Lugar y fecha_______________________________________

YO____________________________________________________ identificado
(a) con cedula de ciudadanía No___________________________ autorizo a
NASES para que firme formulario de SEGURIDAD SOCIAL.

EPS____________

CCF_____________

Dejando claro que únicamente autorizo para la EPS y CCF escrita anteriormente,
en caso de haber modificado en la información se debe notificar con anterioridad

Atentamente,

______________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
CC: