HISTORIA CLINICA Y

REGISTROS
Amparo Rueda de Chaparro
Médica
Especialista en Gerencia de Producción y
Mejoramiento
Especialista en Auditoría en Salud
MG. Administración en Salud
 ESTÁNDAR 6.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

DISTRIBUCIÓN DEL ESTÁNDAR PRESENTACIÓN DEL ESTÁNDAR

• CRITERIOS PARA TODOS LOS SERVICIOS Convenciones a utilizar en la

presentación

• CRITERIOS ESPECÍFICOS POR SERVICIO

 Grupo
 Nombre del Servicio
 Estructura del Servicio
:
 Complejidad del servicio: baja, mediana, alta
 Modalidad del servicio: intramural, extramural, telemedicina
 Categorías
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

ALCANCE DEL ESTÁNDAR

RESOLUCIÓN 3100 DE 2019

Son las condiciones
mínimas e indispensables
que debe cumplir la historia
clínica y los registros
asistenciales, con el fin de
garantizar la trazabilidad de
la atención en salud.

ALCANCE MÁS CLARO QUE FACILITA ENTENDIMIENTO Y COMPRENSIÓN

 ESTÁNDAR 6.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

DEFINICIONES
Historia Clínica

Documento
privado, obligatorio, sometido a reserva
en el cual se registran cronológicamente
• las condiciones de salud del paciente,
• los actos médicos
• y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención

(Artículo 1.Resol. 1995 de 1999 o la norma que la modifique o sustituya).

 ESTÁNDAR 6.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
DEFINICIONES
Consentimiento informado

Aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario,

manifestada en el pleno uso de sus facultades, para que tenga a lugar un acto asistencial.

Para que el consentimiento se considere informado el paciente o usuario deberá entender la

naturaleza de la decisión a consentir tras recibir información que le haga consciente de los
beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial.

Documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas.

Consentimiento informado de niñas, niños y adolescentes deberá cumplir con los trámites que
establezca la normatividad correspondiente.

Consentimiento informado del paciente o usuario que no cuente con sus facultades plenas, la
aceptación del acto médico la hará el familiar, allegado o representante responsable
CRITERIOS PARA TODOS LOS SERVICIOS
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS
Modalidades
Intramural
Extramural (unidad móvil, domiciliaria, jornada de salud )
Telemedicina (prestador remisor - prestador de referencia).

• Apertura de HCl en la primera atención)

• Todo paciente tiene historia clínica • CAPTURA DATOS IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
• IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Procedimiento para utilizar una historia única (Mecanismo para unificar información de
cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud )
IDENTIFICACION HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES, CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD

• Procedimiento para entrada y salida de historias del archivo físico

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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• Medios electrónicos garantizan:

 Confidencialidad • PRESERVACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

• NO MODIFICACIÓN UNA
 Seguridad de la historia clínica VEZ SE GUARDE

 Carácter permanente de registrar en la historia clínica

y en otros registros asistenciales
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• HCl. cuenta con los componentes y los contenidos mínimos definidos en la normatividad que la
materia.

• Diligenciamiento de HCl y registros en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,

intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

• Cada anotación lleva fecha, hora en la que se realiza, nombre completo y firma del autor de la
misma.

• Diligenciamiento de registros de atención de la HCl historia clínica simultánea o inmediatamente

después de la atención en salud.
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• Conservación de HCl y demás registros en archivo único, garantizando la custodia y

confidencialidad de los documentos o registros protegidos legalmente por reserva.

• Procedimiento de consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su

aplicación para que el paciente o usuario o su responsable aprueben o no documentalmente el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios,
riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial.
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos, ópticos

o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia
clínica y para conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado cumple con
características de autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad del
documento, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida por
el Archivo General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el
Ministerio de Tecnologías de información y Comunicaciones, para lo cual el prestador
presentará un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta
profesional vigente certificando que el mecanismo usado por el prestador
cumple con la normatividad mencionada.
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• Cuenta con Registros cuando realicen:

 Proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de esterilización

 Procedimientos de transfusión de sangre o sus componentes

 Hospitalización, hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, cuidados intensivos neonatales,
 pediátricos y adultos, urgencias y servicios del grupo quirúrgico, modalidad intramural

REGISTROS ESPECÍFICOS
PARA CADA SERVICIO
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

Modalidad extramural
La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por el
prestador de servicios de salud que oferta y presta el servicio de salud en la
modalidad extramural y cuenta con los siguientes registros

Modalidad extramural domiciliaria

• Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
• Nombre de los pacientes atendidos
• Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran
• Cuidados por parte del personal de salud
• Cuidados encargados a la familia cuando aplique
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

Modalidad extramural jornada de salud y unidad móvil

• Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los servicios ofertados.

