APUNTE DE APRENDIZAJE Nº1:

“Introducción a la deglución y a la alimentación”

Educación digital de calidad y a

tu alcance
Autor: Flga. Betsabé Bobadilla
Validador: Flgo. Marcelo Saldías
Introducción a la deglución y la alimentación

Concepto integral de deglución y de alimentación

La maduración de las habilidades de alimentación en los primeros años de la vida,

aunque influidos por cambios anatómicos relacionados con el crecimiento, se logra

en gran parte por cambios en el desarrollo del sistema nervioso central, junto con el

aprendizaje de la experiencia. La mayor parte de los cambios anatómicos

relacionados con el crecimiento empiezan en el tercer y cuarto año, después del

desarrollo de la mayor parte de las habilidades de alimentación. No obstante, el

desarrollo de la alimentación depende en gran parte de la integridad anatómica.

Aunque el aparato de deglución tiene cierta capacidad para compensar déficit

específicos, estructurales o funcionales, es claro que la mayor parte de las anomalías

anatómicas afectan de manera importante la alimentación y la deglución.

La alimentación es un gran proceso biopsicosocial, ya que comprende a la función

sensorio-motora, maduración neurológica, cognición, emoción e interacción

humana. El desarrollo de las habilidades de alimentación está muy influido por otros

aspectos del desarrollo, como las habilidades motoras, cognitivas y sociales.

1
Desarrollo Embrionario del Sistema Estomatognático

La embriología es el estudio del desarrollo prenatal, incluyendo el embrión y el feto.

La anatomía de la cavidad oral, faringe, laringe y esófago es el resultado de los

procesos embriológicos que comienza en la fertilización del ovulo y continúa a

través de la infancia, niñez e, incluso, en la adultez.

Periodo embrional (desde la primera semana a la octava)

Todos los sistemas de los órganos principales se forman durante la cuarta a la octava

semana del desarrollo. Durante la cuarta semana, el disco trilaminar embrional da

forma a un embrión cilíndrico en forma de “C”, el cual más tarde se convierte en

cabeza, cola y pliegues laterales. La parte dorsal del saco vitelino se incorpora en el

embrión y da lugar al intestino primitivo (Moore, 1988). Doblado hacia adentro de

la región de la cabeza se obtiene la membrana orofaríngea. El corazón es llevado

ventralmente. El cerebro en desarrollo está en la parte más craneal del embrión.

Para el final de la octava semana, el embrión comienza a tener apariencia humana.

Periodo fetal (novena semana al nacimiento)

• Semana 9 - 12

Al comienzo de la novena semana, la cabeza constituye la mitad del largo del feto,

medida desde la coronilla hasta las caderas (Caruso y Sauerland, 1990). En la novena

semana, la cara es ancha, con ojos ampliamente separados, con parpados fusionados

y las orejas alineadas muy abajo. Las piernas son cortas con muslos relativamente

pequeños. Para el final de la doceava semana, las extremidades superiores habrán

2
alcanzado casi el largo relativo final, sin embargo, las extremidades inferiores aún

serán levemente más cortas que el largo relativo final.

• Semana 13 - 16

Para la semana 13, la longitud del cuerpo se ha duplicado. El crecimiento del cuerpo

ocurre tan rápidamente que para la semana 16, la cabeza es relativamente pequeña

comparada con el final de la semana 12. La osificación del esqueleto comienza en

este periodo.

• Semana 17 - 20

El crecimiento somático va más despacio, pero la longitud continúa incrementando.

Los movimientos fetales comienzan a ser sentidos por la madre. Las cejas y el pelo

se hacen visibles en la semana 20.

• Semana 21 - 25

En este periodo ocurre una ganancia substancial de peso. Para la semana 24, los

pulmones comienzan a producir surfactante, el cual es un lípido de superficie activa

que mantiene la permeabilidad de los alveolos en desarrollo de los pulmones. Sin

embargo, el sistema respiratorio es aún muy inmaduro e incapaz de sostener la vida

independientemente. Sin embargo, si nace en este estado prematuro, las terapias de

remplazo de surfactante han permitido la sobrevida de algunos infantes

prematuros.

