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Capítulo 7

CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
JANET B. W. WILLIAMS, D.S.W.

Un agente de seguros de 25 años de edad ingresa en el servi- coanalítica o psicoanálisis) o psicoterapia y fármacos an-
cio de medicina de un hospital a petición de su internista, tras siolíticos como el diacepam. Con el tiempo, los síntomas
acudir por cuarta vez en un mes al servicio de urgencias insistien- de ansiedad se resolverían o no, pero en cualquier caso es
do en que padece un ataque al corazón. La exploración efectua- bastante probable que el paciente no obtuviese un alivio
da por el cardiólogo resulta negativa. inmediato.
El paciente afirma que su «problema de corazón» se inició Desde 1980, sin embargo, el diagnóstico y el tratamien-
hace unos 6 meses, cuando presentó un episodio brusco de te- to de este caso resulta completamente distinto. Con arre-
rror, opresión torácica, palpitaciones, sudoración y sensación de glo al DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y
falta de aire mientras conducía su coche por un puente para visi- sus predecesores inmediatos, el diagnóstico de trastorno
tar a un posible cliente. Ya que tanto su padre como su abuelo de angustia explica claramente los síntomas del paciente,
habían padecido problemas de corazón, el paciente creía que es- consistentes en episodios bruscos de miedo extremo que
taba desarrollando la misma enfermedad. Al principio no dijo se acompañan de síntomas físicos como dolor torácico,
nada; no deseaba preocupar a su mujer ni a su familia. Pero palpitaciones cardíacas, sudoración, falta de aire y temor a
cuando los ataques empezaron a repetirse consultó a su internis- morir durante la crisis. Además estos síntomas parecen
ta. Las exploraciones efectuadas dieron resultados normales y el darse en momentos ajenos a una situación amenazante
internista recomendó al paciente que se relajara, trabajara menos para la vida, y no están precipitados sólo por la exposi-
y empezara a cultivar algunas aficiones durante su tiempo de ción a estímulos fóbicos circunscritos. El diagnóstico de
ocio. Aunque el paciente intentó seguir estos consejos, los ata- trastorno de angustia conlleva un tratamiento específico y
ques continuaron apareciendo con una frecuencia cada vez ma- a menudo muy eficaz: medicación antidepresiva combina-
yor. da con terapia de conducta si existe ansiedad anticipatoria
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El paciente declara que cree a los médicos cuando le aseguran y conductas evitativas. El tratamiento es un éxito en un
que su corazón está bien, pero que cuando padece un ataque se porcentaje muy alto de los casos.
le olvida todo y sólo piensa en el infarto y en que va a morir. Este ejemplo ilustra, como lo haría cualquier otro, la
importancia de realizar un diagnóstico correcto, así
¿Cómo diagnosticar a este paciente? ¿Padece un infarto como los grandes avances de los últimos 20 años en el
de miocardio, depresión, neurosis de ansiedad? Si usted terreno de la clasificación psiquiátrica. En el presente
visitara a este paciente en el servicio de urgencias, proba- capítulo se muestran los principios generales que rigen
blemente le practicaría un electrocardiograma (ECG) y el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), el
otras exploraciones para descartar un infarto de miocar- DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y el
dio. Una vez descartado, si estuviera en el año 1975 el DSM-IV; se comentan estrategias útiles para el clínico a
diagnóstico más probable sería el de neurosis de ansiedad, la hora de establecer diagnósticos y se revisan los aspec-
y el tratamiento únicamente psicoterapia (algunos incluso tos más importantes de las principales categorías diag-
tratarían al paciente con psicoterapia de orientación psi- nósticas.

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222 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

PROPÓSITOS GENERALES las teorías etiológicas formuladas por clínicos e investiga-


DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN dores de orientaciones teóricas diferentes. Por ejemplo,
muchos investigadores consideran que las fobias represen-
tan un desplazamiento de la ansiedad resultante de un fra-
Un sistema de clasificación diagnóstica cumple tres pro- caso de los mecanismos de defensa que intentan mante-
pósitos generales, así como muchas funciones específicas ner los conflictos internos al margen de la conciencia.
de tipo clínico, administrativo, legal y científico. En primer Otros autores explican las fobias sobre la base del aprendi-
lugar, aporta un lenguaje común que permite que todos zaje de respuestas de evitación ante una ansiedad condi-
los profesionales de la salud puedan comunicarse entre sí. cionada, y otros incluso creen que ciertas fobias son el re-
Los términos sobre los que existe acuerdo general propor- sultado de un desequilibrio de los sistemas biológicos
cionan una forma resumida de describir las entidades con básicos que median la ansiedad de separación. A pesar de
las que se enfrentan los profesionales de la salud mental, lo las distintas teorías etiológicas sobre cómo se producen es-
cual posibilita una comunicación eficaz. Por ejemplo, en tos trastornos, es evidente que clínicos e investigadores
lugar de explicar a un colega «estoy visitando a una pacien- pueden ponerse de acuerdo en los aspectos que caracteri-
te con estado de ánimo depresivo y pérdida de interés por zan cada trastorno. Por ello, en el DSM-III, el DSM-III-R y
las cosas; le cuesta dormir, ha perdido el apetito, tiene difi- el DSM-IV se ha adoptado un enfoque descriptivo para la
cultades para concentrarse y piensa en el suicidio», se pue- clasificación que incluye definiciones de los diversos tras-
de decir «estoy visitando a una paciente con un trastorno tornos sin hacer referencia a su etiología, excepto en
depresivo mayor». Sin duda la primera definición transmi- aquellos cuya etiología o cuyo proceso fisiopatológico sub-
te más información específica y en determinados contextos yacente es conocido. Tal enfoque, notablemente ateórico,
puede resultar más útil, pero en la mayoría de los casos el permite que clínicos de diversas orientaciones teóricas uti-
término diagnóstico abreviado es más que suficiente para licen esta clasificación descriptiva; en otras palabras, los
hacerse entender. clínicos pueden identificar estos trastornos y seguir mante-
En segundo lugar, para evaluar la historia natural de un niendo sus propios puntos de vista para su comprensión y
trastorno determinado y desarrollar un tratamiento eficaz tratamiento.
es necesario definir las características del trastorno y en-
tender cómo difiere de otros trastornos similares. En el
momento en que la relación entre diagnóstico y tratamien-
to de una categoría particular haya quedado establecida, el TRASTORNO MENTAL: DEFINICIÓN
diagnóstico correcto de la alteración que presenta un indi-
viduo puede indicar cuál es el tratamiento más eficaz. Lo Para desarrollar y perfeccionar un sistema de clasifica-
expuesto anteriormente acerca del trastorno de angustia ción diagnóstica de los trastornos mentales es necesario
resulta paradigmático, dado que la anterior y amplia agru- poseer alguna definición del concepto de trastorno mental.
pación diagnóstica de las neurosis de ansiedad (DSM-II; Durante muchos años sociólogos, psicólogos, filósofos de
American Psychiatric Association, 1968) incluía un grupo la ciencia y profesionales de la justicia se han esforzado
heterogéneo de entidades que podían requerir un trata- para definir el concepto (Spitzer y Williams, 1982). Sin
miento distinto. A medida que el sistema de clasificación embargo no fue hasta principios de la década de 1970,
diagnóstica se ha perfeccionado con el tiempo, las corre- cuando se afrontó el tema de si la homosexualidad debía
laciones entre diagnósticos y tratamientos se han incre- ser clasificada como trastorno mental que la psiquiatría
mentado. Lamentablemente incluso en el DSM-IV los diag- empezó a plantearse seriamente el problema. Tal esfuerzo
nósticos asociados a tratamientos específicos eficaces son finalmente dio lugar a una definición de trastorno mental
relativamente escasos, aunque el mayor progreso en este en el DSM-III que se ha conservado, de forma más preci-
sentido se ha obtenido en las categorías más importantes y sa, en el DSM-III-R y en el DSM-IV:
frecuentes, como los trastornos del estado de ánimo y los
trastornos de ansiedad. En el DSM-IV cada trastorno mental es conceptualizado como
Finalmente, el propósito último de una clasificación es un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de signi-
desarrollar la comprensión de las causas de los diversos ficación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., do-
trastornos mentales. Conocer la causa de un trastorno sue- lor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de
le conducir al desarrollo de un tratamiento eficaz. Se des- funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de
conoce la etiología o el proceso fisiopatológico subyacente morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Ade-
de la mayoría de los trastornos mentales incluidos en el más, este síndrome o patrón no debe ser meramente una res-
DSM-IV, exceptuando los trastornos debidos a una enfer- puesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular
medad médica y aquellos escasos trastornos (p. ej., el tras- (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su cau-
torno por estrés postraumático o el trastorno adaptativo) sa, debe considerarse como la manifestación individual de una
en cuya definición está implícita la etiología. No obstante, disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el com-
en la mayor parte de los trastornos del DSM-IV abundan portamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni los
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 223

conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos menta- DESARROLLO DEL SISTEMA
les, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una DEL MANUAL DIAGNÓSTICO
disfunción (pág. XXI).
Y ESTADÍSTICO: PROCESO
Se acepta que no pueden especificarse límites más pre- Y CONTROVERSIAS
cisos para el concepto de trastorno mental, al igual que no
puede hacerse para el de trastorno físico. Sin embargo, la PRECEDENTES
definición anteriormente expuesta resultó útil para la ela-
boración de las últimas ediciones del DSM, como base Las clasificaciones oficiales de los trastornos mentales
para decidir qué síndromes debían incluirse como trastor- empezaron a utilizarse en Estados Unidos en 1840, con la
nos mentales y determinar cómo debían definirse. Más re- adopción de un esquema de clasificación de un solo ele-
cientemente, Wakefield (1992) ha criticado la falta de mento. La «idiocia» (locura) era el único término emplea-
precisión de la definición del DSM y ha ofrecido su defini- do para categorizar la enfermedad mental en el censo de
ción propia y revisada, la cual especifica que la alteración 1840. En el censo de 1880, sin embargo, se confeccionó
presente en cualquier trastorno mental radica en el siste- una lista de ocho categorías, lo cual sugiere un incremento
ma psicológico o conductual que se ha conservado a lo significativo de la atención y la comprensión de los trastor-
largo de la evolución por su valor adaptativo. Este autor nos mentales. Esta tendencia continuó en Estados Unidos
argumenta que la definición del DSM, así como muchos y en otros países y finalmente dio como resultado el capí-
de los criterios diagnósticos de este manual, no distinguen tulo sobre la revisión de los trastornos mentales llevado a
de forma suficiente lo que es una situación normal de ma- cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
lestar de lo que es un verdadero trastorno (Wakefield, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y el
1992). DSM de la American Psychiatrich Association (APA).
Un malentendido corriente acerca de los trastornos
del DSM-IV es considerar que cada categoría representa
una entidad aislada con límites claros que la diferencian DSM-I
del resto de trastornos mentales y de la normalidad. Aun-
que, por necesidad, los trastornos se han definido de una Esta primera versión del manual diagnóstico de la APA
manera tan diferenciada como ha sido posible, se produ- fue publicada en 1952 con el título Diagnostic and Statistical
cen continuas controversias sobre las relaciones entre Manual: Mental Disorders. Más tarde, cuando se hizo evi-
muchas de las categorías diagnósticas. Por ejemplo, aun- dente la necesidad de una revisión, esta edición llegó a
que el DSM-IV define dos trastornos depresivos específi- conocerse como el DSM-I. La importancia fundamental
cos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico, de este libro radicaba en que por primera vez se ofrecían
muchos creen que ambos representan simplemente dife- descripciones de las categorías de los trastornos mentales.
rentes puntos de un mismo continuum de síntomas depre-
sivos, y no dos entidades distintas. También muchos
autores plantean que los trastornos de la personalidad DSM-II
definidos en el DSM-IV son sólo puntos de un continuo
de rasgos de personalidad. Las investigaciones futuras En 1965 la APA decidió publicar una nueva edición del
tendrán que responder a la cuestión de si, en ciertas áreas DSM, coincidiendo con la octava revisión del sistema in-
de la psicopatología, sería más útil adoptar un enfoque ternacional de la OMS, la CIE-8. Por ello, aunque no dife-
que diera prioridad a la asignación de puntuaciones es- ría sustancialmente del primer DSM, en 1968 se publicó el
calonadas del trastorno en lugar de a los diagnósticos ais- DSM-II. Aunque muchos autores pensaban que sería ideal
lados. tener un solo sistema internacional de diagnóstico, la pu-
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Debe quedar claro que los objetos de la clasificación vie- blicación del DSM-II, con la inclusión de las definiciones
nen constituidos por las enfermedades que presentan las de los trastornos, era necesaria puesto que cuando se pu-
personas, no por las personas en sí mismas (Spitzer y Wi- blicó por primera vez la CIE-8 no contenía dicho glosario.
lliams, 1979). Así, por ejemplo, no debería hacerse referen-
cia a «un esquizofrénico» o a «un depresivo» , sino más
bien «a una persona con esquizofrenia» o alguien «que pa- DSM-III
dece una depresión». Ello evita la connotación equívoca de
que alguien con un trastorno mental tiene únicamente eso Desde que se anunció la puesta en funcionamiento de
y no también otros atributos y propósitos en la vida. Tam- la CIE-9 en 1979, la APA nombró la Task Force on Nomen-
poco implica que todas las personas con un trastorno men- clature and Statistics en 1974 para que empezara a trabajar
tal determinado sean similares; por el contrario, pueden en la elaboración del DSM-III. Aunque los representantes
diferir en muchos rasgos importantes que afectarán tanto de la APA habían trabajado conjuntamente con los de la
al tratamiento como al pronóstico. OMS en el desarrollo de la CIE-9 (World Health Organiza-
224 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

