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Protocolo de manejo de la crisis asmática
en niños en el servicio de urgencias del
Hospital Universitario San Ignacio

YARIS ANZULLY VARGAS1
MARÍA CLAUDIA ORTEGA2
ANA PATRICIA ACEVEDO3

Resumen

La crisis asmática es un episodio de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria
que afecta de 5 a 10% de la población infantil. La información brindada por la historia
clínica y el examen físico nos permite clasificar la enfermedad en grado leve, moderado o
grave y, de acuerdo con éste, hacer el abordaje respectivo, considerando siempre revertir
rápidamente la obstrucción de la vía aérea, corregir la hipoxemia, restaurar la función
pulmonar y establecer un plan de manejo a largo plazo.

Palabras clave: crisis asmática, clasificación, oxígeno, agonistas β2.

Title:
Asthmatic crisis in children in emergency room at Hospital Universitario San Ignacio.
Management protocol. Bogotá, Colombia

Summary

Asthmatic crisis is an episode of progressive deterioration with respiratory difficulty that
affects almost 5% to 10% of the childhood population. Based on medical history and
physical exam, we classify a degree of severity (light, moderate, severe) and according

1 Médica residente de II año, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.,
Colombia.
2 Médica pediatra, alergóloga, inmunóloga clínica, Gestión Aplicada a los Servicios de Salud, Departa-
mento de Pediatría. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C.,
Colombia.

Recibido: 13-09-2007 Revisado: 16-11-2007 Aceptado: 12-02-2008

Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

pequeños. En Colombia. pudiendo constituir Se encuentra que más del 50% de una amenaza para la vida del pacien. que tienen menor acceso a servicios tas exacerbaciones pueden caracteri. Prevalencia. consulta por urgencias o una hospitali- vada por la exposición a un desenca. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. en la edad escolar y la ado- Vargas Y. asma varía de leve a inminencia de falla respiratoria. improve ciente. al menos. cerca de 40% de los ni- ños con asma han tenido. lo que resalta el impacto ne- alérgenos. con ausentismo falla en el manejo de la enfermedad.. Ortega M. zarse por disminución en el tiempo Según el estudio ISAAC (Interna- espiratorio. opresión en el pecho o alguna com. Pre- asma están relacionadas a menudo domina en el sexo masculino en niños con la subvaloración por parte del pa. sibilancias y está reportada entre 0 y 5 por 100. el que se puede cuantifi. and dico[3]. tional Study of Asthma and Allergies car por medio de pruebas de función in Childhood) en Latinoamérica.188 with this... . La morbilidad y mortalidad del tes familiares de la enfermedad. apply a better approach.. oxygen. make an adequate plan for long-term management. zación al año como consecuencia de denante (infección respiratoria. En Esta- Se considera como crisis asmática a dos Unidos genera..P. en- pulmonar (flujo espiratorio pico o vo. 400. ejercicio físico. asma. los niños asmáticos tienen anteceden- te. Es. Acevedo A. de salud. el mé- hypoxemia and restore pulmonary function.1 y 32. tre 4.000 muertes. laboral y costo económico La gravedad de la exacerbación del importantes.A.000. La mortalidad general ficultad respiratoria. Key words: asthmatic crisis.C. Estas mediciones son indica. lencia y la morbilidad por la enferme- dores más relevantes de la gravedad dad han aumentado. y es mayor en personas de raza negra binación de estos síntomas[1. escolar. irritantes gativo que causan las crisis en térmi- u otros) y puede reflejar también una nos de calidad de vida. inclusive. una crisis. 2]. 4. aproximadamen- un episodio agudo o subagudo de te. una La crisis asmática puede ser moti. la familia o. de de la obstrucción del flujo aéreo que acuerdo con el Estudio Nacional de de la gravedad de los síntomas[1].000 hospitalizaciones al año y empeoramiento progresivo de la di. tos. No hay duda de que la preva- gundo). classification. β2 agonists.1% de los niños tienen lumen espiratorio forzado en un se. Epidemiología Es la enfermedad crónica más frecuen- te en niños y afecta alrededor de 5 a Definición 10% de la población infantil.

