CASOS CLÍNICOS

Resuelva los siguientes Casos Clínicos aplicando los

conocimientos adquiridos en las sesiones de Clase en
Enfermedades Causadas por Cocos Piógenos Gram Positivos.

Caso 1
Varón de 22 años, de medio socioeconómico bajo, ocupación distribuidor
de ventas con viajes frecuentes a la frontera norte de México. Su
padecimiento se inició tres días antes del internamiento hospitalario, con
astenia, mal estado general, fiebre de hasta 39°C, rinorrea y odinofagia.
Acudió con un médico quien prescribió penicilina y antipirético, sin
embargo, no hubo mejoría y posteriormente se agregó cefalea
holocraneana intensa de tipo expansiva y fotofobia, además de
somnolencia, confusión mental y agresividad, por lo que acudió al
hospital. A su ingreso se documentó fiebre de 39°C, Glasgow de 7,
respiración irregular y rigidez de nuca, con reflejos de estiramiento
muscular disminuidos. Posteriormente presentó deterioro de sus
condiciones generales y neurológicas, por lo que ameritó soporte
ventilatorio mecánico. La tomografía axial computarizada de cráneo
mostró disminución de las cavidades ventriculares y borramiento de las
circunvoluciones cerebrales, con pérdida de la interfase sustancia blanca-
gris. La punción lumbar reveló líquido turbio, glucosa de 0 mg/dL,
proteínas de 150 mg/dL y 2 a 5 leucocitos por campo. La tinción de Gram
del líquido cefalorraquídeo reveló abundantes cocos grampositivos, sin
leucocitos. Los estudios de laboratorio general mostraron glucemia de 70
mg/dL, creatinina de 0.9 mg/dL, hemoglobina de 16.3 g/dL, 7200
leucocitos/mm3, con 85 % de neutrófilos, 10 % de linfocitos, 3 % de
monocitos y anticuerpos para VIH negativos. Se inició tratamiento con 2 g
de ceftriaxona intravenosa cada 12 horas. La evolución del paciente fue
mala, con deterioro rostro-caudal rápidamente progresivo. El
electroencefalograma demostró ausencia de actividad cerebral y el
paciente falleció a las 72 horas de su hospitalización. El informe del cultivo
del líquido cefalorraquídeo fue positivo para Cocos Gram Positivos
resistentes a penicilina (CMI > 2 mg/mL), mediante el método de difusión
en agar. La enfermedad determinada fue una …………………….. ……………..
……… causada por ……………………. ………………………………

Responda a las siguientes interrogantes:

1. De acuerdo a las características del cuadro clínico expuesto y la
signo sintomatología presentada, Que enfermedad padecía este
paciente?
2. Defina que género y especie bacteriana es responsable de esta
patología teniendo en cuenta que se encontraron Cocos Gram
positivos?
3. Como interpreta el hallazgo de cada uno de los siguientes valores
7200 leucocitos/mm3, con 85 % de neutrófilos, 10 % de linfocitos,
reportados por el laboratorio?
4. A que atribuye que en la tinción de Gram del LCR no se observaron
leucocitos?
Caso 2
Paciente del sexo femenino de 11 años de edad acude al consultorio con
fiebre alta, además de náuseas y vómitos, cefalea, malestar general, dolor
abdominal difuso y escalofríos inflamación de amígdalas, adenomegalias
cervicales y eritema de color rojo intenso. El exantema apareció 3 días
después del comienzo de los síntomas faríngeos, se presentó inicialmente
en cuello y tórax, luego se extendió a todo el cuerpo, de aspecto
puntiforme y algo sobreelevado; la mucosa bucal aparece enrojecida con
lengua saburral, aframbuesada. Las lesiones aparecen en los sitios de
rascados. Al tomar la medida de la presión con el baumanómetro se
observó la presencia de estas lesiones en el sitio donde se colocó el
brazalete.
Responda a las siguientes interrogantes:
1. Cual es la enfermedad infecciosa que caracteriza los hallazgos
descritos?
2. Cual es la bacteria responsable de esta patología?
3. Es una enfermedad autoinmune?
4. Porque se observó la presencia de estas lesiones en el sitio donde
se colocó el brazalete?.