• Nombre de los pacientes atendidos.
• Nombre de los pacientes trasladados.
• Fecha y hora de ingreso al servicio. REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
• Cuidados por parte del personal de salud.
• Cuidados encargados a la familia cuando aplique.
• Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique.
• Registros de las actividades realizadas.
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

Modalidad telemedicina - Prestador Remisor - Prestador de Referencia Cuenta con:

• Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente,

que certifique:

 Los mecanismos que garanticen la custodia, seguridad confidencialidad y

conservación integral, durante la transmisión y almacenamiento de la información
contenida en la historia clínica y demás registros asistenciales y la reproducibilidad
de la información de acuerdo con la legislación vigente.
 Los mecanismos de compresión utilizados por el prestador para que la información
recuperada corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
 El método utilizado para el uso de la firma electrónica o digital.
 La encriptación de la información para su transmisión y mecanismos de acceso a
la misma de acuerdo con lo definido por el prestador de servicios de salud.
 Los sistemas de seguridad y control de acceso a la aplicación, según tipo de
usuario. Cuando se utilizan sistemas de información compartidos o de acceso
remoto.
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CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS

• Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo o pérdida de datos.

• Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la prestación

de servicios en la modalidad de telemedicina son documentados y
almacenados, y son parte integral de la historia clínica.

• Registro de las atenciones realizadas en la modalidad de telemedicina.

CRITERIOS ESPECÍFICOS POR SERVICIO
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO CONSULTA EXTERNA

SERVICIO CONSULTA EXTERNA GENERAL

(Complejidad baja y todas las modalidades)

SERVICIO CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA Cumple criterios que le sean

(Complejidad mediana y todas las modalidades) aplicables a TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

(Complejidad mediana y todas las modalidades)
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO CONSULTA EXTERNA

Cumple criterios que le sean

aplicables a TODOS LOS SERVICIOS
SERVICIO DE VACUNACIÓN
Adicionalmente cuenta con:
Complejidad baja
• Instrumentos de registros establecidos para el PAI bajo
Modalidades intramural, extramural
los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección
(unidad móvil, jornada de salud y
Social.
domiciliaria ) y telemedicina
• Registro nominal de la información del PAI, durante la
(prestador remisor - prestador de
atención.
referencia )
• Registro del carné de vacunación definido por el
Ministerio de Salud y Protección Social en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras y sin dejar
espacios en blanco.
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO APOYO DX. Y COMPLE

MENTACIÓN TERAPÉUTICA

SERVICIO DE TERAPIAS
Complejidad no aplica
Modalidades intramural, extramural (unidad móvil, jornada de salud
y domiciliaria ) y telemedicina (todas las categorías) Cumple criterios que le sean
aplicables a TODOS LOS
SERVICIO FARMACEUTICO SERVICIOS
Complejidad baja, media y alta
Modalidades intramuros, extramural, telemedicina. y todas las
categorías PARA LOS DEMAS
SERVICIOS:
SERVICIO DE DX. CARDIOVASCULAR REGISTROS ESPECIFICOS
POR SERVICIOS
Complejidad mediana
Modalidades intramural, telemedicina ( prestador remisor -
prestador de referencia)
CRITERIOS ESPECÍFICOS POR SERVICIO
 ESTÁNDAR 6.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE ATENCIÓN INMEDIATA

SERVICIO DE URGENCIAS Cumple criterios que le sean

Complejidades baja, mediana y alta aplicables a TODOS LOS
Modalidades intramural y telemedicina (prestador remisor - SERVICIOS
prestador referencia)

Eliminó en la baja complejidad

“Deberá contar con tarjetas de
Clasificación inicial de
lesionados”

En mediana y alta decía “Aplica

criterios de baja complejidad)

CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE ATENCIÓN INMEDIATA
SERVICIO ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Complejidad baja y mediana
Modalidades extramural y telemedicina ( prestador
remisor)
Complejidad baja y mediana
Modalidad de telemedicina - prestador de
referencia
Cumple criterios aplicables a TODOS LOS
SERVICIOS
ESTÁNDAR 6.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
Cumple criterios que le sean aplicables a
TODOS LOS SERVICIOS
Adicionalmente cuenta con:
• Tarjetas clasificación de multitud lesionados
• Registro con nombre de pacientes atendidos (eliminó
trasladados) que cuenta con la siguiente información
 Fecha
 Hora
 Origen
 Tipo de servicio
 Nombre del personal que atiende el servicio
 Evolución y manejo del paciente
( Eliminó procedimientos durante el traslado
o atención)
 Nombre institución receptora
(Eliminó destino del servicio)
 Nombre del acompañante o responsable.
 ESTÁNDAR 6.
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE ATENCIÓN INMEDIATA

SERVICIO ATENCIÓN DEL PARTO Cumple criterios que le sean aplicables a

Complejidades baja, mediana y alta TODOS LOS SERVICIOS
Modalidades intramural, telemedicina ((prestador
remisor) Adicionalmente cuenta con:
Partograma para toda materna en trabajo de
parto.
Complejidad baja
Modalidad de telemedicina - prestador de
referencia ESTABA DESCRITO
Cumple criterios aplicables a TODOS LOS SOLAMENTE PARA
SERVICIOS LA BAJA
COMPLEJIDAD
CRITERIOS ESPECÍFICOS POR SERVICIO
 ESTÁNDAR 6.
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO QUIRURGICO

SERVICIO DE CIRUGIA
Complejidades mediana y alta
Modalidades intramural, extramural jornada de salud, unidad móvil, Cumple criterios que le sean
telemedicina - prestador remisor aplicables a TODOS LOS
SERVICIOS

• Si ofrece trasplante de órganos cuenta con REGISTROS

• Si ofrece trasplante de tejidos cuenta con ESPECIFICOS

Cumple criterios que le sean

SERVICIO DE CIRUGIA aplicables a TODOS LOS
Modalidad telemedicina - prestador de referencia SERVICIOS
CRITERIOS ESPECÍFICOS POR SERVICIO
 ESTÁNDAR 6.
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE INTERNACION

• SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
Complejidades baja, mediana y alta
Modalidades intramural, extramural domiciliaria y telemedicina
- prestador remisor Cumple criterios aplicables a
(incluye pacientes hospitalizados por transplante de TODOS LOS SERVICIOS
células progenitoras hematopoyéticas-medula osea,
sangre periferíca, sangre de cordón umbilical) Criterios específicos para servicio

Modalidad telemedicina
Categoría telexperticia – prestador referencia
Iguales a los de Transplante
Categoría telemonitoreo – prestador remisor - prestador progenitores hematopoyéticos
referencia
grupo quirúrgico Resol. 2003
Cumple criterios aplicables a TODOS LOS de 2014
SERVICIOS
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE INTERNACION

• SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN PACIENTE

CRÓNICO Cumple criterios aplicables a
Complejidades baja y mediana TODOS LOS SERVICIOS
Hospitalización de paciente crónico con y sin ventilador
Modalidades intramural, telemedicina – prestador remisor -
categoría telexperticia y categoría telemonitoreo

Modalidad extramural domiciliaria, prestador remisor - Criterios específicos para modalidad

categoría telexperticia y categoría telemonitoreo Extramural domiciliaria, prestador
remisor

• Instrumento de valoración decriterios de inclusión al servicio.

Estaban en procesos
• Valoración de ingreso y egreso.
prioritarios y los ubicaron
• Registro de referencia y contra referencia, cuando aplique.
en HCl y Registros
• Plan de cuidado de enfermería.
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CRITERIOS APLICABLES A GRUPO DE INTERNACION
• SERVICIO DE CUIDADO BÁSICO NEONATAL

• SERVICIO DE CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL

• SERVICIO DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

• SERVICIO DE CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO Cumple criterios que le

sean aplicables a TODOS
• SERVICIO DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO LOS SERVICIOS

• SERVICIO DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO

• SERVICIO DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

• SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN EN SALUD MENTAL O CONSUMO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

• SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN PARCIAL

•
SERVICIO PARA EL CUIDADO BÁSICO DEL CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS