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CLÍNICO.
INTERPRETACIÓN PRÁCTICA DEL ANTIBIOGRAMA
P R O F. D R . R O L A N D O S O L O A G A
DIRECTOR ESPECIALIDAD MICROBIOLOGÍA CLÍNICA. PONTIFICIA
U N I V E R S I D A D C AT Ó L I C A A R G E N T I N A ( U C A )
P R O F. A S O C I A D O , M I C R O B I O L O G Í A , M E D I C I N A , U N I V E R S I D A D D E L S A LVA D O R
P R O F. A D J U N T O . E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S . U C A
A S E S O R C I E N T Í F I C O , H O S P I TA L N AVA L , B U E N O S A I R E S
MEDICAL APPROACH BIOMERIEUX, ARGENTINA.
Resistencias a los antibióticos.
Principales Problemas en UCI
ESKAPE
Staphylococcus aureus (MRSA)
Enterococcus faecium (VRE)
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp
Resistencias a los antibióticos.
Principales Problemas en UCI
Multiresistencia (MDR)
Resistencia a 3 familias de ATBs
Pan-resistencia (PDR)
Resistencia a todos los ATBs útiles
EUROBACT STUDY 2009. Bacteriemia nosocomial
1,156 pacientes
162 ICU (24 países)
48% de aislamientos eran
MDR
20% XDR
0.4% panDR
Mortalidad = 36%
53% de pacientes con
terapia adecuada inicial
PBP
4
PBP2a
PBP1 PBP3
ßlactámico
PBP2 PBP4
MRSA
PBP2a
PBP3
PBP
4
PBP2a
PBP1 PBP3
ßlactámico
PBP2 PBP4
Características de SCC tipos I-VIII
Tipo de SSC Complejo Genes ccr Tamaño Resistencia asociada
mec mec (kb)
I B A1/B1 34,3 -
II A A2/B2 53 Kan, Tob (ant(4´) en pUB110), Ery
(ermA e Tn554) y Spc (aad9 en
Tn554)
Categoría CIM
VSSA S ≤2
VISA I 4-8
VRSA R ≥ 16
CLSI2018
*Incluye subpoblaciones de 1/1.000.000 que pueden crecer con >2 ug/ml vanco
Relación entre los valores de CIM VAN:
Falla de tratamiento y Mortalidad
CIMs VAN ≥ 1.5 µg/ml se correlaciona con falla clínica y mayor mortalidad
Guías IDSA: controlar evolución más que valores absolutos de CIM
CIMs VAN ≥ 1.5 µg/ml se correlaciona con falla clínica y mayor mortalidad
Guías IDSA: controlar evolución más que valores absolutos de CIM
No se observaron diferencias
estadísticamente significativas en el riesgo
de muerte cuando se compararon
pacientes con S. aureus con CIM alta a
vancomicina (≥ 1,5µg/ml) con aquellos con
CIM baja (< 1,5 µg/ml)
Enfermedad de base severa
Tiempo de hospitalización prolongada
Colonización gastrointestinal por cepas resistentes
Neutropenia y trasplante
Cirugía previa
Insuficiencia renal
Presencia de catéteres vasculares o de sondas vesicales
Internación en UCI
Terapia ATB previa
Caso Clínico
Bacilos gram negativos
Resistencias crìticas
Enterobacterias
P.aeruginosa
A.baumannii
Resistencia a cefalosporinas y penicilinas
Variable Desreprimida
Combinaciòn con inhibidores Cefalosporinas 3º
Aztreonam
20-70% emergencia R intratrat.
Sensible
Carbapenemes y temocilina
Sensible
Carbapenems, Cefepima
SELECCIÓN DE CEPAS CON BETA LACTAMASA DE
ESPECTRO EXTENDIDO
Nº de pacientes (%)
Evolución P OR
(95%CI)
ESBL Sin ESBL
Cura 23/48 (48) 70/99 (71) 0,007 0,38 (0,18-
0,77)
Falla inicial 15/48 (31) 17/99 (17) 0,05 2,19 (0,98-
tratamiento 4,89)
Muerte a 7 12/48 (25) 11/99 (11) 0,03 2,66 (1,07-
días 6,59)
Muerte a 21 25/48 (52) 29/99 (29) 0,007 2,62 (1,28-
días 5,35)
Nordman,P
Impacto clínico de las Carbapenemasas
• Elevada mortalidad
– KPC: 50%
– NDM: 50-60%
• Transmisibilidad
• Acompañamiento con resistencia a otras familias de
ATB
• Pocas alternativas terapéuticas
– Colistin
– Tigeciclina
– Fosfomicina
Optimizando el tratamiento de CABSA
Impermeabilidad
Alteración de porinas (acompaña R a Tet, CMP, TMS)
Alteraciónes del lipopolisacárido
Eflujo
Cromosómico (AcrAB)
Plasmídico (QuepA)
Quinolonas.
Mecanismos de resistencia plasmídicos
Enzimas inactivantes
AAC (6’)I bcr
PARAMETROS PK/PD
Cmax/CIM
cc
ATB
AUC 24h/CIM
CIM
TIEMPO
ABC > CIM
p <0,005
Cura clínica: 82% Cura clínica: 42%
p <0,001
Cura Microbiológica: 82% Cura Microbiológica: 26%
Bacteriemia
Bacilos gram negativos
N:178
p <0,012
Cura clínica: 91,4% Cura clínica: 28,6%
Moxi 48 50 24 192 96 48 24 12
Cefepima 16 R
Piperacilina-tazobactama 128 R
Amp-sulb >128 R
Imipenem 0,25 S
Meropenem 0,25 S
Colistina 0,5 S*
Ciprofloxacina 1 S
Gentamicina 16 R
Amikacina 4 S
ESBL: +
Blue Carba: - *EUCAST
Plachouras,D,et.al.Antimicrob Ag Chemother.8.2009
Mecanismos enzimáticos que afectan
a los aminoglucósidos
Enzimas inactivantes
Impermeabilidad
Eflujo
Objetivo pK-pD
Cmax/CIM>8-10
K.pneumoniae. KPC (+)
Antibiótico CIM (ug/ml) Categoría
Cefotaxima 32 R
Ceftazidima 64 R
Cefepima 32 R
Piperacilina- 128 R
tazobactama
Amp-sulb >128 R
Imipenem 8 R
Meropenem 8 R
Colistina 2 S*
Ciprofloxacina 16 R
Gentamicina 16 R
Amikacina 64 R