la cual se hace positiva alrededor del corazón. abril-junio de 2008 . produce alteraciones que llevan te tempranamente. Durante la inspiración. 49 (2): 187-205. que puede lle- sistencia de las vías aéreas produce obs. gar hasta 100 mm Hg. véolo que permita la entrada de aire. Méd. La morbi. sistencia de las vías aéreas que se pro- duce por edema de la mucosa. es ne. cesario realizar un esfuerzo inspirato- mente en el sexo femenino. y desplaza el tabique interven- po espiratorio y la espiración activa. Fisiopatología Desde el punto de vista de la gasi- metría. hemodinámicos y reconocidas rápidamente. lo que produce aumento del trabajo respiratorio. tiva produce desplazamiento del pun- to de igual presión a las vías aéreas Durante la espiración aumenta la bajas. broncoconstricción. se encuentra hipoxemia por La crisis se inicia en el paciente sus. El problema cialmente. lo que genera colapso dinámico. se debe a colapso circulatorio. aumenta en for- trucción a la salida del aire que lo lleva ma importante el retorno venoso a la a hiperinsuflación. el aumento En el pulmón el aumento de la re. ini- factor desencadenante. genera una serie de a bajo gasto cardiaco que deben ser efectos pulmonares. alteración de la ventilación-perfusión. cia respiratoria y muerte. el cambio en aumento de las secreciones y. rio mayor para generar un gradiente lidad y la mortalidad se asocian a de presión entre la atmósfera y el al- subdiagnóstico y a tratamiento inade. En la por la obstrucción y la hiperinsufla- medida en que el proceso no se revier. mite el adecuado retorno venoso. Bogotá (Colombia). y se pier- Al aumentar la presión dentro de de el gradiente de presiones que per- los alvéolos por el aire atrapado. tricular a la izquierda. presión intratorácica. lo cual disminuye que normalmente es un proceso total. 189 lescencia se presenta predominante. dado que un en los músculos respiratorios que po. La espiración ac. ceptible luego de la exposición a algún trastorno de difusión por edema e. ción. recho. el volumen de eyección del ventrículo mente pasivo por las características izquierdo y aumenta el flujo pulmonar elásticas del pulmón. Univ. con riesgo de edema pulmonar. las presiones intratorácicas generado palmente. cuado[12]. alcalosis respiratoria como fundamental es el aumento en la re. Clínicamente se aurícula derecha y el ventrículo de- observa como prolongación del tiem. porcentaje alto de muertes por asma nen al paciente en riesgo de insuficien. princi. En la hemodinamia. respuesta a la hipoxemia. de la presión negativa.

A.. tos anteriores de ataques graves que para reconocer en forma oportuna las requirieron intervención médica en crisis que pueden ser tratadas con te. denantes como alimentos con aditivos ria[12]. Se debe realizar un interrogatorio perinsuflación existe un aumento en la detallado enfocado en los aspectos resistencia vascular pulmonar que va a relacionados con el asma. . Acevedo A. lo que finalmente lleva a fatiga muscu- lar. ma de inicio y duración de los sínto- mas. Historia clínica Antecedentes y factores de riesgo Se debe hacer la historia clínica y la exploración física inmediata cuando el Hay que evaluar la historia de even- paciente llega al servicio de urgencias.. disminución del volumen minuto. bla 1). Tabla 1 Factores de riesgo para muerte por asma[1] Global strategy for asthma management and prevention.C.. • Haber tenido una hospitalización o consulta de urgencia el año anterior. los bloqueadores β también pueden ser Evaluación clínica y estimación de factores importantes como causa de la gravedad del asma broncoespasmo grave. Ortega M. la nocturnos recurrentes.190 disminuyéndolo. la resistencia al obstrucción aumenta el trabajo respi. la presencia de síntomas En los músculos respiratorios.. el uso reciente de es- rapéutica convencional o la dificultad teroides sistémicos o enfermedades respiratoria importante que necesita intercurrentes que son factores de ries- intubación e inicio de respiración con go para la mortalidad por asma (Ta- asistencia mecánica. Vargas Y. con la for- disminuir igualmente el retorno venoso. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias..P. Se deben evaluar factores desenca- hipercapnia e insuficiencia respirato. También por la hi. GINA 2006 • Historias pasadas de exacerbaciones agudas que requirieron intubación y asistencia respiratoria mecánica. alérgicos. forma intensiva. efecto con agonistas β2 que sugieren ratorio y la hiperinsuflación los pone progresión de la inflamación en res- en desventaja al no poder llegar a su puesta a factores desencadenantes tamaño después de cada contracción. como sulfitos e ingestión de analgési- cos antiinflamatorios no esteroideos. infecciones o irritantes[4].

