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SOLICITUD PARA PÓLIZA

TODO RIESGO PYME


FECHA DE SOLICITUD VIGENCIA
DÍA MES AîO OFICINA CODIGO DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS
DIA MES AîO DIA MES AîO

4 9 2020 CALLE 123 365


EL RECIBO DE LA PRESENTE SOLICITUD NO IMPLICA ACEPTACION DEL RIESGO. SI TRANSCURRIDO EL TERMINO DE QUINCE (15) DIAS CORRIENTES CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE RECIBO DE LA SOLICITUD,
MAPFRE NO EXPIDE LA POLIZA, SE ENTEDERA QUE LA SOLICITUD HA SIDO RECHAZADA.
TOMADOR
901148432-3
IGT SERVICES AND TECHNOLOGIES COLOMBIA S.A.S C.C
NIT.
DIRECCIÓN
Diagonal 25 G # 95 A 85 ofc 101 Edificio Buró 25 Torre 2 CIUDAD
BOGOTA TELEFONO
6534030
901148432-3
ASEGURADO
IGT SERVICES AND TECHNOLOGIES COLOMBIA S.A.S C.C
NIT.

BOGOTA 6534030
DIRECCIÓN TELEFONO
Diagonal 25 G # 95 A 85 ofc 101 Edificio Buró 25 Torre 2 CIUDAD

BENEFICIARIO C.C
IGT SERVICES AND TECHNOLOGIES COLOMBIA S.A.S NIT. 901148432-3
BOGOTA 6534030
DIRECCIÓN
Diagonal 25 G # 95 A 85 ofc 101 Edificio Buró 25 Torre 2 CIUDAD TELEFONO

ACREEDOR PRENDARIO / C.C


NIT.
DIRECCIÓN CIUDAD TELEFONO

INFORMACIÓN DEL PREDIO

Bogota CUNDINAMARCA
DIRECCIÓN CIUDAD DE DEPARTAMENTO
Diagonal 25 G # 95 A 85 ofc 101 Edificio Buró 25 Torre 2

6202 - 8220 CALL CENTER 3441


CODIGO DE ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD M2.CONSTRUIDOS

NÚMERO DE PISOS
3
NÚMERO DE SOTANOS
1 AÑO DE CONSTRUCCIÓN Antes de1983
Entre 1983 y 1998
Entre 1998 y 2010
Despues de 2010
Año 2018
GRUPO DE CONSTRUCCIÓN Concreto reforzado Acero TIPO DE RIESGO USO TIPO DE ESTRUCTURAL Pórtico
Comercial Estatal Comercial Estatal
Mampostería estructural o reforzada Madera Muros de carga
Industrial Mixto Industrial Mixto
Mampostería no reforzada Adobe Mixto

BIENES ASEGURADOS VALOR DE LOS BIENES PROTECCIONES DEL RIESGO


EDIFICIO
ALARMA DE SENSORES
OTROS (Mejoras Locativas) $6´652.136.950,04
ALARMA DE SENSORES NO MONITOREADA

CONTENIDOS ALARMA DE CONTACTO

EQUIPOS DE COMPUTO $1´962´829.395,73 VIGILANTE EMPLEADO DEL ASEGURADO


EQUIPOS ELECTRICOS $580´202.373,25
VIGILANTE DE FIRMA ESPECIALIZADA
EQUIPOS MOVILES - PORTATILES
MUEBLES Y ENSERES $912´349.101,76 UBICACION ZONA RURAL
HERRAMIENTAS $42´871.253
UBICACION EN PARQUE INDUSTRIAL CON ACCESO
MAQUINARIA

OBRAS DE ARTE UBICACION EN CENTRO COMERCIAL

EXISTENCIAS PISO SUPERIOR AL QUINTO PISO


TOTAL DE EDIFICIO Y/O CONTENIDOS $10.516´495.277,84 PROTECCIONES ADICIONALES DEL RIESGO:
INDICE VARIABLE
RCI-CCTV-CONTROL ACCESO-CUARTOS ELECTRICOS UPS-SALIDAS /ESCALERAS EMERGENCIA
EDIFICIO____________% CONTENIDIOS___________%

AMPAROS SOLICITADOS
I. SECCIÓN PRIMERA TODO RIESGO DAÑO V. SECCIÓN QUINTA HURTO
Incluye: Incendio y/o rayo, Explosión, Extención de amparos, SI Equipos de Computo SI NO Herramientas SI NO
Daños por agua, Anegación, Deslizamiento, Avalancha.
Equipos SI NO Maquinaria SI NO Valor $_______________________

II. SECCIÓN SEGUNDA TERREMOTO / MAREMOTO Equipos Moviles -Portatiles SI NO SI NO


Obras de Arte
Incluye: Tsunami (Solo ciudades costeras), Temblor, Erupción
SI NO
Muebles y Enseres SI NO Existencias SI NO

III. SECCIÓN TERCERA HMACC - AMIT VI. SECCIÓN SEXTA PERDIDAS CONSECUENCIALES
HMACC : Huelga, Motín, Asonada, Conmoción Civil Perdida de Alquileres $________________/Mes Interrupción de Actividades___________S.M.L.D.V.
AMIT : Actos Malintensionados de Terceros
SI NO

Lucro Cesante Valor Asegurado


IV. SECCIÓN CUARTA - DAÑO INTERNO Forma Inglesa Periodo______Meses Forma Americana % Coaseguro Pactado_______%
EQUIPOS DE COMPUTO SI NO Utilidad Neta $______________________________/aþo
EQUIPOS ELECTRICOS SI NO Gastos Fijos $______________________________/aþo
EQUIPOS MOVILES - PORTATILES SI NO VII. SECCIÓN SEPTIMA INFIDELIDAD DE
Valor $_________________________________ N¤ Empleados___________
MAQUINARIA SI NO VIII. SECCIÓN OCTAVA RESPONSABILIDAD
Valor $_________________________________________________
IX. SECCIÓN NOVENA ACCIDENTES
Fallecimiento Accidental (Excluye el homicidio o su tentativa) N¤ Asegurados________________ Valor Asegurado (Millones de Pesos)
Inhabilitación Total y Permanente
Asegurado: Empleados a cargo del Tomador Beneficiarios: Los de ley. 20 40 60 80

ASISTENCIA DOMICILIARIA SI NO
EL SOLICITANTE DE SEGURO DECLARA QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD SON VERACES Y QUE CUALQUIER INCONSISTENCIA EN LOS MISMOS SERA TOMADA COMO INFORMACION RETICENTE DANDO
LUGAR A LA NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL CONTRATO DE SEGURO. IGUALMENTE DECLARO QUE SOBRE LOS BIENES QUE SE VAN A ASEGURAR NO HAY OTROS SEGUROS DE LA
MISMA NATURALEZA VIGENTES.
AUTORIZACION, CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION: EN MI CALIDAD DE TOMADOR Y/O ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO Y/O INTERMEDIARIO DE SEGUROS AUTORIZO DE MANERA PERMANENTE E
IRREVOCABLE A MAPFRE SEGUROS DE COLOMBIA S.A., O A QUIEN REPRESENTE SUS DERECHOS, PARA QUE CON FINES ESTADISTICOS, DE CONTROL O SUPERVISION, PROCESE, REPORTE, CONSERVE, CONSULTE,
SUMINISTRE A LAS CENTRALES DE INFORMACION CONOCIDA CON OCASION A LA SOLICITUD DE SEGURO Y/O CONTRATACION DEL SEGURO, EN LOS TERMINOS Y DURANTE EL TIEMPO QUE LOS SISTEMAS DE BASES DE
DATOS, LAS NORMAS Y LAS AUTORIDADES LO ESTABLEZCAN.
LA CONSECUENCIA DE ESTA AUTORIZACION SERA LA INCLUSION DE MIS DATOS EN LA MENCIONADA BASE DE DATOS Y POR TANTO LAS ENTIDADES DEL SECTOR ASEGURADOR O DE CUALQUIER OTRO SECTOR
AFILIADAS A DICHAS CENTRALES CONOCERAN LA INFORMACIÆNPOR MI SUMINISTRADA A LA ASEGURADORA
EN CASO DE ACEPTACIÓN, LA PRESENTE SOLICITUD FORMARÁ PARTE INTEGRAL DE LA PÓLIZA

