Break Point V2.0. R.1.

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Atencion: 2020-05-23
Sede: CENTENARIO Dirección: Cll 27Sur No.26-24 Teléfono: 3730200
Paciente: MARYBEL SILVA PERDOMO ID: 39799869
Contrato: FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 18 Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: CALLE 48
Solicitada por: ANGELA PATRICIA PARDO TORO
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Diagnóstico: E109
CODIGO MEDICAMENTO PRESENTACION CANTIDAD DIAS TRAT. NOTA ACLARATORIA
91119.00 TIRAS GLUCOMETRIA PRECISION 50 30 USO 1 A 2 VECES DIA
90655.00 LANCETAS FINE POINT CAJ X 25 UND 50 30 USO 1 A 2 VECES DIA
90082.00 AGUJA PUNTA DE LAPIZ G-27 120 30 USO 4 VECES DIA

Profesional : - - Firmado Electrónicamente.

Fecha: 23/05/2020 Hora: 11:42:59