para que el clí. • Quienes estén dependiendo sobre todo de agonistas β2 inhalados de acción rápida. 49 (2): 187-205. al tratamiento. taquipnea y pulso paradójico. in- cluso el uso de sedantes. tallada después de cada intervención yándose con sus extremidades supe. terapéutica. El examen físico nos sirve para La apariencia general del paciente descubrir complicaciones en pacien- puede permitir un reconocimiento ins. Exámenes complementarios Los signos vitales. como complementar la información en con- respuestas compensatorias a la obs. para evaluar la respuesta riores sobre la cama. • Enfermedades psiquiátricas o serios problemas psicosociales. • Historia de incumplimiento del manejo del asma. junto con el examen físico inicial. ven como base para valorar la respuesta La ausencia de estos hallazgos en pa. Puede indicar mente la gravedad del asma (Tabla la presencia de un “tórax silencioso” 2)[1. tes con crisis. son vas de la ventilación e intercambio de otra característica muy importante en gases. • Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados. Se deben realizar mediciones objeti- dia. sibilancias. carta la crisis asmática. motórax o neumomediastino[4]. Bogotá (Colombia). Los estudios que cuan- Univ. cortas y las respiraciones son rápidas e involucran los músculos accesorios. neu- tantáneo del compromiso respiratorio. como neumonías. Examen físico cientes disneicos puede sugerir un paro respiratorio inminente. que sugiere falla respiratoria inminen- te. 5]. 191 Continuación Tabla 1 • Quien esté usando corrientemente o haya suspendido recientemen- te el uso de corticoides por vía oral. como taquicar. Sir- trucción de la vía aérea y la hipoxia. los pacientes con crisis asmática grave mantienen una posición La exploración física debe ser de- en trípode: sentados hacia delante apo. Se debe realizar el examen físico detallado enfocado en la evaluación La auscultación puede revelar del estado respiratorio. abril-junio de 2008 . Méd. Hablan con frases al tratamiento. Por lo general. especialmente quienes usen más de un frasco de salbutamol por mes. las cuales son utilizadas para los pacientes con crisis asmática. pero su ausencia NO des- nico pueda categorizar inmediata.

. a menos . Ortega M. alimentarse. .192 tifican la obstrucción de la vía aérea. sea la primera sis[3].. Lactante. complemento en pacientes con flujo como la espirometría (volumen espi.Establecer un plan de manejo a lar- que existan hallazgos al examen físi- go plazo para evitar nuevas cri- co sugestivos de enfermedad en el parénquima pulmonar. quienes no responden al trata- medición del flujo espiratorio pico miento inicial o aquéllos en los que se (PEF).Revertir con rapidez la obstrucción saturación menor de 92% es un buen de la vía aérea. es especialmente útil en niños por Terapéutica inicial las dificultades en la realización de Los objetivos del tratamiento de las pruebas de función pulmonar.Restaurar la función pulmonar lo En niños. factor pronóstico de la necesidad de . llanto Lactante. La saturación de oxígeno valorada preferiblemente por oximetría de pul- so..P. . Vargas Y. Acevedo A. 4]. Hablando. La sa- crisis son: turación de oxígeno en niños puede ser normalmente superior a 95%.Corregir clínicamente la hipoxemia hospitalización (evidencia C)[1]. espiratorio pico de 30 a 50% del pre- ratorio forzado en un segundo) y la dicho. antes posible. diografía de tórax de rutina. débil y corto.. prano y apropiado con base en la his- La medición de los gases arteriales toria clínica y una rápida exploración no es necesaria de rutina. puede ser el física (Tabla 2).A. crisis o haya ingreso a la unidad de Se debe iniciar un tratamiento tem- cuidados intensivos[1]. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. no se recomienda la ra. aumentada indican la presencia de fa- lla respiratoria[1]. En reposo.. Tabla 2 Gravedad de las crisis de asma[1] Global strategy for asthma management and prevention. GINA 2006 Leve Moderada Grave Inminencia de falla respiratoria Disnea Caminando. dificultad para dificultad para alimentarse. Una PaO2 menor en aquellos con enfermedad grave y de 60 mm Hg y una PaCO2 normal o persistente[1.C. son especialmente importantes presenta deterioro. Una .