Caso 3
Mujer de 62 años de edad, sin antecedentes de importancia, que inició su
padecimiento tres días previos a su internamiento con fiebre de 38.5°C,
cefalea holocraneana intensa, somnolencia, estado mental confuso y
ocasionalmente episodios de agresividad, por lo que acudió al hospital. A
su ingreso se encontró fiebre, delirio hiperactivo y síndrome meníngeo.
Los estudios de laboratorio revelaron hemoglobina de 12.8 g/dL,
hematócrito de 40 %, 20 mil leucocitos/mm3 , neutrófilos 80 %, linfocitos
10 %, bandas 2 %, la punción lumbar mostró líquido cefalorraquídeo
turbio, 600 leucocitos por campo, polimorfonucleares de 70 %, proteínas
de 100 mg/dL y glucosa de 40 mg/dL. Se inició manejo con 4 millones de
UI de penicilina G intravenosa cada seis horas. Sin embargo, la paciente
continuó con deterioro del estado neurológico, por lo que fue trasladada
al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional, donde fue
recibida en malas condiciones generales, con respiración irregular, por lo
que se le colocó soporte ventilatorio mecánico. La tomografía axial
computarizada de cráneo mostró borramiento de las circunvoluciones
cerebrales, pérdida de la interfase sustancia blanca-gris y disminución de
las cavidades ventriculares. Posteriormente la paciente presentó
hemiparesia corporal izquierda. Una nueva tomografía axial
computarizada de cráneo mostró incremento del edema cerebral y
múltiples infartos en lóbulo frontal y parietal derechos. Se inició
tratamiento con ceftriaxona, claritromicina, dexametasona y
difenilhidantoína, sin embargo, la evolución fue hacia el deterioro rostro-
caudal; la paciente falleció una semana después de su internamiento. El
cultivo del líquido cefalorraquídeo identifico a una bacteria con Alpha
hemolisis resistente a penicilina CMI > 2 mg/mL (método de difusión en
agar).
Responda a las siguientes interrogantes:
1. Cual es el microorganismo responsable de esta enfermedad?
2. Cuales son los pacientes con asplenia y que relación tiene con el
avance de la enfermedad?.
3. A que se debe el signo clínico de agresividad?
Caso 4
Niña de 5 años de edad, con antecedentes de buena salud aparente, que
presentaba fiebre y dolor en la región axilar izquierda, donde había
aparecido una lesión 2 días antes de acudir al Centro de Atención
Permanente en Guatemala. Inicialmente la herida era pequeña, pero
aumentó rápido de tamaño y se volvió muy dolorosa, sin ningún otro
síntoma, excepto la fiebre, según refirió la madre.
Examen físico – Temperatura corporal: 38,5 °C. – Piel: presencia de lesión
de tipo ulcerada, con superficie húmeda, base eritematosa, sangrado fácil
y bordes bien definidos que abarcan toda la región axilar izquierda
– Resto del examen: normal. El equipo médico decidió remitir a la
paciente al Hospital Nacional de Uspantán, que cuenta con un laboratorio
especializado, donde se le realizaron los estudios complementarios que
incluyeron exámenes hematológicos y cultivo de una muestra hística de la
lesión. MEDISAN 2015; 19(11):4063 Exámenes complementarios –
Hemoglobina: 9,0 g/L – Hematocrito: 33 % – Eritrosedimentación: 75
mm/h – Leucograma: leucocitos 13 x 109 /L; polimorfonucleares: 0,73;
linfocitos: 0,20; eusinófilos: 0,07
– Cultivo: ………………. …………………….resistente a la meticilina Como
diagnóstico, confirmado clínica y microbiológicamente, se concluyó que la
paciente presentaba una infección por …………………. ………………. resistente
a la meticilina. El tratamiento consistió en la administración del antibiótico
vancomicina, en dosis de 40 mg/kg al día, y la aplicación de curas locales;
todo efectuado en el Centro de Atención Permanente, bajo estricto
seguimiento. La niña evolucionó favorablemente-
Responda a las siguientes interrogantes:
1. Cual es la enfermedad infecciosa que caracteriza los hallazgos
descritos?
2. Cuales son las bacterias que por lo general muestran resistencia a la
meticilina?
3. En que casos se administra terapia antimicrobiana con vancomicina
y cual es la actividad que ejerce en este tipo de patologías?
Caso 5
Varón de 35 meses originario de Juliaca en Puno, sin antecedentes de
importancia. Recibió seno materno hasta los 24 meses. Esquema de
inmunizaciones completas para la edad. Alergias negadas, sin
hospitalizaciones previas. La madre refirió cuadros de faringitis de
repetición desde el año y medio de vida, al menos un episodio por mes.
Inició 22 días previos a su ingreso con fiebre intermitente y de difícil
control hasta 39°C; fue tratado con paracetamol y medios físicos durante
tres días. Presentó lesiones dérmicas tipo salpullido «piel de gallina», que
iniciaron en el tronco (rubicundez) y se diseminaron a las extremidades
superiores, cuello, cara y extremidades inferiores; respetaron las palmas. A
nivel facial, mostró lesiones en ambas mejillas con eritema y calor; en los
miembros inferiores, edema bilateral. Las lesiones dérmicas se
autolimitaron a los siete días; posteriormente, tuvo descamación de toda la
piel. Al cese de la fiebre inició con dolor intenso en la articulación
tibiotarsiana y rodilla ipsilateral que limitó la deambulación; el dolor fue
migratorio hasta involucrar ambas caderas y codos.
Acudió con un médico por incremento de volumen en la rodilla; se le
prescribió amoxicilina a 42 mg/kg/día durante seis días. Disminuyó el
proceso inflamatorio y mejoró el dolor articular al segundo día de
tratamiento. El paciente mejoró por 72 horas y reapareció la artritis en los
mismos sitios anatómicos referidos, pero con mayor inflamación, edema e
imposibilidad para la deambulación; por ello, acudió al hospital de tercer
nivel. En su ingreso a urgencias, el paciente observó edema de
extremidades inferiores y artralgia en cadera, codo y rodilla derechos, que
limitaron el movimiento e imposibilitaron la marcha. El examen de
laboratorio a su ingreso: hemoglobina 8.86 g/dL, hematocrito 27.2 %,
plaquetas 250,000 miles cel/μL, leucocitos 20,100 miles cel/μL, linfocitos
5,420 miles cel/μL, neutrófilos 13,800 miles cel/μL, glucosa 97 mg/dL,
urea 46.80 mg/dL, creatinina 0.49 mg/dL, electrolitos séricos normales.
Urianálisis normal. Procalcitonina 0.9 ng/mL, PCR 56.12 mg/dL, VSG 77
mm/hr, antiestreptolisina O (ASLO) 707.59 U/mL
El ultrasonido de articulaciones reportó aumento del espacio articular, con
líquido libre en cadera y ambas rodillas. Por los derrames articulares
manifestados, se decidió punción de ambas caderas; se extrajo líquido
articular, macroscópicamente turbio y con sangre. Se realizó un estudio
citológico que reportó 55,532 células con 93% de polimorfonucleares.
Citoquímico: aspecto turbio, eritrocitos 1,800 miles cel/μL, glucosa-
Se realizó tinción de Gram: 2-3 leucocitos por campo y 3-5 cocos Gram
positivos por campo. El cultivo de líquido articular reportó al séptimo día a
la bacteria …………………………… ……………………… (CIM ≤ 0.5
µg/mL); se inició tratamiento con clindamicina a 40 mg/kg/día durante tres
semanas por vía intravenosa. La cepa fue sembrada en agar sangre. Se
confirmó este agente causal; los puntos de corte para CIM se obtuvieron
por microdilución en caldo con base en el CLSI. Aunado a la
sintomatología descrita, el paciente presentó anemia microcítica
hipocrómica, así como soplo holosistólico grado III, miocarditis,
insuficiencia tricuspídea, hipertrofia de ventrículo izquierdo leve y derrame
pericárdico de 15 cm3 como hallazgos ecocardiográficos. Estos
descubrimientos fueron compatibles con carditis y se inició prednisona a 2
mg/kg/día. Requirió trasfusión de paquete globular por datos de bajo gasto
cardiaco. Al presentar artritis y carditis como criterios mayores de Jones
para ……………………….. ………………….., se administró penicilina
G benzatínica 600,000 UI como tratamiento para erradicación de la
bacteria. Al completar tres semanas con clindamicina, se realizó
ultrasonido control de cadera, sin evidencia de inflamación ni lesiones
articulares, así como también radiografía de cadera, que fue normal. Se
egresó sin complicaciones, con adecuada deambulación, a completar
tratamiento ambulatorio con clindamicina durante tres semanas más, para
un total de seis semanas, además de profilaxis con penicilina G benzatínica
cada 28 días. Continúa su seguimiento por consulta externa con evolución
satisfactoria; el electrocardiograma a los dos meses de egreso fue normal.
Se prevé un buen pronóstico para la vida y la función de cadera.
Responda a las siguientes interrogantes:
A que atribuye Ud la patología observada???
Como se denomina esta enfermedad?
La enfermedad es de tipo inmunológica?
Que enfermedad refiere cuadros de faringitis de repetición desde el año
y medio de vida?
Caso 6
Mujer de 55 años de edad, ama de casa, previamente sana y cuyo único
antecedente de importancia era tabaquismo desde los 18 años de edad,
con un consumo diario hasta de una cajetilla. Su cuadro clínico fue de dos
días de evolución caracterizado por ataque al estado general, fiebre y tos
con expectoración mucopurulenta. Su examen físico inicial reveló
temperatura de 38.3°C, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia
respiratoria de 32 por minuto, consciente, despierta, cooperadora,
deshidratación de mucosa oral, tórax con estertores bronquio alveolares
bilaterales de predominio en pulmón derecho, examen neurológico sin
alteraciones; el resto de la exploración física fue normal.
Los exámenes de laboratorio revelaron hemoglobina de 16.5 g/dL,
hematócrito de 48 %, 18 mil leucocitos/mm3 con 70 % de neutrófilos,
linfocitos 20 %, glucosa de 90 mg/dL, creatinina de 1.6 mg/dL, aspartato
aminotransferasa de 32 U/L, alanino aminotransferasa de 45 U/L;
gasometría arterial con PaO2 de 88 mm Hg, PaCO2 de 30 mm Hg, y
saturación de 90 %. La radiografía del tórax reveló zona de radiopacidad
basal derecha con broncograma aéreo. Se inició tratamiento con 2 g de
ceftriaxona intravenosa cada 12 horas, y 500 mg de amikacina intravenosa
cada 12 horas. Poco después del ingreso hospitalario, la paciente presentó
insuficiencia respiratoria; la gasometría arterial mostró PaO2 de 50 mm Hg
y saturación de O2 de 70 %, por lo que la paciente fue sometida a soporte
ventilatorio mecánico, con traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Veinticuatro horas después de su ingreso presentó crisis convulsivas
generalizadas, por lo que se realizó punción lumbar con la que se obtuvo
líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, 600 leucocitos por campo, 70 %
polimorfonucleares, glucosa de 36 mg/dL, proteínas de 100 mg/dL y
tinción de Gram con cocos grampositivos agrupados en pares. En el
segundo día de su estancia hospitalaria, se deterioraron aún más sus
condiciones físicas con hipotensión arterial, hipotermia, midriasis pupilar;
la paciente falleció en las siguientes 24 horas. Posteriormente se recibió el
resultado del hemocultivo tomado en urgencias que informó a la bacteria
………………………… …………………y antibiograma con CMI para penicilina > 2
µg/mL (método de difusión en agar).
Responda a las siguientes interrogantes:
1. Como reportaría Ud este padecimiento, teniendo en cuenta los
resultados del Laboratorio?
2. Como Interpreta el hallazgo de 600 leucocitos por campo?
3. Como relaciona Ud la bioquímica sanguínea con valores de:
glucosa de 90 mg/dL, creatinina de 1.6 mg/dL, aspartato
aminotransferasa de 32 U/L, alanino aminotransferasa de 45 U/L;
gasometría arterial con PaO2 de 88 mm Hg, PaCO2 de 30 mm Hg, y
saturación de 90 %, con esta enfermedad infecciosa?.

Nombre del estudiante que resuelve los casos clínicos: