BASES

CIENTÍFICAS EN
LA PRÁCTICA DE
ENFERMERÍA
 DEFINICIONES

ES EL CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS E ICONOGRÁFICOS
EVALUABLES QUE CONSTITUYEN EL
HISTORIAL CLÍNICO DE UNA
PERSONA QUE HA RECIBIDO O
RECIBE ATENCIÓN EN UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
EXPEDIENTE CLÍNICO
SU MANEJO DEBE SER ESCRUPULOSO
PORQUE EN ÉL SE ENCUENTRAN
TODOS LOS DATOS QUE NOS
PERMITEN ENCARAR DE LA MEJOR
MANERA EL ESTADO DE SALUD –
ENFERMEDAD DEL PACIENTE Y SU
RESPECTIVO TRATAMIENTO
 DEFINICIONES

ES LA POTESTAD QUE TIENE EL PACIENTE

DE ACEPTAR LIBREMENTE Y SIN
PRESIONES QUE POR NECESIDAD
DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA SE
PRACTIQUE EN SU PROPIO CUERPO
ALGÚN PROCEDIMIENTO:
- CLINICO
- LABORATORIAL
- IMAGENOLÓGICO O INSTRUMENTAL
CON EL FIN DE QUE EL PACIENTE SEPA Y
CONSENTIMIENTO
COMPRENDA COMO SERA REALIZADO,
INFORMADO Y CUALES SON SUS BENEFICIOS Y
EVENTUALES RIESGOS Y PERJUICIOS,
ADEMÁS DE OBTENER RESPUESTA A SUS
PREGUNTAS E INQUIETUDES
 DEFINICIONES

ES TODO AQUEL DOCUMENTO DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO QUE MUESTRA UNA
IMAGEN, DÍGASE GRÁFICA, DIBUJO,
FOTOGRAFÍA, RADIOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA,
ECOGRAFÍA, GAMMAGRAFÍA O LÁMINA
DOCUMENTO HISTOPATOLÓGICA.
ICONOGRÁFICO

ES TODO AQUEL DOCUMENTO

ESCRITO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, DOCUMENTO ESCRITO
YA SEA MANUALMENTE O MEDIANTE
CUALQUIER RECURSO TÉCNICO
CONDICIONES BÁSICAS DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

VERACIDAD DISPONIBILIDAD EXCLUSIVIDAD

CARÁCTER
SECUENCIALIDAD UNICIDAD
CIENTÍFICO

SUJECIÓN A LA
INTEGRIDAD CODIFICACIÓN
NORMA
FINALIDADES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

GESTIÓN Y
ASISTENCIAL PLANIFICACIÓN JURÍDICA - LEGAL
DE RECURSOS

CONTROL DE
DOCENCIA INFORMACIÓN
CALIDAD

INVESTIGACIÓN ADMINISTRACIÓN COMUNICACIÓN

TIPOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
DE HOSPITALIZACIÓN:
Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la
enfermedad del paciente en el proceso de hospitalización. Al cual
se agregan los documentos del alta, una vez se cumple la misma.

DE CONSULTA EXTERNA:
Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la
enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa. Si se
diera el caso, deberá tener la respectiva documentación de
referencia y contra referencia.

DE EMERGENCIAS:
Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la
atención del paciente por el tiempo que permaneció internado
en la unidad de emergencias, incorpora la documentación de
referencia, y el certificado de defunción en caso de fallecimiento.
 CONTENIDO ESPECÍFICO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
NOTAS DE
PAPELETA DE
INDICACIONES INTERCONSULTAS
INTERNACIÓN
MÉDICAS

NOTA DE NOTAS DE NOTAS DE INFORME

INTERNACIÓN EVOLUCIÓN PROFESIONAL

GRÁFICA DE INFORMES DE
DOCUMENTOS
REGISTRO DE EXÁMENES EPICRISIS
QUIRÚRGICOS
SIGNOS VITALES COMPLEMENTARIOS

CONSENTIMIENTO DOCUMENTOS DE DOCUMENTOS DE

HISTORIA CLÍNICA
INFORMADO ANESTESIOLOGÍA ENFERMERÍA
NOTA!!!

SI SE DETERMINA ALGÚN
CASO DE RIESGO DE
CARÁCTER BIOLÓGICO,
PSICOLÓGICO-SOCIAL,
ANOTAR EN LA CARA
ANTERIOR DE LA HISTORIA
CON LETRA MUY CLARA EL
DETALLE (ALERGIAS A
MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS Y OTROS COMO
DEFICIENCIAS AUDITIVAS,
VISUALES O SENILES)
DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA

Los registros de enfermería antes llamados

notas de enfermería corresponden al
informe de la evolución secuencial de
hechos secuenciales que le ocurren al
paciente las 24 horas del día e incluye
disposiciones y decisiones tomadas por la
enfermera y las respuestas humanas del
paciente emanadas de las acciones de
enfermería.
 FINALIDAD

 Es
la comunicación del proceso de atención de
enfermería (PAE) a todo el equipo de enfermería y
equipo de salud; así como el almacenamiento de datos
importantes del paciente en la historia clínica.
 REGISTROS DE ENFERMERÍA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