FIRMA / SELLO DEL TOMADOR FIRMA DEL INTERMEDIARIO


TECR001002-DIC/12 S.M.L.M.V SALARIO MINIMO LEGAL MENSUAL S.M.L.D.V SALARIO MINIMO LEGAL DIARIO VIGENTE
RELACION DE EQUIPOS , EQUIPOS DE COMPUTO, EQUIPOS MOVILES - PORTATILES Y MAQUINARIA CON VALOR SUPERIOR A 10 S.M.L.M.V.

AÑO FAB. AÑO FAB.


CANT. DESCRIPCION (MARCA - SERIE) VALOR $ CANT. DESCRIPCION (MARCA - SERIE) VALOR $
µ F.ADQ µ F.ADQ

SE ADICIONA INVENTARIO

POSEE CONTABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY: SI_________ NO_________

OTROS SEGUROS (Indique si ha tenido o tiene otros seguros que cubran este mismo bien)

SINIESTRALIDAD (Ultimos 3 años)

COBERTURA AFECTADA VALOR INDEMNIZADO FECHA OCURRENCIA ASEGURADORA

HA SIDO OBJETO DE AMENAZAS, EXTORSION, ATENTADOS, BOLETEOS,


CONDICIONES ESPECIALES (CLAUSULAS) VACUNAS, O ALGUN OTRO EVENTO SIMILAR, POR PARTE DE GRUPOS AL
MARGEN DE LA LEY?
Ampliación Plazo para Aviso de Siniestro Designación de Ajustadores
SI NO
Garantia Especifica Arbitramento
DESCRIBA
Comercialización de Salvamentos Daños a Calderas u Aparatos Generadores de Vapor

Anticipo de Indemnización Conocimiento del Riesgo Previa Inspección del EXISTE ALGUN HECHO O CIRCUNSTANCIA ADICIONAL QUE MODIFIQUE O
Predio AGRAVE LAS CONDICIONES DEL RIESGO DECLARADO?
Acreedor Hipotecario / Prendario
SI NO
CUAL ?

CONVENIO DE PAGO (MARQUE CON UNA X)


LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO SE CANCELARA DE LA SIGUIENTE FORMA

De contado en: Cheques Postfechados Sin Financiaciµn: Débito Automático:


Efectivo Entrega de (3) cheques el día de aceptación de la presente solicitud; uno Convenio con la red ACH en Cuenta de Ahorros o Cuenta
Cheque a la fecha para su cobro el día de aceptación, otro a los 30 días y el último a 60 días. Corriente, a excepción de los siguientes bancos:
Bancamia, Banco Falabella, Banco Procedit, Banco
Tarjeta de crédito
Financiación: Agrario y Banco Pichincha
Tarjeta Débito
Credimapfre
Convenio con Tarjeta de Crédito Visa, Master Card,
Crevalores
Diners y American Express de cualquier entidad .

CUALQUIER PRIMA ADICIONAL QUE SE GENERE EN VIRTUD DEL PRESENTE SEGURO, SE CANCELARA DENTRO DE LOS 30 DIAS SIGUIENTES A LA FECHA DE EXPEDICION DEL DOCUMENTO
RESPECTIVO.
PARA USO EXCLUSIVO DE MAPFRE:
ACEPTACION DEL RIESGO:
SI NO FECHA

Observaciones :

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA


F. FAB. : FECHA DE FABRICACION F. ADQ. : FECHA DE ADQUISICION