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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 11 Jun 2020 08:10 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1098775127
Nombre : MARIA CAMILA FUENTES MEJIA Fecha Nacimiento : 07 Jul 1995
Dirección : CR 56 74 191 CA J7 BRR LAGOS DEL Telefono :6046821
CACIQUE
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3178667244 E-Mail : CLANICANES4@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BUCARAMANGA Nit : 816001182 Código : 8143
Dirección : CL 48 32 69/CR 35 48 101 ESP MAC Telefono : 6942020/6909471
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Sep 2020
Diagnosticos :G40.2 Nap Anterior : 04024-2016517349
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06112020012955
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

3381B 90 (CMD 10)-LEVETIRACETAM TABLETA 1000 MG (1563381)

877B 60 (CMD 10)-TOPIRAMATO TABLETA 100 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 525 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LauraGoM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-08-10 si esta al dia en pagos.