• Semana 26 - 29

Los pulmones son capaces de respirar, pero con algunas dificultades. El sistema

nervioso central ha comenzado a madurar y son posibles los movimientos rítmicos

3
respiratorios, aunque no esté presente en todos los infantes. Comienza el control de

la temperatura corporal. Los ojos están abiertos al comienzo de este periodo.

• Semana 30 - 34

Para la semana 30, el reflejo pupilar de los ojos a la luz puede ser provocado. Para

la semana 34, la grasa blanca del cuerpo constituye el 8% del peso del cuerpo. La

presencia de grasa blanca es un hito del desarrollo para el potencial de alimentación

normal, ya que entonces el infante comienza a mostrar algunas reservas

nutricionales. La regulación de la temperatura corporal es más estable para las

semanas 34 a 35.

• Semana 35 - 40

En la semana 36 las circunferencias de la cabeza y el abdomen son

aproximadamente iguales. Después de la semana 36, la circunferencia del abdomen

puede ser mayor a la de la cabeza. A pesar de que a término la cabeza es mucho más

pequeña en relación al resto del cuerpo durante la vida fetal inicial, es aún uno de

los más grandes componentes del recién nacido.

El momento esperado para el nacimiento es a la semana 38 de la fertilización (edad

gestacional o edad postconceptual) o la semana 40 después del último periodo

menstrual. A término, la cantidad de grasa corporal blanca debería ser

aproximadamente el 16% del peso del cuerpo.

4
Desarrollo de cabeza y cuello

Desarrollo del aparato branquial

La cabeza y el cuello son desarrollados desde el aparato branquial, el cual se

conforma por arcos branquiales, bolsas faríngeas, ranuras y membranas

branquiales. Los arcos branquiales se derivan de las células de la cresta neural y

comienzan a desarrollarse temprano en la cuarta semana, en la medida en que las

células de la cresta neural migran hacia la futura región de la cabeza y cuello. Para

el final de la cuarta semana, cuatro pares de arcos branquiales son visibles (figura

1). El quinto y sexto par no están, ya que son demasiado pequeños para ser vistos

en la superficie del embrión. Los arcos branquiales están separados por las ranuras

branquiales las cuales se ven como prominentes hendiduras en el embrión.

Los arcos branquiales contribuyen a la formación de la cara, cuello, cavidades

nasales, boca, laringe y faringe, junto con los componentes musculares, formando

músculos estriados en la cabeza y el cuello. El nervio craneal que suministra para

cada arco branquial, junto con las estructuras esqueléticas y músculos derivados de

los componentes del arco branquial, están descritos en la tabla 1.

Desarrollo facial

La mandíbula es la primera estructura en formarse de la fusión de los extremos

mediales de las dos prominencias mandibulares del primer arco branquial durante

la cuarta semana.

Figura 1. Dibujo esquemático del embrión humano aproximadamente a los 28 días mostrando la relación

temprana del aparato branquial. Cuatro pares de arcos branquiales se pueden ver con sus respectivos surcos.

Las prominencias maxilares del primer arco branquial crecen hacia la línea media,

como lo hacen prontamente después, las prominencias nasales mediales. Las

aurículas del oído externo comienzan a desarrollarse para el final de la quinta

semana. Como el cerebro se agranda, se nota una frente prominente, los ojos se

mueven medialmente y las orejas ascienden. En la semana 16, los ojos comienzan a

migrar y se sitúan más en forma anterior que lateralmente. Las orejas están más

cerca de su posición final a los lados de la cabeza.

Las prominencias nasales mediales y laterales se forman por el crecimiento del

mesénquima que rodea, lo cual resulta en la formación de sacos nasales primitivos.

La cavidad nasal está separada de la cavidad oral por la membrana oronasal (figura

2) que se rompen alrededor de la sexta semana. Esta ruptura que forma las coanas

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pone a la cavidad nasal y oral en comunicación directa. Si la membrana oronasal no

se rompe, una atresia coanal hará imposible para un infante succionar, deglutir y

respirar sincrónicamente . Las coanas nasales posteriores están ubicadas en la unión

de la cavidad nasal y la nasofaringe una vez que se ha completado el desarrollo del

paladar.

