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ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL PILAR (ALDANA-NARIÑO) Folio No: 234559
codigo de habilitacion 520220150601 Nit: 900192678-0

Dir. ALDANA NARIÑO Tel. 7777290.
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGIA
PACIENTE: SALAZAR BENAVIDES ANGIE ESTEFANIA E.CIVIL: UNION LIBRE FECHA ATENCION: 05/05/2020 09:58 a. m.
No HISTORIA: 1004578878 EDAD: 18 Años 10 Meses
IDENTIFICACION: CC1004578878 SEXO: Femenino TELEFONO: 3133629952
EMPRESA: MALLAMAS OTROS MUNICIPIOS. FEC. NAC: 28/06/2001 MUNICIPIO: IPIALES (N)
DIAGNOSTICO: K021-CARIES DE LA DENTINA DIRECCION: CHIRES
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . CHORRILLO ZONA: RURAL DIRECCION: CHIRES
NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

ETNIA: . . . . . Ninguno de los anterioresADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELICION:. . . . VIC.MALTRATO:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
DISCAPACIDAD:. . NINGUNA ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
ORIENT SEXUAL: . Heterosexual
OCUPACION: . . . No se tiene Informacion
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente gestante refiere "para la valoracion de primera vez"
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente de 18 años de edad, sexo femenino con 9 semanas de gestacion asiste a consulta odontologica en buenas condiciones generalesl, asintomatico a
la fecha.
ANTECEDENTES FAMILIARES
GENERALES:. . . . . . . . . . una hermana materna menor con deficit cognitivo y del desarrollo
PATOLOGICOS:. . . . . . . . . No refiere
TOXICOS:. . . . . . . . . . . No refiere
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . No refiere
ALERGICOS:. . . . . . . . . . No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
ODONTOLOGICOS:. . . . . . . . . Ninguno
GENERALES:. . . . . . . . . . . caida em bcicleta cuando tenia 8 años
GRUPO SANGINEO: . . . . . . . . A POSITIVO
PATOLOGICOS:. . . . . . . . . . No refiere
TRAUMATICOS:. . . . . . . . . . No refiere
INF. TRANSMISIÓN SEXUAL:. . . . . . . . NO REFIERE
INMUNOLOGICOS:. . . . . . . . . No refiere
ALERGICOS . . . . . . . . . . . No refiere
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . . No refiere
OTROS ANTECEDENTES: . . . . . . aborto hace 11 meses
OBSERVACIONES . . . . . . . . . No refiere
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:. . . . . . . . . . . . En buenas condiciones generales, afrebril, caminado por sus propios
medios, con adecuada presentaciòn personal.
PESO: . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
TALLA:. . . . . . . . . . . . . . . . . 150
IMC:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . . . . . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . . . . . . . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . . . . . . . No
SINTOMATICO NERVIOSO PERIFERICO:. . . . No
CABEZA: . . . . . . . . . . . . . . . . Normocefalica, simetria facial no deformidades, puntos craneales no
dolorosos, no contusiones no masas, cabello con buena distribución capilar,
BOCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . Labios simétricos rosados sin grietas y lubricados, igualmente lengua y
carrillos, glándulas salivares normales úvula centrada, amigdalas de tamaño normal no placas, faringe sin
lesiones, encias no lesiones, no caries dental.
OBSERVACIONES:. . . . . . . . . . . . . Ninguna
VASQUEZ ARCINIEGAS DIANA ESTEFANIA - ODONTOLOGIA FIRMA PACIENTE:
REG MEDICO:
Pagina No: 1 Fec Impresion: 02/07/2020 09:55:44 a. m. Usuario: CESAR Infosalud Net
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA:. . . 70
FRECUENCIA RESPIRATORIA:. 20
TEMPERATURA:. . . . . . . 36
TENSION ARTERIAL. . . . . 110/70
OBSERVACIONES:. . . . . . ninguna
FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL

SOSPECHA DE MALTRATO FISICO:. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:. . . . No refiere
CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA: . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA: . . . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DE ANSIEDAD: . . . . . . . . No refiere
IDEAS O INTENTO DE SUICIDA: . . . . . . . . No refiere
CONSUMO DE ALCOHOL SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: No refiere
PENSAMIENTOS O IDEAS INCOHERENTES:. . . . . No refiere
VICTIMA DE DESPLAZAMIENTO . . . . . . . . . No refiere
EXAMEN MENTAL:
APARIENCIA GENERAL:. Paciente en buena condiciones generales
ACTITUD: . . . . . . Tranquila
ATENCION:. . . . . . Centrada
CONCIENCIA:. . . . . Alerta
ORIENTACION: . . . . en tiempo y espacio
LENGUAJE:. . . . . . adecuado coherente logico
AFECTO:. . . . . . . alegre
MEMORIA: . . . . . . conservada reciente y remota
PENSAMIENTO: . . . . adecuado
HABITO:. . . . . . . Refiere habitos adecuados
SUEÑO: . . . . . . . No refiere alteraciones en el sueño
ALIMENTACION:. . . . Refiere alimentacion con predominio de carbohidratos
INTELIGENCIA:. . . . No se valora no se cuenta con esquemas para evaluar
RETARDO MENTAL:. . . No presenta
INTROSPECCION: . . . Positiva
PROSPECCION: . . . . Positiva
SOMATIZACIONES:. . . No presenta
OBSERVACIONES: . . . Ninguna
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Blandos

LABIO SUPERIOR:. . . . Delgado, competente, tono adecuado, hidratado
LABIO INFERIOR:. . . . Delgado, competente, tono adecuado, hidratado
COMISURAS: . . . . . . De color rosado pálido
MUCOSA ORAL: . . . . . Permeables, húmedas, rosadas
SURCOS YUGALES:. . . . Papilas de stenon activas derecha e izquierda, demas estructuras sin alteracion
FRENILLOS: . . . . . . Labial superior, labial inferior y lingual con inserciones adecuadas
PALADAR: . . . . . . . Forma ovalada, profundo, con presencia de rugas palatinas prominentes y simétricas
OROFARINGE:. . . . . . Sin alteracion
LENGUA:. . . . . . . . Placa bacteriana en dorso
PISO DE LA BOCA: . . . Estrecho altamente vascularizado, no se palpan deformaciones a nivel de la pared ósea
REBORDES:. . . . . . . Sin alteracion
G. SALIVARES:. . . . . Flujo salivar activo y adecuado, no se palpan masas ni deformaciones
OTROS HALLAZGOS: . . .Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO ATM Oclusion

DOLOR MUSCULAR:. . . . No presenta
DOLOR ARTICULAR: . . . No presenta
REG MEDICO:
RUIDO ARTICULAR: . . . No presenta
ALTERAC. MOVIMIENTO: . No presenta
MALOCLUSIONES: . . . . No presenta
C Y D: . . . . . . . . No presenta
OTROS HALLAZGOS: . . .Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Dentales

CAMBIO FORMA:. . . . . No presenta
CAMBIO TAMAÑO: . . . . No presenta
CAMBIO NUMERO: . . . . No presenta
CAMBIO COLOR:. . . . . Por caries
CAMBIO POSISION: . . . No presenta
IMPACTADOS:. . . . . . No presenta
OTROS HALLAZGOS: . . . Ninguno
FLOUROSIS DENTAL:. . . No presenta
INDICE DE DEAN:. . . . cero
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Periodontal

SANGRADO:. . . . . . . No presenta
MOVILIDAD: . . . . . . No presenta
RESECCIONES: . . . . . No presenta
BOLSA PERIODONTAL: . . No presenta
CALCULOS:. . . . . . . No presenta
ABSCESOS:. . . . . . . No presenta
PLACA BACTERIANA:. . . Blanda generalizada
ENCIASr:. . . . . . . .Color rosado palido punteado gingival adecuado presencia de línea mucogingival adecuada
OTROS HALAZGOS:. . . . Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Pulpar

ALTERAC VITALIDAD: . . No presenta
DOLOR PERCUSION: . . . No presenta
MOVILIDAD DENTAL:. . . No presenta
SENSIBILIDAD:. . . . . No presenta
FISTULA: . . . . . . . No presenta
DIENTES TRATADOS:. . . No presenta
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Habitos Orales

RESPIRADOR ORAL: . . . No presenta
SUCCION DIGITAL: . . . No presenta
EMPUJE LINGUAL:. . . . No presenta
FUMADOR: . . . . . . . No presenta
ONICOFAGIA:. . . . . . No presenta
SUCCION LABIAL:. . . . No presenta
OBSERVACIONES: . . . . Ninguna
HISTORIA CLINICA DE ACCION PREVENTIVA

HA RECIBIDO CHARLAS DE HIGIENE ORAL? SI
PRACTICA CEPILLADO DIARIO? 2 VECES AL DIA
USA SEDA DENTAL? NO
USA ENJUAGUE BUCAL? NO
LE HAN APLICADO FLUOR? NO
LE HAN APLICADO SELLANTES? NO
OBSERVACIONES? NINGUNA
REG MEDICO:
DIAGNOSTICO INGRESO
K021: CARIES DE LA DENTINA
Z012: EXAMEN ODONTOLOGICO
K050: GINGIVITIS AGUDA
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo
COP - ceo
CARIADOS:. . .1
OBTURADOS: . .1
PERDIDOS:. . .0
SANOS: . . . .30
TRATAMIENTO REALIZADO
Apertura de historia clínica, diagnostico inicial, pronóstico y plan de tratamiento. paciente gestante de 18 años
que cursa con 9 semanas de gestación al momento de la consulta, Se indica a la madre que se observa deficiente
higiene oral, lo cual se manifiesta en la gran cantidad evidente de placa bacteriana y calculos supraginigales,
ademas de tener sus encias sangrantes, se brindan recomendaciones de salud oral a la madre indicando que la unica
manera de realizarla es con cepillo y seda dental, utilizando crema dental en minimas cantidades y que ocntenga
fluor, despuès de cada comida principal, o sea desayuno, almuerzo y cena, Debe ser constante en el tratamiento
odontológico con el fin de eliminar los focos infecciosos presentes en su caso, tiene piezas dentarias con
procesos cariosos, asi como asistir a realizarse actividades de promoción y prevención, mejora la higiene oral
disminuye la posibilidad de enfermedad periodontal y puede evitar la ocurrencia de preclamsia. y evitar
introducir a traves de cavidad bucal microorganismos que pueden afectar la salud del bebé., El consumo de
micronutrientes es necesario para el normal desarrollo del bebe y para mantener la salud de la madre, entre los
que se suministra esta el calcio, es el principal aporte durante el embarazo para el desarrollo de los dientes y
huesos del bebe y para mantener el calcio en huesos y dientes de la madre, por lo cual además del micronutriente
se debe aumentar el consumo de todos los productos derivados de la leche, frutas y verduras enfatizando en la
importancia de una alimentacion balanceada en la que se incluya: cereales,raíces, tuberculos y platanos,
hortalizas, verduras, leguminosas verdes, carnes, vísceras, pollo, pescado, huevo, leguminosas secas, leche,
kumis, yogurt, queso, grasas y azucares de forma equilidrada y controlada , La lactancia materna es el principal
alimento durante los primeros años de vida del bebé, debe ser exclusiva durante los seis primeros meses y
complementaria hasta los dos años, la leche materna es unico alimento con los nutrientes que el bebe necesita para
su crecimiento y desarrollo ademas de las innumerables ventajas que ellla tiene, ejemplo económicas, de tiempo, de
calidad, de proteccion al bebé, incrementa el vínculo madre-hijo etc., Debe asistir con su hijo a la primera
consulta odontológica antes de los seis meses con el fin de recibir instrucciones en el cuidado de la cavidad
oral, visita que se registrará en el carnet de salud infantil. La higiene oral del bebé debe hacerla desde el
momento en que ingiera sus primera leche materna limpiando las encías del niño con gasa húmeda en agua estéril,
posteriormene al erupcionar sus primeros dientes se hará con cepillo de cerdas siliconadas y al momento de
erupción de los primeros molares se utilizará un cepillo de cerdas suaves, la madre deberá mantenerlo en control
con el odontólogo para determinar el tipo de crema dental que debe utilizar de acuerdo a la edad., A partir de los
2 años de edad su niño ingresa a las actividades de promoción y prevención en salud oral por lo cual se recomienda
asistir cada 6 meses no olvide portar el carnet de salud infantil para que se registren todas las actividades
realizadas ai mismo como los antecedentes de inicio de erupcion e inicio de higiene oral, Se le recuerda a la
madre los signos de alarma durante el embarazo por los cuales debe consultar de manera inmediata.
PRONOSTICO
Bueno siempre y cuando siga instrucciones de higiene oral y sea constante hasta terminar su tratamiento
PLAN DE TRATAMIENTO
EDUCACION. motivación e instrucción en higiene oral, uso adecuado de elementos de higiene oral, técnica de cepillado, uso de seda dental, uso de crema
dental con fluor en minimas cantidades educación en alimentación balanceada, asistir a los controles de promoción y prevención cada año , Control de
placa bacteriana cada año. Detartraje supragingival cada año. Restauraciones en resina y/o amalgama según indicación clínica
REG MEDICO:
ODONTOGRAMA INICIAL:
Dte: 11 Diente Sano

Dte: 12 Diente Sano
Dte: 13 Diente Sano
Dte: 14 Diente Sano
Dte: 15 Diente Sano
Dte: 16 Diente Sano
Dte: 17 Diente Sano
Dte: 18 Diente Sano
Dte: 41 Diente Sano
Dte: 42 Diente Sano
Dte: 43 Diente Sano
Dte: 44 Diente Sano
Dte: 45 Diente Sano
Dte: 46 vestibular Caries, oclusal Caries,
Dte: 47 Diente Sano
Dte: 48 Diente Sano
Dte: 21 Diente Sano
Dte: 22 Diente Sano
Dte: 23 Diente Sano
Dte: 24 Diente Sano
Dte: 25 Diente Sano
Dte: 26 Diente Sano
Dte: 27 Diente Sano
Dte: 28 Diente Sano
Dte: 31 Diente Sano
Dte: 32 Diente Sano
Dte: 33 Diente Sano
Dte: 34 Diente Sano
Dte: 35 Diente Sano
Dte: 36 Diente Sano
Dte: 37 oclusal Resina,
Dte: 38 Diente Sano
REG MEDICO:
INDICE DE O.LEARY:
REG MEDICO:

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NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

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