tion, 1977), existía la preocupación de que la clasificación definición de una de las categorías fundamentales, el tras-
y el glosario de la CIE-9 no resultaran adecuados para su torno obsesivo-compulsivo, en el primero (DSM-I), el se-
uso en Estados Unidos y, lo que es más importante, mu- gundo (DSM-II) y el más reciente (DSM-IV) de estos ma-
chas áreas específicas de la clasificación no parecían lo bas- nuales. (La descripción de esta categoría en el DSM-III y
tante detalladas para su utilización en clínica y en investi- en el DSM-III-R es similar a la del DSM-IV.)
gación. Por ejemplo, la clasificación de la CIE-9 sólo Por primera vez en la elaboración de un manual están-
contiene una categoría para «frigidez e impotencia», a pe- dar de diagnóstico se llevó a cabo un extenso trabajo de
sar de que abundantes trabajos en el área de las disfuncio- campo para poner a prueba el propuesto DSM-III antes
nes sexuales han identificado diversos tipos específicos con de su adopción final (Spitzer y Forman, 1979; Spitzer y
diferentes cuadros clínicos e implicaciones para su trata- cols., 1979). En el curso de este proyecto se evaluaron unos
miento. Además, muchos autores consideraban que el glo- 12.000 pacientes. Diversos clínicos prepararon informes
sario de la CIE-9 no era óptimo, dado que no utilizaba de- diagnósticos de cada paciente, que incluían una evaluación
sarrollos metodológicos recientes e importantes, como los multiaxial completa y proporcionaban información acerca
criterios diagnósticos específicos y el enfoque multiaxial de cualquier dificultad con la que se encontraban al usar el
en la evaluación. Por estas razones, la Task Force se dedicó borrador del DSM-III. Además se llevó a cabo una prueba
a preparar una nueva clasificación y un glosario que refle- de fiabilidad de los criterios diagnósticos esbozados, en la
jaran tan fielmente como fuera posible el estado actual del que dos clínicos evaluaron a 670 adultos y a 126 niños.
conocimiento acerca de los trastornos mentales y que, sin Aunque el método utilizado en este estudio de fiabilidad
embargo, mantuviera la compatibilidad con la CIE-9. no era el ideal, debido a las condiciones de campo incon-
Desde la publicación del DSM-II, el desarrollo de crite- trolables, el estudio sí que demostró que se habían realiza-
rios diagnósticos ha producido una importante revolu- do mejoras en la capacidad para llegar a un diagnóstico fia-
ción en psiquiatría. Aunque es difícil imaginar lo que era ble de los trastornos mentales más importantes.
la práctica del diagnóstico sin criterios específicos, este La influencia del DSM-III fue considerable. Poco des-
concepto no se introdujo en psiquiatría hasta la década de pués de su publicación fue ampliamente aceptado en Esta-
1970 y, al inicio, sólo contemplaba unas pocas categorías dos Unidos como lenguaje común de los clínicos y los in-
dentro de las clasificaciones para investigación. Iniciada vestigadores de la salud mental, para comunicarse acer-
en 1972 con la publicación de lo que se ha dado en llamar ca de los trastornos en los que recaía su responsabilidad
criterios de Feighner (Feighner y cols., 1972), la investiga- profesional. En todos los manuales de psiquiatría recien-
ción se perfeccionó en gran medida gracias a la disponibi- tes más importantes y en otros manuales de psicopatolo-
lidad de definiciones específicas y detalladas de las catego- gía pueden observarse amplias referencias al DSM-III o la
rías diagnósticas. Es más, se demostró que tales criterios adopción, en gran medida, de su terminología y sus con-
aumentaban la fiabilidad de los diagnósticos (Spitzer y ceptos. Asimismo, este manual se ha utilizado como herra-
cols., 1978a). Los criterios de Feighner, que cubrían 16 ca- mienta didáctica fundamental en la formación de estu-
tegorías diagnósticas, se revisaron y ampliaron en 1978 en diantes de medicina y en los programas de preparación de
los Criterios Diagnósticos de Investigación (Research Diag- médicos residentes (Williams y cols., 1985). En los 10 años
nostic Criteria, RDC) (Spitzer y cols., 1978b), que abarca- transcurridos desde la publicación del DSM-III han apa-
ban 21 categorías. El mayor desafío al que se enfrentaban recido en la literatura científica varios miles de artículos
los autores que elaboraron el DSM-III fue la creación de que tratan alguno de sus aspectos. Aunque el DSM-III iba
criterios específicos ¡para unas 150 categorías diagnósti- dirigido sobre todo a su uso en Estados Unidos, tam-
cas! Ello constituyó la labor más importante de la Task bién ha tenido una considerable influencia internacional
Force on Nomenclature and Statistics y sus comisiones (Spitzer y cols., 1983). Además de su utilización bastante
consultivas, y representó, sin lugar a dudas, el logro más amplia en otros países, muchas de sus características bási-
significativo del DSM-III. cas, como la inclusión de criterios diagnósticos específicos,
Catorce comisiones consultivas formadas por profe- han sido adoptadas para incorporarse al capítulo sobre
sionales con conocimientos especializados de cada área trastornos mentales de la CIE-10 (World Health Organiza-
prepararon sucesivos borradores del DSM-III. Además, un tion, 1992).
grupo de asesores aportó consejos e información acerca
de diversos temas especiales. El producto final compren-
día una lista ampliada de categorías de trastornos menta- DSM-III-R
les y aumentaba considerablemente las descripciones de
cada una de ellas. Además de los criterios diagnósticos es- Se empezó a trabajar en el DSM-III-R en 1983, tan sólo
pecíficos aportados para cada una de las categorías, por tres años después de la publicación del DSM-III. Aunque
primera vez se incluyó un sistema multiaxial para la eva- en aquel momento algunos autores cuestionaron las apa-
luación (v. más adelante). La tabla 7-1 pone de manifiesto rentes prisas por llevar a cabo una revisión, en la literatura
las importantes mejoras realizadas en las definiciones de científica, tal como se ha mencionado anteriormente, exis-
las categorías entre el DSM-I y el DSM-IV, comparando la tían ya numerosos artículos que informaban sobre los re-
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 225

TABLA 7-1. Comparación de las definiciones del trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM

DSM-I: Reacción obsesivo-compulsiva (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos
En esta reacción la ansiedad se asocia a la persistencia de ideas o imágenes obsesivos son el producto de su propia
no deseadas y de impulsos repetitivos para la realización de mente (y no vienen impuestos como en la inserción del
actos que pueden ser considerados mórbidos por el paciente. pensamiento)
Aunque el propio paciente puede considerar sus ideas y con-
ductas como irracionales, se ve impulsado a llevar a cabo sus Las compulsiones se definen por (1) y (2):
rituales (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en
El diagnóstico especificará la expresión sintomática de reaccio- orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales
nes tales como tocar, contar, ceremoniales, lavarse las manos (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) de
o pensamientos recurrentes (a menudo acompañados por una carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a
compulsión para la realización de acciones repetitivas). Esta realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo
categoría incluye muchos casos clasificados anteriormente a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
como psicastenia (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones
mentales es la prevención o reducción del malestar o la
DSM-II: Neurosis obsesivo-compulsiva prevención de algún acontecimiento o situación nega-
Este trastorno se caracteriza por la intrusión persistente de pen- tivos; sin embargo, estos comportamientos u operacio-
samientos, impulsos o acciones no deseados que el paciente nes mentales o bien no están conectados de forma rea-
no puede detener. Los pensamientos pueden consistir en pa- lista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir
labras o ideas únicas, rumiaciones o cadenas de pensamientos o bien resultan claramente excesivos
a menudo percibidas por el paciente como carentes de senti- B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reco-
do. Las acciones varían desde simples movimientos a rituales nocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas
complejos como el lavado repetido de manos. Suelen apare- o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
cer ansiedad y malestar tanto si al paciente se le impide com-
pletar su ritual compulsivo como por la preocupación de no C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico
poder controlarlo por sí mismo significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen
más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la ruti-
DSM-IV: Criterios para el diagnóstico del trastorno na diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académi-
obsesivo-compulsivoa cas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones
A. Se cumple para las obsesiones y para las compulsiones: o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por
la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabello
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y per- el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las dro-
sistentes que se experimentan en algún momento del gas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupa-
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansie- ción por estar padeciendo una grave enfermedad en la hi-
dad o malestar significativos pocondría, preocupación por las necesidades o fantasías
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de cul-
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de pabilidad en el trastorno depresivo mayor).
la vida real
(3) a persona intenta ignorar o suprimir estos pensamien- E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de
tos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enferme-
mediante otros pensamientos o actos dad médica.

La descripción del trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM-III y DSM-III-R es similar a la del DSM-IV y para los propósitos de esta tabla ha sido omitida.
a
Además de los criterios diagnósticos expuestos, el DSM-IV incluye una completa descripción de las manifestaciones clínicas de esta categoría.

sultados de estudios en los que se habían utilizado los crite- DSM-IV


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rios diagnósticos del DSM-III para seleccionar las muestras


de pacientes, así como artículos que describían estudios de Cuando se iniciaron los trabajos con la CIE-10, el presi-
fiabilidad y validez de las propias categorías. Se habían acu- dente de la APA puso al Dr. Allen Frances al frente del pro-
mulado nuevos datos que indicaban la necesidad de reali- yecto del DSM-IV. En 1989 el Dr. Frances seleccionó un
zar cambios en algunas de las definiciones del DSM-III y la nuevo equipo integrado por 25 miembros que en su mayo-
experiencia con los criterios diagnósticos había puesto de ría presidieron a su vez un grupo de trabajo encargado de
relieve muchos ejemplos en los que no quedaban del todo un aspecto concreto de la clasificación del manual. Se crea-
claros, mostraban incompatibilidad entre las diferentes ca- ron 13 grupos de trabajo, cada uno formado por 5 a 8
tegorías diagnósticas o incluso eran contradictorios. A pe- miembros. Además, cada grupo mantuvo consultas con
sar de que originalmente pretendía ser sólo un DSM-III una lista exhaustiva de asesores y consejeros, tanto de Esta-
perfeccionado, algunas de las secciones del DSM-III-R ex- dos Unidos como del extranjero.
perimentaron cambios notables (Spitzer y Williams, 1988; El procedimiento de trabajo se dividió en tres grandes
Widiger y cols., 1988; Williams, 1985a, 1985b). fases. En primer lugar cada grupo desarrolló una revisión
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exhaustiva de la literatura orientada a las cuestiones contro- mediante una valoración conjunta debido al aumento de
vertidas sobre el tema, considerando los más recientes la variancia de la información (es decir, la variabilidad de
hallazgos científicos susceptibles de modificar la clasifica- la información disponible para cada clínico) (Spitzer y Wi-
ción, el texto o los criterios del DSM-IV (Widiger y cols., lliams, 1985). A pesar de que el método test-retest requie-
1990, 1994, 1996, 1997). En segundo lugar, la John D. and re que los sujetos se sometan a más entrevistas y puede ser
Catherine T. MacArthur Foundation costeó una serie de más difícil de coordinar desde el punto de vista organizati-
análisis de datos procedentes de estudios ya completados o vo, la mayor posibilidad de generalizar los resultados hace
en curso para responder a cuestiones nosológicas específi- que tal esfuerzo no se haga en vano.
cas. Finalmente, el National Institute of Mental Health Cuando se calcula la fiabilidad a partir del material es-
(NIMH), el National Institute on Drug Abuse (NIDA) y crito, ésta suele ser más baja que la estimada a partir de
el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism entrevistas «en directo» (Hyler y cols., 1982). Las razones
(NIAAA) subvencionaron 12 trabajos de campo para estu- de ello no están claras, puesto que la completa estandari-
diar la repercusión de los cambios que se consideraban zación del material garantiza la eliminación de la variancia
incluir en el DSM-IV (Frances y cols., 1991). (En este mis- de información. Un estudio de fiabilidad basado en graba-
mo capítulo se ofrecerán las descripciones de las categorías ciones de audio o vídeo puede parecerse más a la situa-
del DSM-IV.) ción «en directo», aunque en este tipo de estudio, como
en el estudio de fiabilidad a partir de historias clínicas, se
elimina la variancia de la información.
Incluso cuando ambos clínicos observan la misma entre-
FIABILIDAD DEL DIAGNÓSTICO vista realizada a un paciente pueden prestar atención a co-
sas distintas, lo cual provoca una variancia de observación. Por
La fiabilidad de una categoría diagnóstica impone un lí- ejemplo, sólo uno de los clínicos puede advertir que el suje-
mite superior a su utilidad (validez). La magnitud de la fia- to presenta agitación psicomotora. La variancia de interpreta-
bilidad de una categoría diagnóstica se corresponde con la ción se produce cuando los clínicos difieren en la manera de
magnitud de la concordancia entre los clínicos respecto a interpretar los signos y los síntomas que presenta el pacien-
la identificación del trastorno; ello incluye el acuerdo so- te. Un ejemplo sería las interpretaciones diferentes del con-
bre su presencia. Para determinar la fiabilidad se precisan tenido de las ideas delirantes de un paciente, si uno de los
una serie de casos con diferentes diagnósticos, a partir de clínicos las considera extravagantes y el otro no. La variancia
los cuales se mide el grado en que los clínicos pueden dis- de observación puede reducirse con la práctica; la variancia
criminar correctamente las diferencias de diagnóstico. de interpretación disminuye cuando ambos clínicos utilizan
las mismas definiciones de los síntomas psicopatológicos.
Una última fuente de variancia que afecta a la fiabili-
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y CAUSAS dad del diagnóstico es la variancia de criterio, que se produ-
DE BAJA FIABILIDAD ce cuando los clínicos usan reglas diferentes para traducir
sus observaciones en diagnósticos. Como se ha menciona-
Existen diversos métodos para calcular la fiabilidad, cada do, desde principios de la década de 1970 existen diversos
uno con sus propias ventajas e inconvenientes. La manera conjuntos estándar de criterios diagnósticos específicos.
más sencilla pero menos sólida consiste en pedir a dos clí- La variancia de criterio se reduce cuando los observadores
nicos que diagnostiquen independientemente una serie usan los mismos criterios diagnósticos.
de casos basándose en historias clínicas escritas o en entre-
vistas a los sujetos grabadas en audio o vídeo.
Existen dos métodos para valorar la fiabilidad «en di- ÍNDICES ESTADÍSTICOS DE FIABILIDAD
recto». Esta valoración es la más compleja pero también es
la más cercana a la vida real, ya que se aplica directamente Generalmente se pretende conocer la fiabilidad de una
a los pacientes. El primero es el método conjunto, llamado categoría diagnóstica aislada (p. ej., ¿qué grado de acuer-
así porque implica que dos o más clínicos observen la mis- do existe en el diagnóstico de esquizofrenia?), de una cla-
ma entrevista conjuntamente. Uno de los clínicos realiza se diagnóstica (p. ej., ¿qué grado de acuerdo existe en el
la entrevista y generalmente el otro hace preguntas adicio- diagnóstico de cualquier trastorno del estado de ánimo?)
nales. En el método test-retest cada clínico lleva a cabo su o de toda una clasificación de trastornos (p. ej., ¿cuál es la
propia entrevista independientemente, una a continua- fiabilidad media de todos los trastornos del Eje I del DSM-
ción de la otra. Una de las ventajas de este procedimiento IV?). Una forma de calcular este acuerdo consiste simple-
es que se acerca más al modelo de los entrevistadores in- mente en calcular el porcentaje de casos de la muestra en
tercambiables, ya que un diagnóstico fiable es aquel que los que se da dicho acuerdo. Por ejemplo, dos clínicos
diferentes entrevistadores pueden hacer al mismo pacien- pueden evaluar conjuntamente a un centenar de pacien-
te. Como es de esperar, la fiabilidad valorada mediante tes de una unidad de hospitalización especializada en tras-
este método es generalmente más baja que la obtenida tornos psicóticos. Como se muestra en la tabla 7-2, el
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 227

