que nuestros pacientes son • Adquirir las habilidades y actitudes para • ¿Qué es el drenaje linfático manual?
de ser ayudados, situación que conduce a “peregrinos detrás de una certeza”, buscando desarrollar el autocuidado. Vendajes y soportes elásticos adecuados.
la dependencia. esperanza de curación para su afección. • Suprimir hábitos nocivos de alto riesgo.
• Dificultad para incorporar estilos de vida Ejercicios miolinfokinéticos.
En el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, • Aumentar el cumplimiento terapéutico,
saludable. división de Cirugía Vascular, sector Flebo- colaboración con el equipo de salud. Alimentación saludable.
La Organización Mundial de la Salud, plan- logía y Linfología, ideamos y pusimos en • Incorporar estilo de vida saludable.
tea estrategias para afrontar estos desafíos, marcha lo que denominamos PROTOCO- Asistencia psicológica y social.
con respecto a enfermedades crónicas y LO LINFA que asocia al tratamiento físico • Facilitar la prevención de complicaciones y
evolución tórpida del linfedema. Tratamiento quirúrgico.
pacientes pluripatológicos.9 combinado del Linfedema, la asistencia
obligatoria a Talleres Teórico Prácticos para • Mejorar la calidad de vida. Interacción con sus pares y equipo médico-
Los planes integrales, basados en el mode- pacientes portadores de la enfermedad, sus kinésico.
lo de Atención innovadora a condiciones El componente clave es el esfuerzo de colabo-
familiares, cuidadores y profesionales del ración entre las partes interesadas, médicos,
crónicas (Innovative Care for Chronic • Los talleres prácticos son semanales, su
área de la salud. terapistas físicos, kinesiólogos, investigadores
Conditions framework), 10 duración de 4 hs., durante 8 semanas para
incorpora un enfoque so- y lo más importante los pacientes.13 la realización y aprendizaje de los ejercicios
bre la población, poniendo miolinfokinéticos.
El resultado son las interacciones productivas
énfasis en la prevención, entre el equipo médico interdisciplinario pre- • Los talleres prácticos de postura, respira-
coordinación e integración parado y capacitado, y el paciente proactivo ción y auto drenaje, con igual tiempo y
de cuidados, calidad de aten- informado y comprometido. extensión que loa mencionados en el punto
ción, la flexibilidad y la toma anterior.
de decisiones basada en la Cómo los llevamos a la
evidencia. Al ejecutar estos • Para los talleres teóricos el número de
práctica pacientes no es limitativo. Pero para los
planes se realizan interven-
ciones en forma simultánea Tomando modelos como el LSAP Programa prácticos se los divide en grupos de 10 pa-
en 6 áreas claves: de prevención y promoción de las ciencias cientes y van rotando, para cumplimentar
en el Linfedema y Programas para la capa- el entrenamiento y enseñanza.
• La comunidad. citación y educación para el Linfedema.14 Los resultados evaluados, con la realización
• El apoyo en el autocuidado. Los talleres teóricos, los realizamos de abril de los talleres fueron:
• El sistema sanitario. a octubre Es un taller mensual de 3 hs. de • Los pacientes lograron conocer la enferme-
duración, donde se abordan distintos temas: dad, sus distintas etiologías, su fisiopato-
• La provisión de servicios. Objetivos de los talleres
• ¿Qué es el sistema linfático? ¿Qué función logía, evolución y posibles complicaciones
• El apoyo en la toma de decisiones. • Promover el rol del Paciente como principal
cumple? ¿Cómo puede verse afectado? para evitarlas.
• Los sistemas de información clínica. responsable del autocuidado de su salud.
Paciente informado y proactivo.10 • ¿Cuáles son los signos y síntomas de alarma • La incorporación de hábitos de vida saluda-
Parados frente a la complejidad de un pacien- que deben tener en cuenta? bles, evitando el sedentarismo, realizando
te portador de Linfedema, por su diversidad • Brindar programas de educación para los una alimentación saludable y estableciendo
etiológica, etaria, complicaciones de índole pacientes que les permiten obtener el con- • ¿Cuáles las complicaciones más frecuentes? cuidados de su piel.
infecciosa, neurológica, osteoarticular, inmu- trol de su salud.12 Las medidas preventivas higiénico-dietéticas. • Fortalecimiento de la relación médico-
nológica, etc. Además con comorbilidades • Facilitar la adquisición de las competencias
El conocimiento de la enfermedad y de su paciente.
que influyen en el estado general y particular necesarias para gestionar los síntomas de la
de la evolución del Linfedema. enfermedad. tratamiento. • Adherencia terapéutica.

118 119
• Mejor calidad de vida de nuestros pacientes. • Menor riesgo de complicaciones.
• Optimización de los resultados terapéuticos. • Estabilidad de los resultados.
• Mayor adherencia al tratamiento. TRATAMIENTO QUIRÐRGICO
Conclusiones
• Colaboración con el equipo profesional.
• Con la realización de los talleres observamos:
• Desarrollo de habilidades en el autocui-
• Mayor porcentaje de reducción del volu- dado.

Capítulo 4
men (perimetría).
• Mejor calidad de vida (Cuestionario de
• En el seguimiento a un año: autoadministración).

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6) Linfedema y Obesidad: descenso de peso y calidad 12) Spanish Chronic Disease self- management program.
de vida del paciente.
13) Lymph Science Advocacy Program (LSAP). A trai-
Lic. María V. Fernandez, Lic. Silvina Bossi, María. T,. ning program for advocates about research and Education
Mayer,Dres. Mabel Bussati, Oscar Bottini. Forum de for Lymphedema. Thiadens Saskia.
Flebología y Linfología vol 15,oct.2014, N1,pag38-42.
14) Tidhar D., Shay C.,Hodgson P.,Towers A. Self-
7) Fatty Acids and Lymphedema. Okuma M. De- Bandaging Instruction for Lymphedema patients a key
partment of Dermatology, Sakai Hospital. Kinki Univer- to independence Report 30 cases. Maccabi Helthcare
sity, School of Medicine, Osaka,Japan. services, department of physiotherapy. Klachim Israel.

120 121
En este grupo se sitúa un posible 10% de surable, y si lo fuera, son linfedemas expuestos
TRATAMIENTO QUIRÐRGICO DEL pacientes que procura la consulta, y debiendo a poco o ningún tratamiento, por falta de
recibir tratamiento posible, no lo recibe en oportunidad o tiempo de expresión.
LINFEDEMA EN PEDIATR¸A
general, pues en forma equívoca se posterga
TODOS los linfedemas secundarios, en
o es técnicamente o por razones asistenciales,
Dr. Cristóbal Miguel Papendieck pediatría, son quirúrgicos, en conjunto con
imposible.
protocolos de rehabilitación vascular consen-
Linfedemas secundarios, son raros y huér- suados. A.- corrección de la malformación ve-
fanos. Por orden de frecuencia, pueden nosa y fístulas AV. Derivaciones Veno venosas,
agruparse como sigue: Filariasis, hipertensión stent o PTFe, la Operación de Palma y otros.
venosa troncular, podoconiosis, trauma, sín- Embolización o escleroterapia. B.-Corrección
dromes del torniquete, síndrome de la mano del daño venoso (prótesis, desbridamientos,
inflada (puffy hand), síndrome de la banda stent). C.-Cirugía plástica –Z plastias sobre
amniótica y otros. Por razones epidemioló- bridas amnióticas, extracción de pelos en tor-
gicas, la filariasis por Wuchereria Bancrofti niquetes, etc.- corrección de circuitos dañados,
se limita al área tropical y la Mansonellosis con anastomosis linfo-linfáticas, linfovenosas,
al subtropical con rara expresión como lin- vasculares y nodales, técnicas de Nielubowics
Cabe estimar que un tercio de los linfedemas posibles en la fedema, y la podoconiosis a la zona andina J y W.Olszewski,1, C.Campisi2 en sus tres
población, y pueden expresarse en la edad pediátrica (0-14 tropical, no existiendo reportes al respecto. modalidades, I.Koshima,3 R.Baumeister,4
años)) No existe un documento especifico de consenso para el C.Becker5 y otras.6 Por el momento no se rea-
diagnóstico y tratamiento del linfedema en pediatría. Requiere Hipertensión venosa troncular, son síndromes lizan liposucciones (H.Brorson7) en pediatría,
de una actitud y criterio propios para dicha edad. Los pacientes por su significado flebo-oclusivos por trauma, lo cual significa el tratamiento de la secuela
con linfedemas congénitos, genéticamente condicionados o no, catéteres, hiperosmolaridad, accesos vasculares, del linfedema y por la necesidad de un soporte
primarios (que pudieran expresarse a través de un cariotipo o flebitis tromboflebitis (trombofilias) y otros, inelástico continuo a medida, de por vida, las
la biología molecular) o adquiridos en la edad pediátrica, son flebooclusivos anatómicos (por ejemplo el 24 hs del día, complejo de indicar.
parte necesariamente posible, de los linfedemas con expresión síndrome May Thurner). Y síndromes con mal-
formaciones venosa tronculares o arteriovenosa, Las cirugías en estos síndromes, involucran
clínica en el adulto. también la asistencia ortopédica. Con el tra-
con hipertensión venosa: por malformación
El 10% de los linfedemas en pediatría, es secundario. En conse- vascular, síndromes con sobrecrecimiento con o tamiento de la discrepancia de crecimiento
cuencia, un 90% es primario. Posiblemente cerca de un 80% de por angiodisplasias o grandes síndromes angio- óseo, con elongaciones y arrestos epifisarios,
los linfedemas se expresan con el grado 0-I. (Estadío 1-2) razón displásicos (síndromes de Klippel Trenaunay, según la oportunidad. (Tutores, placas, legrados
por lo cual, no son diagnosticados, y por ello, no tratados. En la K.T.Weber, K.T.Servelle, F.P.Weber, Proteo, metafisarios, osteotomías)
mayoría de los pacientes pediátricos, se suponen posibles, y se CLOVEs, CLAPO, Maffucci y otros). Síndro- Además, como aspecto muy importante en es-
expresan más tarde, en el adulto en un grado mayor. El grado mes con sobrecrecimiento, con escasa expresión tos síndromes, es el tratamiento específico de las
III (elefantiasis) (ESTADÍO 4) es poco frecuente, y en general vascular o inconstante, como Banayan, Riley posibles macropodias, y el eventual debulking
motivo de otros aspecto terapéuticos prioritarios (en grandes Smith, Wiedemann Beckwith, Síndromes N 1 o resección de masa de tejido no funcional en
síndromes angiodisplásicos o vasculares combinados, neuro- (von Recklinghausen) o N2, y otros. posibles sobrecrecimientos importantes, en
fibromatosis, filariasis, y síndromes con sobrecrecimiento en general, solo post rehabilitación vascular.
general.) El linfedema es crónico y progresivo, y para 80 años de Cirugía resectiva amplia (radical o vaciamiento)
vida, una situación muy especial y especifica, sobre todo frente por patología no vascular, es excepcional en pe- Por último, tratamiento en sus aspectos quirúrgi-
a la certeza de un futuro sobrecrecimiento adiposo y el riesgo diatría, como causal de linfedema secundario. cos, de las colecciones linfáticas, linfa sistémicas
oncológico que significa la hipertensión del sistema linfático. Con lo cual no es una razón estadística men- o del quilo (Ascitis, linfo- quilotórax y otros) con

122 123
anastomosis linfovenosas o shunts o catéteres con una derivación. No todos los linfedema ANASTOMOSIS LINF˘TICO VENOSAS
valvulados tipo Denver bicanulado y otros, y primarios, tienen hipertensión canalicular.
PARA EL TRATAMIENTO DEL
especialmente en los síndromes de Waldmann
y Gorham Stout. También deben incluirse los Todos se benefician con una biopsia diagnóstica LINFEDEMA
reflujos de linfa/quilo, y las fístulas linfáticas en sagital nodal, nivel que se puede utilizar para
general, temas que involucran la escleroterapia, una derivación LV, directa o cruzada. (Olszews- Dr. Miguel Angel Amore
(por caso la punción directa transparietal de ki, Campisis, Koshima, Becker y Palma) según
la Cisterna de Pecquet) como sucede en el la experiencia y el equipamiento disponible, y
síndrome LAM (linfangioleiomiomatosis) y su aun, el cocktail o combinación de varias técnica
complemento con Rapamicina sistémica. en un tiempo.

Linfedema Primario, en pediatría, se puede Esto supone una evaluación previa a través de
expresar en 144 Síndromes, 14 posibles dis- la Linforesonancia nuclear magnética (angiore-
plasias linfáticas vasculo ganglionares (LAD sonanacia sin contraste) (evaluación de ganglios
I, II, LAAD), unas 10 mutaciones conocidas, linfáticos y vasos), Linfocromia, (evaluación
razón de las disfunciones intersticiales, endote- de ganglios y niveles centinela, nodal y vascu-
liales linfáticas en vasos y ganglios. VGEF3/R lar) o fluorescencia con verde de indocianina
(Milroy), SOXI8 (linfedema, hipotricosis, te- (determinación de vías y nivel de bloqueo).
langiectasia), FOXC2 (Linfedema-distiquiasis) Eventual Linfocentellografía, como evaluación
y otros. Además, 21 Síndromes hereditarios, funcional y localización anatómica de ganglios
con carga genética, y al menos 10 síndromes y circulación colateral…) Supone además, de
vasculares combinados. Y otros vasculares lin- la rehabilitación vascular, soportes terapéuticos
fáticos, como la Linfangiomiomatosis, (LAM) inelásticos a medida, y/o taping.
los linfedemas con reflujo de Quilo y otros. Cirugía además, es necesaria en reconstrucciones
Todos requieren “habilitación” vascular linfáti- del área genital perineal, accesos y tratamiento
ca, pues nunca funcionaron en forma adecuada de colecciones de linfa, en cavidades u órganos
(protocolos LA, LF, ISL) y otros (Vodder, Le- pleura, pericardio, peritoneo, óseo etc.) intraó-
seas; escleroterapia con Bleomicina local, en lin- Considerada una técnica quirúrgica derivativa; las anastomo-
duc Földi, Godoy) pre y post a una eventual sis linfático o linfonodo venosas son ampliamente utilizadas.
cirugía derivativa, si ésta fuera posible. Todo fangiomas, y resección de linfangiomatosis y/o
tratamiento local o sistémico con Rapamicina. Con estudios que demuestran permeabilidad a largo plazo e
circuito de linfa en hipertensión se beneficia incremento de la capacidad de transporte, este tipo de cirugías
realizada por equipos entrenados y en estadíos iniciales, puede
Bibliografía generar resultados alentadores.

1. Olszewski W.The treatment of Lymphedema of the ex- 4. Baumeister R.G,Siuda S: Treatment of Lymphedemas La primera microcirugía linfática fue desarrollada por Cockett
tremities with microsurgical lympho-venous anastomosis. by microsurgical grafting. What is proved. Plastic Reconstr
Surgery 1990.85:64-74 y Goodwin en 1962, anastomosando un vaso linfático lumbar
Int Angiol 1988.7(4) 3:12-21
5. Becker C, Hidden G, Godart S, Maurage H, Pecking
dilatado a una vena espermática para el tratamiento de un
2. Campisi G, Boccardo F. Microsurgical techniques for
lymphedema treatment. Derivative lymphatic venous A: Free lymphatic transplantation. European Journal of paciente con quiluria. Desde este procedimiento, los avances
Lymphology1991,6(2):75-80
microsurgery. World J.Surg. 2004.28(6):609-13 posteriores en lo que respecta a las técnicas microquirúrgicas,
3. Koshima I, Inagawa K, Urushibara K et al: Supermicro- 6. Cheng M.H, Chang D.W, Patel K.M: Principles and han permitido que las anastomosis linfático venosas representen
surgical lymphatico-venular anatomosis for the treatment Practice of Lymphedema Surgery. Elsevier 2016. 1°Ed.
una opción viable para el tratamiento de pacientes portadores
of lymphedema of the upper extremities. Reconstr MI- 7. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatnent.
crosurg 2000.16:437-44.- Scand J Surg 2003.92(4):287-95
de linfedema.

