CÓDIGO F-GS-13

PROCESO DE GESTION DE SUMINISTROS

Formato Conocimiento de Proveedores Nacionales VERSIÓN 4

FECHA 2019-08-27
PERSONA JURÍDICA ✘ PERSONA NATURAL PÁGINA 1 de 3

En cumplimiento de lo establecido en la Circular No. 170 de la DIAN, nuestra compañía cuenta con un Sistema para el Autocontrol y Gestión del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, dentro
del cual se establece la obligación de garantizar el adecuado conocimiento de nuestros Proveedores, para lo cual solicitamos diligencie el formulario a continuación.

Fecha diligenciamiento 18-Aug-20 Registro inicial ✘ Actualización datos

INFORMACIÓN BÁSICA DEL PROVEEDOR

PERSONA JURÍDICA
Razón Social NIT

Tipo de Empresa: Publica: Privada Mixta Sector de la economía:

Dirección de la Oficina
Municipio: Teléfono:
Principal
Dirección de la
Municipio: Teléfono:
Sucursal/ Agencia
REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos Nombres

CC CE RC OTRO Numero de Documento de Identidad

Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación, oficio o Profesión

Dirección: País:
Departamento: Ciudad: Barrio:
E-mail: Teléfono:
PERSONA POLÍTICA Y/O PÚBLICAMENTE EXPUESTA (Marque una X donde corresponda)

SI
Maneja recursos públicos? NO
SIpúblico?
Tiene un cargo de poder NO
SIpúblico?
Goza de reconocimiento NO
PERSONAL NATURAL
Apellidos Nombres
HINCAPIE LOAIZA JORGE ELIECER

CC CE RC OTRO Numero de Documento de Identidad 1,053,786,365

Lugar y fecha de nacimiento: MANIZALES,CALDAS 21-06-1988 Ocupación, Oficio o Profesión: INSTALADOR Y PINTOR DE DARWOLL
Ciudad residencia: MANIZALES,CALDAS Dirección: CALLE 26 # 33B16
E-mail: HAROLRE8818@GMAIL.COM Teléfono: 3107746213
PERSONA POLÍTICA Y/O PÚBLICAMENTE EXPUESTA (Marque una X donde corresponda)
Maneja recursos públicos?SI ✘ NO
SI
Tiene un cargo de poder público?
✘ NO
SI
Goza de reconocimiento público?
✘ NO
COMPOSICIÓN ACCIONARIA
(ASOCIADOS O ACCIONISTAS QUE TENGAN DIRECTA INDIRECTAMENTE MAS APORTE O PARTICIPACIÓN)
R
CC
C O Nombres y Apellidos /
Maneja recursos públicos?
No de Identificación: C
IT Razón Social
Goza de reconocimiento publico? I
ETI Tiene un cargo de poder publico?
I
RT
R I
CC
C O Nombres y Apellidos /
Maneja recursos públicos?
No de Identificación: CO
IT Razón Social
Goza de reconocimiento publico? I
ETI I
Tiene un cargo de poder publico?

R T
R SI N
CC
C O Nombres y Apellidos /
Maneja recursos públicos?
I
No de Identificación: C O
IT Razón Social
Goza de reconocimiento publico?

ETI I
Tiene un cargo de poder publico?

R T
R I N
CC
C O Nombres y Apellidos /
Maneja recursos públicos?
I
No de Identificación:
C O
IT Razón Social
Goza de reconocimiento publico?

ETI
Tiene un cargo de poder publico?
I
R T
R Maneja recursos públicos? SI N
CC
C O Nombres y Apellidos /
No de Identificación:
C O
IT Razón Social
Goza de reconocimiento publico?
Tiene un cargo de poder publico? I
ETI I
T
RSi el espacio proporcionado no es suficiente, adjuntar Composición Accionaria de la Compañía Firmada por el Revisor Fiscal I
O Página 1 de 6
 PRINCIPALES CARGOS DE LA COMPAÑÍA

No de Nombres y
Maneja recursos públicos? N
Identificación: Apellidos
Cargo Goza de reconocimiento publico?
Tiene un cargo de poder publico? I
I
Maneja recursos públicos? I N
No de Nombres y
Identificación: Apellidos
Cargo Goza de reconocimiento publico?
Tiene un cargo de poder publico?
I
I
No de Nombres y
Maneja recursos públicos? I N
Identificación: Apellidos
Cargo Goza de reconocimiento publico?
Tiene un cargo de poder publico? I O
I
No de Nombres y
Maneja recursos públicos? I
Identificación: Apellidos
Cargo Goza de reconocimiento publico?
Tiene un cargo de poder publico?
I

No de Nombres y
Maneja recursos públicos? S N
Cargo Goza de reconocimiento publico?
Identificación: Apellidos
Tiene un cargo de poder publico? I
I
I

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PERSONA JURÍDICA PERSONA NATURAL PÁGINA 2 de 3

INFORMACIÓN COMERCIAL
Nombre comercial: País:
Departamento: Ciudad Origen Despachos:
Contacto: Cargo:
Página Web: Email:
TIPO DE PROVEEDOR

Servicios Financieros Servicios Hoteleros Transporte de carga Maquinaria y equipo Construcción y obras

Servicios Notariales Servicios Públicos Transporte de pasajeros Equipos tecnológicos Laboratorios Farmacéuticos

Servicios Contables Comercio Exterior Outsourcing de Personal Otros Activos Fijos Materias Primas

Servicios Jurídicos Seguridad Física Dotaciones Arrendamiento Inmuebles Pollitas

Suministros (Aseo, Cafetería, Papelería y Artes Gráficas, etc.) Otros. ¿Cuáles?

INFORMACIÓN DE PAGOS Y ACUERDOS COMERCIALES

Condiciones de Pago Plazo (en días) Descuento
1. Contado ✘ 2. Crédito 9 120 15 Otr %
0 0 o
Entidad Financiera Tipo de cuenta 1. Ahorros ✘ 2. Crédito Número de cuenta 7005207376

COMPROBACIÓN DE SALDOS (Aplica para actualización de datos únicamente)

La información que se solicita a continuación corresponde al corte del 31 de diciembre de 2016
Valor total Cuentas por Cobrar No. Facturas por pagar

INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA COMPAÑÍA

Ingresos Mensuales Egresos Mensuales Otros Ingresos

Concepto Otros Ingresos

Fecha Corte Estados

Activos Pasivos Patrimonio
Financieros
INFORMACIÓN DE IMPUESTOS

RÉGIMEN ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Común ✘ Simplificado Gran Contribuyente Resolución No. Código CIIU Ppal 4 3 3 0

RETENCIONES Código CIIU Secundario 4 2 9 0

RENTA Tarifa : Compras % Servicios % Otros %

NO AUTORET
R GIMEN Resolución No.

IVA
SI NO ENEDOR
SIMPLIFI
ICA
SI Tarifa : % NO CADO
Motivo no
retención
I
En caso de ser AUTORETENEDOR, GRAN CONTRIBUYENTE o ser una entidad EXENTA del ICA debe adjuntar una copia de la resolución
DESCRIPCIÓN BREVE DEL PRODUCTO Y/O SERVICIO QUE BRINDA A LA COMPAÑÍA

INSTALACION DE DARWOLL Y PINTURA

IDENTIFICACIÓN REGULACIONES DEL PROVEEDOR

1. Cuenta con alguna regulación específica en materia de prevención en lavado de activos y financiación al terrorismo SI ✘ NO
Si su respuesta es SI, indique Cuál ?

2. Cuenta con mecanismo de Control para la adecuada identificación de sus Contrapartes SI ✘ NO

Si su respuesta es SI, indique Cuál ?
ESPACIO DILIGENCIADO POR LA ENTIDAD
Perfil de Riesgo Perfil de Riesgo Perfil de
Perfil de Riesgo LAFT del Proveedor:
Alto Medio Riesgo Bajo
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES Transf Pr
Import Exportac Inversi Giros (Env o o
¿Realiza Operaciones en moneda extranjera? erencia sta
SI aci n in ones recepci n)
Otra Indique Cuál s mos
Página 3 de 6
 SI SI
Posee Productos Financieros en el exterior
NO
Posee Cuentas en moneda extranjera
NO
Tipo de Producto Identificación del Producto Numero del Producto Entidad Monto Ciudad País Moneda

REFERENCIAS COMERCIALES
Adjuntar dos referencias comerciales con fecha de expedición no mayor a 30 días
Razón Social Empresa Teléfono Ciudad País Actividad Económica

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PERSONA JURÍDICA PERSONA NATURAL PÁGINA 3 de 3

REFERENCIAS BANCARIAS
Adjuntar dos referencias comerciales con fecha de expedición no mayor a 30 días
Entidad País Ciudad Número de Cuenta
Ahorr Corri
Tipo de Cuenta
Corr
Ahorro ente
os ient
s
DECLARACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN e
Yo, JORGE ELIECER HINCAPIE LOAIZA identificado con el documento de identidad No. 1,053,786,365

expedido en MANIZALES,CALDAS obrando en nombre propio y/o como representante legal de

Nit.

de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, declaro que la información suministrada en este formulario corresponde a la realidad y autorizo su verificación ante
cualquier persona publica o privada sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación con NUTRIENTES AVÍCOLAS S.A. o con quien representare sus derechos.

En contancia de lo anterior, se firma el presente documento a los 18 días del mes de AGOSTO del año 2020

FIRMA Y SELLO DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE:
Huella IDENTIFICACIÓN:

INFORMACIÓN PERSONA QUE DILIGENCIA EL FORMULARIO

Nombre:
Cargo:
Número de Identificación: Fecha:

INFORMACIÓN RESERVADA PARA LA ENTIDAD

ADJUNTAR EVIDENCIA

La Cedula coincide con el nombre suministrado

Se confirman los datos Registrados en el formato
Recopilación y Verificación de Información Se realiza análisis de las principales cifras financieras
Se realiza visita de vinculación
Validación en Listas

Comentarios:

Nombre encargado de recopilar y

verificar la información
Cargo Firma

Teléfono y Extensión Fecha:

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA EL PROVEEDOR

1. FORMULARIO REGISTRO DE PROVEEDOR SI / 8. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS SI
N
2. CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL, NO SUPERIOR A 60 DÍAS.
SI /N 9. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS
SI
3. RUT ACTUALIZADO (FECHA DE CASILLA 61 NO PUEDE SER ANTERIOR A DICIEMBRE DE
SI A
/ 10. ACUERDO DE SEGURIDAD (Aplica solo para cadena suministro
SI
2015) internacional)
NA 11. PLAN DE CONTINGENCIA (Aplica solo para cadena suministro
4. CÉDULA DE CIUDADANÍA REPRESENTANTE LEGAL SI / internacional) SI
5. CERTIFICACIÓN BANCARIA, NO SUPERIOR A 180 DÍAS SI A/
N/
6. ESTADOS FINANCIEROS (CON SUS NOTAS) DEL ÚLTIMO AÑO PARA ACTUALIZACIÓN Y DE SI
LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS PARA CREACIÓN
A
N/
7. REFERENCIA COMERCIAL, NO SUPERIOR A 180 DÍAS SI
A
RESPONSABLE REVISIÓN
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 Comentarios:

FIRMA REVISADO
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:

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