HOJA DE KARDEX DE
CUADRO REPORTE DE REGISTRO DE BALANCE ENFERMERÍA
TÉRMICO ENFERMERÍA TRATAMIENTO HÍDRICO
CUADRO TÉRMICO

PRESIÓN
RESPIRACIÓN PULSO TEMPERATURA
ARTERIAL
USO DE COLORES

MAÑANA TARDE NOCHE

 EL REPORTE DE ENFERMERIA DEBE CONTENER
 Orden céfalo-caudal
 Problemas presentados por el enfermo
 Medidas aplicadas
 Resultados obtenidos
 Pendientes
 Incluye información sobre presencia y permeabilidad de sondas,
catéteres; condición de heridas y apósitos, vendajes
 Cuidados
 Medicamentos administrados
 Órdenes médicas
 Plan de cuidados
 Evolución del paciente
 Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos
 Terapias (y horarios de las mismas)
 Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)
 NORMAS PARA LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
 Debe ser objetiva, descriptiva, el personal de enfermería ve, oye, huele y siente. Por ejemplo,
“respiración de 14 rpm, regulares, con sonidos respiratorios limpios y bilaterales”.
 No usar: bueno, adecuado, regular, o malo; ya que son palabras ambiguas que difieren de persona
a persona; evitar el uso de deducciones. Por ejemplo: come poco, en cambio anotar: come solo e
arroz, deja el pollo, el postre y el pan en la bandeja.
 Debe ser subjetiva: el registro debe contener la información obtenida del interrogatorio y que solo es
apreciada por la persona o paciente. Por ejemplo: paciente refiere “tengo dolor abdominal”
 Debe ser fiable, la información debe ser exacta. Por ejemplo: herida abdominal de 6 cm de
longitud, sin signos de infección. Lo cual es más exacta y descriptiva que gran herida abdominal
está cicatrizando bien.
 Evitar el uso de abreviaturas, ya que se confunden. Por ejemplo: OD (ojo derecho, once daily,
omoplato derecho)
 Usar ortografía correcta y letra legible, se recomienda usar letra imprenta.
 NORMAS PARA LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
 Deberá incluir procedimientos y observaciones de otro personal del equipo de salud. Por ejemplo:
“curación realizada por Dr. Meléndez”.
 Debe terminar el registro con la firma y sello y la identificación de la enfermera encargada del
registro.
 Debe ser concisa, breve y evitar palabras innecesarias.
 Debe ser actualizada, debe corresponder al turno del día registrado. Tener especial cuidado en:
signos vitales, administración de medicamentos y tratamiento, pruebas diagnósticas, exámenes
complementarios, cirugías; admisión, traslado, alta, fallecimiento; tratamiento de emergencias.
 Respetar la confidencialidad, la cual está respaldada legal y éticamente.
 Colores para el reporte según turno: azul = turno mañana, negro = turno tarde; rojo = turno noche
 El reporte no debe contener enmiendas, ni borrones, ni tachaduras. Por tanto: no usar borrador,
liquid paper.
 No dejar espacios entre un registro y otro.
REPORTE CLÁSICO DE ENFERMERÍA:

«Lo que no está

escrito no está
hecho
FECHA Y HORA 31 – 03 – 05 12:00
SE OBSERVA ELIMINACIÓN URINARIA
POR SONDA FOLEY, 300 cc, ORINA
CONTENIDO
CLARA COLOR ÁMBAR.
M. ROSERO
ENF - UPEA

FIRMA Y FUNCIÓN DE
LA PERSONA QUE LO
REALIZA
 LA INFORMACIÓN DEBE SEGUIR UN ORDEN. SEGÚN
REPORTE SOAPIE MURPHY BURKE EN 1990 SE PROPONE UN ORDEN DE
LA SIGUIENTE MANERA

• SUBJETIVO: Datos subjetivos que se obtienen de la entrevista a la persona, familia, otros

S profesionales, etc.

• OBJETIVO: Son datos objetivos que se obtienen de la observación, examen físico, registros.
O

• ANÁLISIS: Significa el análisis de datos y resulta en la elaboración de un diagnóstico que puede

A ser real, potencial o de bienestar, y es extraído de la taxonomía de la NANDA

• PLANIFICACIÓN: Se realiza el objetivo de la planificación.

P

• INTERVENCIÓN: Se realizan las acciones realizadas en el paciente.

I

• EVALUACIÓN: Significa evaluación o resultado esperado, concluye con la firma y sello de la

E enfermera/o que atendió al paciente.
 REPORTE SOAPIE
•Paciente JA refiere: “Cuando le doy de lactar a mi bebé no me sale mucha leche, por eso no se llena y por eso le doy
S leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días, a mi hijo anterior también le daba la misma leche.”

•Al examen físico se palpa mama turgentes, y pezones formados, presencia de buena cantidad de leche.
O

•LACTANCIA MATERNA INEFICAZ r/c déficit de conocimientos

A

•La paciente JA será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva

P

•Educación sobre los beneficios, importancia y componentes de la leche materna. Consecuencias del uso del biberón
I y diferencias entre la leche materna y la leche evaporada.

•La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.

E
M. ROSERO
ENF - UPEA
TAREA
GRACIAS!!!