MOTIVO DE CONSULTA =>

ENFERMEDAD ACTUAL =>

AYUDAS DIAGNOSTICAS Y COMPLEMENTARIAS =>

CABEZA =>

OTORRINOLARINGOLOGÍA =>

CARDIOPULMONAR =>

DIGESTIVO =>

NEUROMUSCULAR =>

GENITOURINARIO =>

PSIQUIATRICO =>

PIEL Y ANEXOS =>

.:: ANTECEDENTES PERSONALES ::.

SI NO NIEGA NO REFIERE OBSERVACION

ARTRITIS

CANCER

ENFERMEDAD
PULMONAR

DIABETES

HIPERTENSION

HOSPITALIZACIONES

ALERGIA

INFECCIONES
OCUPACIONALES

TÓXICOS

GRUPO SANGUINEO

QUIRÚRGUICOS

FARMACOLOGICOS

INMUNIZACIONES

TRANSFUSIONALES

OTROS

.:: ANTECEDENTES FAMILIARES ::.

SI NO NIEGA NO REFIERE OBSERVACION

HIPERTENSION
EPOC
ACV
DIABETES
CARDIAPATIAS
ASMA
CANCER

.:: HISTORIA HOMEOPÁTICA ::.

BIOTIPOLOGÍA =>

SÍNTOMAS MENTALES =>

SÍNTOMAS PARTICULARES =>

SÍNTOMAS GENERALES =>

TENDENCIA MISMÁTICA =>

.:: EXÁMEN FÍSICO ::.

FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

TALLA PESO

TENSION ARTERIAL

EXAMEN FISICO OBSERVACION

Estado General

Cabeza Cuello

Tórax

Pulmones

Corazón

Abdomen

Genitourinario

Osteoarticulares

Extremidades

Neurológicos y Reflejos

Piel

.:: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ::.

CLASIFICACION OBSERVACION
PACIENTE SIMPLE, TRATAMIENTO CORTO

PACIENTE CURABLE, TRATAMIENTO MEDIANO PLAZO

PACIENTE CRONICO, DIFICIL, TRATAMIENTO LARGO

.:: RECOMENDACIONES Y PLAN MANEJO ::.

RECOMENDACION

PLAN MANEJO

.:: MEDICAMENTOS, EXÁMENES Y TERAPIAS ::.

FECHA CITA Medicamento/Examen/Terapia UNIDAD

.:: NOTAS ::.

FECHA

NOTA=>