124 125
Recientemente, la introducción de la super- linfangitis o erisipelas a repetición.
microcirugía, permite la disección micro
vascular y anastomosis de vasos que van • ¿Cuáles son los resultados esperados?
desde 0,3 a 0,8 mm de diámetro; hecho que Son técnicas que llevan más de 25 años en LINFEDEMA PREPUCIO ESCROTAL
ha llevado al desarrollo de nuevas técnicas de práctica para el tratamiento de los linfe-
demas. Las mismas han demostrado per- Dr. Henrique Jorge Guedes
reconstrucción, utilizando el instrumental y
los aumentos acordes. meabilidad e incremento de la capacidad de
transporte a largo plazo. El éxito de la misma
Es nuestra intención debatir en este 6to depende en gran medida de la correcta selec-
Consenso Latinoamericano las siguientes ción del paciente.
preguntas:
• ¿Es posible la combinación de técnicas
• ¿Qué dicen los Consensos mundiales res- microquirúrgicas?
pecto de esta técnica? La combinación de esta técnica con otras
• ¿Cuáles son sus indicaciones? dentro del campo de la microcirugía es po-
• ¿Cuáles son los resultados esperados? sible. Algunas de las alternativas resultan de
la combinación de las anastomosis linfático
• ¿Es posible la combinación de técnicas venosas con la transposición ganglionar.
microquirúrgicas?
• ¿Qué ventaja tiene respecto del tratamiento
• ¿Qué ventaja tiene respecto del tratamiento médico?
médico? Debemos dejar en claro que ninguna de las
En términos generales se indica en linfede- técnicas quirúrgicas actuales, presenta el ca-
mas en estadíos iniciales sin componente rácter curativo para esta patología, debiendo
fibrótico, en donde se evidencien vasos linfá- asociar en todas ellas el tratamiento médico
ticos funcionantes y que no hayan padecido como parte del mismo.

• Tipo de linfedema de baja incidencia.


• Generalmente no acomete solamente el prepucio o solamente
el escroto.
Bibliografía
• Es precoz su aparición (antes de la pubertad).
1) The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 4) Ladder-shaped lymphaticovenular anastomosis using
2013 consensus document of the International Society of multiple side-to-side lymphatic anastomoses for a leg lym- • Es confundido con fimosis exuberante y con hidrocele.
Lymphology. Lymphology 49 (2016). phedema patient. T.Yamamoto, I.Koshima. Microsurgery.
2) Principles and Practice of Lymphedema Surgery. 2013 Dec; 26(3):150-5 • La mayor parte de los casos ya fue sometido a la postectomía
M.Cheng, D.Chang, K.Patel. Elsevier 2016. 5) A modified side-to-end lymphaticovenular anasto-
y/o hidrocelectomía con empeorando así el cuadro.
3) Barcelona consensus on supermicrosurgery. J.Masia, mosis. T.Yamamoto, I. Koshima. Microsurgery. 2013
Feb;33(2):130-3 • Las infecciones son raras.
L.Olivares, I.Koshima J Reconstr Microsurg. 2014
Jan;30(1):53-8. • La indicación de tratamiento es siempre quirúrgica.

126 127
• La cirugía se debe hacer pasada la pubertad.
• La mejor cirugía es la resección total de
la piel del prepucio con injerto libre de la
PATOLOG¸AS ASOCIADAS
piel del muslo que no posee linfedema. Y
la resección de la piel y tejido celular sub-
cutáneo de la bolsa escrotal con confección
de neobolsa.

Capítulo 5
• En gran parte de los casos hay también
linfedema prepubiano que debe ser lipoas-
pirado en el mismo tiempo quirúrgico.
• El seguimiento a largo plazo (más de 25
años) muestra que puede haber recidiva
del linfedema de prepucio es el 25% de
los pacientes y que debe a ser reoperado
(retoques).
• Experiencias de casi 150 casos en más de
30 años por ser un trabajo de referencia.

Bibliografía
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vol.2, pág. 2105-2110 – Guanábana Koogan – 2016. – 2009.

128 129
Etiología punta a nivel maleolar. Los pies siempre
LIPEDEMA, LINFEDEMA Y están respetados y el signo de Stemmer es
Se debe a un depósito subcutáneo de tejido
negativo.3
LIPOLINFEDEMA adiposo.
La afectación de los miembros superiores es
La causa exacta que produce este incremento
Dr. Angel Esteban Guzmán mucho menos frecuente (20-30%).
del tejido graso subcutáneo es desconocida.
(1,5) Se ha atribuido a causas hormonales La grasa no está encapsulada, es blanda,
ya que se presenta casi totalmente en mu- puede presentar pequeños nódulos y tiene
jeres.1,3,7 un crecimiento expansivo que dificulta la
exéresis quirúrgica. Su crecimiento puede
En el escaso número de hombres con lipe-
ser rápido o insidioso.
dema existe a menudo algún daño hepático.
Esto haría que los estrógenos, presentes Fisiopatología y Anatomía
también en el hombre, no sean destruidos
Patológica3
lo que favorecería un incremento de tejido
grado localizado especialmente en la parte Hay una clara hipertrofia e hiperplasia de
superior de los brazos y muslos (síndrome los adipocitos que favorecería el edema de
Descripto originalmente por Allen y Hines en 1940, el lipedema
de Popeye).1 los miembros inferiores. Ello sugiere una
es el aumento de volumen de los miembros inferiores debido a
anormalidad básica en el transporte e inter-
un depósito anormal de grasa en el TCS, asociado a edema.1,3,9,10
No depende del peso, ya que personas del- cambio de fluidos que lleva a una disrupción
Es una afección crónica relativamente frecuente que provoca gadas hasta la cintura pueden presentar un de la grasa y acumulación líquida debido a
una morbilidad física y psicológica significativa.10 lipedema.3,11 un incremento de la presión hidrostática.

El lipedema es un trastorno en la distribución de grasa que La grasa que se ve en el lipedema no es la Dilatación de los capilares subdérmicos,
compromete a piernas y muslos y se acompaña de dolor y misma que la se halla presente en la obe- fibrosis de las arteriolas, fibrosis y dilatación
edema ortostático.1 sidad. Los depósitos de grasa del lipedema de las vénulas son algunos de los hallazgos
no responden a dietas apropiadas y curas de histológicos.11
Sinónimos adelgazamiento.1
• Enfermedad de Dercum o adiposis dolorosa. Se observa un engrosamiento de la mem-
Causas metabólicas o autoinmunes también brana basal de los vasos y disminución de la
• Enfermedad de Madelung o lipomatosis simétrica múltiple.
se han mencionado. elasticidad de la piel y TCS.
• Lipomatosis múltiple familiar
• Lipomatosis dolorosa de los miembros inferiores Localización Hay alteración de la vasomotricidad, dismi-
nución de la resistencia vascular, aumento
Los miembros inferiores están predominantemente afectados, Los acúmulos grasos están siempre loca-
de la perfusión cutánea y aumento de la
comenzando en las caderas y terminando en los tobillos. Los lizados simétricamente en los miembros
filtración capilar.
pies siempre están respetados. inferiores. Se observa abultamientos sobre las
nalgas y caderas, almohadillas en los muslos En su evolución lleva a un aumento de la
Afecta preponderantemente a las mujeres y los primeros sínto- y depósitos de grasa en la parte interna de presión venosa.
mas comienzan frecuentemente en la pubertad, pero pueden las rodillas.1,8,11
ocurrir a cualquier edad.3,8,9 Casi siempre existe una tendencia Está presente también una deficiencia de
familiar. Földi dice que el lipedema afecta al 11% de las muje- El tejido graso puede ir creciendo hacia abajo la bomba muscular que favorece la insufi-
res.(2) De las mujeres con linfedema se considera que un 15% hasta llegar al tobillo, tomando la pierna la ciencia venolinfática posterior y dificulta la
tiene un lipedema concomitante.4 forma de una columna y terminando en movilidad.

130 131
Síntomas y signos La obesidad es frecuente y a veces se acompa- Tipo III: Abarca desde las caderas hasta los Estadío 3: Piel ondeada con gran deformidad.
ña de un sobrepeso masivo lo que contribuye tobillos. En cuanto al linfedema ya sabemos que es
El lipedema comienza como un problema
a agravar el cuadro. Tipo IV: Afecta brazos y piernas. una enfermedad crónica y progresiva.
simplemente estético pero luego se convierte
en una patología médica. Los miembros muy El antecedente familiar está presente casi Tipo V: Lipolinfedema.
siempre. Los mismos pueden ser primarios o secundarios
voluminosos dificultan la movilización de las
Clasificación según la severidad de la enfer- debiendo investigarse en cada caso los antece-
articulaciones, que lleva a posturas viciosas El excesivo incremento de tejido graso medad.1 dentes para definir con precisión a cada uno.
y a caminar mal.3 absorbe agua en forma importante, lo que
Las deformidades de los miembros inferio- genera edema sobre agregado. Los miem- Estadío 1: Piel de naranja con pequeños Las linfangitis a repetición o las diferentes
res producen un stress psicológico en todos bros aparecen “rechonchos” y ésto dificulta nódulos en superficie. crisis de erisipelas que sufra el paciente van
los pacientes, que requieren ser tratados el flujo venoso y linfático. En el transcurso Estadío 2: Piel capitonada. Nódulos en la a llevar a la instalación de un cuadro de lin-
adecuadamente. Hay una morbilidad física de unos años el acúmulo graso obstruye los superficie de la piel con grandes hoyos. fedema crónico.
y psicológica con merma de la autoestima.1 conductos linfáticos llevando a un linfedema
secundario (Stemmer positivo).4 Este acúmu-
Los síntomas más frecuentes son sensación de DIFERENCIAS ENTRE LIPEDEMA Y LINFEDEMA10,11
lo de líquido linfático y de grasa provoca la
pesadez, sensibilidad al frío, dolor al contacto o
constitución del Lipolinfedema.1,3
a la presión por mínima que sea.8,11 A veces es LIPEDEMA LINFEDEMA
un dolor intenso. Muchas veces comienza con Se considera que el linfedema es mínimo en
las etapas tempranas del lipedema, siendo Sexo Femenino Indistinto
fatiga y dolor que no responde a analgésicos.
aquí el edema debido a la hipertrofia e hiper- Inicio Pubertad Cualquier edad
La resección quirúrgica o la liposucción por
plasia de las células grasas.11 El incremento Signo de Stemmer Negativo Positivo
lo general agravan el cuadro doloroso.
del líquido celular sugiere una anormalidad
La sensación de hinchazón y tumefacción primaria del transporte intersticial y del Dolor Presente Ausente
no mejora con el reposo. El signo de la fovea intercambio de fluidos lo que resulta en Características de la piel s/c Opaca-Uñas amarillas
es negativo. una disrupción de grasa y acumulación de Consistencia Blanda elástica Dura
El lipedema permanece inalterable por años líquidos por un incremento de la presión
hidrostática.2,4 Godet Negativo Positivo al inicio
en mujeres con peso corporal normal.
En el lipedema habría siempre una insu- Hematomas Frecuentes Ausentes
Es habitual la presencia de telangiectasias en
la cara externa de los muslos, que se debe- ficiencia dinámica del sistema linfático. A Simétrica Asimétrica
Distribución
rían a la obstrucción del flujo venoso de los medida que progresa el lipedema los linfáticos Bilateral Uni/bilateral
pequeños vasos subcutáneos por compresión comienzan a estirarse y presentan riesgo de Nalgas afectadas Si No
del tejido graso.5 Ello favorecería la aparición ruptura. Aparecen microaneurismas en los lin-
fáticos que al romperse lleva al Lipolinfedema. Origen del aumento del volumen Tejido adiposo Éstasis linfático
de hematomas, lo que también es una carac-
terística de esta patología.1,3 Afectación de los pies No Si
Formas de presentación 1
Mejora con la elevación y compre-
Se observa persistencia del aumento del vo- No Depende el estudio
lumen del miembro después de levantar las Tipo I: Incremento de los depósitos de tejido sión del miembro
piernas o bajar de peso. El edema se agrava graso en nalgas y muslos Antecedentes familiares Frecuentes Menos frecuentes
con el ortostatismo y el calor. Tipo II: Compromete hasta las rodillas, con Antecedentes de linfangitis, erisi-
Raro Frecuente
La hipotermia de la piel es común de encon- formación de almohadillas en la parte interna pela y enfermedad venosa
trar en estos pacientes. de las mismas. Úlceras No Raras

132 133
Métodos de diagnóstico dieta. Incluso si se consigue una reducción drenaje linfático manual y presoterapia neu- drenado del depósito de grasa por aplicación
del peso, no tendrá influencia en la circun- mática intermitente.1,3,6,10 de la corriente eléctrica.
El lipedema se reconoce por su aspecto
ferencia total de las piernas.1,3
clínico y a la palpación. La distribución de También se han empleado electroestimu- Se recomienda elastocompresión después de
las almohadillas grasas en caderas, muslos, Pero pese a ello es aconsejable mantener el lación muscular, electrolipólisis para el la terapia para prevenir un nuevo relleno de
rodillas y tobillos, respetando el pie clarifica peso lo más controlado posible con un índice drenaje de líquido de los depósitos grasos los adipositos.
el diagnóstico. de masa corporal entre 19 y 25.1,10 mediante agujas pequeñas y corriente
eléctrica. Elastocompresión después de la En este estadío la activación de la muscu-
La sensación de dolor al tacto o la presión en MEDICACIÓN terapia para prevenir un nuevo relleno de latura y la compresión de los tejidos grasos
el borde anterior de la tibia también indica mejorarán la microcirculación en dicha zona,
El lipedema no es influenciable ni curable los adipositos.11
un lipedema. ya que al ejercer presión sobre la piel nos ase-
con medicación oral ni con pomadas.1
Ultrasonografía: En el lipedema muestra CIRUGÍA guramos que los hoyuelos y las depresiones
Los diuréticos no tienen indicación en este Las intervenciones quirúrgicas en general no se verán mejorados.
una distribución uniforme del tejido graso.1
cuadro.11 brindan buenos resultados en esta patología
Tomografía computada: En el linfedema ESTADÍO 2
y pueden provocar lesiones linfáticas.1,3,11
se ve un engrosamiento de la piel y la apo- PSICOLÓGICO 1- Presoterapia neumática intermitente
neurosis con aumento de la densidad grasa. Es necesario en estos pacientes ya que su La liposucción se limita a áreas reducidas y
por lo común deja numerosos hoyuelos en 2- Medias elásticas permanentes
En el lipedema se observa un engrosamiento autoestima se ve afectada por la alteración
estética y funcional que presentan. las zonas tratadas. Pese a ello si se decide
del TCS.3,10 3- Actividad física aeróbica con elastocom-
realizarla, debería llevarse a cabo después de
presión
Resonancia Magnética: En el linfedema El entender su afección los ayuda a aceptarla los 35 años, porque hasta esa edad las células
muestra un aumento del tejido celular sub- y encarar el tratamiento.10 adiposas no han madurado totalmente.1 ESTADÍO 3
cutáneo y un engrosamiento de la dermis. ACTIVIDAD FÍSICA Siempre antes de decidir una terapéutica Aquí nos encontramos con ondas en la piel y
En el lipedema confirma la normalidad de Debe ser estimulada para mejorar la función quirúrgica, debe hacerse un completo francas almohadillas de grasa que desfiguran
los linfáticos periféricos, que la hinchazón es circulatoria y muscular y combatir el sedenta- estudio para descartar patología linfática el aspecto exterior del miembro.
por grasa y que no hay edema subcutáneo.3,11 rismo al que se apegan estos pacientes. Siempre concomitante.5
1- Terapia física descongestiva (como en el
debe ser realizada con medidas de compresión.1,6 linfedema). El DLM deberá hacerse con
Linfoscintigrafía: Nos permite determinar Guía terapéutica1 cuidado por el dolor que puede provocar.
la existencia de un linfedema concomitante La natación es muy útil porque descarga las
ESTADÍO 1 Y PRINCIPIO DEL ESTADÍO 2 La presoterapia no debería superar los 30-
ya que muestra las alteraciones de los con- articulaciones y además el agua ejerce una
60 mm Hg.
ductos linfáticos, mientras que en el lipede- adecuada compresión sobre los tejidos.3 1. Pantys elásticas, tricotadas circularmente,
ma es normal.1,3,11 aún durante el ejercicio. 2- Terapia con rayos infrarrojos: la aplicación
Se recomienda además la práctica de camina-
de calor a través de una luz que penetra en
tas, bicicleta y gimnasia acuática. Lo ideal es la 2. Actividad Física: se recomiendan las ae-
Tratamiento endocrinológico actividad física personalizada y supervisada.11
el tejido subcutáneo profundo, hasta 5 cm.,
róbicas como caminatas, bicicleta, natación
Es importante determinar el perfil hormonal mejora la microcirculación por lo que los
para intentar mantener el índice de masa
en estos pacientes y efectuar las correcciones La elevación de los miembros brinda escasos tejidos se per funden mejor.
corporal en valores normales y estimular la
que fuesen necesarias.3,11 beneficios.
actividad circulatoria. Lo ideal es una cabina de 5 fuentes de radia-
DIETA KINESIOTERAPIA 3. Terapias alternativas: Compresión neu-
ción y a una temperatura de 45ºC.
El lipedema no se debe a una sobrealimen- De acuerdo al grado evolutivo de la afección mática intermitente mio-estimuladores eléc- Deben siempre evitarse los factores de riesgo:
tación y por lo tanto no se modifica con la se indican vendajes o medias de compresión, tricos, electrolipólisis en donde el fluido es tabaco, alcohol, sedentarismo.