TABLA 1 Estructuras esqueléticas y músculos derivados de los componentes del Arco Branquial:

ARCO NERVIOS ESTRUCTURAS MUSCULOS

CRANEALES
Primero Trigémino (V) Mandíbula Músculos de masticación
(mandibular)
Maxilar Milohioideo y vientre anterior del
digástrico

Maléolo Timbales tensores

Yunque Tensor del velo palatino
Hueso cigomático
Hueso temporal (porción
escamosa)
Segundo Facial (VII) Estribo Músculos de expresión facial
(Hioides)
Apófisis estiloides Estapedio
(cuerno menor) Estilohioideo
(cuerpo superior) Vientre posterior del digástrico
Tercero Glosofaríngeo Hueso Hioides Estilofaríngeo
(IX) (cuerno mayor)
(cuerpo inferior)
Hipogloso Epiglotis
(XII)
Cuarto y sexto Vago (X) Lengua Palatogloso
SLN Cartílagos laríngeos Cricotiroideo
RLN Epiglotis (cuarto) Elevador del velo palatino
Constrictores faríngeos
Músculos intrínsecos de la laringe
Músculos estriados del esófago

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Nota: Adaptado del Aparato branquial y de la cabeza y cuello. En El desarrollo Humano (4ta. Ed., p.

173), por K.L.Moore, Filadelfia: W. B. Saunders, 1988. / SLN: Nervio Laríngeo Superior; RLN= Nervio

laríngeo recurrente.

Figura 2 Corte sagital esquemático que muestra la membrana oronasal la cual separa las cavidades

oral y nasal. A las seis semanas aprox. La membrana oronasal se rompe para formar la coana primitiva.

Esto lleva a las cavidades nasales y orales a una comunicación directa.

El desarrollo palatal comienza hacia el final de la quinta semana y se completa en la

semana 12 (figura 3). El desarrollo ocurre desde la posición anterior a la posterior,

como masas mesénquimas se unen hacia el medio. El paladar primario, o proceso

palatino medial, se desarrolla hacia el final de la quinta semana y se fusiona para el

final de la sexta semana para convertirse en parte de la pre-maxila del maxilar

superior. El paladar primario da lugar a una muy pequeña parte del paladar duro

de un adulto, de la porción anterior al foramen incisivo. El segundo paladar se

desarrolla de dos procesos palatinos horizontales laterales que se fusionan en el

transcurso de unas pocas semanas desde el foramen incisivo posterior al paladar

blando y la úvula. El paladar duro se fusiona para la novena semana y el paladar

blando está completo para la semana 12.

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El tabique nasal se desarrolla hacia abajo desde las prominencias nasales mediales,

fusionadas. Durante la novena semana, la fusión entre el tabique nasal y los procesos

palatinos comienzan anteriormente y terminan en la parte posterior del paladar

blando para la semana 12. Este proceso ocurre en conjunto con la fusión de los

procesos palatinos laterales. Los procesos palatinos se fusionan como una semana

después en el feto femenino que en el feto masculino, lo que podría explicar por qué

la fisura labial es más común en infantes femeninos (Burdi, 1969). Mientras se

desarrollan las mandíbulas y el cuello, la lengua desciende y ocupa un espacio

relativamente menor en la cavidad oral. La lengua también se desarrolla de los arcos

branquiales tercero y cuarto.

Figura 3. Dibujo esquemático que muestra el desarrollo palatal de anterior a posterior. Los procesos

laterales se fusionan para formar mucho del paladar duro y blando, que se completan en la semana 9 y

12 respectivamente.

9
Anatomía y Fisiología de la Deglución Intratuterina

Desarrollo de la succión y deglución

La deglución faríngea es una de las respuestas motoras de la faringe y parece

comenzar desde la décima a onceava semana de la vida fetal. Las degluciones

faríngeas han sido observadas en fetos nacidos a las 12 y media semanas de

gestación (Humphry, 1967). Una respuesta de succión puede ser provocada en esta

etapa porque acariciando los labios produce una respuesta de succión en niños

abortados espontáneamente (Moore, 1988). Aunque la verdadera succión comienza

alrededor de la semana 18 a la 24.

Succionar se caracteriza por un definido movimiento antero posterior de la lengua,

con la fase posterior más pronunciada (Figura 4). La salida de la lengua no se

proyecta más allá de los bordes de los labios (Morris y Klein, 1987). Para la semana

34, muchos fetos sanos, si nacen en ese momento, pueden succionar y deglutir

suficientemente bien para sustentar las necesidades nutricionales por la vía oral.

Algunos infantes parecen coordinar suficiente como para comenzar la alimentación

oral a las 32 o 33 semanas de gestación (Cagan, 1995).

La disminución de las tasas de succión fetal están asociadas con la obstrucción el

trato alimenticio o daño neurológico, donde este último se manifiesta como

restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (Derkay y Schechter, 1998). Se

estima que 450 ml del total de 850 ml del líquido amniótico producido a diario es

ingerido en útero (Bosma, 1986).

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Figura 4. Dibujo que muestra la comparación de chupar y succionar con la lengua y acción mandibular.

Chupar se caracteriza por movimientos dentro y fuera de la lengua y un poco de apertura y cierre

mandibular, succionar se caracteriza por un movimiento de la lengua arriba y abajo y menos acción

vertical de las mandíbulas.

El ultrasonido ha mostrado que los movimientos de succión incrementan en

frecuencia durante los últimos meses de vida fetal. La frecuencia de los movimientos

de succión puede ser modificada por el gusto. Las papilas gustativas son evidentes

a la séptima semana de gestación con receptores distintivamente maduros

observados a las 12 semanas (Miller, 1982).

Anatomia y Fisiología de la Deglución del Recién Nacido hasta los 2 años.

Nariz

La nariz es importante para la respiración a través de toda la vida, pero

particularmente en el periodo neonatal y los infantes jóvenes (hasta los 6 meses),

cuando la preferencia por la respiración nasal está presente. La nariz también

limpia, calienta y humidifica el aire inspirado. Mientras se realiza el pasaje nasal

continuo, este se abre en la coana nasal bilateral posterior a una cámara llamada

nasofaringe, que es importante anatómicamente como un resonador para la

11
producción del habla. Sumando, la nasofaringe sirve como uno de los dos conductos

de paso de aire hacia la faringe (figura 5). Las paredes laterales nasales están

formadas por tres huesos cubiertos con una mucosa altamente reactiva – los

cornetes nasales. La nariz está separada en dos cavidades nasales por el septum

medio (septum nasal), que es un cartílago en un inicio, y posteriormente hueso. La

desviación septal en un recién nacido puede ocurrir por un trauma al nacer y

resultar en una severa obstrucción nasal que llevaría a dificultades de alimentación

perinatal. (Emami, Brodsky & Pizzuto, 1996).

Figura 5.Vista lateral esquemática del tracto digestivo superior bebés. Se observan las estructuras y los

límites de la cavidad oral, faringe y laringe. El velo del paladar está en estrecha aproximación a la

vallécula. Esta proximidad anatómica separa efectivamente la cavidad oral de la nasal para una

correcta respiración.

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Cavidad oral (Boca)

Las estructuras de la cavidad oral incluyen los labios, mandíbula, maxilar superior,

piso de la boca, mejillas, lengua, paladar duro, paladar blando y superficies

anteriores de los pilares amigdalinos. Los infantes mayores y niños también poseen

dientes para masticar. Los surcos laterales son espacios entre la mandíbula o

maxilar superior y las mejillas, mientras que el surco anterior es el espacio entre la

mandíbula o el maxilar superior y los músculos de los labios.

Las estructuras en la boca son importantes para la preparación oral (formación del

bolo alimenticio) y la fase oral de deglutir. En los infantes, las mejillas son

importantes para succionar. Cuando un defecto anatómico de las mejillas, paladar,

maxilar superior, mandíbula o lengua está presente, la succión normal y deglución

se encontrarán comprometidas. En niños con problemas sensorio-motores orales,

el alimento o líquido puede alojarse en los surcos laterales y anteriores, produciendo

dificultades en la preparación del bolo alimenticio. Los músculos involucrados en la

etapa preparatoria oral y en el acto de deglutir en la etapa oral incluyen el

Palatogloso, Digástrico, Geniogloso, Estilogloso, Geniohioideo, Milohioideo,

Buccinadores, y aquellos intrínsecos a la lengua. Los nervios craneales que

participan son el V, VII, IX, X, XI y XII (Bosma, 1986; Derkay & Scherchter, 1998).

Faringe

La faringe consiste en tres áreas anatómicas (Figuras 5 y 6): la nasofaringe, la

orofaringe y la hipo faringe. En el infante, la nasofaringe y la hipofaringe forman una

única estructura y no existe una verdadera orofaringe como se encuentra en infantes

mayores.

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Figura 6.Vista lateral esquemática del tracto digestivo superior en niños mayores. Se observa la gran

distancia entre el paladar blando y la laringe. La faringe alargada es exclusiva de los seres humanos y

ha permitido el desarrollo de la producción del habla humana.

Mientras crece y se desarrolla, ocurren dos importantes cambios anatómicos.

Emergen: (a) El ángulo de la nasofaringe en la base del cráneo se vuelve más cerrada

y se aproxima a los 90°; y (b) la faringe se alarga, y se forma la orofaringe, la cual

comienza en la parte posterior de los pilares amigdalinos y termina en la punta

superior de la epiglotis. El alargamiento vertical de este espacio permite el

desarrollo del habla. La fonación de una variedad amplia de sonidos para el habla

puede ocurrir, sin embargo, esta elongación desafía el deglutir y respirar

simultáneamente ya que comparten una larga intersección de las vías del sistema

respiratorio y digestivo (Laitman & Reidenberg, 1993).

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Las paredes de la faringe consisten en tres pares de músculos constrictores: los

constrictores superiores, medios e inferiores. Estas fibras musculares estriadas

surgen de un rafe medio en la línea media de la pared faríngea posterior. Se

extienden lateralmente y se unen a estructuras de tejido suave localizados

anteriormente. En un inicio, la fase faríngea se encuentra bajo un control neuronal

voluntario y se vuelve involuntario bajo el control de nervios craneales V, IX y X,

que producen sinapsis en el centro de deglución localizado en la médula oblonga.

Nasofaringe

La nasofaringe es una estructura similar a una caja que está ubicada en la base del

cráneo, la cual conecta la cavidad nasal con la orofaringe y sirve como conducto para

el paso de aire, un área de drenaje para la nariz, los senos paranasales, la tuba

auditiva/oído medio complejo y como resonador para la producción del habla. Los

límites de la nasofaringe son las coanas (parte anterior), el paladar blando (parte

antero inferior), la base del cráneo (parte posterior) y, la hipofaringe en infantes y

orofaringe en niños y adultos (parte inferior). Durante el acto de deglutir, la

propulsión posterior de la lengua ayuda en la elevación del paladar blando y cierra

la nasofaringe del resto de la faringe. Los defectos anatómicos o funcionales del

paladar blando pueden llevar a un reflujo nasofaríngeo durante la alimentación.

Los adenoides están ubicados en el techo de la nasofaringe. Durante los primeros

años de vida éstas incrementan en tamaño. La involución comienza a la edad de 8

años y se extiende a través de la pubertad. El crecimiento excesivo de los adenoides

puede causar una obstrucción nasal y dificultades de alimentación, incluso en niños

mayores.

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Orofaringe

La orofaringe es la extensión posterior de la cavidad oral. Comienza en la superficie

posterior de los pilares amigdalinos anteriores y se extiende al muro posterior

faríngeo. Las amígdalas palatinas están adheridas a las paredes laterales faríngeas

entre los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. El límite superior de la

orofaringe es paralelo al aspecto faríngeo del paladar blando en una línea que se

extiende de nuevo a la pared posterior de la faringe. El límite inferior de la

orofaringe está en la base de la lengua y la punta de la epiglotis. La vallécula es un

espacio en forma de cuña entre la base de la lengua y la epiglotis. En la base de la

lengua están las amígdalas linguales, las cuales cuando crecen, pueden reducir el

espacio vallécula, causando dificultades significativas en las vías aéreas, la

alimentación y para deglutir, como se observa en el reflujo gastroesofágico.

