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EXAMEN AUDIOMÉTRICO

FORMATO
Fecha: Ingreso: 1ar. Vez Subsecuente:

NOMBRE: NO. NOMINA: EDAD:


PLANTA: LINEA: PUESTO: SUPERVISOR:
TELEFONO: JEFE DE LINEA: ANTIGÜEDAD EN PLANTA:

OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO

250 500 1k 2k 4k 8k 250 500 1k 2k 4k 8k


-10 -10

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

120 120

SIN ENMASCARAMIENTO CON ENMASCARAMIENTO

O. DER. O. IZQ O. DER. O. IZQ


AÉREA O X AÉREA
ÓSEA < > ÓSEA [ ]

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

MEDICO: CEDULA PROF:

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