134 135
Lipolinfedema1,3,10,11 funcional linfático y a la instalación de un
cuadro de linfedema concomitante.9,10,11
La proliferación del tejido adiposo subcutá-
neo favorecida por la debilidad general del El tratamiento aquí sigue las mismas reglas REFLUJO QUILOSO
tejido conjuntivo, provoca una compresión que para el linfedema.10
de los colectores linfáticos superficiales lo Dr. Raúl Beltramino
que lleva a la instalación de un proceso mix- • Control de peso.
to: el lipolinfedema, ya que la acumulación • Terapia Física descongestiva.
grasa intersticial lleva a un compromiso • Mejorar el sistema inmunológico.

Guía de procedimientos, diagnósticos y


conducta terapéutica
Definición
Redefinimos como Reflujo quiloso al tránsito anormal retró-
grado del flujo de quilo, desde los vasos linfáticos pelvianos,
abdominales y/o torácicos, por displasias (aplasia o hiperplasia),
obstrucción (intrínseca o extrínseca) o avalvulación hacia su
desembocadura por intermedio del conducto torácico en el
confluente venoso yugulo-subclavio izquierdo.14
Bibliografía Si bien el conocimiento anatómico del sistema linfático es
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1. Franz-Josef Schingale – Linfedema. Lipoedema. Ed.
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7. Insua, E. M; Jimenez Cossio, J.A.; Jimenez Carcamo, referencia adquiere una relevancia superlativa. Esta aseveración
Textbook of Lymphology (Földi M., and Földi E.,Eds.)
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J. El estudio de las piernas gruesas y su diagnóstico dife- está fundamentada en las polifacéticas formas clínicas de pre-
rencial. Linfología. 2010; 45: 24-28
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3. García Corona, S. y cols. Linfedema y lipedema: simi-
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litudes y diferencias en su fisiopatología y tratamiento.
Dermatología Rev.Mex. 2010; 54(3):133-140
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rencial. Linfologia. 2010; 46: 20-30
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Gielen,E.G.J., Kessels, A., Neumann, H.A.M., and van
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Kroonenburgh, M.J.P.G. (2003) Lymphatic disturbances del estómago, páncreas, bazo e hígado. Los troncos linfáticos
in lipoedema. Phlebologie, 32, 138-142 10. Ciucci, J.L. Linfedema de los miembros inferiores.
Ed. Nayarit. Buenos Aires 2009. Pag. 75-90 lumbares son los responsables del drenaje de los miembros
5. Fonder,M.A., Loveless,J.W., Lazarus,G.S. Lipedema
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tol.2007; 57:51-53 Linfologia. Ed. Rubio. Riode Janeiro 2006. Pag. 745-759 las glándulas adrenérgicas y el aparato urinario.

136 137
Si el reflujo se desarrolla en la cisterna de sospecha clínica y de allí nacerán las múlti- Guías de procedimientos Igualmente es útil para hacer investigación
quilo, toda el área de drenaje se verá afec- ples conductas de tratamiento según, tanto de masas ganglionares hiperplásicas en
tada por dicha circunstancia. Como dato del origen como la presentación clínica. El GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS regiones inguinocrurales. Luego podemos
no menor también puede impactar en los reflujo condiciona la presencia de síntomas Con este mosaico de posibles presentacio- acceder al Eco-Doppler que posee la ven-
órganos torácicos. No debe desconocerse quilosos que se establecen por la existencia nes clínicas y el conocimiento anatómico, taja de certificar o descartar patología del
que linfáticos de la capsula de Glisson, pue- de quilo en diferentes regiones a saber: podemos advertir que un prolijo examen sistema venoso superficial y/o profundo
den a través del diafragma llegar a ganglios semiológico ya nos coloca en la pista de un en presencia de edemas de miembros que
Miembros inferiores: linfedema, linforreas diagnóstico presuntivo. Esta sospecha clínica puede estar asociada a la linfática, consti-
torácicos y troncos mediastinales, capas
(linfangitis y/o erisipelas como complicación se refuerza con los exámenes complementa- tuyendo una dupla patológica denominada
profundas del tronco, segmentos paraver-
asociada). rios de diagnóstico. linfo-fledema.
tebrales de la pleura parietal y del medias-
tino posterior. Todo este caudal linfático se Periné y genitales: quilometrorrea, vesícu-
Como lo establece la técnica semiológica La radiografía de tórax, en sus incidencias
vehiculiza al confluente yúgulo-subclavio las linfáticas, linfedema prepucio-escrotal,
comenzamos con: perfil y oblicua, es mandatoria en las sospe-
por el conducto torácico, el cual se forma linforreas.
por la unión de los troncos lumbares y el Signos y síntomas clínicos: debemos valorar chas de compromiso torácico por hidrotórax
tronco intestinal.4-9 Intestino delgado: esteatorrea y enteropatía presencia de edemas generalizados, de miem- o hidropericardio.
perdedora de proteínas (hipoproteinemia) bros unilateral o bilateral, deformaciones
Este puede tener un nacimiento delante de Continuando con la grilla de exámenes
Tracto urinario: quiluria. genitales externos tanto en sexo femenino
las vertebras lumbares (origen abdominal) incruentos, accedemos a la Tomografía y
como masculino,(labios mayores, testículos,
o en las últimas vertebras dorsales (origen Resonancia nuclear magnética (RNM) que
Articulaciones y huesos: quilo artrosis, prepucio), presencia de vesículas linfáticas,
torácico). La formación de la dilatación ori- aportarán datos sobre detección de masas
geodas óseas. desproporción pondo-estatural sobre todo
ginada por la unión de los troncos lumbares ganglionares o tumorales tanto en cavidades
en infantes y adolescentes, diarreas y estea-
y los intestinales formaría la denominada Pericardio: pericarditis. abdominopelvianas como en tórax. De igual
torreas, linforreas de diversas localizaciones,
cisterna de Pecquet, si bien es conocido modo ante la circunstancia de un miembro
Tórax: Quilotórax. ascitis, anasarca, dolores abdominales, defec-
que en el 35 % de los casos este reservorio aumentado de tamaño definir si la causa del
tos en la dentición, tetania.2-3-7
puede no estar presente. Huelga reforzar En la mayor parte de estas afecciones, la agrandamiento es presencia de lipoedema
la idea que este enmarañado complejo sintomatología quilosa es progresiva, incre- Exámenes de laboratorio: en el segundo o linfedema o alteraciones en los tejidos
de vasos y troncos linfáticos abdomino- mentándose el edema, las vesículas quilosas, peldaño en la línea diagnóstica están los circundantes: músculos y huesos.1
pélvico-torácico debe ser conocido y como la fibrosis del celular, la estasis y la hiperten- exámenes de laboratorio. Además de los
denominados análisis de rutina son impres- Métodos cruentos: no podemos descartar la
colofón nos deja una idea que el sistema sión endocanalicular, todo producido por 3
cindibles: Proteinograma electroforético, posibilidad de la Linfografia radiológica que
linfático debe ser encarado con un concepto mecanismos principales:
estudios de las inmunoglobulinas IgG, IgA, si bien no es de uso corriente en la actualidad,
holístico (derivado de Holismo: “doctrina
1) Falla de las válvulas linfáticas por la hi- IgM. Determinación de niveles de calcio y no es menos importante, ya que nos brinda
epistemológica que considera que una reali-
pertensión. linfocitos. Exámenes de materia fecal. Test una imagen anatómica de inmejorable cali-
dad compleja, no se reduce a la suma de sus
de hiperlipidemia (esencial en enteropatías dad. Y en el caso específico del reflujo quiloso
elementos, sino que constituye un sistema 2) Distención de las paredes linfáticas (mega
por malformación de vasos quilíferos).(10- 2 -12 por avalvulación linfática y en presencia de
global regido por leyes”).13 linfáticos). un solo miembro inferior edematizado, al
Métodos incruentos: Ubicamos en primera efectuar la linfografía en el miembro sano
Manifestaciones clínicas 3) Ineficiencia del peristaltismo linfático por
línea a la Ecografía. La misma se usará para se llenara de contraste el miembro enfermo
disfunción.
Brevemente debemos antes de esbozar una detectar agrandamientos viscerales como el por el retroceso del lipiodol desde el sitio
guía de diagnóstico, conocer las polifacéticas Estas condiciones llevan a la persistencia de hígado o páncreas que pueden tener injeren- del reflujo, signo de la cascada. Es útil, en
presentaciones clínicas y en los diferentes te- un círculo vicioso muy complejo del cual no cia en la patología de reflujos, así como la determinadas circunstancias, la punción de
rritorios del cuerpo para abordar una primera es fácil excluir al paciente de los mismos.2,7 presencia de líquido en cavidad abdominal. una vesícula linfática con introducción del

138 139
contraste ya que nos puede guiar hacia el corta y media, con menos de 10 átomos de En casos excepcionales sería necesario Resección del fibredema: este tipo de
origen del reflujo o imágenes del entramado carbono, ya que éstos se absorben en el siste- llegar a la histerectomía. En fistulas linfo- cirugía se justifica únicamente cuando el
linfático. ma porta y en menor medida por el sistema cutáneas pequeñas presentes o recidivadas linfedema es tan avanzado y en fase crónica
linfático en forma de quilomicrones, repo- se procede a efectuar sesiones de esclerosis que los cambios tisulares hacen imposible
Últimamente se incorporo la Linfocentello- sición de electrolitos, dietas hiperprotéica y a bajas dosis o utilización de cauterización
grafía con verde de indocianina y visión fluo- una recuperación funcional.
tratamiento farmacológico (benzopironas). con láser transdérmico.9
roscópica del linfático, método interesante Si bien estas dietas son fatigantes para el pa- La técnica se basa en la escisión de todo
pero de excesivo costo en nuestro medio. ciente y de escasa efectividad se debe seguir Linfedemas genitales con linfedema
el tejido linfedematoso incluida la apo-
aun luego de las intervenciones quirúrgicas de miembros inferiores unilateral o
El método que ocupa el más destacado neurosis profunda tal la linfangiectomía
ya que la hipoactividad quilosa podría lle- bilateral: el procedimiento es similar al
escalón en la guía diagnostica es la Linfo- total superficial de Charles, Servelle con
gar a cerrar las pequeñas vías linfáticas que punto precedente, más el agregado de
grafía radioisotópica que debe efectuarse en modificaciones de Josias-Mayall.
quedan luego de las resecciones. anastomosis linfático venosas para derivar
todos los casos de estudio por la cantidad y
el flujo hipertensivo inferior hacia el to-
calidad de información que provee, tanto Es importante señalar que autores no con-
En lo referente al tratamiento quirúrgico rrente venoso como medida descongestiva
desde la faz puramente anatómica como de cuerdan ya con estas grandes cirugías y se
(decisión que debe ser abordada por un (microcirugía con magnificación realizada
la fisiopatológica.9 apoyan en un pormenorizado y eficiente
equipo multidisciplinario preparado para la con microscopio).8
patología que nos ocupa), se abordarán los tratamiento médico-kinésico y tal vez
Por último mencionar la laparoscopía ab-
siguientes casos de presentación.9,3 Linfedema de miembros unilateral o resecciones parciales sobre todo a nivel de
dominal como el mejor y más definitorio
bilateral como único signo: ligadura pie para poder brindar la posibilidad de
estudio cuando estamos en presencia de lin-
Linfangiectasias intestinales con entero- de troncos linfáticos en región femoral y un uso de calzado normal.
fangiectasias intestinales, ya que nos permite
patía perdedora de proteínas: comenzar con anastomosis linfático-venosas.
visualizar las vesículas y dilataciones de los
tratamiento médico, en caso refractario al Amputaciones: tema muy controvertido
linfáticos en las paredes del intestino delga- Ascitis quilosa: colocación de “shunt”
mismo, resección previa laparotomía de la y decisión difícil de tomar que sólo estaría
do y mesenterio. Asimismo puede detectar peritoneo-yugular (Denver) y tratamiento
porción intestinal con bullas endoluminales indicado en situaciones extremas del volu-
pequeñas cantidades de líquido abdominal médico (reposición proteica). Las paracen-
y anastomosis yeyuno-yeyunal.11 men incontrolable del linfedema.
en ascitis quilosas subclínicas. tesis como único tratamiento son desacon-
Linfedema genital con fístulas quilosas: sejables debido a las repetidas recidivas. Esta situación es el oprobio de la Linfolo-
Guía de procedimientos en principio tratar de evitar amplias inter-
Quilotórax: si la etiología es traumática gía, donde ningún paciente debería llegar
terapéuticos venciones abdominales (más aun si se trata
a esta instancia.
de púberes), comenzando con cirugías re- por sección o desinserción del conducto to-
Dentro de la patología linfática por reflujo rácico, la indicación de primera intención
sectivas del linfedema con posterior injerto Esta triste situación se entronca con la
quiloso, la terapéutica es casi con exclusi- es la quirúrgica realizando anastomosis en
de piel en pene y escroto. Si la patología realidad de que el paciente linfológico es
vidad de resorte quirúrgico en el 90 % de vena ácigos o cava superior.5
recidiva, laparotomía, previa ingestión 1 desatendido, excluido y expulsado de los
los casos, reservado al tratamiento medi-
día antes de manteca o crema, abordaje Del mismo modo se actúa si la oclusión
camentoso y dietético sólo el porcentaje sistemas de salud, ya sea por desidia de los
al retro peritoneo, resecando ganglios y es debida a masas tumorales mediasti-
restante.(9-7 organismos médicos-estatales, ausencia de
cadenas linfáticas dilatadas de la cavidad nales. Puede intentarse toracocentesis
pélvica. Los vasos linfáticos se ligan o profesionales preparados, ausencia de centros
Con respecto a este último ítem, debemos evacuando contenido líquido, reposición
lograr una disminución en la producción “clipan”, continuando con las cadenas médicos-fisiátricos de calidad comprobada,
hidroelectrolítica y acompañamiento con
del quilo lo cual descenderá la hipertensión linfáticas latero aórtico y latero cavas al ausencia de inclusión en la currícula médica
tratamiento médico-farmacológico.
linfática y quilosa y se traducirá en un alivio igual que las renales. En pelvis femenina del tema linfología y porque se toma como
sintomatológico. Dietas pobres o nulas en con intensa quilometrorrea, efectuar de Quilopericardio: punción evacuadora, realidad una sarcástica expresión: “nadie se
aporte graso, utilizando lípidos de cadena inmediato la ligadura de troncos linfáticos. ante recidiva: pericardiotomía. muere por un linfedema”.

140 141
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142 143
Fleboedema De igual forma, la disfunción linfática (Insu-
LINFEDEMA E INSUFICIENCIA ficiencia mecánica y dinámica) al romper las
Acúmulo de agua, sales y electrolitos en el
barreras de seguridad de histangion, aumen-
VENOSA CRŁNICA espacio intersticial secundaria a hiperten-
tando las proteínas de alto peso molecular
sión venosa ambulatoria, con alteración a
en el espacio intersticial que van a provocar
Dres. Alejandro Latorre Parra; nivel capilar, como primera manifestación
una obliteración del linfático inicial y de los
Edison Fabián Mujica Godoy; de la insuficiencia venosa. En la fase inicial
pre colectores linfáticos, produciendo así de
Santiago Hernán Prada Uribe se puede manifestar unilateral o bilateral,
forma definitiva el linfedema. A su vez éste
asimétrico de predominio vespertino, que
producirá un aumento de la alfa-2-antiplas-
aumenta con la posición de pie y cede con
timalinfa, activando los inhibidores fibrino-
el reposo, que progresa hacia la fase crónica
líticos como coadyuvantes en el proceso de
con lipodermatoesclerosis.2,8
inflamación del histangion.
Fisiopatología de la
enfermedad linfovenosa Tratamiento (Cuadro 1)
A nivel del histangion (microcirculación) es A este tipo de enfoque terapéutico se le co-
donde se presentan las principales manifesta- noce como tratamiento transdisciplinario
ciones de las alteraciones tanto en el sistema del linfedema (TTD) que consisten en un
venoso como en sistema linfático, ya sea por grupo de alternativas terapéuticas, que se
reflujo o por obstrucciones. complementan entre sí que se le ofrecen al
paciente con enfermedad linfovenosa, para
La HTV va a producir en forma directa obtener una estabilización y mejoría de su
Los desórdenes venosos en las extremidades inferiores son fre- un aumento de la permeabilidad capilar enfermedad y mejora de su calidad de vida.
cuentes y en un amplio rango de severidad; se observan desde aumentando el flujo venoso retrógrado y
las telangiectasias asintomáticas, presente en aproximadamente diferentes alteraciones a nivel del esfín- En el recuadro encontramos la relación de
80% de la población adulta, hasta los severos cuadros de ulce- ter precapilar, del manguito de fibrina las diferentes terapéuticas en el tratamiento
ración y lipodermatoesclerosis de las extremidades en 1-2% de precapilar, la posible abertura de shunts transdisciplinario y en qué etapa de la en-
la misma población.1 arterio-venosos, que se van a traducir como fermedad linfovenosa está indicado usarlas,
el fenómeno conocido como la anoxia a entre estos manejo tenemos:
En general, la severidad y el impacto de los desórdenes venosos
se encuentran subestimados. La enfermedad venosa puede pro- nivel del histangión. Al presentarse estas
Terapia física (TDC) es la combinación de
ducir alta tasa de morbilidad y un gasto enorme en los recursos alteraciones del flujo y al comprometerse
métodos terapéuticos determinados, escalo-
presupuestales de salud.1 el capilar arterial por angeítis perivascular,
nados y secuenciales para el drenaje adecuado
agregación plaquetaria, que se va a traducir
de la linfa y liberación de fibrosis.
en trombosis de los vasos del histangion,
Linfedema como consecuencia se presenta la reacción Ejercicio miolinfoquinéticos (EMLK)
Se define como un aumento anormal del líquido rico en pro- inflamatoria local con atrapamiento leu- Son parte fundamental del tratamiento del
teínas de alto peso molecular y otros elementos (agua, sales, cocitario, la presencia de fibroblastos, ma- linfedema como complemento de la tera-
electrolitos, ácido hialurónico) en el espacio intersticial debido a crófagos, moléculas de adhesión endotelial pia descongestiva, mejorando la actividad
una alteración dinámica y/o mecánica del sistema linfático que (I-KAM y V-KAM), interleukinas I y VIII, muscular que ejerce efecto directo sobre el
lleva a un aumento de volumen progresivo de la extremidad o produciendo definitivamente el proceso de automatismo de los linfáticos y activar la
región corporal con disminución de su capacidad funcional e in- inflamación de los tejidos como respuesta función de bombas-impulso-aspirativos estos
munológica, aumento de peso y modificaciones morfológicas.2,3 a la alteraciones hemodinámicas.5 ejercicios deben considerar el balance entre

144 145
CUADRO 1: TRATAMIENTO
infeccioso activo en el momento se propone Conclusiones
un manejo medico de heridas acompañado
La patología linfovenosa es una enfermedad
TERAPIA C3 C+AB C5 C6 INF C6 COMP SPT LINFEDEMA de terapia antibiótica dirigida:
que requiere un enfoque integral y dirigido
Trat. Médico x x x x x x x Medidas generales: con líquido abundante hacia cada paciente ya que es una patología
en lesión, reposos estricto con drenaje pos- crónica y de progresión lenta que sin un diag-
EML relajación x x
tural. nóstico clínico acertado y realizado a tiempo,
DLM x x x x puede traer complicaciones graves al paciente.
Medidas farmacológicas: con antibiótico
PNSI x x Es importante que el manejo de linfedema
terapia dirigida, trombo profilaxis, corticoi-
EML terapia x x x x x des mono dosis y analgésicos deber ser multidisciplinario e integral, bajo
conceptos y criterios definidos y protocoliza-
EML amb x x x x x Medidas dirigidas a lesión: Protocolo de do debe ser personalizado hacia cada paciente
VMC x x x° x°° x x} manejo de heridas, lavado con solución salina por sus características la terapéutica debe ser
(SSN) a presión, no manipulación de lesión, diferente en cada uno de ellos.
Elastocompresión x x x x x manejo local con apósitos de vendaje de gasa
y utilización de colagenasa con curaciones Debe ser un tratamiento dirigido por un gru-
Cirugia x x x x
dependiente de las características de la lesión po multidisciplinario coordinado por un espe-
Seguimiento cialista en el manejo de linfedema (Cirujano
cada 24 a 48 horas
la movilidad- estabilidad- resistencia. Entre Elastocompresión y el vendaje multicapas vascular-angiólogo clínico) lo que permitiría
los criterios están: Edad, comorbilidades, es la base fundamental en el tratamiento Es importante resaltar que el elección de cada un uso adecuado de los métodos diagnóstico,
compromiso local y regional, limitación médico del linfedema, ya que la elastocom- esquema de tratamiento debe ir guiado por definir criterios de diagnóstico, establecer el
funcional, compromiso articular, retracción presión aumenta la presión intersticial para un especialista en manejo de enfermedad lin- tratamiento guiado de acuerdo a protocolos
tendinosas, actitud deformantes, escala de favorecer la reabsorción de las proteínas fovenosa (cirujano vascular-angiólogo clínico) de manejo para cada caso y establecer un
Aahrrow: fuerza, resistencia articular y mus- de alto peso molecular, facilita transporte ya que este va ser el que determine el estado y seguimiento de la evolución del paciente que
cular, flexibilidad, actitud de movimiento, distal-proximal de los líquidos entre otras evolución de la enfermedad previo a su inicio no permite evaluar cambios en su patología y
sinergia de las bombas impulso aspirativas, características que llevan a la activación del de tratamiento y así iniciar la terapia adecuada. brindarle siempre el apoyo requerido.
respuesta muscular y tensión al ejercicio. drenaje linfático. Es indispensable entender
las diferentes característica del vendaje en
Drenaje linfático manual (DLM) que con- cuanto a la extensibilidad, elongación, elasti- Bibliografía 5. C. Miquel Abbad, R. Rial horcajo. Guia de practica
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siste en una serie de maniobras manuales
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rítmicas ejercidas sobre la piel de la extremidad y cirugía vascular, ELSEVIER.Angiologia. 2015; 68(1):
mantener la combinación vendajes elásticos e nostico y el manejo de los desordenes crónicos de las
55-62
afectada, es importante resaltar que este tipo venas, asociación colombiana de angiología y cirugía
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de maniobras deben ser realizada por personas 6. Jose L Ciucci, 5° Conseso latinoamericano para el
lares para obtener una presión que responda tratamiento del linfedema “protocolo de tratamiento”,-1
con conocimiento de la anatomía y la fisiología 2. Thomas F. O donnel, Marc A. Passman, management of
bien sea al ejercicio o al reposo.9,6 venous leg ulcers: clinical practice guideline of the society ed-Buenos Aires Nayari, 2014,capitulo 5 109-113.
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blecer la secuencia, la presión, la duración y la Ejercicios miolinfoquinéticos ambulatorios Vasc Surh 2014; 60: 3s-59s 0741-5214. venosas y linfaticas, Farreras Rozman.medicina interna.
intensidad de cada maniobra. Son 4 técnicas dirigidos principalmente a la extremidad 3. E.M san norberto garcia,J.A brizuela sanz,, patologia capitulo 69* 610-621
fundamentales las que van dirigidas hacia el afectada. venosa y linfatica servicio de angiologia y cirugía vascular. 8. E. Varela Donoso, G. Lanzas Melendo. Generalidades
Hosptial clinico universitario de valladolid. España, me- de los linfedemas y de la circulación linfática: Patogebia y
incremento de la motricidad del linfangión, dicine. 2013; (45):2691-9 fisiopatilogia. Rehabilitacion (Madr). 2010; 44 (S1):2-7.
los enlaces de unión y linfáticos los cuales son: En los casos de C5 con úlcera activa se debe
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146 147
Linfangitis hematógena de una infección a la piel y
ASPECTOS CL¸NICOS Y MANEJO DE: Proceso infeccioso localizado en los vasos los tejidos subcutáneos, en raras ocasiones
linfáticos que se ubica por lo general en los se debe a diseminación directa de infec-
LINFANGITIS, ERISIPELA Y CELULITIS ciones subyacentes.3 Su proceso evolutivo
tejidos subcutáneos, como un proceso agudo
de origen bacteriano, micótico o de cualquier se caracteriza por ser rápido llegando
Dres. Alejandro Latorre Parra; Edison Fabián
otra etiología. Las linfangitis derivan de la a comprometer de manera sistémica al
Mujica Godo; Santiago Hernán Prada Uribe
inflamación de las paredes y de los espacios paciente y además presentando lesiones
tisulares circundantes de los vasos linfáticos necrotizantes en el tejido afectado.
dilatados, se produce cuando una infección
no queda contenida localmente y se extiende Fisiopatología
a lo largo de los vasos linfáticos, sus mani- La linfangitis, erisipela y celulitis son
festaciones pueden surgir con rapidez y es producto de la conjunción de dos facto-
evidente la infección en el lugar de inocu- res locales principales, uno la ruptura de
lación del microorganismo, dolor, edema y la barrera cutánea por una lesión nueva
eritema local.(4) Por ser un proceso evolutivo o una lesión preexistente, la cual expone
de rápida progresión puede transcurrir desde a los capilares linfáticos iniciales al ente
una lesión menor, localizada y difusa hasta agresor. Posterior a esto se genera una
una lesión necrotizante severa asociada a respuesta inflamatoria local que conlleva
compromiso sistémico. a edema por ectasia de origen linfático.7
Se observa en la linfogammagrafía ra-
Las infecciones de piel y tejidos blandos son una de las causas Erisipela dioisotópica en pacientes con erisipela un
más comunes de consulta médica con un incremento frecuente linfedema sub_clínico por compromiso
Es una infección superficial de la piel y
y de altos costos para los servicios de salud, las más importantes de las corrientes linfáticas,8 esto debido al
tejido blando subdérmico con una intensa
son la celulitis, la erisipela y la linfangitis, dentro de éstas la compromiso de los conductos linfáticos
afectación de los vasos linfáticos en forma de
que frecuentemente requiere manejo antibiótico sistémico es por el proceso evolutivo de la infección en
placas edematosas de color rojo brillante, con
la celulitis.1 Se considera que la linfangitis, erisipela y celulitis curso lo que conlleva a la extensión de la
dolor y calor, sobrelevada en piel de naranja
son un síndrome clínico evolutivo infeccioso o inflamatorio de misma, dados los fenómenos de la extra-
y con una clara delimitación de la piel sana,
la piel, tejido celular subcutáneo y sistema linfático con una vasación o exudación en el área afectada se
el diagnóstico es clínico.5,6
puerta de entrada interna o externa. 2 generan: aumento de la temperatura por
vasodilatación vascular y aumento de la
La erisipela presenta una incidencia de 10 a 100 casos por Celulitis permeabilidad capilar lo que va a ocasio-
100.000 habitantes/año, el diagnóstico de celulitis representa Es una infección aguda de la piel con nar la induración de los tejidos; el edema
entre el 1 y 14% de las consultas al servicio de urgencias, cal- extensión al tejido celular subcutáneo. Se se produce por compromiso del conducto
culándose una tasa de incidencia de 24,6/1000 personas año, presenta como una placa roja caliente y linfático con procesos de endolinfangitis,
comparten un pico de presentación entre los 40 y 60 años de dolorosa. Comparada con la erisipela no perilinfangitis y trombolinfangitis. El
edad, en la actualidad estas entidades se manifiestan en las ex- se diferencia de la piel sana circundante, dolor se produce dado que todo este pro-
tremidades inferiores en más del 85% de los casos,3 además de el diagnóstico es clínico.5 Un traumatis- ceso genera presión sobre los nociceptores
esto depende de las zonas geográficas de impacto, especialmente mo previo a menudo leve, o una lesión locales. La severidad y la evolución del
en países tropicales, en donde prima el papel del clima, altitud, subyacente en la piel predisponen al de- cuadro clínico dependerán de la virulencia
temperatura, humedad relativa y las características topográficas sarrollo de ésta. En ocasiones la celulitis del agente agresor y de la capacidad de
de la zona.2 secundaria se debe a la diseminación respuesta inmunológica del paciente.2,3

148 149
Cuadro clínico Etapa I la fase necrotizante con, el uso de sistemas de con el drenaje postural ya que facilitan la eva-
presión negativa usamos los vendajes bullosos cuación de los líquidos del espacio extracelular
Este tipo de infecciones se caracterizan por un Fase de ataque en la cual se deben consi- o de la matriz extracelular, lo que favorece
contentivos que consisten en la colocación
cuadro clínico de inicio súbito, que se mani- derar los siguientes parámetros: líquidos sustancialmente la respuesta terapéutica de los
de un vendaje bultoso del ancho y largo de
fiesta con: fiebre, escalofrío y ocasionalmente parenterales, antibioticoterapia, analgésicos, antibióticos y una franca mejoría del cuadro
la extremidad o zona afectada contenida con
cefalea, malestar general y dolor inespecífico antiinflamatorios, heparina de bajo peso clínico, disminuyendo los días de hospitali-
un vendaje de gasa colocado en imbricado en
en la extremidad, 24 a 48 hs después se ma- molecular, linfodinámicos, corticoides dosis zación, se indica la aplicación de compresas
8, ancho, con mínima presión. Si el vendaje
nifiestan la hipersensibilidad local, dolor y única o terapia corta. frías y evitar las zona de presión en las áreas
es bien tolerado por el paciente se procede a
eritema que se intensifican con rapidez. Es un Se debe iniciar el manejo usando antibióticos afectadas.1,2,4 Una vez compensados los tejidos
cambiar el vendaje de gasa por vendaje elás-
proceso evolutivo que se puede iniciar desde de primera línea como lo son clindamicina, de granulación, se contempla la posibilidad
tico, inicialmente en espiral mediano para
una pequeña área difusa progresando hasta penicilina (ampicilina sulbactam) y cefalos- de completar el proceso de epitelización por
conseguir luego de esto el imbricado en 8
la presencia de vesículas, ampollas, úlceras y porinas de primera generación. Si no hay segunda intención y por injertos libres de piel.
mediano para lograr una presión mayor de
como estado final áreas de necrosis.2,3,9 respuesta terapéutica al no haber mejoría de (Figuras 1, 2 y 3)
40 mmHg, los cuales deben estar soportados
Uno de los aspectos fundamentales de la signos y síntomas clínicos de infección y/o
etiopatogenia en este tipo de infecciones es inflamación se indica escalonar a tratamien-
la puerta de entrada de los microorganismos tos de segunda y tercera línea como los son FIGURA 1 FIGURA 2
agresores, por lo general son traumas en la la vancomicina, y los carbapenémicos. Si
piel de tipo escoriaciones, eczema, escabiosis, tampoco hay respuesta se inicia manejo con
psoriasis, picaduras de insectos, tiñas, onico- inezolid y/o daptomicina.1,10,11
micosis, úlceras venosas activas, antecedentes
Cuando el proceso evolutivo es muy agresivo,
quirúrgicos en la extremidad, uso prolongado
ya sea por la falta de respuesta inmunológica
de torniquetes en cirugía ortopédica, aplica-
del huésped o la alta virulencia del germen
ción de biopolimeros,2,3 además de ésto se
y se presentan las ampollas, el manejo re-
presentan factores de riesgo como son: linfe-
comendado es la punción para extraer el
dema primario tardío y secundario a cirugía
líquido que es por lo general aséptico sin
de cáncer y cirugía vascular, episodios de
retirar la epidermis afectada, la extremidad
infecciones de piel y tejidos blandos a repeti-
se manejara con los vendajes bullosos con-
ción, insuficiencia venosa crónica, síndrome
tentivos inicialmente con presiones menores FIGURA 3
postrombótico, radioterapia, obesidad, el
a 10 mmHg.
sedentarismo y la diabetes.2,7
Si el cuadro clínico empeora y se presentan
Tratamiento las lesiones necrotizantes, que por lo general
Se propone un tratamiento médico para el comprometen piel tejido celular subcutáneo
manejo de linfangitis, celulitis y erisipelas y ocasionalmente fascia, se lleva el paciente a
en tres etapas de acuerdo a los criterios de la cirugía para debridación y limpieza quirúrgica
Organización Mundial de la Salud (OMS): las veces que sean necesarias. En estos casos
se sugiere al estar compensado el proceso
Etapa I Inmediato: agresivo - de ataque. infeccioso el uso de los sistemas de presión
Etapa II Mediato: multidisciplinario. negativa hasta lograr la uniformidad del tejido
de granulación. Tanto la forma ampollosa
Etapa III Tardío: de sostén o soporte posterior al drenaje de las ampollas como en