Las paredes laterales y posteriores de la orofaringe están formadas por el músculo

constrictor faríngeo medio y parte del posterior. Las astas mayores del hueso

hioides están incluidas en las paredes faringes laterales (Donner, Bosma y

Robertson, 1985). El cuerpo del hueso hioides localizado en la musculatura

profunda cervical, se adhiere a la base de la lengua. La base de la lengua y la laringe

descienden durante los primeros cuatro años de vida. Donde la base de la lengua

está anatómicamente separada de la laringe en el plano vertical y, por lo tanto, se

convierte en el borde anterior de la orofaringe (Caruso y Sauerland, 1990). Debido

a que la laringe está escondida bajo la base de la lengua, en los infantes no existe una

verdadera orofaringe (figura 5 y 6). Por lo tanto, en neonatos y pequeños infantes,

una simple línea de respiración se crea desde la nasofaringe a la hipofaringe que les

permite a los infantes coordinar la succión, la deglución y la respiración.

16
Hipofaringe

La hipofaringe se extiende desde la punta de la epiglotis al nivel del hueso hioides

bajando al músculo cricofaríngeo. Anteriormente, termina sobre la laringe al nivel

de los pliegues ventriculares. Posteriormente, la hipofaringe termina al nivel de la

entrada al esófago, el cual es resguardado por el músculo cricofaríngeo.

Este músculo no tiene un rafe medio, en contraste con los constrictores faríngeos.

Excepto durante la deglución, el cricofaríngeo está en una función de contracción

tónica como el esfínter faringoesofágico o el esfínter esofágico superior (EES)

(Caruso y Sauerland, 1990).

Las fibras de los constrictores inferiores, adheridas a los lados del cartílago tiroides,

forman anteriormente un espacio entre las fibras y a cada lado del cartílago tiroides.

Estos espacios son conocidos como los senos piriformes y se extienden hacia abajo

del músculo cricofaríngeo (fig.7).

17
Figura 7. Bosquejo posterior del tracto superior aerodigestivo (laringe y faringe). El camino para el
bolo alimenticio está alrededor de la laringe y bajo los canales hechos por los senos piriformes, los cuales
se elongan durante la acción de deglutir. El bolo es guiado a través de la relajación del músculo
cricofaríngeo, mientras la laringe asciende protegiendo la vía respiratoria, bajo la base de la lengua.

Las fibras oblicuas de los músculos inferiores terminan donde comienzan las fibras

horizontales del músculo cricofaríngeo. Las paredes laterales y posteriores de la

hipofaringe están soportadas por los constrictores medios e inferiores. El límite

anterior de la hipofaringe es la laringe.

Laringe

La laringe es una compleja estructura que contiene cartílagos, músculos y

ligamentos. Los cartílagos incluyes a la epiglotis, al tiroides, cricoides y los

aritenoides, cuneiformes y corniculados. Los músculos intrínsecos de la laringe

forman los pliegues vocales y los otros músculos implicados en la fonación. Los

ligamentos tirohioideo y cricohioideo asisten en la suspensión y estabilidad

laríngea. En orden de prioridad, las tres funciones de la laringe humana son:

respiración, protección y fonación. La descripción anatómica detallada de los

músculos intrínsecos de la laringe (involucrados principalmente en la fonación) está

más allá del alcance de este capítulo. Las estructuras importantes para el acto de

deglutir y para la protección de las vías respiratorias durante la deglución serán

descritas en detalle.

Las estructuras más importantes de la laringe que protegen contra la aspiración son:

la epiglotis, los cartílagos aritenoides (pares), los pliegues vocales y los pliegues

ventriculares. La epiglotis es una superficie de forma ojival y aplanada, que actúa

18
dirigiendo el alimento lateralmente hacia lo más profundo. El movimiento del

alimento se dirige lejos de la línea media y de la entrada de la laringe.

Los cartílagos aritenoides y los pliegues aritenoepiglóticos, reforzados por los

cartílagos cuneiformes y corniculados más pequeños, se mueven en sentido medial

para reforzar aún más la laringe y así evitar la penetración. La laringe es elevada

anteriormente bajo la lengua y de la mandíbula por el hueso hioides y la musculatura

adherida.