La validez aparente es el grado en que, aparentemente,


TABLA 7-2. Resultados falsos de un estudio de fiabilidad la definición de un trastorno constituye una descripción ra-
zonable de una entidad clínica determinada y permite que
Clínico 2
los profesionales se comuniquen acerca del trastorno. Por
Esquizofrenia Esquizofrenia
ejemplo, la lista de síntomas que definen la categoría del
Clínico 1 presente ausente Total DSM-IV de trastorno depresivo mayor tiene una validez apa-
rente significativa puesto que los clínicos suelen estar de
Esquizofrenia presente 40 15 55 acuerdo en que éstos son los signos y síntomas observados
Esquizofrenia ausente 15 30 45 en los pacientes que están muy deprimidos.
Total 55 45 100
La validez descriptiva es el grado en que los rasgos defi-
nitorios de una categoría diagnóstica son exclusivos de di-
cha categoría. Por ejemplo, la definición de episodio ma-
acuerdo total sobre el diagnóstico de esquizofrenia podría níaco del DSM-IV posee mucha validez descriptiva dado
ser del 70% (40% de casos en que se realizó el diagnóstico que sus manifestaciones clínicas pueden distinguirse cla-
y 30% en los que no), porcentaje aparentemente muy sa- ramente de otras categorías (es decir, el estado de ánimo
tisfactorio. Sin embargo, gran parte del acuerdo aparente eufórico y la reducción de la necesidad de sueño raramen-
se debe exclusivamente al azar. El acuerdo atribuible sólo te se observan en otros trastornos). Por otra parte, la cate-
al azar se calcularía sumando los productos de los porcen- goría de trastorno de ansiedad generalizada tiene menos
tajes basales de diagnóstico y no diagnóstico de los clínicos validez descriptiva porque sus características esenciales,
([0,55 × 0,55] + [0,45 × 0,45] = 0,51). ansiedad y preocupación excesivas, suelen estar presentes
En 1960 Cohen propuso la utilización del estadístico κ en individuos con otros trastornos mentales.
(kappa) como índice del acuerdo entre los observadores Si un diagnóstico tiene una alta validez predictiva resulta
clínicos, con una corrección en función del acuerdo debi- útil para predecir la historia natural y la respuesta al tra-
do al azar. Los valores de κ oscilan entre –1, desacuerdo tamiento de un sujeto con dicho trastorno. Por ejemplo,
total, y +1,0, acuerdo total, con una κ de 0 indicando un la categoría de trastorno de angustia posee una alta va-
número de acuerdos no superior al nivel debido al azar. lidez predictiva porque existe gran probabilidad de que
Se acepta que un valor κ de 0,70 o superior es bueno, en- una persona con este trastorno acabe desarrollando agora-
tre 0,50 y 0,70 es aceptable y por debajo de 0,50 es bajo fobia como complicación y, como se ha afirmado anterior-
(Perry, 1992; Spitzer y Fleiss, 1974). El valor de κ se calcu- mente, existen muchas probabilidades de que la respuesta
la como sigue: a determinados tratamientos sea buena.
Finalmente, la validez de constructo es la forma más alta de
Pobservada – Pdebida al azar validez y aquélla en que la mayoría de los trastornos mentales
κ= presentan valores más bajos. Indica el grado de conocimien-
1 – Pdebida al azar to que se posee de la etiología o del proceso fisiopatológico
de un trastorno. Las pruebas para la validez de constructo de
En el ejemplo propuesto de la valoración conjunta por un trastorno comprenden evidencias de la existencia de un
dos clínicos de 100 pacientes hospitalizados, la Pobservada era factor genético, de un mecanismo biológico y de unos facto-
del 0,70 y la Pdebida al azar era del 0,51. Por tanto, κ es sólo de res sociales y ambientales que causan el trastorno.
0,39, cifra considerablemente más baja que el 0,70% de En un artículo ya clásico que describía un método para
acuerdo global original. Con la corrección del acuerdo de- establecer la validez de una categoría diagnóstica, Robins y
bido al azar, el índice κ proporciona una estimación más ve- Guze (1970) indicaron la necesidad de demostrar un cua-
raz de la fiabilidad del diagnóstico y se ha convertido en el dro clínico distintivo en los sujetos que padecen un trastor-
método estándar para cuantificar el acuerdo de los diagnós- no, la presencia de cualquier hallazgo de laboratorio dis-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ticos en psiquiatría (Shrout y cols., 1987). tintivo (evidentemente, éstos son raros en psiquiatría), la
aparición del trastorno en los familiares del paciente y la
consistencia del trastorno a lo largo del tiempo. Klein y
cols. (1980) se refirieron a la «disección farmacológica» al
TIPOS DE VALIDEZ añadir las diferencias de respuesta ante los agentes psico-
farmacológicos. Todos estos factores contribuyen a la vali-
VALIDEZ DEL DIAGNÓSTICO dez de una categoría diagnóstica.

La validez de un diagnóstico reside en el grado en que


éste cumple los múltiples propósitos para los que fue esta- VALIDEZ DE PROCEDIMIENTO
blecido. En psiquiatría se aplican cuatro tipos principales
de validez diagnóstica: aparente, descriptiva, predictiva y Al evaluar la utilidad o la precisión (es decir, validez)
de constructo. de una prueba o procedimiento diagnóstico determina-
228 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

dos es necesario compararla con algún procedimiento es- cuerdo, de manera que su escala de valoración pudiera re-
tándar que se asume como válido. A esto se le denomi- visarse y examinarse de nuevo.
na validez de procedimiento, que no debería confundirse
con la validez diagnóstica, ya comentada (Spitzer y Wi-
lliams, 1985).
Básicamente existen tres índices para evaluar una nue- ESTUDIOS COMPARATIVOS
va prueba o procedimiento, usando como criterio alguna ENTRE PAÍSES
prueba o procedimiento estándar: la sensibilidad, la espe-
cificidad y el poder predictivo. (Estos conceptos se descri- En la década de 1960 se llevaron a cabo grandes estu-
ben e ilustran ampliamente en un artículo clásico de Bal- dios comparativos que trataron la validez de los diagnósti-
dessarini y cols., 1983.) La sensibilidad de un procedimiento cos psiquiátricos. El propósito del primero de ellos, el Uni-
diagnóstico se calcula como el porcentaje de casos «verda- ted States-United Kingdom Diagnostic Project (que se
deros» que diagnostica correctamente como afectos del citará como estudio US-UK), era investigar las razones por
trastorno (es decir, la tasa de verdaderos positivos). La especifi- las que los trastornos del estado de ánimo se diagnostica-
cidad es el porcentaje de casos que identifica correctamen- ban con mucha mayor frecuencia en Inglaterra que en
te como no afectos del trastorno (es decir, la tasa de verda- Estados Unidos, mientras que en el caso de la esquizofre-
deros negativos). Finalmente, el poder predictivo de un test es nia ocurría todo lo contrario. Un grupo de psiquiatras eva-
el porcentaje total de casos en que el test coincide con el luó a pacientes de ambos países mediante una entrevista
estándar, es decir, el número total de casos en que ambos diagnóstica estructurada. Los resultados indicaron que las
tests coinciden en la presencia del diagnóstico más el nú- diferencias internacionales en cuanto al diagnóstico se de-
mero total de casos en que ambos tests indican la no pre- bían principalmente a diferencias entre los conceptos clí-
sencia del diagnóstico, dividido todo ello por el número nicos vigentes en ambos países más que a diferencias entre
total de casos. El poder predictivo de un test puede subdi- las características de los pacientes de Estados Unidos y Rei-
vidirse en poder predictivo positivo y poder predictivo ne- no Unido (Cooper y cols., 1972).
gativo. El poder predictivo total de un test es equivalente a En el segundo estudio, el International Pilot Study of
la concordancia global. Schizophrenia (IPSS), se compararon los diagnósticos efec-
Para ilustrar estos conceptos será de utilidad el siguien- tuados por psiquiatras que trabajaban en países menos
te ejemplo: Un investigador está elaborando un autorre- desarrollados con los realizados por psiquiatras de países
gistro que se valora según una escala para diagnosticar el desarrollados, mediante el uso en ambos grupos de instru-
trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV. Lamenta- mentos estandarizados de evaluación diagnóstica. Los re-
blemente, dada la falta de pruebas de laboratorio que con- sultados indicaron que la esquizofrenia, definida de una
firmen el diagnóstico en psiquiatría, no siempre es fácil manera muy restrictiva, podía ser identificada en 9 países
determinar cuáles deberían ser los tests estándar de com- a pesar de la existencia de diferencias significativas de tipo
paración. Sin embargo, como mal menor, el investigador cultural y de nivel de desarrollo (World Health Organiza-
ha decidido comparar su nueva escala con el diagnóstico tion, 1973).
de un clínico experto. Así, diseña un estudio en que tanto
la escala como la experiencia del especialista se aplican a
una muestra de 100 casos que están siendo evaluados para
su ingreso en una clínica de trastornos de ansiedad. Los ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
resultados que podrían haberse obtenido se describen en
la tabla 7-3. La sensibilidad, la especificidad y el poder pre- En los últimos años la investigación psiquiátrica se ha
dictivo de la escala son sólo modestos. El siguiente paso visto notablemente facilitada por la evolución que han ex-
podría ser examinar, caso por caso, las razones del desa- perimentado los criterios diagnósticos específicos (Ameri-
can Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994; Feighner y
cols., 1972; Spitzer y cols., 1978b) y por la implantación de
TABLA 7-3. Resultados falsos de un estudio de validez entrevistas diagnósticas estructuradas ceñidas a estos crite-
rios (p. ej., Endicott y Spitzer, 1978; First y cols., 1997;
Diagnóstico del experto
Pfohl y cols., 1997; Robins y cols., 1995; Spitzer y cols.,
Escala de medida Positivo Negativo Total
1992b). Tales entrevistas presentan muchas ventajas: au-
mentan la fiabilidad con que se realizan los diagnósticos,
Positivo 40 15 55 facilitan el registro de los síntomas específicos que están
Negativo 15 30 45 presentes o ausentes y permiten establecer diagnósticos
Total 55 45 100 psiquiátricos fiables incluso a clínicos relativamente no-
veles.
Sensibilidad de la escala de medida: 40/55 = 0,73. Especificidad de la es-
cala de medida: 30/45 = 0,67. Valor predictivo global de la escala de medi- El uso de instrumentos estandarizados de evaluación
da: 70/100 = 0,70 psiquiátrica en Estados Unidos se inició en 1961 con la Es-
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 229

cala del estado mental (Mental Status Schedule) de Spitzer y do los RDC. Se ofrecen miniescalas de seis puntos para la
cols. (Spitzer y cols., 1964) y unos años antes en Inglaterra mayoría de los síntomas, que generan una extensa infor-
con el Examen del estado actual (Present State Examination, mación descriptiva y un mecanismo para esquematizar los
PSE) de Wing (Wing y Giddens, 1959). Desde entonces se cambios a lo largo del tiempo, si bien prolongan el tiempo
ha desarrollado un elevado número de entrevistas estanda- para la administración del instrumento.
rizadas para la evaluación psiquiátrica (Guy, 1976; Hed- Se han desarrollado diversas versiones de la SADS, como
lund y Vieweg, 1981; Thompson, 1989; van Riezen y Segal, la SADS-L (versión Lifetime), que se utiliza en sujetos de la
1988). No obstante, la mayoría de estas entrevistas estanda- comunidad y en familiares de pacientes (Endicott y Spitzer,
rizadas dan puntuaciones en una o más dimensiones de 1978), y la SADS-LA[R] (versión Lifetime revisada específica-
síntomas, pero no en un diagnóstico psiquiátrico concreto. mente para los trastornos de ansiedad), que se centra en
Las entrevistas estandarizadas diseñadas específicamen- una detallada anamnesis de los síntomas de ansiedad (Man-
te para cubrir un amplio abanico de los principales diag- nuzza y cols., 1989; Schleyer y cols., 1990).
nósticos psiquiátricos representan uno de los avances más
recientes. A continuación se describirán las más utilizadas;
todas se han adaptado para acomodarse a los criterios CUESTIONARIO DE ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
DSM-IV. Un número cada vez mayor de ellas se centra en DEL NIMH Y ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
uno o más trastornos de la personalidad (v. capítulo 22; v. INTERNACIONAL COMPUESTA
también Baron y cols., 1981; Clark, 1993; First y cols.,
1997b; Pfohl y cols., 1997; Zanarini y cols., 1987). Cabe se- El Cuestionario de entrevista diagnóstica del NIMH
ñalar asimismo que actualmente ya existen guías de entre- (Diagnostic Interview Schedule, DIS) (Robins y cols., 1981,
vista similares que cubren los diagnósticos establecidos con 1995) se elaboró explícitamente para que la utilizara per-
más frecuencia en niños y adolescentes (Gutterman y cols., sonal no médico y para facilitar la detección sistemática de
1987; Hodges, 1993). un elevado número de sujetos de una comunidad en la
encuesta del Epidemiologic Catchment Area (Regier y
cols., 1984) descrito en el capítulo 3. La Entrevista diag-
EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL nóstica internacional compuesta (Composite International
Diagnostic Interview, CIDI), patrocinada por la OMS y la
El PSE, «el abuelo» de las entrevistas diagnósticas es- U.S. Alcohol, Drug, and Mental Health Administration
tructuradas, fue desarrollado hace unos 20 años por un (ADAMHA) (Robins y cols., 1988), es una revisión y exten-
grupo de investigadores de Inglaterra encabezado por el sión del DIS y fue elaborada para estudios epidemiológi-
Dr. John Wing (Wing y cols., 1967). Consiste en una entre- cos transculturales internacionales y para estudios compa-
vista estructurada que por lo general se centra en sínto- rativos de psicopatología. Los diagnósticos se realizan
mas que han aparecido durante el último mes. Los diag- mediante un algoritmo informático con arreglo a los crite-
nósticos se efectúan mediante un programa de ordenador rios DSM-III, DSM-III-R y CIE-10. Aunque en algunos estu-
denominado CATEGO. La última versión de esta entrevis- dios estos instrumentos han sido utilizados por entrevista-
ta, el PSE-10, ha sido incorporada en un nuevo sistema dores clínicos, están plenamente estructurados con el fin
conocido como Escalas para la evaluación clínica en neu- de reducir al mínimo el grado de juicio personal requeri-
ropsiquiatría (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsy- do para administrarlos; por ello, no precisan de la habili-
chiatry, SCAN) (Wing y cols., 1990). SCAN es un procedi- dad de un entrevistador clínico experimentado, algo que
miento exhaustivo que permite al clínico valorar muchas muchos consideran esencial para asegurar la validez de los
de las categorías de la CIE-10 y del DSM-IV, con secciones exámenes diagnósticos (Spitzer, 1983).
opcionales que caracterizan con más detalle ciertos aspec-
tos psicopatológicos y clínicos. Su desarrollo fue patroci-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nado por la OMS, y fue especialmente diseñado para que ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA
su aplicación se efectuara a nivel mundial. PARA EL DSM-IV
Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (Structu-
ESCALA PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS rel Clinical Interview for DSM-IV, SCID) fue diseñada para
Y LA ESQUIZOFRENIA permitir a los clínicos reunir la información apropiada
para efectuar diagnósticos en los Ejes I y II del DSM-IV
La Escala para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (First y cols., 1997a; Spitzer y cols., 1992b; Williams y cols.,
(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) (En- 1992). Siguiendo un modelo de entrevista diagnóstica clí-
dicott y Spitzer, 1978) se ha utilizado ampliamente en Es- nica, la SCID empieza con una revisión de la enfermedad
tados Unidos y en otros países para realizar diagnósticos actual y de los episodios previos de alteraciones psicopato-
con arreglo a los anteriormente descritos RDC. El clínico lógicas. Luego prosigue con preguntas sistemáticas acerca
realiza los diagnósticos siguiendo la entrevista y consultan- de síntomas específicos, que se inician con un examen
230 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