20 a 40 mm Hg fatiga muscular. 10 a 25 mm Hg PaO2 (aire) Normal >60 mm Hg <60 mm Hg (prueba Posible cianosis usualmente no necesaria) Univ. A menudo. delante. sentado. Frases. Aumentada. Habla en Oraciones. 49 (2): 187-205. confuso. agitado. Bogotá (Colombia). Estado de Puede estar Generalmente. Frecuencia respiratoria NORMAL para niños Edad Frecuencia respiratoria Menor de 2 meses Menor de 60 por minuto 2 a 12 meses Menor de 50 por minuto 1 a 5 años Menor de 40 por minuto 6 a 8 años Menor de 30 por minuto Músculos Usualmente Usualmente Usualmente Movimiento accesorios no toraco-abdominal y retrac. paradójico ciones supracla- viculares Sibilancias Moderadas al Graves Usualmente. Generalmente. sugiere paradójico <10 mm Hg presente. Frecuencia Aumentada. abril-junio de 2008 . Ausencia de final de la graves sibilancias espiración Frecuencia Menor de 100 100 a 120 por Mayor de 120 Bradicardia cardiaca por minuto minuto por minuto por minuto Límite de frecuencia cardiaca en niños Lactantes 2 a 12 meses Menor de 160 por minuto Preescolar 1 a 2 años Menor de 120 por minuto Escolar 2 a 8 años Menor de 110 por minuto Pulso Ausente Puede estar Presente. Palabras. Somnoliento o conciencia agitado. Ausente. 193 Continuación Tabla 2 Leve Moderada Grave Inminencia de falla respiratoria Puede estar Prefiere estar Sentado hacia acostado. Méd. agitado. respiratoria >30 por minuto.

P. Los te que no responden a la terapia de estudios han demostrado que se ob- oxígeno.000 Flujo >80 predicho o 60 a 80 predicho <60% predicho espiratorio mejor personal o mejor personal o mejor personal pico después aproximadamente del bronco- dilatador % predicho % mejor personal % SaO2 >95% (a nivel 91 a 95% (a <90% (a nivel del mar) nivel del mar) del mar) >90% (altu... máscara o Son la piedra angular en el tratamien- rara vez en algunos infantes. neumomediastino y atelecta- Busca alcanzar una saturación de sias[12].. Es importante tener mulando la síntesis de AMP cíclico. servan mejores resultados en revertir Vargas Y.000 metros sobre el nivel del mar.000 m) ra>2. en cuenta que puede empeorarse la que es el metabolito activo responsa- hipoxemia al iniciar el manejo con ble de la relajación del músculo liso. Actúan esti- mara de Hood[1].000 m) (altura>2.. . por cá- to de la crisis asmática.194 Continuación Tabla 2 Leve Moderada Grave Inminencia de falla respiratoria PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg (nivel del mar) (nivel del mar) (nivel del mar) ≤35 mm Hg ≤35 mm Hg Posible falla (altura>2. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias..000 m) respiratoria >35 mm Hg (altura >2.A.000 m) (altura>2. Acevedo A. Los agonistas β2 inhalados de acción rápida pueden administrarse en inter- En niños con hipoxemia importan. oxígeno mayor o igual a 90% en altu- ras por encima de 2. Se puede administrar Agonistas b2 de acción rápida oxígeno por cánula nasal. agonistas β2 o bloqueadores β2. neumotó- rax. 85 a 90% <85% (altu- ra>2. Ortega M.000 m) Oxígeno caciones como neumonía.C. se deben sospechar compli. valos regulares (evidencia A)[1].

intramuscular de adrenalina está indi- cada para el tratamiento de la anafi- Cuando no se puede realizar la in. la do- sis mínima de salbutamol sugerida para Los agonistas β2 de acción prolon- nebulización en el servicio de urgencias gada no se utilizan en el tratamiento es de 2. que es un agonista β2 de nua. te y los indicadores de posible toxici- sis repetidas de estos fármacos. pio. Se primeros 5 a 9 minutos después de su debe diluir con un mínimo de 4 ml de administración. usado es el salbutamol.15 mg/kg. a razón de 0. suficiente evidencia en la literatura que lo recomiende en crisis de asma[1. cada uno en forma de ne. temprano. 195 la obstrucción de la vía aérea con do.5 mg. sar de 5 mg por dosis cada 20 minutos se dispone de un nuevo fármaco. en niños. La administración subcutánea o dor bajo control médico. Bogotá (Colombia). debe ser considerado como Univ. Bromuro de ipratropio. pero NO está halación por la edad del paciente y por indicada de rutina en las exacerbacio- falta de coordinación. gicos actúan inhibiendo la broncocons- nistración de los agonistas β2 de ac. sin pa.5 mg/kg acción prolongada con efectos farma- por hora) de preferencia con oxígeno a cológicos terapéuticos dentro de los un flujo de 6 a 8 litros por minuto. formoterol. Méd. Se puede calcular según de la crisis asmática aguda por su ini- el peso. tricción mediada por el GMP cíclico.9%. laxis o el angioedema. ficultad respiratoria. Los anticolinér- Las dosis y la frecuencia de admi. abril-junio de 2008 . 4]. agitación o di. no hay solución salina al 0. se re. o en nebulización conti. dad. el por tres dosis. pero la duración del efecto broncodila- tador en pacientes con crisis asmática El agonista β2 de acción corta más grave permanece incierto. En el momento. cio de acción retardada. inicio de acción de los agonistas β2 es bulización o inhalación durante la pri. Varios estudios han demostrado que también se puede obtener un efec- to farmacológico equivalente con Adrenalina agonistas β2 de acción corta con in- halador de dosis medida con espacia. en los primeros 5 minutos. se considera que es más efectiva la broncodilatación Broncodilatadores adicionales con la terapia por nebulización[4]. como taquicardia excesiva y alte- comiendan tres tratamientos cada 20 raciones electrolíticas. de 10 a 15 mg por hora (0. No obstante. mera hora de intervención[4]. Se sabe que el a 30 minutos. nes de asma[1]. ción corta deben ser evaluadas de El más usado es el bromuro de ipratro- acuerdo con la respuesta del pacien. 49 (2): 187-205.

pliamente estudiadas. es de 0.. de 40 kg de peso y de 0. La teofilina oral o la de acción corta por sus efectos sinér. por lo rápida con el bromuro de ipratropio que consideramos que estos medica- más salbutamol. 6]. con dosis mucho más elevadas que las trucción de la vía aérea en forma más dosis terapéuticas habituales. el paciente esté recibiendo gluco- La dosis por inhalador es de 250 a 500 corticoides orales.5 mg (1 ml) especialmente si: con menos de 40 kg. excep- 0. La dosis de manteni. cada 20 minutos por tres dosis.5 ml) en niños con menos to en las leves (evidencia A)[1]. Ortega M. en comparación con mentos sólo deben utilizarse actual- el salbutamol solo[13]. . la terapia combinada ha hayan fallado. en la obs. con menos de 40 kg. péutico y la estrecha relación entre su ner el uso de metilxantinas[1. en las crisis asmáticas modera. cocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la exacerbación y pue- Se recomienda una dosis inicial de den ser utilizados en las crisis.P. hay reportes que das a graves que no responden adecua.5]. Dos metanálisis han demostrado Se ha observado que el efecto bron- una disminución modesta. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. µg cada 20 minutos por una a tres ho- ras y. rieron glucocorticoides orales. que pueden disminuir la tasa de tancia hospitalaria (evidencia A) y intubación en pacientes con crisis gra- mejoría en el flujo espiratorio pico y ves[4. luego. pero esta. 12]. mente en pacientes con crisis asmática grave resistente cuando otras terapias En niños..196 coadyuvante junto con un agonista β2 Metilxantinas. • Se desarrolla crisis a pesar de que solo o combinado con salbutamol[4]. de 0. sin que se Glucocorticoides hayan observado efectos adversos en quienes se ha adicionado bromuro de Glucocorticoides sistémicos. codilatador de la teofilina se alcanza dísticamente significativa. Esta tos fármacos por su bajo índice tera- terapia debe iniciarse antes de propo.25 mg (0.5 mg cada 2 a 4 horas nebulizado. Vargas Y..C. • Hay fallas en la terapia inicial con miento con menos de 40 kg de peso agonistas β2. el volumen espiratorio forzado en un segundo (evidencia B)[1]. aminofilina intravenosa han sido am- gicos. igual dosis cada 4 a 6 • Las exacerbaciones previas requi- horas[13]. recomiendan precaución al utilizar es- damente al agonista β2 solo[4. dosis terapéutica y su dosis tóxica[4]. Es importante recordar demostrado una disminución en la es.25 mg y. Acevedo A. Los glu- ipratropio al salbutamol.A...