La función de los pliegues vocales y ventriculares es similar a una válvula que

permite la protección de la vía aérea. Los pliegues ventriculares (bandas

ventriculares) están primeramente involucrados en regular la espiración de aire del

tracto respiratorio bajo (Sasaki e Issacson, 1988). En contraste, los pliegues vocales

(cuerdas vocales) no resisten el aire espirado pero pueden prevenir el ingreso a la

laringe del aire inspirado y del material extraño. Así, anormalidades anatómicas

específicas a nivel laríngeo deben ser definidas con precisión para evitar las secuelas

de una laringe incompetente.

Neuroanatomía de la laringe

El cierre de múltiples niveles del esfínter de la vía aérea superior se encuentra bajo

control de los nervios laríngeos recurrentes. Los pliegues aritenoepiglóticos, se

aproximan para cubrir la entrada superior de la laringe. El espacio anterior es

protegido por el desplazamiento posterior de la epiglotis, el espacio posterior es

cerrado por los cartílagos aritenoides (fig. 8). Los pliegues ventrculares forman el

techo de los ventrículos laríngeos y son el segundo nivel de protección dentro de la

propia laringe. El tercer nivel de protección corresponde a los pliegues vocales, a

19
través de la parte inferior de los músculos tiroaritenoideos, que proporcionan la

mayor parte de estos pliegues.

Figura 8. Vista superior de la laringe, mostrando la estructura intrínseca de la laringe. El ventrículo

laríngeo es el espacio entre los pliegues vocales y los pliegues ventriculares.

Los pliegues vocales se unen a los procesos vocales de los cartílagos aritenoideos y

a la superficie interior de la lámina tiroidea. La contracción muscular de los

cartílagos aritenoideos controla el movimiento de los pliegues vocales, tanto

durante la deglución como en la fonación.

La inervación de las funciones de protección laríngea y respiratoria está situada en

el tronco del encéfalo. Este control se basa en una buena inervación sensitiva y

motora. La inervación sensorial de las áreas supraglótica y glótica es provista por la

rama interna del nervio laríngeo superior, una rama del nervio vago (X). El nervio

laríngeo recurrente (X) provee inervación sensorial a la mucosa subglótica. La parte

posterior de los pliegues vocales y la superficie de la epiglotis parece ser la parte

más densamente inervada de la laringe (Sasaky e Issacson, 1988). Los receptores

20
químicos y térmicos también se encuentran en la laringe supraglótica y son

sensibles a una variedad de estímulos.

El nervio laríngeo ipsilateral recurrente (X) inerva todos los músculos intrínsecos

de la laringe excepto los músculos cricotiroideos. El cricotiroideo es inervado por la

rama externa del nervio superior laríngeo. Solo los músculos interaritenoideos

reciben inervación bilateral de los nervios laríngeos recurrentes. Todos los

músculos intrínsecos de la laringe están involucrados en la aducción de los pliegues

vocales, excepto los músculos cricoaritenoideos posteriores, que corresponden a los

únicos abductores de los pliegues vocales. El control a nivel del tronco cerebral está

dentro núcleo ambiguo.

Los cambios anatómicos en la laringe son evidentes cuando ocurre parálisis del

nervio laríngeo superior. El músculo cricoaritenoideo lateral, un aductor laríngeo,

rota la comisura laríngea posterior al lado paralizado. Esto resulta en un

acortamiento de la cuerda vocal en el lado ipsilateral, lo cual da una apariencia

asimétrica o inclinada de la laringe. En contraste, la parálisis del nervio laríngeo

recurrente resulta en una posición paramedial de los pliegues vocales.

Esófago

El esófago es un tubo muscular recubierto por mucosa que impulsa el alimento de

la hipofaringe al estómago. El cricofaríngeo es el mayor músculo del esfínter

esofágico superior y forma la unión entre la hipofaringe y el esófago. La mucosa justo

arriba del músculo cricofaríngeo es delgada y propensa a daño como una

perforación por cuerpos extraños (Caruso y Sauerland, 1990). El esfínter

gastroesofágico o esofágico inferior (EEI) forma la unión entre el esófago y el

21
estómago. Estos dos esfínteres están normalmente en constricción tónica y

mantienen el esófago vacío entre degluciones (Derkay y Schechter, 1998).