150 151
Etapa II Finalmente se indica el uso de sopor- Bibliografía
te elástico con medias de compresión
Posterior a la compensación adecuada del 1. Dennis, L., Alan. L. Practice guidelines for de diag-
graduada que es la base del tratamiento nosis an management of skin and soft tissue infections:
proceso infeccioso agudo se debe iniciar la
para evitar mayores secuelas y mayores 2014 update by the infections diseases society of America.
valoración y corrección de los factores de IDSA Guideline 2014, CID 2014:59 (15 July).
complicaciones.
riesgo predisponentes y para esto se requiere 2. Latorre, A. Linfangitis Erisipeloide; Linfología 1 con-
la valoración por un grupo multidisciplina- En caso de las linfangitis a repetición lo que senso latinoamericano para el tratamiento del linfedema.
Linfología 2003.: 201-208.
rio (clínica de linfedema).1,2,7,12 se definen con los pacientes que presentan 3
3. Concheiro. J, Loureiro. M. Erisipelas y celulitis.
a 4 episodios por año, como uso profiláctico Estudios retrospectivo de 122 casos. Actas Dermosifi-
De acuerdo al estado clínico postratamiento
está indicado el uso de antibióticos profi- liorg.2009, 100:800-94
o, a las secuelas presentadas como linfedema
lácticos, tales como penicilina benzatínica 4. Pasternack, M., Swartz, MN; Linfadenitis y linfangi-
secundario, se establece la terapia de acuerdo a tis, Elsevier España SLU, 2016: 1279-1291
cada 2 a 4 semanas y en caso de alergias el
los criterios del tratamiento transdisciplinario 5. Hernandez, A.; Garcia E. Protocolo terapéutico de
uso de la Azitromicina.1
del linfedema basado en ejercicios de relaja- las infecciones de piel y partes blandas,; Medicine, 2014;
11 (56): 3333-6.
ción, drenaje linfático manual, colocación
de vendajes multicapas, ejercicios miolinfo- Conclusiones 6. Begon. E., Erisipela dermohipodermitis bacteriana
y fascitis necrosantes, EMC-Dermatologia 2013, (47) 3.
quinéticos tanto para la sesión de la terapia Las infecciones de tejidos blandos mencio- 1-11.
física como para ejercicio terapéutico en casa.9 nadas aquí en la patología linfática las deno- 7. Enzo, Emanuele. Celullite.Advance in treatment,
minamos linfangitis, que se definen como un facts and controversies. Clinics in Dermatology, 2013-
Se indica al paciente manejo y cuidado proceso clínico evolutivo rápido que afecta
11-02, vol 31(6), 725-730.
de la piel básicamente con humectación la piel, los tejidos blandos y las estructuras 8. Damstra. RJ, Van Steensel. MA, Erysipelas as asing of
subclinical primary linphoedema: a prospective cuantitati-
adecuada de la misma con uso tópico de linfáticas de la región afectada independien- ve scintgraphic study of 40 patients of unilateral erysipelas
medicamentos a base de urea al 10% (cre- temente de la severidad del cuadro y de su of de leg, BRJ Dermatol 2008, 158: 1210-5.
mas humectantes).2 agente etiológico. 9. Latorre,A. Ciucci, J. Guía para el diagnóstico y el
manejo de las enfermedades del sistema linfático. Revista
colombiana de cirugía vascular 9 (3) diciembte 200: 39-65
Etapa III Siempre se debe enfocar el tratamiento de ma-
10. Fernandez, M. Protocolo de tratamiento empírico
nera oportuna y eficaz con el fin de disminuir de las infecciones de la piel y tejidos blandos. Medicine,
La etapa final de tratamiento o de segui-
o evitar por completo las secuelas inmediatas 2014; 11 (59) 3505-10.
miento se realiza para los paciente que
o a largo plazo que se pueden producir en 11. Latorre. A, Sánchez, M. Complicaciones del linfe-
presenten secuelas o complicaciones como: dema, reporte de un caso de linfangitis necrotizante y
los tejidos afectados y en el sistema linfático
dolor, linfedema secundario. revisión de la literatura. Revista colombiana de cirugía
adyacente a los mismos. vascular 11(3) 2011:51-58

Esta etapa va encaminada a la rehabilitación 12. Bruun, T. Oppegaard, O. Early response in cellulitis,
Cabe resaltar que el sistema linfático es un A prospective study of dynamics and predictors. CID
fisiológica del paciente, de la movilidad, 2016: 63: 1034-1041
común denominador y gran actor en la fi-
tolerabilidad y funcionalidad de la extre-
siopatología y evolución de las enfermedades
midad, evitar infecciones a repetición y
aquí tratadas, por lo cual el tratamiento que
mejoría de la calidad de vida.2,9
se debe realizar debe tener un enfoque ade-
Basados en el tratamiento transdisciplinario cuado sin dejar pasar esto por alto:
para el linfedema, con fortalecimiento de
Manejo multidisciplinario para adecuada
los grupos musculares requeridos (bombas
evolución del paciente.
impulsoaspirativas), control directo de las
comorbilidades.9

152 153
TRATAMIENTO PREVENTIVO, Etiología En nuestro hospital, el >50% de los Staphylo-
coccus aureus aislados en muestras ambulato-
TERAPÉUTICO. F˘RMACOS Y STREPTOCOCCUS PYOGENES rias en 2016 eran CaSAMR (Comunicación
MEDIDAS ASOCIADAS Es el agente etiológico responsable de la gran personal Dra. N Borda).
mayoría de las erisipelas. Se trata de una bac-
Dr. Joaquín Bermejo A diferencia de las cepas de Staphylococcus
teria uniformemente sensible a penicilina y
aureus resistentes a meticilina adquiridas
sus derivados. Streptococcus pyogenes basa
en los hospitales (HaSAMR), las CaSAMR
su poder patógeno en su misma presencia y
suelen conservar su sensibilidad a cotri-
en la producción de enzimas y exotoxinas,
moxazol, fluoroquinolonas, clindamicina y
siendo éstas últimas las que explican buena
tetraciclinas.5
parte de las manifestaciones locales y sistémi-
cas. Hasta la actualidad, no se han reportado Tratamiento preventivo
cepas resistentes a penicilina, en ningún lugar (profilaxis de las recurrencias)
del mundo. La concentración inhibitoria mí-
nima (CIM) a penicilina es inferior a 0.020 Una revisión sistemática reciente7 mostró que
Introducción mgr/litro, valor ampliamente superado a la profilaxis antibiótica puede evitar alrede-
dosis habituales de penicilina o derivados6. dor de un 50% de los episodios de erisipela
El linfedema ha sido reconocido como el principal factor de recurrente (A-II) con un riesgo relativo de
riesgo para la adquisición de celulitis y erisipela de los miem- A modo de ejemplo, 1 gramo de amoxicilina 0.46 (IC95% 0.26-0.79). Diferencias en los
bros.1 La erisipela es una infección aguda que compromete la por vía oral, a las dos horas de la ingesta, criterios de selección de pacientes, esquemas
dermis y los correspondientes linfáticos, las manifestaciones alcanza una concentración plasmática de 20 (fármaco, dosis y posología) de profilaxis
sistémicas son comunes (náuseas, vómitos, fiebre con escalofríos, mgr/litro, superando 1000 veces la CIM. antibiótica y la dificultad de monitorizar la
desorientación, etc), mientras que localmente se caracteriza por En cambio, las tasas de resistencia a macró- adherencia de los mismos podrían, en parte,
una placa eritematosa, dolorosa, con bordes sobre elevados, lidos (eritromicina, claritromicina) vienen explicar los resultados en rangos extremos.
pueden presentarse bullas pero no hay formación de pus.2 Los incrementándose en todo el mundo, com-
estreptococos beta hemolíticos (grupos A, B, C y G), pero prometiendo la actividad de las drogas que Los motivos del fracaso de la profilaxis son
fundamentalmente Streptococcus pyogenes, son los princi- constituyen la segunda línea de tratamiento múltiples,8 pero la elección incorrecta de la
pales agentes etiológicos seguidos en orden de frecuencia por de la erisipela. dosis e intervalos de administración de la peni-
Staphylococcus aureus.3 La celulitis es una infección aguda cilina benzatínica es uno de los más frecuentes.
del tejido subcutáneo, las formas no necrotizantes no suelen STAPHYLOCOCCUS AUREUS Así, uno de los estudios6 que no mostró efecto
acompañarse de manifestaciones sistémicas, localmente la zona Es responsable de la inmensa mayoría de ce- protector de la penicilina benzatínica, utilizó
involucrada no está bien demarcada, la linfangitis es menos lulitis, sobre todo cuando se aprecia secreción 1.200.000 unidades cada 4 semanas y las 5
frecuente y puede haber formación de pus. Staphylococcus purulenta (abscesos, forúnculos). Hasta hace recurrencias que se observaron en el grupo
aureus es el agente etiológico más frecuente.2 Las celulitis y la pocos años atrás, las cepas de Staphylococcus tratado, ocurrieron a partir del día 20 post
erisipela son procesos infecciosos agudos. No existen formas aureus causantes de infecciones adquiridas inyección, lo que supone ausencia de niveles
crónicas en términos estrictos, pero sí puede observarse una en la comunidad eran sensibles a meticilina protectores durante la cuarta semana para esa
tendencia a la recurrencia en algunos sujetos. Alrededor de (SAMS). Staphylococcus aureus resistente a dosis y posología. Una experiencia9 destinada
29% de pacientes que sufren un episodio de erisipela tendrán meticilina (SAMS) adquirido en la comuni- a observar el comportamiento de los niveles
una recurrencia dentro de los siguientes tres años.4 Cada nuevo dad (CaSAMR) es un problema emergente de penicilina benzatínica en la profilaxis de la
episodio de celulitis o erisipela produce más linfangitis con en todo el mundo, comprometiendo la fiebre reumática, evaluó tres dosis diferentes
el consiguiente deterioro permanente del drenaje linfático,5 actividad de todos los compuestos betalac- (1.2; 1.8 y 2.4 millones de unidades) a las 2,
cerrando un círculo vicioso. támicos a excepción de ceftarolina. 3 y 4 semanas post inyección.

154 155
Los resultados pusieron en evidencia que con actividad frente a Staphylococcus aureus, Tratamientos adyuvantes diferencia no fue significativa.
los niveles protectores (0.025 mgr/litro) y incluyendo cepas resistentes a meticilina de
En algunos pacientes puede observarse un em- Otro estudio prospectivo,14 en la misma línea,
su persistencia en el tiempo se logran tras adquisición en la comunidad (A-I), para lo
peoramiento de los signos inflamatorios luego enroló a 64 pacientes para comparar dos ramas.
incrementos de la dosis. A las 3 semanas cual se puede utilizar clindamicina, cotri-
del inicio de la terapia antibiótica, como pro- Treinta y tres pacientes recibieron antibióticos
de administrar 2.4 millones de unidades moxazol o fluoroquinolonas. (Tabla 3) Un
ducto de la liberación de enzimas tras la súbita sólo (ceftriaxona 1 gr/día, durante 48 hs segui-
un 100% de los pacientes tienen niveles estudio reciente ha revelado mejores resulta-
destrucción bacteriana.5 En ese sentido, un gru- da de cefalexina 500 mgr cada 6 hs, durante
protectores y a las 4 semanas 56%. Algunos dos con cotrimoxazol (88.9%) vs clindami-
po escandinavo realizó un estudio controlado 8 días) y los restantes 31, antibióticos más
esquemas se muestran en la Tabla 1. cina (86.3%) en presencia de supuración.10
y doble ciego. Así 108 pacientes con erisipela ibuprofeno (400 mgr cada 6 hs). Los resultados
En ese estudio 12% de los CaSAMR eran
Otras medidas para reducir la frecuencia de no complicada, fueron randomizados a recibir mostraron una recuperación de los síntomas
resistentes a clindamicina, lo que podría
celulitis y erisipela son: tratar la maceración tratamiento antibiótico sólo (95% de los cuales más rápida entre los pacientes que recibieron
explicar esa diferencia no significativa.
interdigital (pie de atleta), hidratar la piel fueron penicilina benzatínica) vs antibióticos ibuprofeno, sin efectos adversos destacables.
con emolientes para evitar el resecado y el Es importante destacar que cotrimoxazol no más prednisolona (30 mg durante 8 días).
resquebrajamiento, así también como reducir es una droga activa frente a Streptococcus Por el momento no se puede hacer una reco-
Un primer análisis12 mostró reducción en el mendación de tratamientos adyuvantes sobre
los edemas.5 beta hemolíticos.
tiempo de los síntomas y menor tiempo de la base de los estudios existentes. Sin embargo,
Tratamiento de la erisipela y Respecto de la vía de administración de hospitalización. Un posterior análisis13 mos- los médicos tratantes pueden considerar esta
los antibióticos, no hay estudios clínicos tró menor tasa de recaídas al año en el grupo posibilidad en casos seleccionados de celulitis
celulitis
bien diseñados que muestren diferencias que recibió prednisolona, aunque esta última o erisipela no complicada.
Si bien no se trata de una urgencia médica, significativas en favor de una u otra (C-II).
el inicio del tratamiento antibiótico en celu- Por tanto la elección será decisión del mé-
TABLA 1. ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRENTE A ERISIPELA RECURRENTE.
litis y erisipela debe ser precoz. La demora, dico tratante en función de la gravedad del
prolonga el tiempo de resolución de los sín- cuadro, la tolerancia digestiva del paciente,
tomas y favorece las secuelas. En ausencia de la comodidad posológica, la valoración de SITUACIÓN ATB DOSIS INTERVALO
supuración, rara vez estas infecciones pueden riesgos y beneficios, así como la preferencia
ser documentadas microbiológicamente5 y del paciente. NO ALERGIA A -LACTÁMICOS
por tanto la elección de los antibióticos es
empírica. El tiempo total de tratamiento no ha sido
establecido con exactitud (B-II), pero se Oral Amoxicilina 250 mgr/12 h diario
Frente a la clásica presentación de erisipela admite entre 5 y 10 días en función de los
es suficiente elegir fármacos con actividad resultados de un estudio que comparó dos Parenteral P. Benzatínica 2 , 4 Mi l l o n e s U 28 días
frente a Streptococcus pyogenes, tales como regímenes de levofloxacina.11 (im*)
penicilina o derivados semisintéticos (A-I)
frente a los cuales no hay evidencia de resis- El lugar en el que el paciente recibirá el trata-
miento será definido por criterio del médico Alergia a -lactámicos
tencia. La excepción son los pacientes con
historia de alergia a betalactámicos en cuyo tratante. Habitualmente estas infecciones no
complicadas se tratan en forma ambulatoria Oral Claritromicina 250 mgr/12 h diario
caso los antibióticos alternativos puede que
no alcancen el 100% de efectividad, como bajo supervisión médica. Los criterios de in-
por ejemplo los macrólidos. (Tabla 2) ternación son: sospecha de complicación, evo- Azitromicina 500 mgr/24 h (por 10
lución no satisfactoria a 72 hs de tratamiento 3 días)
En presencia de una celulitis con supuración, domiciliario, intolerancia digestiva con des-
sin los característicos bordes sobre elevados es hidratación, alto requerimiento analgésico, NOTA: *CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN.
necesario considerar la elección de fármacos necesidad de abordaje quirúrgico, social, etc.

156 157
TABLA 2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO FRENTE A ERISIPELA. Bibliografía
SITUACIÓN ATB DOSIS DÍAS 1. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, et al.
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Ceftriaxona 0.5 gr (im* ó iv)/24 h 7 a 10 3. Siljander T, Karppelin M, Vahakuopus S, Syrjanen J,


et al. Acute Bacterial Nonnecrotizing Cellulitis in Finland:
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Oral Clindamicina 300 mgr/8 h 7 a 10 4. Jorup-Ronstrom C, Britton S. Recurrent erysipelas:


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Azitromicina 500 mgr/24 h 5 15: 105–106.

Claritromicina 500 mgr/12 h 10 5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice
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NOTA: *, CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN. UD, ÚNICA DOSIS.
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TABLA 3. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO FRENTE A CELULITIS CON SUPURACIÓN. Streptococcal Cellulitis of the Lower Legs. Clin Infect Dis
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SITUACIÓN ATB DOSIS DÍAS
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Oral NO alergia a -lactámicos Cefalexina 500 mgr/6 h 10 a 14 CC. Journal of Infections 2014; 69:26-34.

Oral SÍ alergia a -lactámicos Clindamicina 300 mgr/8 h 10 a 14 8. Koster JB, Kullberg BJ, van der Meer JWM. Recurrent
erysipelas despite antibiotic prophylaxis: an analysis from case
Levofloxacina 500 mgr/24 h 10 a 14 studies. The Nether J Med 2007;65:89-94

Cotrimoxazol 160/800** mgr/12 h 10 a 14 9. Currie B, Burt T, Kaplan EL. Penicillin Concentrations


after Increased Doses of Benzathine Penicillin G for Pre-
Minociclina 100 mgr/12 h 10 a 14 vention of Secondary Rheumatic Fever. Antimicrob Agent
Chemother 1994; 38: 1203-1204.
Parenteral NO alergia a -lactámicos Cefalotina 1 gr (iv)/6 h 10 a 14
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Ceftriaxona 1 gr (im* ó iv)/24 h 10 a 14 versus trimethoprim–sulfamethoxazole for uncomplicated
skin infections. N Engl J Med 2015;372:1093-103.
Parenteral SÍ alergia a -lactámicos Clindamicina 600 mgr (im* ó iv)/8 h 10 a 14
11. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, et
No etiología ó CaSAMR al. Comparison of Short-Course (5 Days) and Standard (10
Days) Treatment for Uncomplicated Cellulitis. Arch Intern
Oral Clindamicina 300 mgr/8 h 10 a 14 Med. 2004; 164: 1669-1674.

Levofloxacina 500 mgr/24 h 10 a 14 12. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone
therapy of erysipelas: a randomized, double blind, placebo-
Cotrimoxazol 160/800** mgr/12 h 10 a 14 controlled study. ScandJ Infect Dis 1997; 29:377–82.

Minociclina 100 mgr/12 h 10 a 14 13. Bergkvist PI, Sjobeck K. Relapse of erysipelas following
treatment with prednisolone or placebo in addition to an-
Parenteral Clindamicina 600 mgr (im* ó iv)/8 h 10 a 14 tibiotics: a 1-year follow-up. Scand J Infect Dis 1998; 30:
206–7.
NOTA: SAMS, STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE A METICILINA; CASAMR, STAPHYLOCOCCUS AU-
REUS RESISTENTE A METICILINA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD; *, CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON 14. Dall L, Peterson S, Simmons T, Dall A. Rapid resolution
of cellulitis in patients managed with combination antibiotic
ANTICOAGULACIÓN; **, LA DOSIS DEBE SER REGULADA SEGÚN PESO A 8-12 MGR/KG/DÍAS DE TRIMETO-
and anti-inflammatory therapy. Cutis 2005; 75: 177–80.
PRIMA (UN ADULTO PODRÍA REQUERIR DOS COMPRIMIDOS DE LA PRESENTACIÓN “FORTE” CADA 12 HS.

158 159
ACTA DE CONSENSO MÉDICO DÍA I
TEMA:
ACTAS DEL CONSENSO MÉDICO “DEFINICIÓN”
Dr. José Luis Delevaux
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación).
Acúmulo de agua, electrolitos, proteínas de alto peso molecular, ácido hialurónico y otros
elementos en el espacio intersticial como consecuencia de una alteración dinámica o mecá-
Buenos Aires, 07 de abril de 2017 nica del sistema linfático, que lleva a un aumento de volumen progresivo y evolutivo de la
Durante los días 06 al 09 de abril, en presencia de las Autoridades y Miem- región corporal afectada, con modificaciones morfológicas y disminución de su capacidad
bros que lo componen, se desarrollan los temas programados y plasmados en funcional e inmunológica.
el anexo adjunto. Finalizada cada presentación se da inicio a un exhaustivo TEMA:
debate de coincidencias y disidencias en busca de un nivel de consenso de
“ESTATIFICACIÓN DEL LINFEDEMA DEL DR. SALVADOR NIETO”
acuerdo a la clasificación preestablecida dando lugar al acta correspondiente.
Dr. José Luis Ciucci
En este documento se reflejan los resultados científicos y técnicos citados y Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
las experiencias personales de cada participante generando en forma conjunta indicación).
la opinión científica de este Consenso. Se acepta la estadificación del Doctor Salvador Nieto realizada en el año 2001. Se aclara
que dada la posibilidad de otros métodos diagnósticos modernos se debe completar la
Queremos expresar de forma enfática que los resultados obtenidos no son
estadificación.
de carácter normativo. Lo que se busca es aunar conceptos, generando una
opinión científica estimuladora para orientar a futuros profesionales en el TEMA:
campo del tratamiento del Linfedema. “CLASIFICACIÓN DE LINFEDEMA”
Queda claro entonces que una recomendación no es una imposición rígida Dr. Oscar Eduardo Regalado
en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas que pueden Grado de consenso: CLASE I Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente y por indicación).
ello no es una regla absoluta. Se llegó a las siguientes conclusiones: Se modifica la descripción etiológica;
A- Linfedema primario: congénito basado en malformaciones y/o disfunciones del sistema
Por último, estas conclusiones no pretenden anular las consideraciones clíni- linfático.
cas individuales, como así tampoco pretende que sea una formulación legal B- Linfedema secundario: congénito: Ej. Brida amnióticas del torniquete de pelo; o adqui-
a partir de la cual las variaciones definen la negligencia médica. Es con este rido benignos o malignos.
espíritu que llevamos adelante este Consenso.
TEMA:
CLASIFICACIÓN DE CONSENSO
“GENÉTICA Y LINFEDEMA”.
• CONSENSO CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomen- Dr. Mauro Andrade
dación o indicación). Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
• CONSENSO CLASE II. Consenso mayoritario (método aconsejable). indicación).
• CONSENSO CLASE III. No hay consenso (no existe suficiente evidencia Nota: Este consenso sugiere la creación de centros de investigación genética del linfedema
para su recomendación). con el objetivo de tratar específicamente las causas de cada uno de ellos.

160 161
TEMA: TEMA:
“LINFOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA (LR)”. “LINFANGITIS, ERISIPELA Y CELULITIS”. DEFINICIÓN DE CADA UNA, CLÍ-
Dra. Ana Cristina Zarlenga NICA Y DIAGNÓSTICO.
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Dr. Alejandro Latorre
indicación). Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
Se aceptan las indicaciones y contraindicaciones de la linfografía radioisotópica propuestas indicación).
por la Dra. Ana Cristina Zarlenga en el quinto consenso del linfedema.
No habría contraindicaciones para el uso del vendaje de baja elasticidad.
Se agrega la profilaxis antibiótica previa a la realización de la linfografía radioisotópica.
TEMA: TEMA:
“LINFOGRAFÍA POR FLUORESCENCIA (LF)”. “DRENAJE LINFÁTICO MANUAL. INDICACIONES, ALCANCES, LIMITACIO-
Dr. Miguel Angel Amore NES, ESTRATEGIAS Y ALTERNATIVAS”.
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Dr. Luis Daniel Marcovecchio
indicación). Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
Se considera útil el uso de la LF en la evaluación preoperatoria, intraoperatoria y postope- indicación).
ratoria de los pacientes con linfedema y evolución del linfedema.
Se acepta lo expresado en el trabajo del autor.
TEMA:
“LINFOGRAFÍA RADIOLÓGICA”. TEMA:
Dra. Sandra Gerez “TRATAMIENTO PREVENTIVO, TERAPÉUTICO. FÁRMACOS Y MEDIDAS
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o in- ASOCIADAS”.
dicación). Dr. Joaquín Bermejo
Se acepta incorporar dentro de los métodos de diagnóstico la Linfografía radiológica, en espe-
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
cial la linfografía transganglionar ecoguiada para la patología que relata la autora en el trabajo.
indicación).
TEMA:
“ECO DOPPLER, TAC, RMN”. TEMA:
Dr. Luis Felipe Gómez Isaza “FÁRMACOS COMPATIBLES EN LAS INTERCURRENCIAS DEL LINFEDEMA”.
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
Dr. Eliana Srur
indicación).
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
Se acepta el Eco Doppler en el diagnóstico diferencial de los edemas cuando se sospecha
indicación).
trombosis venosa profunda.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada se aceptan como métodos comple- Se acepta la sugerencia de la autora.
mentarios en el diagnóstico de procesos tumorales o sospecha de trombosis de la vena cava.
TEMA:
TEMA:
“FÁRMACOS ESPECÍFICOS”.
“IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TRANSDISCIPLINARIO: CLÍNICO Y
QUIRÚRGICO”. Dr. Angel Esteban Guzmán
Dr. José Luis Ciucci Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o indicación).
indicación). No se recomienda la Mesoterapia en los pacientes con linfedema.

162 163
ACTAS DE CONSENSO MÉDICO DÍA 2 TEMA:
“TAPING. CUÁNDO SE INDICA”.
TEMA: Dr. Luis Daniel Marcovecchio
“PRESOTERAPIA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES”. Grado de consenso: CLASE III. No hay consenso (no existe suficiente evidencia para su
Dra. Delia Esther Mena Flor recomendación).
*Grado de consenso: CLASE II. mayoritario (método aconsejable).* Si bien no existe suficiente evidencia para la recomendación del Taping en el tratamiento
*Este tema se discutió en ausencia de la autora del capítulo*. del linfedema, todos coinciden en que se obtienen resultados favorables en el tratamiento
del dolor, inflamación y fibrosis.
- La presoterapia es un complemento y no reemplaza el drenaje linfático manual.
El Dr. Cristóbal M. Papendieck refiere su utilización en sus pacientes pediátricos con muy
- En pediatría no hay experiencia en el tema.
buenos resultados ya que en los mismos es dificultoso el vendaje multicapa.
- Es posible utilizar la presoterapia en los siguientes casos:
TEMA:
Todos los estadíos del linfedema en miembros superiores e inferiores después del drenaje
linfático manual. “ESQUEMAS TERAPÉUTICOS. ETAPA INTENSIVA, MANTENIMIENTO Y
SEGUIMIENTO”.
- Se hacen las siguientes aclaraciones en relación a este punto:
• Algunos participantes no están de acuerdo con la autora en utilizar presoterapia en el
Dr. Juan Carlos Krapp
estadío I del linfedema. Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación).
• Algunos participantes, en su experiencia, consideran que la presoterapia no es un elemento
obligatorio en el manejo del linfedema. TEMA:
- Se contraindica la presoterapia en los siguientes casos: “INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TFCL RELATIVAS Y AB-
1. Infecciones como erisipela, celulitis y linfangitis.
SOLUTAS”.
2. Trombosis venosa aguda superficial y/o profunda. Dr. Oscar Eduardo Regalado
3. Enfermedad oncológica activa (excepto como tratamiento paliativo). Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación).
4. Insuficiencia cardíaca descompensada.
5. Insuficiencia renal aguda. TEMA:
“MEDIDAS PREVENTIVAS”.
6. Enfermedad arterial periférica grave (índice tobillo brazo < 0.6).
Dra. María Isabel Lozano
7. Hipertensión arterial severa no controlada.
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
8. Dolor o neuropatías.
indicación).
9. Patologías articulares que impidan la aplicación de mangas o botas de la PSI.
Se aceptan las medidas preventivas sugeridas por la autora del capítulo.
TEMA:
TEMA:
“VENDAJE MULTICAPAS Y ELASTOCOMPRESIÓN” ¿CUÁNDO, POR QUÉ?
CUÁNDO CAMBIO UNO POR OTRO. “LIPEDEMA Y LIPOLINFEDEMA”.
Dr. Alberto Gersman Dr. Angel Esteban Guzmán
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación). indicación).

164 165
TEMA: TEMA:
“REFLUJO QUILOSO. GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA”. “LINFEDEMA Y DOLOR”.
Dr. Raúl Angel Beltramino Dr. José Luis Ciucci
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación). indicación).
Nota: En pediatría la rapamicina es efectiva en el tratamiento de linfedemas primarios. Se aclara que los medicamentos anticonvulsivantes son neuromoduladores.
TEMA: Se considera que en el tratamiento escalonado del dolor se podría llegar hasta el manejo
“TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL NIÑO. INDICACIONES Y OPORTU- con oxicodona. Si no hay respuesta a este opioide se sugiere remitir a médico especialista
NIDADES”. en terapia del dolor.
Dr. Cristóbal M. Papendieck TEMA:
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o “LINFEDEMA: NUTRICIÓN Y TÉCNICAS EDUCATIVAS PARA EL PACIENTE”.
indicación).
Dra. Mabel Bussati
TEMA: Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
“REVISIÓN DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL ADULTO. INDICACIONES indicación).
DE CADA UNA DE ELLAS. OPORTUNIDADES. ESTUDIOS COMPLEMEN- Se acepta las recomendaciones sobre técnicas educativas y nutrición propuestas por la Dra. Bussati.
TARIOS”. Los participantes no recomiendan el autovendaje ni el autodrenaje en los pacientes.
Dr. Miguel Angel Amore A continuación se firman dos ejemplares de un mismo tenor.
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o
indicación). PANELISTAS
Dr. Amore Miguel Angel Dr. Beltramino Raúl Angel
En la discusión no existe experiencia por parte de los panelistas en las técnicas de supermi-
crocirugía y trasplante ganglionar. Dr. Bermejo Joaquín Dra. Bussati Mabel
Se decide incorporar a este trabajo las técnicas quirúrgicas ya consensuadas como así también Dr. Andrade Mauro Dr. Delevaux José Luis
la lipoaspiración para el tratamiento de la complicación (hipertrofia grasa). Dra. Fretes de Ratti María Lourdes Dr. Gersman Alberto
Dr. Gómez Isaza Luis Felipe Dr. Guedes Neto Henrique Jorge
TEMA:
Dr. Guzmán Angel Esteban Dr. Krapp Juan Carlos
“LINFEDEMA E INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA”.
Dr. Latorre Alejandro Dra. Lozano María Isabel
Dr. Alejandro Latorre
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Dr. Morales Marcelo Dr. Papendieck Cristóbal Migue
indicación). Dr. Regalado Oscar Eduardo Dr. Tamayo Sergio
Se decide durante su consenso que finalizado el manejo transdisciplinario realizar el posterior Dra. Eliana Srur Dra. Zarlenga Ana Cristina
tratamiento quirúrgico de los reflujos con técnicas de termoablación (láser-radiofrecuencia). AUTORIDADES
TEMA: Dr. Marcovecchio Luis Daniel Dr. Ciucci José Luis
“LINFEDEMA PREPUCIO ESCROTAL”. Director Director General
Dr. Henrique Jorge Guedes Dra. Gerez Sandra Dra. Bertini Adriana Julia María
Grado de consenso: CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomendación o Coordinación General Secretaria
indicación). Dr. Dávila Leonardo Andrés Dra. Plaza Tenorio Maribel
Se aceptan las recomendaciones de manejo propuestas por el Dr. Guedes Secretario Secretaria

166 167
GU¸A DEL TRATAMIENTO KINÉSICO DEL LINFEDEMA

Capítulo 7
to
4 el Foro Kinesiológico para
tratamiento del linfedema
“Guía de Tratamiento”

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ACTAS DEL 4TO FORO KINÉSICO DÍA 1

4TO FORO KINÉSICO TEMA:


FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO FÍSICO COMBINADO EN SU ETAPA
INTENSIVA PARA CADA ESTADÍO
Buenos Aires, 09 de abril de 2017 Grado de consenso: CLASE I
En el día de la fecha se da por iniciado el 4to Foro Kinesiológico Latinoame- En una primera instancia se consensuó la frecuencia del Tratamiento físico combinado en
ricano para el tratamiento del Linfedema, “Guía de tratamiento”. Durante su etapa intensiva para cada estadío, resultando:
los días 06 al 09 de abril, en presencia de las Autoridades y Miembros que
lo componen, se desarrollan los temas programados y plasmados en el anexo ESTADÍO I- EDEMATOSA
adjunto. Finalizada cada presentación se da inicio a un exhaustivo debate de La frecuencia del TFC es en la etapa intensiva de 3 a 5 sesiones durante la primer semana
coincidencias y disidencias en busca de un nivel de consenso de acuerdo a la (etapa intensiva corta).
clasificación preestablecida dando lugar al acta correspondiente.
ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA
En este documento se reflejan los resultados científicos y técnicos citados y
las experiencias personales de cada participante generando en forma conjunta La frecuencia será 1 sesión diaria, durante 1 semana.
la opinión científica de este Consenso. Queremos expresar de forma enfática ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA
que los resultados obtenidos no son de carácter normativo. Lo que se busca es Frecuencia mínima 1 vez por día durante 2 semanas (etapa intensiva)
aunar conceptos generando una opinión científica estimuladora para orientar
a futuros profesionales en el campo del tratamiento del Linfedema. ESTADÍO IV – ESCLEROSA
Queda claro entonces que una recomendación no es una imposición rígida Frecuencia del TFC: 1 a 2 sesiones por día, durante 2 a 3 semanas como mínimo.
en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas que pueden
tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente y por ESTADÍO V – ELEFANTIASIS
ello no es una regla absoluta. Frecuencia TFC: Una etapa intensiva mínima de 4 semanas, 2 a 3 sesiones diarias.
Por último, estas conclusiones no pretenden anular las consideraciones clíni- TEMA:
cas individuales, como así tampoco pretende que sea una formulación legal
“DRENAJE LINFÁTICO MANUAL (DLM)”
a partir de la cual las variaciones definen la negligencia médica. Es con este
espíritu que llevamos adelante este Consenso. Lic. Ester Paltrinieri
Grado de consenso: CLASE I
Clasificación de nivel de consenso
• CONSENSO CLASE I. Consenso generalizado (hay una firme recomen- ESTADÍO I - EDEMATOSA
dación o indicación). • Maniobras básicas de DLM
• CONSENSO CLASE II. Consenso mayoritario (método aconsejable). • Maniobras de presión suave
• CONSENSO CLASE III. No hay consenso (no existe suficiente evidencia • Son sesiones de corta duración (entre 20 y 30’)
para su recomendación).
ESTADÍO II - EDEMATOFIBROSA
El 4to Foro Latinoamericano para el Tratamiento del Linfedema, Guía de
• El linfedema no es de características uniforme, por lo tanto se utilizan maniobras básicas
tratamiento”, toma como punto de partida el protocolo establecido en el 3er
de DLM en zonas sin alteraciones tróficas.
Foro Latinoamericano para el tratamiento del Linfedema llevado a cabo en
2014 y la estatificación Clínico-Histo-densitométrica (CCDH) del Prof. Dr. • y se utilizan maniobras de DLM con mayor presión, tipo desbridantes, en zonas con
Salvador Nieto, esta guía refiere a la etapa intensiva del Tratamiento físico alteraciones tróficas.
combinado del linfedema. • La duración de la sesión será de aproximadamente 30’.

170 171
ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA • Cabe destacar que debido a la gran limitación funcional y rigidez articular que presentan
• Este estadío merece una etapa intensiva más prolongada, como así también una duración estos pacientes (acompañados frecuentemente de sobrepeso u obesidad) no toleran la
mayor de cada sesión. posición habitual decúbito dorsal por lo que se sugiere la variante sentado (MS) o semi-
• Las maniobras de DLM más profundas, tipo desbridantes, en zonas que así lo requieran. sentado (MS o MI).

ESTADÍO IV - ESCLEROSA ESTADÍO V – ELEFANTIASIS


• Uso de maniobras de DLM profundas tipo desbridantes con énfasis en zonas de lesiones • La presencia de verrugosis, úlceras u otras lesiones, que pueden generar secreciones, re-
tróficas de los tejidos. quieren la asepsia y el correcto aislamiento del miembro con material impermeable para
• La duración de la sesión será entre 30 y 45 minutos. evitar el contacto de las mismas con la bota o manga neumática.
• Estos linfedemas son extremadamente voluminosos o dismórficos donde la colocación de
ESTADÍO V - ELEFANTIASIS las botas o mangas requiere adaptaciones especiales.
• Maniobras de DLM adaptadas a la morfología del miembro, tomando en cuenta zonas • El gran deterioro y anarquía linfática justifica el uso de presiones de hasta 50 mmHg.
de lesiones, verrugosis, úlceras u otras alteraciones de los tejidos.
Se efectuarán maniobras de mayor presión en combinación con maniobras de tipo des- La duración de las sesiones puede llegar hasta los 120 minutos, siendo el incremento en
forma gradual.
bridantes.
TEMA: TEMA:
“VENDAJE MULTICAPAS (VMC)”
“PRESOTERAPIA SECUENCIAL (PTS)”
Lic. Nancy Beatriz Lotocki Klga. Andrea Lourdes Mendoza
Grado de consenso: CLASE I
Grado de consenso: CLASE I
ESTADÍO I – EDEMATOSA
ESTADÍO I - EDEMATOSA
• En este Estadío I, basado en las características del linfedema, no estaría indicado en la
• La utilización es opcional dependiendo del volumen del linfedema.
etapa intensiva.
• La presión a utilizar debe ser suave, oscila entre 20-30 mmHg.
ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA
ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA • En la etapa de ataque o intensiva es importante la utilización del VMC.
• Se utilizan presiones bajas, lo aconsejable de 20 a 40 mmHg.
• Se utiliza una capa de goma espuma de 1 cm de espesor y como mínimo dos capas de
• La duración de la PTS es de 30 a 40 minutos, acompañando la frecuencia del tratamiento vendas de corta extensibilidad, en forma de espiras cruzadas y circulares.
físico combinado.
ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA
ESTADÍO III –FIBROESCLEROSA • Malla tubular de amplio diámetro, que no produzca un “efecto liga” en sectores de mayor
• La PTS favorece el ablandamiento de la fibrosis, reduce el volumen, el peso del miembro volumen.
y la tensión de la piel.
• Las presiones sugeridas para esta fase oscilan entre 30-40 mmHg. • Goma espuma de 1 cm de espesor en forma de tiras o planchas para adaptarse mejor al
contorno del miembro.
• La duración de la sesión de PTS será de 30 a 40 minutos.
• Suplementos de goma espuma para realizar una compresión excéntrica en las zonas fi-
ESTADÍO IV – ESCLEROSA
bróticas y de algodón o trozos de goma espuma para los pliegues en aquellos casos de
• Edema de consistencia tisular dura, con intensa fibrosis, grandes irregularidades y forma-
miembros dismórficos.
ciones polipoideas. Puede requerir elementos de compresión excéntrica (suplementos de
goma espuma) para lograr una presión homogénea durante toda la aplicación. • Por último 2 ó 3 capas de vendas de corta extensibilidad en forma de espiras cruzadas o
• Al tratarse de linfedemas severos y fibrosados las presiones utilizadas podrán incrementarse circular, teniendo especial cuidado en los pliegues (zonas de menor radio del miembro)
gradualmente hasta 50 mmHg. en cuanto a la tensión que se aplica a la misma.

172 173
ESTADÍO IV – ESCLEROSA ESTADÍO I – EDEMATOSA
• Malla tubular de amplio diámetro. • Se utiliza durante la etapa intensiva y de mantenimiento.
• Goma espuma de 1 cm de espesor en tiras o planchas cortadas de diferentes formas que • Prendas de tejido circular.
permita adaptarlas al contorno del miembro. • Baja compresión: 14-21 mmHg en miembros inferiores.
• Suplementos de algodón, goma espuma o goma espuma en trozos dispuestos en una malla • En miembros superiores: 20-30 mmHg.
tubular, para los pliegues en los miembros dismórficos. Suplementos de siliconas, goma Nota: En algunos países se utilizan compresiones mayores por falta de productos en el
Eva (tipo linfopad o similares) o goma espuma de mayor densidad para producir una mercado.
compresión excéntrica importante en las zonas con gran fibrosis.
• Vendas de corta extensibilidad dispuestas en un mínimo de 3 ó 4 capas, dispuestas en ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA
forma de espiras cruzadas o circular, para lograr de esta forma la compresión concéntrica • Tejido circular y/o plano.
necesaria, especialmente en las zonas de mayor fibrosis. • Miembros inferiores: 20-30 mm de Hg.
• En estos linfedemas de gran volumen y de aspecto dismórfico, se puede colocar una última • Miembros superiores: 20-30 mm de Hg.
capa de venda de larga extensibilidad que ayuda a mantener el VMC colocado y en su lugar.
ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA
ESTADÍO V – ELEFANTIASIS
• Tipo tejido: plano si fuera accesible, y en su defecto circular.
• Malla tubular de algodón de diámetro suficiente.
• Miembro inferior: compresión 20-30 mm de Hg y 30/40 mm de Hg.
• Una capa de goma espuma de alta densidad (mayor vida útil) en tiras o planchas adaptadas
• Miembro superior: compresión 20-30 y 30-40 mm de Hg.
a la forma del miembro.
• Suplementos de algodón, goma espuma o goma espuma en trozos dispuestos en una malla ESTADÍO IV – ESCLEROSA
tubular, para los pliegues articulares como así también los de las verrugosis o formaciones • Tipo tejido: plano si fuera accesible, y en su defecto circular.
“tipo lipomas”, que ayudan a realizar una compresión concéntrica correcta al homogenizar • Miembro superior: en tejido plano 20-30 mm de Hg y en tejido circular 30-40 mm de Hg.
la forma del miembro.
• Miembro inferior: en tejido plano y en tejido circular 30-40 mm de Hg.
• Suplementos de siliconas, goma (tipo linfopad o similar) o goma espuma de mayor den-
sidad para producir una compresión excéntrica importante en las zonas con gran fibrosis ESTADÍO V - ELEFANTIASIS
características de estos linfedemas.
• Tipo tejido: plano si fuera accesible, y en su defecto circular.
• Vendas de corta extensibilidad dispuestas en un número de capas de 4 o más, especial-
• Miembro superior: en tejido plano 20-30 mm de Hg y en tejido circular 30-40 mm de Hg.
mente en zonas distales o de mayor fibrosis. En estos linfedemas caracterizados por su
gran dimorfismo, la técnica de colocación de las vendas será la “posible” para lograr que • Miembro inferior: en tejido plano y en tejido circular 30-40 mm de Hg.
el vendaje logre mantenerse en su lugar, dependiendo de la forma del miembro. TEMA:
• En estos casos es de gran ayuda colocar como última capa, vendas de larga extensibilidad “EJERCICIOS MIOLINFOKINÉTICOS (EMLK)”.
para obtener mejor soporte del vendaje y mayor compresión. En este caso se le debe indicar Prof. María Silvia Peña; Javier Baez
al paciente retirarla al momento del descanso para evitar el aumento significativo de la Grado de consenso: CLASE
presión de reposo o se puede optar por un vendaje cruzado en abdomen en MMII o en
bandolera para MMSS, con el mismo fin. ESTADÍO I – EDEMATOSA
TEMA: MIEMBROS INFERIORES
“ELASTOCOMPRESIÓN GRADUADA”. • Entrada en calor: bicicleta o cinta 30’ como máximo.
Prof. Dra. Lucia Wachowicz • Trabajo de BIAs: ejercicios específicos: isotónicos, isométricos (concéntricos y excéntricos).
Grado de consenso: CLASE I Con resistencia, sin resistencia, con intervalos activos 3 a 4 series de 15 repeticiones (máx.).

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• Reeducación de marcha, propiocepción, coordinación: se trabaja con menor frecuencia. • Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. Trabajo en serie con
• Elongación músculos trabajados y respiración. intervalos activos.
• Duración: 1 hora como máximo. • Elongación de músculos trabajados. Respiración.
• Duración: 40 a 60’ (máx.).
MIEMBROS SUPERIORES
• Entrada en calor: bicicleta o cinta 30’ (máximo). MIEMBROS SUPERIORES
• Entrada en calor: bicicleta 20 a 30’ (máx.).
• Trabajos específicos: fuerza muscular. Movimiento articular. Postura. Elongación y
ejercicios respiratorios. Ejercicios específicos: isotónicos, isométricos (concéntricos y • Trabajo específico: trabajo de músculos posteriores. Despegue escapular. Coordinación.
excéntricos). Contra resistencia, sin resistencia, con intervalos activos. 3 a 4 series de Movilidad articular. Fuerza muscular. Elongación y ejercicios respiratorios. 3 series de 15
15 repeticiones (máx.). repeticiones con intervalos activos y pasivos (máx.).
• Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción y coordinación. • Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. Trabajo en serie con
intervalos activos y pasivos.
• Elongación de músculos trabajados. Respiración.
• Elongación de los músculos trabajados. Respiración.
• Duración: 1 hora (máx.).
• Duración: 40 a 60 minutos (máx.).
ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA
ESTADÍO IV – ESCLEROSA
MIEMBROS INFERIORES
MIEMBROS INFERIORES
• Entrada en calor: 30’ (máx.). • Entrada en calor: bicicleta con intervalos.
• Trabajo de BIAs: ejercicios específicos isotónicos, isométricos (concéntricos y excéntricos). • Trabajo de BIAS: 2 a 3 series de 5 a 10 repeticiones aproximadamente con intervalos
3 a 4 series de 15 repeticiones con intervalos activos (máx.). pasivos (máx.).
• Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. • Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. Trabajo en serie con
• Elongación de músculos trabajados. Respiración. intervalos pasivos.
• Duración: 1 hora (máx.). • Elongación de músculos trabajados. Respiración.
MIEMBROS SUPERIORES • Duración: de 40 a 60 minutos (máx.).
• Entrada en calor: bicicleta o cinta 30’ (máx.). MIEMBROS SUPERIORES.
• Trabajos específicos: fuerza muscular. Movimiento articular. Postura. Elongación y ejer- • Entrada en calor: bicicleta 20 a 30’ (máx.).
cicios respiratorios. • Trabajo específico: trabajo de músculos posteriores. Despegue escapular. Coordinación.
• Ejercicios específicos: isotónicos, isométricos (concéntricos y excéntricos). Contra resis- Movilidad articular. Fuerza muscular. Elongación y ejercicios respiratorios. 3 series de 15
tencia, sin resistencia, con intervalos activos. 3 a 4 series de 15 repeticiones (máx.). repeticiones con intervalos activos y pasivos (máx.).
• Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción y coordinación. • Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Trabajo en serie con intervalos
• Elongación de músculos trabajados. Respiración. activos y pasivos.
• Duración: 1 hora (máx.). • Elongación de los músculos trabajados. Respiración.
• Duración: 40 a 60 minutos (máx.).
ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA
ESTADÍO V – ELEFANTIASIS
MIEMBROS INFERIORES
MIEMBROS INFERIORES
• Entrada en calor: 20 a 30’ (máx.). • Entrada en calor: movimientos articulares.
• Trabajo de BIAs: ejercicios específicos isotónicos, isométricos (concéntricos y excéntricos). • Trabajo de BIAs: soleo-gemelar y tibia-astragalina en forma pasiva. Grandes bombas en
3 series de 15 repeticiones con intervalos activos y pasivos (máx.). forma activa. De 2 ó 3 series de 5 a 10 repeticiones aproximadamente.

