VERSIÓN: CÓDIGO: FECHA:

2 CES-F-004 12/06/2018

Autorización de participación y recolección de datos

Programa para la gestión del conflicto escolar HERMES

NOMBRE DEL Nombre 1: Nombre 2: Apellido 1: Apellido 2: *EDAD ACTUAL(AÑOS)

ESTUDIANTE Hioswha Alejandro Hernández Castañeda 14

TIPO DE DOCUMENTO
CC CE TI X No. DE DOCUMENTO 1 0 1 3 5 9 7 0 9 5

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: CERCA DE PIEDRA JORNADA: MAÑANA

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: mafekz03@gmail.com

NOMBRE DEL PADRE/ Nombre 1: Nombre 2: Apellido 1: Apellido 2:

MADRE /ACUDIENTE/ María Fernanda Castañeda Serrano
 VERSIÓN: CÓDIGO: FECHA:
2 CES-F-004 12/06/2018

REPRESENTANTE LEGAL

Se firma el presente documento el día: 14 Mes: 08 Año: 2020 bajo el cual se autoriza de manera
explícita el tratamiento de los datos personales recabados por la CCB en su Programa Hermes

Firma del Padre / Madre /

Acudiente / Representante legal Nombre del Estudiante:

MARIA FERNANDA CASTAÑEDA HIOSWHA ALEJANDRO HERNANDEZ

SERRANO CASTAÑEDA
_______________________________ _______________________________
Nombre: María Fernanda Castañeda Serrano N° Identificación: 1.013.597.095
N° Identificación: 52366143