El esófago está muy próximo a otras estructuras en el cuello y tórax. En el cuello, se

encuentra por delante de las vértebras cervicales, posterior a la tráquea y entre las

arterias carótidas. Los nervios recurrentes laríngeos están localizados en cada lado

del esófago en la ranura traqueo esofágica. Otras estructuras importantes en el

mediastino posterior relacionadas con la respiración, alimentación y deglución son

el bronquio principal izquierdo, el arco aórtico, el pericardio, los nervios y vasos

sanguíneos relacionados al esófago.

La pared del esófago está compuesta por cuatro capas: la capa mucosa, la capa

submucosa, la capa muscular y la capa adventicia. La mucosa del esófago se

compone por epitelio escamoso estratificada y continúa con el epitelio en la laringe.

Los músculos intrínsecos del esófago se encuentran en la capa longitudinal externa

y una capa circular interior. Las porciones posterior y lateral del músculo

longitudinal rodean la capa muscular interior en un patrón espiral. El tercio superior

del esófago está compuesto por músculo estriado, similar a los constrictores de la

faringe. El tercio inferior está compuesto por fibras musculares suaves. La faringe y

esófago proximal son las únicas regiones en el cuerpo donde los músculos estriados

no están bajo control neuronal voluntario. Ambas fibras simpáticas y

parasimpáticas inervan el esófago, sin embargo, el músculo cricofaríngeo parece

estar principalmente bajo control parasimpático (Derkay y Schechter, 1998).

22
Diferencias anatómicas entre infantes y niños mayores

Las diferencias anatómicas significativas se encuentran entre los infantes y los niños

mayores/adultos (figura 5 y 6). Estas están enumeradas por ubicación anatómica en

la Tabla 2.

Tabla 2. Diferencias anatómicas del tracto superior Aerodigestivo en infantes y niños mayores.

Ubicación Infante Niño Mayor

Anatómica
CAVIDAD • La lengua llena la boca • La boca es más grande, la lengua

ORAL • Desdentado descansa en el piso de la boca

• La lengua descansa entre los • Dentado
labios y se asienta contra el • La lengua descansa detrás de los
paladar dientes y no está contra el paladar.
• Las mejillas tienen almohadillas • Buccinadores son músculos solo para
succionadoras (tejido graso masticar
dentro de los buccinadores) • Relación mandibular-maxilar
• Mandíbula relativamente más relativamente normal.
pequeña • Surcos tiene pocos beneficios
• Surcos importantes en la succión funcionales

• Orofaringe No definitiva
FARINGE
/distintiva
• Angulo obtuso del cráneo en la • Faringe elongada, así que la
nasofaringe orofaringe distintiva existe
• Angulo de 90° en la base del cráneo

• Un tercio del tamaño adulto • Menos de un tercio del cartílago de

LARINGE
• Medio cartílago de cuerdas cuerdas vocales verdaderas

vocales verdaderas • Epiglotis plana, ancha

• Epiglotis angosta, vertical

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Anatomía y Fisiología de la Deglución “Adulta”

Entre los 6 y 12 años el mecanismo de la deglución ya está fuertemente consolidado.

Los cambios más significativos son la desaparición del empuje lingual anterior y el

perfeccionamiento de la masticación.

El paso a la deglución adulta principalmente se enfoca en la etapa oral, en la cual el

bolo es transportado desde la región retroincisiva al itsmo de las fauces,

destacándose la contracción muscular masticatoria y la elevación de la mandíbula,

mientras que la lengua estrecha el bolo contra el paladar duro, adheriéndolo a la

arcada superior y dejando un surco central. La musculatura labial y mentoniana se

vuelven silentes.

La evolución en la etapa adulta se correlaciona con el aumento del tono de la

musculatura masticatoria y con una flexibilidad motora lingual mejorada. La

habilidad estereognósica se perfecciona.

En cuanto a la masticación, se reduce la duración y los ciclos masticatorios, con

mayor eficiencia del sistema. Aumenta la eficiencia en la deglución de líquidos

(mayor cantidad x deglución, menor duración del acto y menor cantidad de actos).

La madurez señalada se evidencia en la habilidad para lograr la deglución de

píldoras.

Referencias

Resumen Capítulo 2. Traducido del libro: Pediatric Swallowing and Feeding.

Assessment and Management. Adverson J & Brodsky L (2002). Early Chilhood

Intervention Series, Canada.

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