Su efecto se produce mediante tración es menos invasiva y menos relajación del músculo liso por dismi- costosa. depresión respirato- teroides inhalados en crisis. debe administrarse una ma rutinaria. cha para evitar los efectos tóxicos causados por la depuración renal del magnesio[4. los que ria e hipotensión. Univ. Se usa salbutamol segundo menor del 25% del valor pre. pérdida de los reflejos estudios en niños que evalúen los es. la administración de sulfato de normalmente son tan eficaces como los magnesio mejora la obstrucción al flujo administrados por vía intravenosa y se de aire y disminuye la estancia hospi- prefieren porque la ruta de adminis. asistencia respiratoria mecánica. den a la terapia convencional. Los pacientes con adicionados a la terapia estándar no disminución de la función renal de- reportan resultados que indiquen me. A la de magnesio incluyen: sedación y re- luz de la evidencia existen muy pocos lajación leve. inhalado. 7. durante 3 a 5 días (evi. dencia B)[1]. 49 (2): 187-205. Los efectos colaterales del sulfato Glucocorticoides inhalados. Se puede considerar la dosis equivalente por vía intravenosa. Sulfato de magnesio El uso del sulfato de magnesio NO se Terapia con helio-oxígeno recomienda de rutina en las exacerba- Los estudios demuestran que no hay ciones de asma[1]. 8]. de magnesio como una medida preven- de oral es de 1 mg por kilogramo de tiva para impedir al máximo el uso de peso al día. en pacientes con crisis asmática grave Tratamiento de la crisis asmática leve con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un a. Hay estudios que demuestran que. Agonistas b2. Bogotá (Colombia). ben ser controlados en forma estre- joría consistente[14]. nución de la entrada del calcio.10]. 9]. Si se presenta vómito poco después Los estudios prospectivos a largo de la administración oral de los glu. princi- palmente en pacientes con niveles bajos La dosis sugerida de glucocorticoi. osteotendinosos. talaria. plazo aún no respaldan su uso en for- cocorticoides. abril-junio de 2008 . con espaciador o sin él. 4 horas para producir el broncoespasmo grave que no respon- efecto terapéutico[1. por mente en aquellos pacientes con lo menos. evidencia que sugiera su uso en el manejo de crisis de asma[5. 7. Méd. 197 Los glucocorticosteroides orales dicho. terapia con sulfato de magnesio sola- El glucocorticoide oral requiere.

A.. Ortega M.P.. Aminofilina. Oxígeno. Tratamiento de la crisis grave Tratamiento de la crisis asmática Si la condición clínica del paciente lo moderada permite. Se usa en todo paciente trario. Se usa en administrado cada hora durante crisis de moderada a grave. paciente y su familia (cumplimiento tad respiratoria y auscultación si. Esteroides sistémicos. Bromuro de ipratropio.. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Se usa salbutamol Criterios de hospitalización inhalado o en nebulizaciones a do- sis ya enunciadas. Con el inhalador. pero está en gran parte de- ministrada cada hora durante tres terminada por factores sociales o del horas y luego cada dos horas hasta comportamiento individual de cada obtener disminución de la dificul. médico. una hora y. La decisión de hospitalizar se debe tos por una hora y. de acuerdo con la res- puesta clínica. Acevedo A. se espaciará para ser ad. pre- de 90%. ..C. b. se espaciará para ser d. a 36 horas. se debe valorar la cuya crisis evoluciona a grave y posibilidad del uso de un ciclo cor..198 o en nebulizaciones a las dosis ya c. se inicia el manejo igual a la crisis asmática moderada. e. Esteroides orales. según la fundamentar en el criterio clínico del respuesta. cada 20 minu. métrica. la dosis es de 250 a 500 µg por in- halación y de 1 a 2 inhalaciones b. Se preferirá recomendadas cada 20 minutos por la vía oral a la intravenosa. más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroi. con uso posterior cada 4 disponibilidad de medios para reali- horas. debe trasladarse a la unidad de con saturación de oxígeno menor cuidados intensivos pediátricos. Se usa en pacientes des previamente. de lo con- a. como paso previo al manejo en to de esteroides orales a dosis de 1 unidad de cuidado intensivo. Se pue- tres horas y luego cada dos horas de administrar en ciclo inicial de tres hasta la mejoría. Agonistas b2. Si la crisis lleva cada 4 a 6 horas[13]. via toma de gases arteriales. micronebulizaciones con intervalos bulatorio se continúa cada cuatro a de 20 minutos y luego continuar seis horas durante las siguientes 24 cada seis horas. a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días. de la terapia por parte de los padres. El tratamiento am. zar el manejo en casa) y la misma ins- Vargas Y.

49 (2): 187-205. Algoritmo de la clasificación y tratamiento de la crisis de asma. abril-junio de 2008 . Bogotá (Colombia). 199 Global strategy for asthma management and prevention. GINA 2006 IV: intravenosa SC: subcutánea VO: vía oral GL: glucocorticoides por vía oral Figura 1. Méd. Univ.

0. más que la gravedad de la presentación al ingreso. Criterios clínicos . . en 20 minutos Aminofilina Dosis de carga. Vargas Y. Algu.200 Tabla 3 Dosis de medicamentos Salbutamol Nebulización. IV. 1 a 2 mg/kg por dosis cada 6 a 8 horas IV: intravenosa titución y sistema de salida (distan. Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias.. de hospitalizar. disponibilidad de me. con menos de 40 kg de peso.25 mg (0. 0. Ortega M. jo del 40%. segundo o flujo espiratorio pico yor gravedad o posibilidad de antes del tratamiento menor de 25% hospitalización son los siguientes: del predicho o mejor personal. Criterios funcionales La respuesta al tratamiento inicial Saturación de oxígeno menor de en el servicio de urgencias es el me- 92% a nivel del mar o menor de jor factor pronóstico de la necesidad 90% a alturas intermedias.5 ml) Con más de 40 kg de peso. dicamentos. 10 a 15 mg por kilogramo por hora Bromuro de ipratropio Nebulización.Persistencia de los signos de difi- cia al hospital. 0..).Volumen espiratorio forzado en un segundo o flujo espiratorio pivo ..C.. 5 a 6 mg/kg Mantenimiento. etc.Volumen espiratorio forzado en un nos de los criterios que indican ma.. cultad respiratoria. Acevedo A.15 mg por kilogramo por dosis cada 20 minutos Nebulización continua.A. . 1 a 2 inhalaciones cada 6 horas Metilprednisolona 1 mg por kilogramo por dosis cada 6 horas en las primeras 48 horas y luego 1 a 2 mg/kg al día Prednisolona 1 a 2 mg por kilogramo al día Sulfato de magnesio 25 a 75 mg por kilogramo.5 mg (1 ml) Cada 20 minutos en tres dosis Inhalado: 18 µg.P. .Percepción de empeoramiento por después del tratamiento por deba- parte del paciente.

forzado en un segundo están entre 50 mente. de terapia no convencional para su biente. Bogotá (Colombia). Estos pacientes requieren una tera- ta más de 70% del valor predicho pia más agresiva y muy probablemente con saturación de oxígeno al aire am. respiratoria. 20 minutos después de cada in. Buena respuesta Pobre respuesta El paciente con buena respuesta usualmente exhibe una mejoría im. Estos pa- do y progresivo[4]. geno por encima de 95%. deterioro con asma crónica. El paciente debe ser piratorio pico o volumen espiratorio evaluado nuevamente. e hipoxemia persistente[4]. pero persisten con dificultad tes a quienes se les suministró un tra. pués de la terapéutica inicial. 4]. las sibilancias y flujo es- tamiento inicial. se debe con- tervención. 49 (2): 187-205. es En quienes se observa una mejoría esencial reevaluar a todos los pacien. Los signos que nos pueden sugerir des orales por 3 a 5 días y esteroides falla respiratoria inminente y necesi- inhalados en caso de documentar dad de intubación son: tórax silencio- asma persistente y para aquellos que. inicial. muestran deterioro clínico más de 60 minutos después del últi. seguimiento en consulta externa en 2 normalización o elevación de la PCO2 días[4. se debe revaluar la tinuar con el oxígeno suplementario saturación de O2 en forma continua en para mantener una saturación de oxí- aquéllos con riesgo de deterioro rápi. monitorización continua. Se debe dar espiratorio forzado en un segundo. cientes requieren tratamiento continuo en el departamento de urgencias[1. y 70% del valor predicho. Algunos pacientes no experimentan portante de su patrón respiratorio y una mejoría en forma adecuada des- se encuentra sin sibilancias. del flujo espiratorio pico o volumen do tratamiento regular. Univ. torio forzado en un segundo y flujo espiratorio pico se incrementan has. varias horas. abril-junio de 2008 . Méd. manejo. no venían recibien. 15]. esteroi. 201 Evaluación de la terapia inicial Respuesta parcial Para guiar el manejo subsecuente. confusión o somnolencia. aproximada. derar enviarlos a casa continuando con agonistas β2 de acción corta. a pesar del tratamiento intensivo por mo tratamiento y el volumen espira. Se ob. por el serva una respuesta sostenida por contrario. so. además del ingreso a la uni- dad de cuidados intensivos para En estos pacientes se debe consi.

Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. asmática grave. IV Posible intubación y asistencia respiratoria mecánica Egreso a su domicilio si Ingresar a cuidados intensivos PEF>60% si no hay mejoría en 6 a 12 horas Figura 2. Las indicaciones • Hipoventilación grave. • Incremento del trabajo respiratorio rapéutica en pacientes con crisis o incrementos de 5 mm Hg por hora. Agonistas β2 más ipratropio inhalado Esteroide oral Esteroides Esteroide. normal de riesgo Examen físico PEF>70% PEF<70% confuso SaO2 <95% SaO2 no mejora confus PaCO>45 PEF>30PO<60 pPaCO2>45 Alta: Hospitalizar: Ingresar a unidad de cuidado agonista β2 más intensivo agonista β2 inhalado ipratropio. Evaluación de la respuesta al tratamiento...202 Buena Pobre respuesta respuesta Respuesta en 1 hora Sostenida por incompleta Hospitalizar: 1 hora Hospitalizar si hay factores de Examen físico si hay factores riesgo.P. .. respiratoria mecánica para • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%) manejo en unidad de cuidados intensivos • Fatiga respiratoria. Ortega M.C.A. Indicaciones de asistencia • PaCO2 >55 mm Hg. IV Considerar magnesio. Considere Considerar agonista β2.. Vargas Y. como último recurso • Alteración del estado de conciencia de manejo cuando los demás trata- mientos han fallado. establecidas de asistencia respiratoria mecánica son: • Inestabilidad hemodinámica[4]. IV inhalado* aminofilina IV Considerar aminofilina. Acevedo A. Se debe recurrir a esta modalidad te.. IV Educación sistémicos O2 Corticoide O2.

signos y síntomas de cri- sis o exacerbación. si hay mejoría 2 a 4 inha- laciones cada 3 a 4 horas. crisis o exacerbación de la enfermedad. 203 Manejo de salida El tratamiento de la crisis en casa debe incluir manejo con salbutamol. dosis que se debe jor personal.Evolución hacia la mejoría y esta.Apoyo en casa para continuar el tra- tamiento iniciado en urgencias. si la . según la .FEP ≥ 60% del predicho o del me. . da después de la primera hora se re- . la detección del uso de manejo previo adecuado. ciente de signos y síntomas clínicos de medad de manera ambulatoria.Salbutamol por inhalador: dos in- halaciones cada 4 a 6 horas duran- . respuesta al manejo con agonistas β2 bilidad por 4 horas con la terapia de acción corta no es rápida y sosteni- establecida. tente o pacientes crónicos sin cia cardiaca. . Univ. semana posterior al egreso. comienda una dosis de prednisolona de 1 a 2 mg/kg al día[13]. logía pediátrica durante el mes si- gencias. reducir hasta suspender. El paciente o sus . Bogotá (Colombia). . Se usará en casa según necesidad Una vez se ha evaluado al pacien.Cumplimiento del paciente y su fa- milia del tratamiento.Gravedad leve de la crisis. rea. después de la recuperación de la crisis te y se considera dar de alta. del asma. Méd.Control con neumología o alergo- cuándo asistir a un servicio de ur.SaO2 > 90 en Bogotá ó 92% a nivel mejoría clínica y funcional.Control con médico pediatra en la inhaladores e inhalocámaras y man. la presencia de sibilancias audibles a distancia. Controles médicos lizar una revisión técnica del uso de . te 5 a 7 días. del mar.Prednisolona: 1 a 2 mg por kilogra- Se incluye educación en el tema mo por día hasta completar 3 a 5 días. tener una comunicación permanen- te y objetiva con el médico y decidir .Corticoide inhalado: en los pacien- padres deben ser capaces de evaluar tes con clasificación crónica persis- la frecuencia respiratoria. la frecuen. abril-junio de 2008 . 49 (2): 187-205. Criterios para dar de alta del 2 inhalaciones cada 20 minutos duran- servicio de urgencias te una hora. se debe con base en la información dada al pa- preparar para el manejo de su enfer. guiente. Medicamentos . músculos accesorios.

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49 (2): 187-205. -Si FEP 60%-80% predi. cho o mejor personal mejor personal.Agonista β2 de corta acción hasta tres tratamientos en una hora BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA POBRE RESPUESTA Episodio leve Episodio moderado Episodio grave . .Considerar ambulancia Contactar al médico Contactar al médico para instrucciones para instrucciones Acudir a urgencias Univ. Méd. GINA 2006 DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD .Agregar glucocorticoides agonistas β2 por 4 horas des orales los agonistas orales . uso de músculos accesorios y tirajes.Si FEP<60% predicho o cho o mejor personal.FEP.Si FEP>80% del predi. Bogotá (Colombia).Cuadro clínico: tos. Respuesta sostenida a los -Adicionar glucocorticoi. .Repetir agonista β2 inme- por 3-4 horas por 24-48 -Consultar a su médico diatamente horas .Agregar anticolinérgicos . .Transporte inmediato a urgencias .Continuar agonistas β2 β2 continuos . TRATAMIENTO INICIAL . abril-junio de 2008 . 205 Anexo Algoritmo para manejo de crisis de asma en casa Global strategy for asthma management and prevention. dificultad respiratoria. sibilancias. persistente menor del 80% del mejor personal o del predicho.