para asegurar o descartar trastornos específicos. La SCID cuestionario autoadministrado que el sujeto debe comple-
está diseñada para un uso modular, de modo que el inves- tar poco antes de la entrevista (First y cols., 1997b). Una vez
tigador pueda seleccionar para un estudio concreto sólo contestado, el clínico se centra en las respuestas positivas
los módulos de diagnóstico relevantes para la muestra de del cuestionario, revisando los síntomas de los trastornos de
sujetos del estudio. la personalidad. La SCID-II cubre 12 trastornos de la perso-
Se han desarrollado dos versiones principales de la nalidad: 10 de ellos aparecen en la sección dedicada a estos
SCID para los trastornos del Eje I del DSM-IV: la Versión trastornos del DSM-IV; los dos restantes (trastorno negati-
clínica (SCID-CV) y la Versión para investigación (SCID). vista de la personalidad y trastorno depresivo de la persona-
La SCID-CV cubre tan sólo los diagnósticos del DSM-IV lidad) aparecen en el apéndice B del DSM-IV («Criterios y
más frecuentemente encontrados en la práctica clínica y ejes propuestos para estudios posteriores»). La SCID-II está
excluye la gran mayoría de subtipos y especificadores in- publicada como instrumento separado con un manual de
cluidos en la Versión para investigación. La SCID-CV pue- instrucciones igualmente separado y disponible en la Ame-
de utilizarse de al menos tres formas. En la primera, el clí- rican Psychiatric Press (First y cols., 1997b).
nico lleva a cabo la entrevista de la forma habitual y luego
utiliza una parte de la SCID-CV para confirmar y docu-
mentar el diagnóstico DSM-IV que sospecha. Por ejemplo, EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS
tras escuchar al paciente describir lo que parecen crisis de MENTALES EN ASISTENCIA PRIMARIA
angustia, el clínico puede utilizar el módulo de trastornos
de ansiedad de la SCID-CV para interrogar sobre los crite- La Evaluación de los trastornos mentales en asistencia
rios diagnósticos específicos DSM-IV para el trastorno de primaria (Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRI-
angustia. En este ejemplo, la SCID-CV proporciona al clí- ME-MD) constituye un nuevo instrumento de evaluación
nico no sólo los criterios del DSM-IV para el trastorno de diagnóstica estructurado, aunque breve y sencillo, diseña-
angustia, sino también las preguntas de la SCID, que cons- do para los clínicos e investigadores del área de asistencia
tituyen medios eficaces para obtener la información nece- primaria y también potencialmente útil para médicos e in-
saria y juzgar los criterios diagnósticos. En la segunda for- vestigadores de la salud mental (Spitzer y cols., 1994). La
ma, se administran de forma completa la SCID-CV y la PRIME-AD valora el estado de ánimo, la ansiedad, el alco-
SCID-II (para los trastornos de la personalidad), aseguran- hol y los trastornos somatomorfos (los cuatro grupos de
do así que todos los diagnósticos del Eje I y el Eje II son trastornos mentales más habituales en la población gene-
evaluados sistemáticamente. Los profesionales de la salud ral y en el ámbito de la asistencia primaria) y los trastornos
mental de diversos terrenos, incluyendo psiquiatras, psicó- de la conducta alimentaria, cuya relevancia en la pobla-
logos, asistentes sociales psiquiátricos y personal de enfer- ción general ha sido documentada recientemente.
mería psiquiátrica utilizan la SCID de este modo en hospi- La PRIME-MD tiene dos componentes: el Cuestionario
tales y clínicas. Finalmente, la SCID-CV puede resultar útil para el paciente (Patient Questionnaire, PQ), una página que
en el perfeccionamiento de las habilidades de entrevista el paciente debe contestar antes de realizar la entrevista con
para estudiantes de profesiones relacionadas con la salud el clínico, y la Guía de evaluación clínica (Clinician Evalua-
mental. La SCID-CV proporciona un repertorio de pre- tion Guide, CEG), de 12 páginas, una entrevista estructurada
guntas útiles para recabar información del paciente que con la que el clínico suele guiarse para profundizar en las
constituirá la base de posteriores juicios sobre los criterios preguntas del PQ que el paciente ha contestado de forma
diagnósticos. A través de repetidas administraciones de la positiva. El PQ, por consiguiente, sirve como método inicial
SCID-CV, los estudiantes se familiarizan con los criterios para el rastreo de síntomas de aquellos trastornos mentales
del DSM-IV y al mismo tiempo incorporan preguntas úti- incluidos en la CEG. El PQ consta de en 26 preguntas sí/no
les a su repertorio de entrevista. relacionadas con los síntomas presentes durante el último
En la Versión para investigación se incluyen detalles so- mes, divididas en las 5 áreas diagnósticas mencionadas, más
bre los síntomas que suelen resultar, en general, más útiles 1 pregunta que concierne al estado general del paciente.
para los investigadores que para los clínicos. Esta versión es Las respuestas del paciente en el PQ indican al clínico cuál
mucho más extensa que la SCID-CV, dado que contiene es- de los cinco módulos de la CEG debe utilizarse. Mediante el
calas para varios de los trastornos, los subtipos y los especifi- uso de la CEG, el clínico determina la presencia o la ausen-
cadores de gravedad y curso que pueden resultar útiles para cia en el momento actual de 18 posibles trastornos menta-
el investigador desde el punto de vista diagnóstico, y en les pertenecientes a las 5 grandes áreas, interrogando al pa-
cambio escasamente relevantes para el clínico. Existen dos ciente sobre cuestiones específicas basadas en los criterios
versiones disponibles: la SCID-P, para pacientes psiquiátri- diagnósticos contenidos en el DSM-IV (a menudo simplifi-
cos, y la SCID-NP, para individuos de la comunidad, familia- cados para su uso en asistencia primaria). Los resultados
res de pacientes, pacientes de asistencia primaria y otras diagnósticos finales se registran en una hoja de resumen
personas no identificadas como pacientes psiquiátricos. que puede incluirse en la historia del paciente.
La SCID-II, que permite el diagnóstico de los trastornos En un trabajo de campo con 1.000 pacientes de asisten-
de la personalidad, está diseñada para ser usada con un cia primaria, la administración de la PRIME-MD por parte
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 231

de los médicos de asistencia primaria demostró un acuerdo o descriptiva, de la definición de los trastornos mentales.
entre bueno y excelente con la evaluación que de los mis- Para un reducido número de trastornos mentales del
mos pacientes habían hecho clínicos de salud mental inde- DSM-III, sobre todo los trastornos mentales orgánicos, se
pendientes (mediante entrevista telefónica). Los pacientes conoce, o se supone, su etiología o proceso fisiopatológi-
diagnosticados de trastorno mental mediante la PRIME-MD co, o bien ésta se incluye en la definición (como en el tras-
presentaban asimismo altas tasas de utilización de recursos torno adaptativo). Sin embargo, se desconoce la etiología
sanitarios y de afectación de su nivel de actividad global en de la mayoría de los trastornos, aunque puedan existir
comparación con el resto de los pacientes no diagnostica- muchas teorías acerca de sus causas. Los autores que desa-
dos de trastorno mental. Además, la PRIME-MD permitió rrollaron el DSM-III reconocieron que, fundamentalmen-
diagnosticar por primera vez un trastorno mental en pa- te, los clínicos podían estar de acuerdo en las característi-
cientes ya conocidos por sus propios médicos. Éstos valora- cas definitorias de la mayoría de los trastornos mentales a
ron dicha información como «muy» o «algo» valiosa para el pesar del desacuerdo existente respecto a su causa. Por
61% de los pacientes a quienes se administró la CEG y para esta razón, y con la excepción de aquellos trastornos cuya
el 83% de los pacientes que fueron diagnosticados de tras- etiología se conoce, los trastornos mentales del DSM-III, el
torno mental con la PRIME-MD (Spitzer y cols., 1994). DSM-III-R y el DSM-IV se definen sin hacer referencia a
Los datos de este estudio con 1.000 pacientes constitu- sus teorías etiológicas. Este enfoque no impide la creencia
yen un espaldarazo considerable a la utilidad y la validez en teorías etiológicas específicas o la elaboración y el estu-
del sistema PRIME-MD, que permite al clínico, en un espa- dio de nuevas teorías y, como mínimo, fomenta el estudio
cio de tiempo relativamente corto (una media de 8,5 mi- de grupos homogéneos de pacientes con el fin de encon-
nutos), rastrear y completar un diagnóstico diferencial de trar datos que apoyen estas teorías.
las principales categorías diagnósticas de trastornos menta-
les que pueden encontrarse habitualmente en el ámbito
de la asistencia primaria. Sin embargo, aunque este estu- JERARQUÍAS DIAGNÓSTICAS
dio sugiere que la PRIME-MD puede resultar a la vez preci-
sa y eficaz, muchos profesionales la consideran demasiado En la clasificación del DSM-III las categorías diagnósti-
extensa para utilizarla en los habitualmente colapsados cas se ordenaron de forma jerárquica, basándose en el
consultorios de asistencia primaria. Por ello en la actuali- principio según el cual los trastornos más altos en la jerar-
dad se está desarrollando una versión en autorregistro de quía suelen mostrar síntomas también presentes en tras-
la PRIME-MD. Si tiene éxito, los pacientes aportarán la in- tornos situados más abajo, pero no a la inversa. Dicha es-
formación suficiente en el autorregistro y los clínicos po- tructura jerárquica dio lugar a criterios diagnósticos
drán revisarla y llegar más rápidamente a una conclusión operativos, de modo que no pudiera efectuarse un diag-
diagnóstica. nóstico inferior en la jerarquía (aunque se cumplieran sus
criterios de diagnóstico) si también se cumplían, con los
mismos síntomas, los criterios para un diagnóstico supe-
rior en la jerarquía. Por ejemplo, en el DSM-III el diagnós-
DSM-IV: CARACTERÍSTICAS tico de trastorno de angustia no se efectúa si las crisis de
GENERALES angustia aparecen sólo en el curso de otro trastorno supe-
rior en la jerarquía, como la depresión mayor. En tal caso,
Muchas de las características generales del DSM-IV son se juzga que las crisis de angustia son «debidas a» o sim-
similares a las del DSM-III y del DSM-III-R, y se describen plemente constituyen síntomas asociados a la depresión
con más detalle en la introducción del DSM-IV. mayor y es éste, pues, el único diagnóstico que debe ha-
cerse. En este caso, no se considera que el paciente pre-
sente dos trastornos separados.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Desde la publicación del DSM-III, sin embargo, datos


procedentes de varios estudios han cuestionado los presu-
Tal y como se ha mencionado en la sección previa, el puestos fundamentales en que se basaban las jerarquías
DSM-IV especifica criterios diagnósticos para todas las ca- del DSM-III. Leckman y cols. (1983) realizaron un amplio
tegorías específicas, que han sido revisados basándose en estudio sobre los familiares de pacientes con depresión
los del DSM-III-R, en la experiencia clínica continuada y mayor; algunos de estos pacientes con depresión mayor
en los nuevos hallazgos empíricos. había presentado crisis de angustia al mismo tiempo que
depresión mayor, mientras que otros las había presentado
en otro momento. Estos autores demostraron que los fa-
ENFOQUE DESCRIPTIVO miliares de ambos tipos de paciente mostraban mayor ries-
go de padecer tanto trastornos de angustia como depre-
Una de las características más importantes del DSM-III sión, lo cual sugería que las crisis de angustia debían ser
y que tuvo más éxito era su visión generalmente ateórica, diagnosticadas por separado, independientemente de si se
232 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

asociaban a depresión mayor. En otro estudio se observó casos podrían recibir los diagnósticos de trastorno depresi-
que la presencia de cualquier trastorno del DSM-III au- vo mayor, trastorno distímico, trastorno de ansiedad gene-
mentaba la probabilidad de otro trastorno del DSM-III ralizada, fobia social y trastorno somatomorfo indiferen-
(Boyd y cols., 1984). Estos estudios indicaban que la inves- ciado, así como esquizofrenia. Una lista de este tipo
tigación y la práctica clínica podrían mejorar si se elimina- podría distraer al psiquiatra a la hora de centrarse en el
ban muchas de las jerarquías diagnósticas del DSM-III que tratamiento de la esquizofrenia, mientras que muchos de
impiden dictaminar múltiples diagnósticos cuando apare- los otros síntomas podrían resolverse por sí solos una vez
cen a la vez diferentes síndromes en un episodio mórbido. resuelta la fase aguda de la esquizofrenia.
Por ello, en el DSM-III-R se han eliminado la mayoría de
las jerarquías diagnósticas. Las que se han conservado en
el DSM-IV siguen en gran parte dos principios: SISTEMA DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL
• Los trastornos debidos a una enfermedad médica o in- El DSM-III dio un auténtico paso adelante al incorpo-
ducidos por sustancias tienen prioridad de diagnóstico rar, por vez primera en un sistema oficial de diagnóstico
sobre cualquier otro trastorno que pueda producir los en Estados Unidos, un sistema de evaluación multiaxial. El
mismos síntomas si una enfermedad médica o una sus- concepto básico de un sistema de este tipo es que en cada
tancia pueden identificarse como etiología. Por ejem- persona se evalúan varios dominios diferentes de informa-
plo, a un paciente con un síndrome depresivo mayor se ción que se consideran de elevado valor clínico. En el caso
le podría diagnosticar un trastorno depresivo mayor, un ideal, cada uno de estos dominios se valora independien-
trastorno del estado de ánimo por hipotiroidismo, o temente de los otros, a pesar de que en la práctica suelen
bien un trastorno del estado de ánimo por alucinóge- estar relacionados. En conjunto representan una visión
nos. Si la historia clínica o las pruebas de laboratorio re- más completa del estado clínico de una persona que la
velan que la depresión se inició en el curso de un hipoti- evaluación limitada a los diagnósticos de trastornos menta-
roidismo, o durante una intoxicación por alucinógenos, les. El uso de un sistema multiaxial asegura que se preste
el psiquiatra debería pensar en uno de estos dos últimos atención a ciertos tipos de trastornos, a aspectos ambienta-
diagnósticos más que en un trastorno depresivo mayor. les y a áreas de funcionamiento que podrían pasar por
Sin embargo, si no se identifica ninguna enfermedad alto si el enfoque estuviera centrado en la valoración de
médica ni ninguna intoxicación por una sustancia espe- un problema individual existente. Si bien no está demos-
cífica, y se reúnen criterios de trastorno depresivo ma- trado empíricamente, se asume que una evaluación mul-
yor, éste es el trastorno del estado de ánimo que debería tiaxial resulta más útil para la planificación del tratamien-
diagnosticarse. to y la evaluación del pronóstico, puesto que refleja mejor
• Cuando un trastorno que tiene efectos más globales en las complejas interrelaciones entre los diversos aspectos
el individuo presenta, generalmente, síntomas esencia- biológicos, psicológicos y sociales del estado de un indivi-
les o asociados que coinciden con los síntomas definito- duo (Williams, 1985a, 1985b).
rios de un trastorno con efectos menos globales, sólo se Tras 10 años de experiencia y una revisión, existía, no
diagnostica el trastorno con efectos más globales si se obstante, una cierta decepción sobre el uso relativamente
satisfacen sus criterios diagnósticos. Por ejemplo, cuan- infrecuente del sistema multiaxial en los ámbitos clínicos y
do se presenta una depresión crónica leve en presencia de investigación. El DSM-IV Multiaxial Issues Work Group
de los hallazgos esenciales de la esquizofrenia, sólo se barajó varias posibles razones para esta falta de uso, que
diagnostica esquizofrenia, y no esquizofrenia y trastor- incluían 1) el sistema era demasiado complejo y los clíni-
no distímico (que explique la depresión leve crónica), cos no habían recibido una formación adecuada sobre
puesto que los síntomas depresivos se asocian general- cómo establecer puntuaciones en los Ejes IV y V; 2) no se
mente a la esquizofrenia. habían proporcionado formularios prototípicos que pu-
dieran facilitar la inclusión sistemática de los cinco ejes en
No resultó fácil decidir qué jerarquías de diagnóstico las evaluaciones clínicas regulares, y 3) el sistema multia-
debían imponerse y cuáles desecharse. Fue necesario equi- xial no era útil para facilitar una evaluación exhaustiva.
librar objetivos confrontados de validez clínica (es decir, Las revisiones realizadas en el DSM-IV reflejan las conside-
no dar prioridad a ningún diagnóstico si los trastornos raciones sobre todas estas posibilidades.
tienen diferente validez predictiva) y de parsimonia (es El sistema multiaxial del DSM-IV consta de 5 ejes, al
decir, no favorecer un diagnóstico para cada uno de los igual que el del DSM-III y el del DSM-III- R. Todos los tras-
síntomas presentes). Si se hubiesen suprimido todas las je- tornos mentales están incluidos en los dos primeros ejes:
rarquías, muchos pacientes hubieran recibido múltiples el Eje I lleva por título «Trastornos clínicos [y] Otros pro-
diagnósticos. Por ejemplo, en muchos casos de esquizofre- blemas que pueden ser objeto de atención clínica» (v. más
nia también existe depresión, ansiedad y, a menudo, sínto- adelante) y el Eje II se titula «Trastornos de la personali-
mas somatomorfos. Sin la existencia de ninguna jerarquía dad [y] Retraso mental». El que exista un eje aparte para
diagnóstica, enfoque que defienden algunos autores, tales los trastornos de la personalidad y el retraso mental asegu-
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 233

ra que en la evaluación se preste atención a la posible pre- blema psicosocial o ambiental constituye el foco primario
sencia de trastornos que podrían pasar inadvertidos cuan- de atención clínica, debe ser recogido en el Eje I con su
do la atención se dirige a los trastornos generalmente más código correspondiente de la sección denominada «Otros
floridos del Eje I. Por ejemplo, en el caso de un trastorno problemas que pueden ser objeto de atención clínica».
depresivo mayor con rasgos psicóticos y un trastorno para- Esta formulación del Eje IV representa un cambio en
noide de la personalidad, el clínico podría fácilmente pa- relación al DSM-III y al DSM-III-R, en los cuales se presen-
sar por alto el trastorno de la personalidad por estar sus taban escalas de puntuación cuantitativas para la valora-
características muy enmascaradas por los síntomas psicóti- ción de la gravedad global de los agentes estresantes psico-
cos asociados a la depresión. En muchos casos existen tras- sociales. A pesar de que en el DSM-IV este eje puede no
tornos tanto en el Eje I como en el Eje II; en tales situacio- resultar tan útil a los investigadores, ya que no proporcio-
nes, todos los diagnósticos deberían ser codificados. Este na una manera de cuantificar la gravedad de los proble-
convenio Eje I-Eje II ha sido causante, al menos parcial- mas psicosociales y ambientales, sin duda será más sencillo
mente, del incremento espectacular en la investigación y para su uso clínico.
en la atención clínica de los trastornos de la personalidad La Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
que se ha observado en los últimos 10 o 15 años. del Eje V, como se muestra en la tabla 7-4, resume la activi-
El Eje III sirve para indicar todas las enfermedades mé- dad psicológica, social y profesional en un continuo salud-
dicas concomitantes que el clínico considere potencial- enfermedad mental. Algunos estudios han demostrado
mente relevantes para la comprensión o el tratamiento del que las puntuaciones clínicas de la gravedad global de un
caso. En la CIE-9-MC (Modificación clínica), estas enfer- trastorno resultan fiables y están relacionadas con el uso
medades se clasifican fuera de la sección de trastornos del tratamiento (Curran y cols., 1980; Fenichel y Murphy,
mentales. Las enfermedades médicas pueden estar relacio- 1985; Gordon y cols., 1985a, 1985b; Husby, 1985; Mezzich
nadas con los trastornos mentales de varias formas. En al- y cols., 1984). Las puntuaciones obtenidas en la EEAG
gunos casos queda claro que la enfermedad médica es la se refieren a la actividad presente (en el momento de la
etiología directa del desarrollo o del empeoramiento del evaluación) y generalmente reflejan la necesidad de tra-
trastorno mental (p. ej., el trastorno de ansiedad debido a tamiento o cuidado. En algunos casos, pueden obtenerse
un hipertiroidismo) y que el mecanismo para este efecto puntuaciones para otros períodos de tiempo (p. ej., el año
es fisiológico. En otros casos, una enfermedad médica anterior).
puede no parecer etiológica, pero sí ser importante en el Aunque con toda seguridad existen muchas otras áreas
manejo global del caso (p. ej., un paciente con diabetes importantes de la actividad del individuo que el clínico
mellitus ingresado en un hospital por una exacerbación debe considerar en el momento de planificar el tratamien-
de una esquizofrenia requiere que se controle y monitori- to, para que un sistema multiaxial tenga una utilidad clíni-
ce su tratamiento con insulina). En ocasiones, la enferme- ca máxima debe constar de un número limitado de ejes.
dad médica tiene una implicación importante en el pro- Estos 5 ejes fueron seleccionados para representar el nú-
nóstico y en el tratamiento del trastorno mental como, mero mínimo de áreas de información clínica que fueran
por ejemplo, cuando existen dos trastornos, un trastorno de máxima utilidad clínica, independientemente del enfo-
depresivo mayor y una arritmia, en el que la elección del que y del contexto del tratamiento (es decir, la informa-
tratamiento farmacológico depende de esta enfermedad ción básica que todo médico podría querer considerar res-
médica. pecto a cada caso). Se espera que estos cambios aumenten
El Eje IV sirve para indicar los problemas psicosociales la utilidad del sistema para evaluaciones exhaustivas. En el
y ambientales que puedan afectar al diagnóstico, al trata- DSM-IV se ha incluido una forma de registro prototípica
miento y al pronóstico de los trastornos mentales del indi- (fig. 7-1) para facilitar el uso de los 5 ejes. La fiabilidad y la
viduo (en los Ejes I y II). Un problema psicosocial o am- validez del sistema multiaxial del DSM-III han sido estu-
biental puede ser un acontecimiento vital negativo, una diadas por numerosos grupos y revisadas por Williams
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dificultad en el entorno, un problema interpersonal, un (1985b) y Skodol (1997). Se espera que los estudios que
apoyo social o recursos personales inadecuados u otro empleen el sistema DSM-IV revelen una mejora en la fiabi-
problema que describa el contexto en que se han desarro- lidad y en la validez.
llado las dificultades de una persona. La lista de categorías
de problemas considerada en el Eje IV incluye problemas
con el grupo de apoyo primario, problemas relacionados DESCRIPCIONES SISTEMÁTICAS
con el entorno social, el acceso inadecuado a los servicios
de salud, problemas relacionados con el sistema legal y El DSM-IV, como sus inmediatos predecesores, incluye
problemas educativos, profesionales, de vivienda, econó- categorías estandarizadas de información con el objetivo
micos, y otros problemas psicosociales. En general, sólo de ofrecer una descripción completa de los rasgos caracte-
deberían ser puntuados los problemas presentes en el año rísticos de los distintos trastornos (tabla 7-5). La descrip-
previo a la evaluación; en la mayor parte de los casos es ción de cada categoría diagnóstica empieza con sus caracte-
apropiado anotar más de un problema. Cuando un pro- rísticas diagnósticas, es decir, los signos y síntomas clínicos
234 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

TABLA 7-4. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG-Eje V)

Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que
incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).

Código (Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72)

100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de tareas, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado
91 por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado
e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocu-
81 paciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., difi-
cultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
71 escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) O alguna dificultad en la actividad social, laboral o es-
colar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
61 relaciones interpersonales significativas.

60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) O dificultades mo-
51 deradas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) O cualquier alteración grave de la ac-
41 tividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrele-
vante) O alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento
o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
31 niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones O existe una alteración grave de la co-
municación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) O
incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o ami-
21 gos).

20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muer-
te; frecuentemente violento; excitación maníaca) O ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej.,
11 con manchas de excrementos) O alteración importante de la comunicación (por ejemplo, muy incoherente o mudo).

10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) O incapacidad persistente
1 para mantener una higiene personal mínima O acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada.

La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala del 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Escala de evaluación de salud-enfermedad
(Health-Sickness Rating Scale) (Luborsky L: «Clinicians’ Judgements of Mental Health.» Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer y cols. desa-
rrollaron una revisión de la Escala de evaluación de salud-enfermedad denominada Escala de evaluación global (Global Assessment Scale, GAS) (Endicott J,
Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: «The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance.» Archives of General
Psychiatry 33:766-771, 1976). Una versión modificada de la GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Escala de evaluación global del sujeto (Glo-
bal Assessment of Functioning Scale, GAF).

que se requieren para hacer el diagnóstico. Se continúa TABLA 7-5. Categorías de información incluidas en el texto del
con una discusión de los síntomas y trastornos asociados, que DSM-IV
pueden incluir: 1) rasgos descriptivos y trastornos menta-
les que generalmente se asocian con el trastorno, pero no Características diagnósticas
resultan esenciales para hacer el diagnóstico; 2) hallazgos Características y trastornos asociados
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
de laboratorio asociados que pueden ser diagnósticos Prevalencia e incidencia
(como en algunos trastornos del sueño), confirmatorios Factores predisponentes
del diagnóstico o simplemente asociados a las complica- Curso
ciones del trastorno, y 3) síntomas asociados, signos físicos Complicaciones
Patrón familiar
y enfermedades médicas asociadas que pueden tener sig- Diagnóstico diferencial
nificación diagnóstica, pero que no resultan esenciales
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 235

Eje I: Trastornos clínicos a diferentes ámbitos clínicos (p. ej., sujetos ingresados o
Otros problemas que pueden ser objeto de atención ambulatorios).
Código diagnóstico DSM-IV Nombre DSM-IV La sección de factores predisponentes describe las caracte-
rísticas de un sujeto que pueden ser identificadas previa-
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
mente al desarrollo del trastorno y que aumentan el ries-
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
go de que la persona lo desarrolle.
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La sección de curso describe los patrones de presenta-
ción y evolución típicos del trastorno. Puede incluir infor-
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
mación sobre la edad de inicio habitual, la forma de inicio
(p. ej., agudo o insidioso), la cronicidad, la duración típi-
Código diagnóstico DSM-IV Nombre DSM-IV
ca de los episodios, y la progresión con el tiempo (p. ej.,
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
estabilidad, empeoramiento, mejoría).
––– ––– ––– • ––– ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En complicaciones se describen la morbilidad grave asocia-
da al trastorno (p. ej., suicidio, violencia, fracaso escolar).
Eje III: Enfermedades médicas
La sección de patrón familiar proporciona datos sobre la
Código CIE-10 o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
frecuencia del trastorno entre los familiares de primer
––– ––– ––– • ––– ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– grado de los pacientes que presentan el trastorno, compa-
––– ––– ––– • ––– ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– rada con la de la población general.
Finalmente cada categoría incluye además una discu-
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales sión sobre diagnóstico diferencial, que describe cómo distin-
Verificar: guir el diagnóstico en cuestión de otros trastornos con
ciertas características de presentación similares.
——— Problemas relativos al grupo primario. Especificar: —————————
En el momento actual acaba de iniciarse una nueva re-
——— Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ———————— visión del texto del DSM-IV. Se están llevando a cabo revi-
——— Problemas relacionados con la enseñanza. Especificar: —————— siones extensas de la literatura en cada área específica con
el propósito de identificar nuevos hallazgos publicados
——— Problemas laborales. Especificar: ——————————————————
desde que el DSM-IV apareció por primera vez. Tales revi-
——— Problemas de vivienda. Especificar: ————————————————— siones de la literatura servirán de guía para los futuros
——— Problemas económicos. Especificar: ———————————————— cambios que se lleven a cabo en el texto; los criterios diag-
nósticos se mantendrán igual que los actuales. Este estu-
——— Problemas relativos al acceso
a los servicios médicos. Especificar: ———————————————— dio estará disponible en el año 2000. En ese mismo año, se
espera que la versión modificada de la CIE-10 (CIE-10-
——— Problemas relativos a la interacción
con el sistema legal o el crimen. Especificar: ———————————— MC) reemplace a la CIE-9-MC actualmente en uso y empie-
ce a ser implementada en Estados Unidos. Los nombres,
——— Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: ————
terminología y definiciones de los trastornos mentales de
la CIE-10-MC guardarán grandes semejanzas con los del
Eje V: Escala de evaluación de la actividad global DSM-IV.
Puntuación: ————————————
Período de tiempo: —————————

CONSIDERACIONES TRANSCULTURALES
FIGURA 7-1. Registro de evaluación multiaxial

El DSM-III ha sido traducido a muchos idiomas y se ha


utilizado ampliamente en numerosos países. Aunque re-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para el diagnóstico (p. ej., una erosión dental como resul- sulte en cierto modo sorprendente, su utilización en cultu-
tado de los vómitos asociados a bulimia nerviosa), o enfer- ras muy diferentes de aquéllas a las que pertenecen la ma-
medades que simplemente están asociadas. yoría de las personas responsables de su elaboración ha
La sección de síntomas dependientes de la cultura, la edad y resultado, en general, satisfactoria (Spitzer y cols., 1983).
el sexo proporciona una guía sobre las diversas presentacio- No obstante, durante el desarrollo del DSM-III-R se formó
nes del trastorno que pueden ser atribuibles al estadio de un comité de asesoramiento que tuviera en cuenta los as-
desarrollo del individuo (p. ej., infancia, niñez, adolescen- pectos transculturales y se llevaron a cabo algunas mejoras
cia, senectud), al ámbito cultural o al sexo. En esta sección en la clasificación y en los criterios con el fin de aumentar
también se incluye información relativa a tasas de preva- la validez del DSM-III-R en otras culturas. Además, la in-
lencia distintivas (p. ej., tasas según sexo). troducción del DSM-III-R incluía una discusión acerca del
En prevalencia e incidencia se proporcionan datos de pre- uso del manual en diferentes culturas.
valencia e incidencia puntual y a lo largo de la vida del En el DSM-IV este tema recibió incluso una mayor aten-
trastorno. Cuando es posible, estos datos hacen referencia ción, apoyado por una Conferencia sobre cultura y DSM-IV
236 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

llevada a cabo específicamente para decidir los cambios ne- IV especifica las correspondientes categorías en cada ma-
cesarios en el texto y los criterios para hacerlos más útiles y nual, con un breve comentario sobre las razones de los
exactos en diferentes culturas (Mezzich y cols., 1996). Ade- cambios principales. Se incluye un listado numérico de los
más, en el DSM-IV se añadieron tres aspectos innovadores. códigos y un listado alfabético de las categorías diagnósti-
Primero, se añadió al texto de la mayor parte de trastornos cas, en forma de apéndices separados, así como las listas
una nueva sección que describe rasgos culturales específi- de códigos seleccionados de la CIE-9-MC para las enferme-
cos, ya que hay pruebas de que los síntomas y el curso de dades médicas, y los correspondientes códigos CIE-10 para
algunos trastornos del DSM-IV están influidos por factores los trastornos del DSM-IV.
culturales locales. Segundo, se añadieron descripciones de
algunos «síndromes relacionados con la cultura» como
ejemplos de categorías «no especificadas en otros aparta-
dos» (p. ej., el trance de posesión añadido como ejemplo DSM-IV: REVISIÓN
de trastorno disociativo no especificado en otros aparta- DE LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS
dos). Finalmente, un apéndice del DSM-IV proporciona
una guía para la formulación cultural y un glosario de sín- En las siguientes secciones se describirán los principa-
dromes relacionados con la cultura. les grupos diagnósticos del DSM-IV. Las categorías que se
añadieron al DSM-IV y las que se suprimieron del DSM-III-
R se tratan con más detalle en el apéndice D del DSM-IV
TRASTORNOS DE RELACIÓN titulado «Índice de modificaciones del DSM-IV».

Una crítica frecuente al DSM-III es que se incluyen sólo


aquellos trastornos mentales cuya conceptualización especi- TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA,
fica que afectan al individuo. Esta cuestión ha restringido la LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA
utilidad de este sistema en el diagnóstico y el tratamiento
de problemas que aparecen en la familia y en otras unida- Los trastornos generalmente diagnosticados en la in-
des de relación (Wynne, 1987). En los inicios del desarrollo fancia, la niñez o la adolescencia se han dividido en diver-
del DSM-IV se formó la Coalition on Family Diagnoses, for- sas subclases: retraso mental, trastornos del aprendizaje,
mada por grupos de profesionales relacionados con estas trastorno de las habilidades motoras, trastornos de la
cuestiones, para considerar los posibles cambios que podrían comunicación, trastornos generalizados del desarrollo,
realizarse en el DSM-IV. Esta colaboración dio lugar a algu- trastornos por déficit de atención y comportamiento per-
nas nuevas características, incluyendo la adición de un gru- turbador, trastornos de la ingestión y de la conducta
po de «problemas de relación» dentro de la sección titulada alimentarias de la infancia o la niñez, trastornos de tics,
«Otros problemas que pueden ser objeto de atención clíni- trastornos de la eliminación y otros trastornos de la infan-
ca». Esta nueva agrupación incluye problemas de relación cia, la niñez o la adolescencia. Todos los trastornos de la
asociados a un trastorno mental o a una enfermedad médi- niñez se recogen en el Eje I, excepto el retraso mental,
ca, problemas paternofiliales, problemas de pareja y proble- que se recoge en el Eje II.
mas de relación entre hermanos, y problemas de relación
no especificados en otros apartados. Además, en un apéndi-
ce del DSM-IV aparece un eje opcional, la EEAG. DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS
AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS
COGNOSCITIVOS
APÉNDICES
Las tres siguientes secciones del DSM-III-R estaban agru-
El DSM-IV contiene diversos apéndices, la mayoría dise- padas como «trastornos mentales orgánicos». Sin embar-
ñados para hacer el uso del manual más accesible (es de- go, este término se ha abandonado en el DSM-IV dado
cir, para facilitar su uso a clínicos e investigadores). Como que implica que los trastornos mentales «no orgánicos»
en el DSM-III y en el DSM-III-R, se ofrece un pequeño es- del DSM no poseen base biológica. En vez de ello, los lla-
quema de «árboles de decisión» para facilitar el proceso mados trastornos cognoscitivos se han agrupado juntos (v.
del diagnóstico diferencial. Utilizando uno de estos árbo- descripción más adelante). Los trastornos mentales debi-
les, un médico puede seguir una serie de preguntas para dos a enfermedad médica y los trastornos relacionados
incluir o descartar diversos trastornos. En la figura 7-2 se con sustancias están clasificados y descritos dentro de las
presenta un árbol de decisión para los trastornos del esta- categorías diagnósticas con las que comparten aspectos fe-
do de ánimo. En un apéndice se presenta un glosario de nomenológicos. Así, por ejemplo, el trastorno de ansiedad
términos técnicos incluidos en los criterios del DSM-IV. debido a enfermedad médica y el trastorno de ansiedad
Para destacar los cambios realizados en el DSM-III-R, un inducido por sustancias, están incluidos en el grupo de los
listado comentado de los cambios realizados para el DSM- trastornos de ansiedad del DSM-IV. Ello redunda en una

Estado de ánimo deprimido, Sí
elevado, expansivo o irritable Ha tenido antes un EPISODIO 
TRASTORNO BIPOLAR II
HIPOMANÍACO y por lo menos
UN EPISODIO DEPRESIVO


MAYOR
Debido a los efectos fisiológicos Sí TRASTORNO DEL ESTADO

directos de una enfermedad DE ÁNIMO DEBIDO A UNA


médica ENFERMEDAD MÉDICA No
Dos años de síntomas Sí TRASTORNO CICLOTÍMICO

hipomaníacos y períodos de


No estado de ánimo depresivo
Debido a los efectos fisiológicos Sí TRASTORNO DEL ESTADO

directos de una sustancia (p. ej., DE ÁNIMO INDUCIDO POR


una droga, un medicamento o un SUSTANCIAS No
tóxico) Síntomas maníacos/hipomaníacos Sí TRASTORNO BIPOLAR NO

clínicamente significativos que no ESPECIFICADO
cumplen los criterios para un


No trastorno bipolar específico
Determinar el tipo de los episodios
de alteración del estado de ánimo


presentes y pasados No
Ha tenido antes un EPISODIO Sí Síntomas psicóticos que aparecen No TRASTORNO DEPRESIVO
 

DEPRESIVO MAYOR al margen del episodio depresivo MAYOR


mayor
Estado de ánimo elevado, expansivo Sí 
EPISODIO MANÍACO
o irritable, de por lo menos 1 semana 

de duración; deterioro acusado u No Sí


hospitalización Aparece exclusivamente durante Sí TRASTORNO

un trastorno esquizoafectivo ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
(revisar árbol de trastornos DEPRESIVO


No psicóticos)
Estado de ánimo elevado, expansivo Sí 
EPISODIO HIPOMANÍACO
o irritable, de por lo menos 4 días
de duración; cambios observables No
por los demás, pero menos graves TRASTORNO DEPRESIVO NO
que los de un episodio maníaco ESPECIFICADO




No


 Estado de ánimo depresivo la 
TRASTORNO DISTÍMICO
Sí mayoría de los días, por lo menos
Por lo menos 2 semanas de estado 
EPISODIO DEPRESIVO durante 2 años, con síntomas
de ánimo depresivo o pérdida de MAYOR asociados
interés, más síntomas asociados, y
que no se explica mejor por la
presencia de duelo


No

Estado de ánimo depresivo que no Sí TRASTORNO ADAPTATIVO



No 
cumple los criterios para uno de


CON ESTADO DE ÁNIMO
Sí los trastornos del estado de ánimo DEPRESIVO
Cumple criterios para un episodio 
EPISODIO MIXTO presentados antes y que aparece
maníaco y para un episodio en respuesta a un estresante
depresivo mayor casi cada día
durante por lo menos
1 semana


No

No Sí


Síntomas depresivos clínicamente 
TRASTORNO DEPRESIVO NO
Ha tenido antes un EPISODIO Sí Los síntomas psicóticos aparecen No TRASTORNO BIPOLAR significativos que no cumplen los ESPECIFICADO
 
MANÍACO o un EPISODIO al margen de los episodios criterios para un trastorno del
MIXTO maníacos o mixtos estado de ánimo específico





No No
Aparece exclusivamente durante TRASTORNO Sin trastorno del estado de ánimo
un trastorno esquizoafectivo Sí ESQUIZOAFECTIVO, TIPO (síntomas de alteración del estado

(revisar el árbol de los trastornos BIPOLAR de ánimo que no son clínicamente
psicóticos) significativos)
No

TRASTORNO BIPOLAR NO
ESPECIFICADO (superpuesto a


un trastorno psicótico)

237
FIGURA 7-2. Árboles de decisión del DSM-IV para el diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo.
238 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