176 177
• Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. Trabajo en serie con *Ambos tienen auxiliares para cubrir mano o pie si hay edema en estos.
intervalos pasivos.
• Hay terapeutas que utilizan las PCI únicamente para el día, retirándolas durante la noche.
• Elongación de músculos trabajados. Respiración.
• Duración: 30 a 40 minutos (máx.). ESTADÍO IV – ESCLEROSA
• En la etapa intensiva se usará el kit de reducción durante las 24 hs.
MIEMBROS SUPERIORES • El uso de kit de reducción en este estadío es recomendable por su capacidad de ablandar
• Entrada en calor: movilización articular. la fibrosis y mover altos volúmenes de fluido.
• Trabajos específicos: marcha, postura, coordinación. Trabajos activos y pasivos. Elongación • En la etapa de mantenimiento podemos seguir utilizando el kit de reducción de noche
y ejercicios respiratorios. y una prenda de tejido plano de día. Logrando así que la etapa de mantenimiento siga
• Reeducación de la marcha. Trabajo de propiocepción. Coordinación. Trabajo pasivo con siendo una etapa de reducción.
intervalos pasivos. • Cuando debamos cambiar la prenda podemos hacer el cambio a PCI de mantenimiento
• Elongación de músculos trabajados. Respiración. para las noches y seguir con tejido plano de día.
• Duración: 30 a 40 minutos (máx.). *Ambos tienen auxiliares para cubrir mano o pie si hay edema en estos.

Novedades en el tratamiento físico combinado del linfedema ESTADÍO V - ELEFANTIASIS


• En la etapa intensiva se usará el kit de reducción durante las 24 hs.
TEMA: • El uso de kit de reducción en este estadío es recomendable por su capacidad de ablandar
“PRENDA DE COMPRESIÓN INELÁSTICA CON BANDAS TIPO VELCRO® (PCI) la fibrosis y mover altos volúmenes de fluido.
(EXPERIENCIA CON CIRCAID®)”.
• En la etapa de mantenimiento podemos seguir utilizando el kit de reducción de noche
Lic. TF. Isabelle Aloi Timeus Salvato y una prenda de tejido plano de día. Logrando así que la etapa de mantenimiento siga
ESTADÍO I – EDEMATOSA siendo una etapa de reducción.
• El uso de prendas de compresión inelásticas con bandas tipo Velcro en esta etapa no son • Cuando debamos cambiar la prenda podemos hacer el cambio a PCI de mantenimiento
necesarias. para las noches y seguir con tejido plano de día.
ESTADÍO II – EDEMATOFIBROSA *Ambos tienen auxiliares para cubrir mano o pie si hay edema en estos.
• Si el edema es mayor la utilización del kit de reducción será 24 horas al día durante la
etapa intensiva.
• Si el edema es ligero utilizamos PCI de mantenimiento por las noches en combinación a
con una prenda de tejido plano de día. ACTAS DEL 4TO FORO KINÉSICO DÍA 2
• Es una alternativa al VMC o se utiliza en combinación con elastocompresión graduada.
Novedades en el tratamiento físico combinado del linfedema
ESTADÍO III – FIBROESCLEROSA
• En la etapa intensiva se usará el kit de reducción durante las 24 hs. TEMA:
• El uso de kit de reducción en este estadío es recomendable por su capacidad de ablandar “TRATAMIENTO PRE Y POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO DE MAMA”.
la fibrosis y mover altos volúmenes de fluido. Lic. Andrea Melendi
• En la etapa de mantenimiento podemos seguir utilizando el kit de reducción de noche
OBJETIVOS DE LA TERAPIA FÍSICA TEMPRANA
y una prenda de tejido plano de día. Logrando así que la etapa de mantenimiento siga
siendo una etapa de reducción. • Prevenir complicaciones
• Cuando debamos cambiar la prenda podemos hacer el cambio a PCI de mantenimiento • Promover la recuperación funcional
para las noches y seguir con tejido plano de día. • Proporcionar una mejor calidad de vida

178 179
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN • Edema precoz
• Tratamiento previo (diagnóstico y evaluación) • Hematoma
• Durante el tratamiento (quimioterapia, radioterapia, cirugía, tratamiento hormonal) Una vez retirados los puntos y los drenajes se puede comenzar con la fisioterapia.
• Después (seguimiento) • Los ejercicios que no deben superar los 90º ( durante 3 semanas)
• En la recurrencia de la enfermedad y cuidados paliativos • Movilización escapular
La rehabilitación se ocupa de minimizar y educar para prevenir lesiones asociadas tanto a • DLM (alivia los síntomas)
la cirugía, a la patología o al tratamiento.
• Masoterapia
PRE- QUIRÚRGICO • Taping neuromuscular correctivo de la postura
• Fundamental en la recuperación a posteriori, ya que se logra una mayor y eficiente cola-
• Orientación postural: un aumento en la cifosis torácica contribuye a una mecánica defi-
boración en el post operatorio.
ciente del hombro y eventualmente a restringir el uso de la extremidad superior.
• Tiene como objetivo identificar los posibles factores de riesgo de complicaciones posto-
peratorias. TEMA:
“PROTOCOLO SEMIOLÓGICO KINÉSICO”.
POST OPERATORIO INMEDIATO (24 HS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA) Lic. María Eugenia Velez Arzate
Esta fase tiene como objetivo: Grado de consenso: CLASE I
• Identificar si existieron cambios neurológicos luego de la cirugía, El protocolo semiológico kinésico del Linfedema consta de:
• La presencia de sintomatología dolorosa,
• Anamnesis: Antecedentes personales, antecedentes familiares, antecedentes quirúrgicos,
• Linfedema temprano
Estilos de vida (ergonomía, AVD personal y profesional), tratamientos realizados.
• Cambios en la dinámica respiratoria.
• Inspección y palpación: características del edema, alteraciones tróficas de los tejidos (piel
El kinesiólogo guiara a la paciente: y faneras), consistencia tisular, signo y síntomas de inflamación o infección, signo de fóvea
• Como colocar el brazo en la cama con la ayuda de almohadas y signo de Stemmer.
• Ejercicios suaves para el brazo • Valoración osteo-mio-articular: dolor (Escala EVA), Evaluación de fuerza y resistencia,
Evaluación articular (goniometría), evaluación postural y de la marcha.
• AVD
• Estudios complementarios: estudios histopatológicos, eco-Doppler, etc.
• La respiración, en esa etapa los ejercicios de respiración son muy importantes, le ayudarán
a recuperar la función pulmonar y a poder relajarse con facilidad. • Circometría y volumetría indirecta.
• El uso de un sostén correcto es muy importante. Ayuda a impedir dolores, molestias y a • Diagnóstico y tratamiento kinésico.
mantener una postura correcta. TEMA:
“CÓMO MEDIR UN LINFEDEMA”.
Dentro de las incidencias en las complicaciones encontramos:
Klga. Andrea Lourdes Mendoza
• Parestesias
Grado de consenso: CLASE I
• Escapula alada
• Seromas Consensuar los métodos de medición del Linfedema nos permitirá contar con un criterio
• Necrosis unificado de diagnóstico, además de la posibilidad de comparar la evolución del miembro
sometido a un esquema de tratamiento físico combinado, ya sea intracentro como así tam-
• Restricción articular
bién intercentro.
• Síndrome de la red axilar Asimismo en el momento de evaluar la aplicación de terapias complementarias dentro del
• Infección cicatrizal tratamiento del Linfedema será de gran utilidad.

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En nuestra práctica cotidiana utilizamos: medidas perimetrales y volumetría indirecta (Métodos Dicha energía promueve la regeneración y procesos reparativos de los huesos, tendones y
fiables y simples de realizar). otros tejidos blandos.
CIRCOMETRÍA Los principales efectos médicos son:
• Siempre realizando la comparación con el miembro sano • Nueva formación de vasos sanguíneos
• Si fuera posible la medición del miembro previo a la instalación del linfedema. • Reversión de la inflamación crónica
• MS: paciente decúbito dorsal, miembro en posición anatómica, apoyado sobre el plano. • Estimulación de la formación de colágeno
• MI: paciente decúbito dorsal, pie a 90° de flexión dorsal y apoyado en una superficie plana. • Disolución de fibroblastos calcificados
Puntos de referencia en el miembro superior: • Liberación de puntos gatillo.
1. El punto 0 (cero) lo ubicamos en el borde proximal del hueso pisiforme de la muñeca. Aplicaciones aprobadas: hombro doloroso, codo de tenista, tendinopatía patelar y fascitis
2. En la mano, a partir del punto 0 puede tomarse 6 cm o directamente a nivel de mayor plantar.
volumen. En Linfología hay estudios iniciados con pacientes que presentan Linfedema moderado a
3. A partir del punto 0 a lo largo de la recta que une el pisiforme con la axila, se toman los severo con grandes áreas de tejido fibrótico, aún sin concluir.
perímetros cada 10 cm. TEMA:
Puntos de referencia en el miembro inferior: “PLATAFORMA VIBRATORIA”.
Prof. María Silvia Peña; Javier Baez
1. En el pie se miden siguiendo el borde interno del mismo desde el extremo distal del dedo
mayor o desde la base de los dedos o la zona de mayor volumen. Activa el sistema neuromuscular mediante movimientos oscilatorios inducidos por estímulos
mecánicos.
2. A partir del punto 0 se marcan los puntos de referencia cada 10 cm siguiendo la recta
que une el maléolo interno con la ingle. OBJETIVOS:
• Fuerza muscular (BIAs)
IMPORTANTE
• Equilibrio
• Es importante que las mediciones sean tomadas siempre a la misma altura.
• Propiocepción
• Lo ideal sería que el operador que tome las medidas no varíe durante todo el tratamiento,
Programa de trabajo: en función de las capacidades del paciente.
como así también la cinta métrica.
Para calcular el volumen del miembro afectado, se realiza la sumatoria de los segmentos Tiempo de 5 a 20 minutos que van aumentando gradualmente en tiempo e intensidad.
(cilindros) que lo componen. TEMA:
Para ello se utiliza la fórmula simplificada: “ELECTROPORACIÓN”.
Volumen = Perímetro2 x altura (h) x 0,0795 Klga. Andrea Lourdes Mendoza
Se presentó un caso donde se utilizó la electroporación con pentoxifilina + Vitamina E
En los casos donde la distancia entre los puntos de referencia es de 10 cm, se simplifica así: liposomada para el tratamiento de una placa fibrótica en un paciente con Linfedema.
Volumen = Perímetro2 x 0,0795
Luego de realizar 10 aplicaciones de electroporación, los resultados obtenidos fueron:
TEMA:
Plicometría: una reducción de 7,2 cm a 5,8 cm.
“ONDAS DE CHOQUE”.
Lic. Tila María Jaimes Ecografía de partes blandas: el espesor del tejido celular subcutáneo a nivel de la placa in-
Son ondas acústicas que se caracterizan por amplitudes de alta presión y un aumento abrup- durada pasó de 3,3 cm a 2,91 cm.
to con respecto a la presión ambiente, llevando una gran cantidad de energía a los tejidos Conclusión: es una técnica que no produce efectos secundarios en la piel (quemaduras) y
mediante un equipo de alta tecnología. es efectiva para la introducción de activos, pero hay poca experiencia.

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TEMA: CORREOS DE CONTACTO
“TAPING NEUROMUSCULAR”.
Lic. Paola Yañez
FIBROSIS CONSENSO MEDICO FORO KINÉSICO

Algunas pacientes operadas de cáncer de mama lo desarrollan en la cicatriz o alrededores de Dr. Miguel Angel Amore miguelangelamore@hotmail.com Prof. Javier Baez javierbaez1267@gmail.com

la cicatriz de axila o brazo, al igual que los pacientes que se les realizó radioterapia. Dr. Raúl Angel Beltramino rbeltra@hotmail.com Klga. Nancy B. Lotocki nancy_lotocki@hotmail.com

En el caso de los pacientes con Linfedema primario, los continuos procesos inflamatorios, Dr. Jose Luis Ciucci joseciucci@hotmail.com Lic Andrea Melendi andreamelendi@gmail.com
erisipelas, lesiones en la piel y el acúmulo de proteínas en el espacio intersticial, les genera andreamendoza@fginformatica.
Dra. Sandra Gerez perezgerez@hotmail.com Klga. Andrea Lourdes Mendoza
una fibrosis cada vez mayor, dando por resultado mayor volumen y falta de movimiento. com.ar

CONCEPTO SOBRE SU ACCIÓN BIOMECÁNICA Dr. Juan Carlos Krapp jckrapp@yahoo.com.ar Klga. Ester Paltrinieri esterpaltrinieri@dlmv.com

Todos los pacientes con Linfedema tienen una marcha patológica y compensan el peso del Dr. Luis Daniel Marcovecchio luismarcovecchio@hotmail.com Prof. Maria Silvia Peña Mannuwal masipema@hotmail.com

miembro afectado, utilizando otros músculos, ocasionando molestias, dolor y fatiga muscular. Dr. Cristóbal Miguel Papendieck cmpapendieck@angiopediatria.com.ar Klga. Rosario Pineda lic.pineda@yahoo.com.ar

Y por medio de la estimulación fascial de tracción hacia la inserción provocará una activación Dr. Oscar Eduardo Regalado regaladooscar@hotmail.com Lic Analia Alejandra Farias analiavellettaz@hotmail.com
o inhibición del músculo. Dr. Ana Cristina Zarlenga aczarlenga@yahoo.com.ar Lic María José Verde lic.verde@yahoo.com
Conclusión: Se utiliza con buenos resultados en zonas de fibrosis y en zona de adherencias,
Dr. Jorge Enrique Soracco jsoracco@fibertel.com.ar Klga. Paola Yañez Chandia paochandia@hotmail.com
ayuda a la rehabilitación postural.
Dr. Joaquín Bermejo jbermejo@arnet.com.ar Lic. María del Rosario Parentini parentrosario@hotmail.com
En el tratamiento del Linfedema es complementario del TFC (diferentes técnicas de Taping).
Dr. Alberto Gersman albertogersman@hotmail.com Lic Isabelle Aloi Timeus ialoi@salvati.org.mx

Dr. Leonardo Andrés Davila leodavilap@hotmail.com Lic. Tila María Jaimes tilamaja@yahoo.com
PANELISTAS
A continuación se firman dos ejemplares del mismo tenor. Dra. Adriana Julia María Bertini dra.adrianabertini@hotmail.com Lic Ruiz Maria Isabel ruizmaisa@gmail.com

Dr. José Luis Delevaux josedelevaux@hotmail.com Lic Maria Belinda Martinez Cornejo mabelqdg@hotmail.com
Lic. FT. Aloi Timeus Salvato, Isabelle Prof. Baez, Javier
Dra. Mabel Bussati flebomabel17@hotmail.com Klgo. Pablo Felipe Toro pabloftoro@gmail.com
Lic. Farias, Analia Alejandra Lic. Jaimes, Tila María
Dr. Marcelo Morales marcelomorales@arnet.com.ar Lic. Maria Eugenia Velez Arzate meva_1305@hotmail.com
Lic. Lotocki, Nancy B. Lic. María Isabel, Ruiz
Lic. Martínez Cornejo, María Belinda Lic. Melendi, Andrea Dr. Sergio Tamayo sergiotamayo1@hotmail.com Dr. Lucia Wachowicz luciakw@terra.com.br

Lic. Paltrinieri, Ester Lic. Parentini, María del Rosario Dr. Angel Esteban Guzman angel.guzman@instdeflebologia.com.ar

Prof. Peña, María Silvia Lic. Pineda, Rosario Dr. Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade mauroand@uol.com.br

Klgo. Toro, Pablo Felipe Lic. Velez Arzate, María Eugenia Dr. Henrique Jorge Guedes Neto drguedes@drguedes.med.br

Lic. Verde, María José Prof. Dra. Wachowicz, Lucia Dra. Eliana Srur esrur@vtr.net

Lic. Yañez Chandia, Paola Dr. Alejandro Latorre Parra alejandrolatorrelinfocal@gmail.com

AUTORIDADES Dr. Luis Felipe Gomez Isaza filipo4361@hotmail.com

Prof. Klga. Mendoza Andrea Lourdes Prof. Dr. Ciucci José Luis Dra. Delia Esther Mena Flor esthermenaflor@hotmail.es
Directora Director General
Dra. María Lourdes Fretes de Ratti lourdes_fretes@hotmail.com
Dra. Gerez, Sandra Lic. Jaimes Tila María
Dra. María Isabel Lozano marisabelo13@hotmail.com
Coordinación General Secretaria General
Dra. Maribel Plaza Tenorio maplazate@gmail.com
Klga. Lotocki, Nancy Beatríz
Secretaria

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