clasificación más asequible, ya que se colocan en un solo Los criterios aislados para la dependencia y el abuso sir-
lugar todos aquellos trastornos que el clínico puede consi- ven para todos los grupos de sustancias. La dependencia de
derar al realizar el diagnóstico diferencial de, por ejem- sustancias se define como un patrón de consumo desadap-
plo, síntomas ansiosos (Spitzer y cols., 1989, 1992a). tativo de una sustancia que conduce a un deterioro o ma-
Entre los trastornos cognoscitivos se incluyen el deli- lestar clínicamente significativos. Este consumo desadapta-
rium, las demencias y los trastornos amnésicos debidos tivo puede incluir tolerancia o síndrome de abstinencia,
a enfermedad médica o al consumo de sustancias. Se ha así como otros síntomas que indican la pérdida de control
añadido la categoría de otros trastornos cognoscitivos no sobre el consumo de la sustancia y la persistencia en el
especificados en otros apartados para poder incluir los consumo a pesar de sus consecuencias adversas. El abuso
trastornos caracterizados por una disfunción cognoscitiva de sustancias, que describe las consecuencias del consumo
presumiblemente debida al consumo de sustancias o a en- desadaptativo de la sustancia, se define con un umbral
fermedad médica, pero que no cumplen criterios de nin- más bajo que el de dependencia y sólo resulta apropiado
guna categoría específica de delirium, demencia ni trastor- cuando nunca se han cumplido los criterios de dependen-
no amnésico. cia. Las sustancias están divididas en 11 grupos específicos:
Muchos autores han señalado que la enfermedad de alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, alucinó-
Alzheimer no se ha incluido como trastorno mental en el genos, inhalantes, nicotina, opiáceos, fenciclidina, y se-
DSM-IV, aunque muchas personas con esta enfermedad dantes, hipnóticos o ansiolíticos. También se incluye una
son pacientes psiquiátricos. Técnicamente la enfermedad categoría para la dependencia de múltiples sustancias.
de Alzheimer constituye una enfermedad médica enume-
rada en la sección sobre trastornos neurológicos de la CIE,
al igual que las enfermedades de Pick y de Creutzfeldt-Ja- ESQUIZOFRENIA Y OTROS
kob. Es el síndrome conductual, la demencia resultante de TRASTORNOS PSICÓTICOS
la enfermedad de Alzheimer, el que se clasifica como tras-
torno mental en el DSM-IV. Por ello, al hacer el diagnósti- Esta categoría principal incluye la esquizofrenia y sus
co de una persona con enfermedad de Alzheimer el médi- subtipos, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esqui-
co debería anotar «demencia tipo Alzheimer» en el Eje I zoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno psicótico bre-
como trastorno mental, y «enfermedad de Alzheimer» en ve, el trastorno psicótico compartido, el trastorno psicótico
el Eje III como enfermedad médica. debido a enfermedad médica, el trastorno psicótico induci-
do por sustancias y el trastorno psicótico no especificado en
otros apartados.
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS El diagnóstico de esquizofrenia requiere tanto un perío-
A ENFERMEDAD MÉDICA do de síntomas activos (ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado, conducta gravemente desorgani-
Esta sección del DSM-IV incluye categorías para el tras- zada o catatónica y síntomas negativos) como una dura-
torno catatónico, el cambio de personalidad y el trastorno ción del trastorno de al menos 6 meses. Dentro de estos 6
mental no especificado en otros apartados, todos ellos de- meses se incluye generalmente un período de síntomas
bidos a una enfermedad médica. prodrómicos, durante el cual se produce un deterioro del
funcionamiento, una fase activa de síntomas psicóticos y
una fase residual durante la cual el funcionamiento está
TRASTORNOS RELACIONADOS afectado, pero sin los síntomas psicóticos floridos caracte-
CON SUSTANCIAS rísticos de la fase activa. Los síntomas de la fase activa de-
ben estar presentes en una proporción de tiempo signifi-
Esta clase principal de trastornos incluye, por un lado, cativa durante un período de 1 mes, a menos que se traten
categorías (cuando resultan aplicables) para la dependen- con éxito. Si la fase activa dura más de seis meses, no es
cia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de grupos es- necesario identificar una fase prodrómica o residual dis-
pecíficos de sustancias y, por otro, los criterios para el tras- tintiva, si bien éstas suelen estar presentes. El curso más
torno perceptivo persistente por alucinógenos. Las común de la esquizofrenia se caracteriza por exacerbacio-
descripciones del texto y los criterios de delirium y de- nes y remisiones recurrentes; la plena recuperación, aun-
mencia inducidos por sustancias, así como los de trastorno que se da, no es tan frecuente. A menudo el desafío al que
amnésico, psicótico, del estado de ánimo, de ansiedad y se enfrenta el clínico es distinguir la esquizofrenia de un
disfunción sexual, junto con los trastornos del sueño, se trastorno psicótico debido a enfermedad médica, de un
describen en las secciones correspondientes a aquellos trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o
trastornos con los que comparten aspectos fenomenológi- de un trastorno esquizoafectivo.
cos (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por Este concepto de esquizofrenia representa una reduc-
sustancias está incluido en la sección de «Trastornos del ción de los límites del trastorno con respecto al DSM-II, lo
estado de ánimo»). cual supone un esfuerzo para identificar una población
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 239

más homogénea; se contempla la aparición del trastorno Patrón 1: Esquizofrenia


en la primera etapa de la vida adulta, los episodios recu- 1 mes
12 meses .............................
rrentes, el aumento de prevalencia entre los familiares del
Patrón 2: Trastorno esquizoafectivo
paciente, la afectación grave del funcionamiento y la res- 6 meses
puesta diferencial a los tratamientos somáticos (Endicott y 10 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cols., 1986; Helzer y cols.,1981, 1983; Stephens y cols., Patrón 3: Trastorno esquizoafectivo
4 meses
1982). En el DSM-IV se reconocen y se definen mediante 6 meses ................................
su cuadro transversal los siguientes subtipos fenomenoló- Patrón 4: Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
gicos: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferencia- no congruente con el estado de ánimo
10 meses
da y residual. Además, el curso de la enfermedad puede 4 meses ...................
ser descrito como en remisión parcial o total tras un único Patrón 5: Esquizofrenia con trastorno depresivo no especificado
episodio, continuo, episódico con o sin síntomas residua- sobreañadido
4 meses
les interepisódicos, otro patrón, o período de observación 6 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (síntomas residuales)
menor de un año.
El trastorno esquizofreniforme posee los mismos rasgos fe- FIGURA 7-3. Diagnóstico diferencial de distintos patrones co-
nomenológicos de la esquizofrenia, con la excepción de munes de síntomas psicóticos y síndromes afectivos. Las líneas
que su duración es inferior a los seis meses (pero superior continuas indican un síndrome afectivo completo (depresivo o
maníaco); las líneas de puntos indican síntomas psicóticos de
al mes). Se ha previsto que los psiquiatras puedan indicar
tipo esquizofrénico. El número de meses hace referencia a la du-
si la alteración se asocia a buenas características pronósti- ración de los síntomas; la posición de la línea de síndrome afecti-
cas (p. ej., buen funcionamiento premórbido, inicio agu- vo (línea continua) indica el tiempo relativo entre el inicio y el fi-
do), con una tendencia particularmente baja a evolucio- nal del síndrome en relación con los síntomas psicóticos (línea de
nar hasta cumplir los criterios de esquizofrenia. puntos).
En el trastorno esquizoafectivo existe un período ininte-
rrumpido de enfermedad durante el cual en algún mo-
mento aparece un episodio depresivo mayor, maníaco o El trastorno psicótico debido a enfermedad médica ha sido
mixto concomitante con síntomas psicóticos característi- añadido a este grupo de trastornos. Aunque la enferme-
cos de la esquizofrenia, y durante el mismo período de la dad médica conste tanto en el Eje I como en el Eje III, de-
enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones al berá ser codificado únicamente en este último. El trastorno
menos durante 2 semanas en ausencia de alteraciones del psicótico inducido por sustancias también ha sido añadido en
estado de ánimo persistentes. Además, los síntomas que esta parte de la clasificación.
cumplen criterios de episodio afectivo están presentes en Por último, la categoría de trastorno psicótico no especifica-
una porción sustancial de la duración total de los períodos do en otros apartados debe utilizarse cuando existen sínto-
activo y residual de la enfermedad. El trastorno esquizo- mas psicóticos pero la información resulta inadecuada
afectivo debe distinguirse de la esquizofrenia y de los tras- para hacer un diagnóstico más específico, cuando esta in-
tornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. formación es contradictoria o cuando no se reúnen los cri-
La característica esencial del trastorno delirante es la pre- terios de ningún otro trastorno psicótico específico.
sencia de ideas delirantes persistentes pero no extrañas de En la figura 7-3 se describen los diagnósticos de algu-
al menos 1 mes de duración que no se deban a ningún nos patrones comunes de síntomas psicóticos y síndromes
otro trastorno mental, como la esquizofrenia o un trastor- afectivos, con el fin de facilitar la comprensión de las re-
no del estado de ánimo, a una enfermedad médica, o que laciones entre la esquizofrenia, el trastorno del estado de
hayan sido inducidas por una sustancia. El DSM-IV tipifica ánimo con síntomas psicóticos y el trastorno esquizoafecti-
los siguientes tipos con arreglo al contenido del delirio: vo, dado que estos trastornos suelen incluirse en el mismo
erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, diagnóstico diferencial.
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somático, mixto y no especificado.


El trastorno psicótico breve puede aparecer después de un
acontecimiento muy estresante (en este caso es el equiva- TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
lente de la categoría DSM-III-R de la psicosis reactiva bre-
ve) o sin éste. El trastorno se caracteriza por síntomas psi- Los trastornos del estado de ánimo se dividen en trastor-
cóticos que duran entre 1 día y 1 mes; para su diagnóstico nos depresivos (es decir, trastornos depresivo mayor y distí-
es preciso que el paciente recupere su nivel premórbido mico) y trastornos bipolares (es decir, trastornos bipolar I,
de funcionamiento. bipolar II y ciclotímico). Los trastornos depresivos se carac-
El trastorno psicótico compartido hace referencia a la apari- terizan por uno o más episodios de depresión y por la
ción de una idea delirante en una persona que mantiene ausencia de una historia de episodios maníacos o hipoma-
una relación íntima con otra persona que padece ya una níacos. Los episodios de depresión mayor pueden especifi-
idea delirante establecida. Las dos personas comparten, al carse con más detalle usando especificadores como el tipo
menos parcialmente, la creencia delirante. melancólico (subtipo que puede ser más grave, asociado a
240 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

signos vegetativos y que responde especialmente bien al En el trastorno de angustia aparecen crisis recurrentes e
tratamiento somático) (Skodol y cols., 1987), tipo atípico inesperadas de angustia, una de las cuales, por lo menos,
(caracterizado por reactividad del estado de ánimo, hiper- debe ir seguida durante un mes o más por el temor persis-
fagia, hipersomnia, abatimiento e hipersensibilidad a la tente a sufrir otras crisis, por la preocupación sobre las im-
percepción de rechazo interpersonal) y tipo catatónico. El plicaciones o consecuencias de la crisis o por un cambio sig-
curso longitudinal del trastorno depresivo mayor puede ser nificativo del comportamiento relacionado con las crisis.
descrito con arreglo a su tasa de episodios, su cronicidad y Muchos casos de trastorno de angustia se complican con la
en si hay sobreimpuesto un trastorno distímico. presencia de agorafobia, definida como la ansiedad relacio-
El trastorno distímico es una forma de depresión cróni- nada con encontrarse en lugares o situaciones de los cuales
ca de al menos dos años de duración que se distingue del resulta difícil escapar o encontrar ayuda en el caso de que
trastorno depresivo mayor crónico por su menor intensi- sobrevenga otra crisis; en estos casos debe efectuarse el
dad. Se especifica si la edad de inicio es temprana (antes diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.
de los 21 años) o tardía, ya que existen evidencias que su- La agorafobia sin historia de trastorno de angustia es extre-
gieren que el inicio temprano caracteriza a un grupo más madamente rara en el ámbito clínico, ya que la agorafobia
homogéneo (Akiskal y cols., 1981). se desarrolla típicamente a partir del miedo a sufrir otra
En el trastorno bipolar I existen uno o más episodios maní- crisis de angustia y de la conducta de evitación resultante.
acos o mixtos; aunque el diagnóstico no requiere una histo- Las fobias específica y social implican un temor persistente
ria de episodio depresivo mayor, en prácticamente todos los a una situación o a un estímulo, lo que da lugar a conduc-
casos éste aparece en algún momento (Nurnberger y cols., tas de evitación (o ansiedad o malestar intensos cuando ta-
1979). El trastorno bipolar II, que debuta en la clasificación, les situaciones o estímulos deben afrontarse). Se incluyen
requiere uno o más episodios depresivos mayores, al menos como categorías separadas debido a sus diferentes cuadros
un episodio hipomaníaco y la ausencia de episodios manía- clínicos y respuestas al tratamiento (Marks, 1969).
cos o mixtos (Endicott y cols., 1985). Los episodios manía- En el trastorno obsesivo-compulsivo existen verdaderas ob-
cos se distinguen de los hipomaníacos por su duración y sesiones o compulsiones que causan un intenso malestar,
por la marcada afectación de las relaciones sociales o del representan una pérdida de tiempo, o interfieren signifi-
rendimiento profesional que conllevan o por la necesidad cativamente con el funcionamiento diario del individuo.
de hospitalización. El curso de los trastornos bipolares I y II El trastorno por estrés postraumático aparece tras un aconte-
puede ser indicado como «con ciclos rápidos» si existen al cimiento traumático en el que la persona ha vivido una ex-
menos 4 episodios de alteración del estado de ánimo en los periencia que implica una muerte real o temida, o un daño
12 meses previos. Además, el curso longitudinal del trastor- grave o una amenaza a su integridad física o a la de otros.
no bipolar I puede ser especificado como episodio único o La persona reexperimenta este acontecimiento y presenta
recurrente. El trastorno ciclotímico es un trastorno del estado además otros síntomas característicos durante más de 1
de ánimo crónico de un mínimo de dos años de duración mes. Se incluyen ejemplos de síntomas específicos en los ni-
que conlleva numerosos episodios hipomaníacos y numero- ños. El trastorno por estrés agudo es una nueva categoría aña-
sos episodios de ánimo depresivo, pérdida del interés o de dida al DSM-IV para aquel síndrome postraumático que
la capacidad de experimentar placer. dure al menos 2 días pero no sobrepase las 4 semanas.
Puede indicarse un «patrón estacional» para los episo- Por último, el trastorno de ansiedad generalizada se carac-
dios depresivos mayores cuando existe una relación tem- teriza por ansiedad y preocupación excesivas, con una du-
poral regular entre el inicio de los episodios tímicos y ración de al menos 6 meses, en relación a una serie de
un período específico del año; en este caso, las remisiones acontecimientos o actividades. Al individuo le resulta difí-
totales también deben aparecer en un momento caracte- cil controlar la preocupación y se asocia a síntomas físicos
rístico del año. Esta especificación se basa en los datos de ansiedad como inquietud psicomotora, dificultad para
acumulados sobre la validez de un subtipo estacional de concentrarse y alteraciones del sueño. La prevalencia y la
trastorno de estado de ánimo (Rosenthal y cols., 1984; validez de este diagnóstico está por aclarar (Brown y cols.,
Terman y cols., 1989). Los clínicos también pueden indi- 1994).
car si el episodio depresivo mayor o maníaco se desarrolló En esta sección también aparecen descritas las catego-
dentro de las primeras 4 semanas tras dar a luz («de inicio rías de trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, tras-
en el posparto»). torno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansie-
dad no especificado en otros apartados.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
En el DSM-IV los trastornos en los que la ansiedad se
experimenta directamente o en los que existen conductas Todos los trastornos somatomorfos se caracterizan por
de evitación debidas a la ansiedad se agrupan juntos en el síntomas físicos que, aunque sugieren la presencia de una
capítulo de trastornos de ansiedad. enfermedad médica, no pueden ser explicados por ningu-
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 241

na enfermedad médica conocida. Así, esta clase de diagnós- les importantes (como en la amnesia disociativa y en la fuga
tico incluye el trastorno de somatización, una enfermedad cró- disociativa).
nica que cursa con quejas físicas recurrentes y múltiples; el
trastorno de conversión, en el cual se producen uno o más sín-
tomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o TRASTORNOS SEXUALES
sensorial; la hipocondría, una preocupación basada en la Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
mala interpretación que la persona hace de sus síntomas
corporales, que cursa con miedo a padecer o la creencia de En este grupo se incluyen las disfunciones sexuales, las
estar padeciendo una enfermedad grave; el trastorno dismór- parafilias y los trastornos de la identidad sexual. En las dis-
fico corporal, en el que existe una preocupación por algún funciones sexuales se observa una inhibición del deseo se-
defecto imaginado de la apariencia física; el trastorno por do- xual o de los cambios psicofisiológicos del ciclo de la res-
lor, en el que el dolor es el foco predominante de la presen- puesta sexual. Todas las parafilias conllevan una activación
tación clínica y en el que se considera que los factores psico- ante objetos o situaciones sexuales que no forman parte
lógicos desempeñan un importante papel en el inicio, la de las pautas normativas habituales de excitación sexual.
intensidad, la exacerbación o el mantenimiento del dolor, y Es más, la conducta, los deseos sexuales o las fantasías pro-
el trastorno somatomorfo indiferenciado, caracterizado por una o vocan malestar clínicamente significativo o deterioro so-
más quejas físicas crónicas que causan un malestar clínica- cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas del individuo. Finalmente, en el trastorno de la identidad
importantes de la actividad del individuo. sexual existe una persistente e intensa identificación con
el otro sexo, con un malestar persistente hacia el propio
sexo o un sentimiento de inadecuación hacia el rol sexual.
TRASTORNOS FACTICIOS
Los individuos que fingen síntomas físicos o psicológi- TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
cos sin pretender ser descubiertos y que, por consiguiente, ALIMENTARIA
parecen provocar voluntariamente una enfermedad, pade-
cen trastornos que se clasifican como trastornos facticios. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son las dos ca-
Las acciones de estos individuos son compulsivas y volun- tegorías específicas de esta clase de trastornos. En la anore-
tarias en el sentido de que son deliberadas e intenciona- xia nerviosa existe un rechazo a mantener el peso corporal
das, pero no en el sentido de que puedan ser controladas. en sus valores mínimos normales, correspondientes por
El trastorno facticio prototípico, el trastorno facticio con pre- edad y estatura, con un miedo intenso al aumento de peso
dominio de signos y síntomas somáticos, también se designa en o a la obesidad. Este miedo se acompaña de una alteración
la literatura con el nombre de síndrome de Munchausen. en la forma en que la persona experimenta su peso o figura
Los trastornos facticios se distinguen de la simulación (cla- corporal. La bulimia nerviosa se caracteriza por atracones re-
sificada en el DSM-IV en el capítulo de «Otros problemas currentes y compulsivos de comida acompañados de con-
que pueden ser objeto de atención clínica») en que, ade- ductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para pre-
más de que los síntomas están bajo control voluntario, venir la ganancia ponderal, como vómitos autoinducidos,
existe un incentivo externo como la evitación del servicio ayunos o ejercicio excesivo.
militar o la obtención de una compensación económica.

TRASTORNOS DEL SUEÑO


TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Este grupo diagnóstico incluye trastornos del sueño cró-
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Todos los trastornos disociativos se caracterizan por una nicos, en contraposición a las alteraciones del sueño transi-
alteración de las funciones integradoras de la identidad, la torias que forman parte de la vida cotidiana. Los trastornos
memoria o la conciencia. Esta alteración puede ser repen- del sueño se dividen en disomnias, en las que existe una alte-
tina o gradual, transitoria o crónica. Cuando el trastorno ración de la cantidad, la calidad o el horario del sueño; las
se presenta en el área de la identidad, la persona olvida parasomnias, en las que la manifestación principal es un fe-
temporalmente su identidad habitual y asume o se impo- nómeno anormal que ocurre durante el sueño o durante su
ne una nueva identidad (como en el trastorno de identidad conciliación; los trastornos del sueño relacionados con otro tras-
disociativo, anteriormente denominado «trastorno de per- torno mental, en que el insomnio o la hipersomnia están rela-
sonalidad múltiple»), o bien pierde el sentimiento de la cionados con otro trastorno de los Ejes I o II, pero que es lo
propia realidad, que es reemplazado por un sentimiento suficientemente intenso para dar lugar a una atención clíni-
de irrealidad (como en el trastorno de despersonalización). ca independiente, y otros trastornos del sueño, que incluyen el
Cuando el trastorno afecta primariamente el área de la trastorno del sueño debido a enfermedad médica y el trastorno del
memoria, no pueden recordarse acontecimientos persona- sueño inducido por sustancias.
242 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

Las disomnias incluyen el insomnio primario, en el cual o de alivio en el momento de consumar el acto. En este
existe una dificultad en la conciliación o en el manteni- grupo se incluyen el trastorno explosivo intermitente, la clepto-
miento del sueño, o un sueño no reparador, al menos manía, la piromanía, la ludopatía y la tricotilomanía (trastor-
durante 1 mes, lo cual provoca malestar clínicamente sig- no caracterizado por arrancar impulsivamente el propio
nificativo o deterioro social, laboral o de otras áreas cabello).
importantes de la actividad del individuo; la hipersomnia
primaria, caracterizada por quejas de excesiva somnolen-
cia durante al menos 1 mes, y que asimismo da lugar a un TRASTORNOS ADAPTATIVOS
malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
ral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi- El síntoma esencial de estos trastornos es una reacción
duo; la narcolepsia (añadida en el DSM-IV), que cursa con clínicamente significativa ante un estrés psicosocial identi-
crisis diurnas irresistibles de sueño reparador durante al ficable que tiene lugar durante los tres meses posteriores a
menos 3 meses, cataplejía e intrusiones de sueño REM en la aparición de éste y que no persiste durante más de seis
la transición entre el sueño y el despertar (p. ej., paráli- meses tras el final del acontecimiento estresante o sus con-
sis del sueño); el trastorno del sueño relacionado con la respira- secuencias. Esta categoría no se diagnostica si el trastorno
ción, en el cual existe una disrupción en el sueño que con- reúne los criterios diagnósticos de otro trastorno específi-
lleva somnolencia excesiva o insomnio debidos a un tras- co del Eje I, o constituye solamente una exacerbación de
torno respiratorio como las apneas del sueño, y el trastorno un trastorno ya existente del Eje I o del Eje II. Se descri-
del ritmo circadiano, un patrón persistente o recurrente de ben 5 tipos específicos de trastornos adaptativos: trastorno
disrupción del sueño que conlleva somnolencia excesiva o adaptativo con ansiedad, con estado de ánimo depresivo,
insomnio debidos a un desfase entre el ritmo sueño-vigilia con trastorno de comportamiento, con alteración mixta
requerido por el entorno de la persona y el ritmo circadia- de las emociones y el comportamiento, y mixto con ansie-
no del propio individuo (los subtipos son sueño retrasado, dad y estado de ánimo depresivo. El trastorno adaptativo
jet lag, cambios de turno de trabajo y no especificado). también puede ser clasificado como agudo o crónico, de-
Entre las parasomnias se incluyen las pesadillas, caracte- pendiendo de si los síntomas han persistido 6 meses o
rizadas por despertares repentinos con recuerdos detalla- más.
dos de sueños extremadamente terroríficos; los terrores noc-
turnos, en los cuales también aparecen los despertares
recurrentes, pero éstos se acompañan de una gran ansie- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
dad y signos de activación vegetativa, como taquicardia y
sudoración, y no se recuerdan las ensoñaciones, y el so- Los criterios diagnósticos de cada uno de los 10 tras-
nambulismo, en que el individuo anda repetidamente du- tornos de la personalidad se presentan en forma de breve
rante el sueño y es relativamente incapaz de reaccionar descripción resumida del trastorno seguida de un índice
durante los episodios. Tanto en los terrores nocturnos de conductas específicas, ninguna de las cuales es impres-
como en el sonambulismo existe una amnesia posterior al cindible para hacer el diagnóstico. Los trastornos de la
episodio. Finalmente, puede diagnosticarse un insomnio o personalidad, todos incluidos en el Eje II del sistema mul-
hipersomnia relacionados con un trastorno (en el Eje I o II) cuan- tiaxial, se reúnen en tres grupos basados en las caracterís-
do el trastorno del sueño es lo suficientemente intenso ticas conductuales comunes (Kass y cols., 1985). El grupo
para provocar malestar clínicamente significativo o dete- A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotí-
rioro social, laboral o de otras áreas importantes de la acti- pico de la personalidad, en los que los sujetos suelen ser
vidad del individuo. definidos como extraños o excéntricos. En el grupo B se
incluyen los trastornos antisocial, límite, histriónico y nar-
cisista de la personalidad, y los individuos suelen presentar
TRASTORNOS DEL CONTROL una conducta teatral, emotiva y voluble. Finalmente, en el
DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS grupo C se incluyen los trastornos por evitación, por de-
EN OTROS APARTADOS pendencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad,
que por lo general conllevan ansiedad o temor. Se ofrece
Los trastornos del control de los impulsos no clasifica- una categoría residual, la de los trastornos de la personali-
dos en otros apartados incluyen trastornos en el control dad no especificados en otros apartados, para trastornos
de los impulsos que no cumplen los criterios para otras del funcionamiento de la personalidad que no cumplan
categorías diagnósticas (p. ej., trastornos relacionados con con los criterios de ningún trastorno de la personalidad
sustancias o parafilias). Se caracterizan por fracaso recu- específico y otros trastornos de la personalidad específicos
rrente para resistirse a un impulso o a la tentación de rea- no incluidos en esta clasificación (como el trastorno pasi-
lizar algún acto dañino para la propia persona o para los vo-agresivo de la personalidad, que anteriormente esta-
demás; sensación creciente de tensión antes de llevar a ba incluido en el DSM-III-R, pero no se incluye ya en el
cabo dicho acto, y experiencia de placer, de gratificación DSM-IV).
CAPÍTULO 7. CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA 243

Con frecuencia resultan apropiados varios diagnósticos TABLA 7-6. Lista de criterios y ejes propuestos para estudios
de trastornos de la personalidad para una única persona. posteriores del DSM-IV (apéndice B del DSM-IV)
Muchas de las categorías presentan conductas que se sola-
Trastorno posconmocional
pan y muchas personas tienen trastornos en más de una Trastorno neurocognoscitivo leve
área del funcionamiento de la personalidad. Cuando se Abstinencia de cafeína
diagnostican simultáneamente varios trastornos de la per- Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia
sonalidad probablemente existe una alteración grave de la Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia
Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple)
personalidad, lo que debería tenerse en cuenta a la hora Trastorno disfórico premenstrual
de planificar el tratamiento. Criterio B alternativo para el trastorno distímico
A veces resulta difícil determinar si la alteración puede Trastorno depresivo menor
diagnosticarse mejor como trastorno del Eje I o como tras- Trastorno depresivo breve recidivante
torno de la personalidad del Eje II. Al diferenciar un tras- Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno facticio por poderes
torno de la personalidad, el clínico debe tener en cuenta Trastorno disociativo de trance
varios factores. En primer lugar, un trastorno de la persona- Trastorno por atracón
lidad es característico del funcionamiento actual y a largo Trastorno depresivo de la personalidad
plazo de la persona y no se limita a episodios de enferme- Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (trastorno negati-
vista de la personalidad)
dad; es decir, representa un patrón de perturbación persis- Trastornos motores inducidos por medicamentos:
tente presente en diversos contextos de la vida de la perso- Parkinsonismo inducido por neurolépticos
na. Por ejemplo, una persona excesivamente perfeccionista Síndrome neuroléptico maligno
en su vida laboral puede poseer rasgos obsesivo-compulsivos Distonía aguda inducida por neurolépticos
de la personalidad, pero no el correspondiente trastorno de Acatisia aguda inducida por neurolépticos
Discinesia tardía inducida por neurolépticos
la personalidad, a menos que su perfeccionismo se asocie a Temblor postural inducido por medicamentos
otros tipos de inflexibilidad y sea aparente en otras muchas Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado
áreas de su vida (p. ej., con los amigos, en su casa y en las Escala de mecanismos de defensa
actividades de ocio). En segundo lugar, para distinguir un Escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR)
Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL)
trastorno de la personalidad de un rasgo de personalidad el
clínico debe cerciorarse de que las conductas están por en-
cima de un determinado umbral, es decir, que producen
malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
ral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo y que cumplen suficientes criterios diagnósticos. Utili- CRITERIOS Y EJES PROPUESTOS
zando el mismo ejemplo, si el perfeccionismo de la persona PARA ESTUDIOS POSTERIORES
en su trabajo no deteriora su funcionamiento laboral en un
grado significativo y no se asocia con otros hallazgos, no de- Durante la elaboración del DSM-IV se propusieron mu-
bería realizarse el diagnóstico. Finalmente, las alteraciones chas nuevas categorías. Los comités de asesoramiento que
deben aparecer al inicio de la edad adulta y ya suelen ser trabajaban en las definiciones de esos trastornos y los gru-
aparentes en la adolescencia. pos de trabajo creyeron que había suficientes datos de in-
vestigación y hallazgos clínicos sobre la validez de cada
una de estas categorías para justificar su inclusión en el
OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO manual revisado, aunque no como trastornos o ejes com-
DE ATENCIÓN CLÍNICA pletamente caracterizados. La tabla 7-6 presenta un listado
de las categorías para las que se han incluido criterios en
Existen problemas que, aunque pueden ser objeto de el apéndice B del DSM-IV. También se han añadido 3 ejes
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atención clínica, no se consideran trastornos mentales. Se opcionales que pueden resultar útiles tanto para clínicos
incluye un listado de estos problemas (p. ej., trastornos mo- como para investigadores.
tores inducidos por medicamentos, problemas de relación,
problemas relacionados con el abuso o la negligencia, el
duelo, problemas laborales, simulación y problemas relacio-
nados con los ciclos vitales) que pueden utilizarse cuando EL FUTURO
no se cumplen criterios para ningún trastorno mental pero
sí requieren ayuda, o cuando existe un trastorno mental re- Queda claro que tanto el DSM-III como el DSM-III- R
lacionado con uno de estos problemas pero el problema es han tenido una gran influencia en la psiquiatría de Esta-
lo suficientemente intenso para requerir atención clínica dos Unidos y de otros países. La décima revisión de la CIE
independiente. Además, existen códigos para indicar que el (CIE-10) ha incorporado muchos de los hallazgos más im-
diagnóstico es aplazado en el Eje I o Eje II o que no existe portantes y únicos que fueron por primera vez incluidos
diagnóstico o enfermedad en esos ejes. en el DSM-III, como son la provisión de criterios diagnós-
244 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

ticos y la agrupación conjunta de trastornos sobre la base


de rasgos clínicos compartidos más que sobre la posible
etiología, lo que indica la aceptación internacional de es-
tos avances. El DSM-IV mantiene la compatibilidad con la
CIE-10, aunque incorpora hallazgos novedosos que podrían
conducir hacia nuevas direcciones en psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 7.
CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICA
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246 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA