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Efecto de una intervención de atención escalonada

proporcionada por trabajadores de la salud no
profesionales sobre el trastorno depresivo mayor
entre pacientes de atención primaria en Nigeria
(STEPCARE): un ensayo controlado
aleatorizado por grupos
Lancet Glob Health
Oye Gureje, Bibilola D Oladeji, Alan A Montgomery, Toyin Bello, Lola Kola, Akin Ojagbemi, Dan Chisholm, Ricardo Araya 2019; 7: e951–60
Publicado en línea el 13
Resumen de mayo de 2019
http://dx.doi.org/10.1016/
Antecedentes Se sabe poco acerca de cómo ampliar la atención para la depresión en entornos donde los trabajadores S2214-109X (19) 30148-2
no médicos constituyen la mayor parte de los proveedores de primera línea. Nuestro objetivo fue comparar un
Consulte la página de comentarios
paquete de intervención de atención escalonada para la depresión con la atención habitual mejorada mediante el e829
uso de la guía de intervención del Programa de acción para la brecha en salud mental de la OMS (mhGAP-IG). Departamento de Psiquiatría,
Facultad de Medicina, Universidad
Métodos Hicimos un ensayo aleatorizado por grupos en clínicas de atención primaria en Ibadan, Nigeria. Las clínicas de Ibadan, Ibadan, Nigeria
(Prof. O Gureje DSc,
elegibles eran aquellas con el personal adecuado para brindar diversos servicios clínicos las 24 horas y con
BD Oladeji MSc, T Bello MSc,
supervisión médica regular. Las clínicas (grupos), anonimizadas y estratificadas por área de gobierno local, se L Kola PhD, A Ojagbemi
PhD) ;
asignaron al azar (1: 1) con una secuencia numérica aleatoria generada por computadora a uno de dos grupos: un
Unidad de Ensayos Clínicos de
grupo de intervención en el que los pacientes recibieron una intervención de atención escalonada (ocho sesiones de Nottingham,
resolución de problemas individualesterapia, con dos a cuatro sesiones adicionales si es necesario) más atención Universidad de Nottingham,
Queen's Medical Center,
habitual mejorada, y un grupo de control en el que los pacientes recibieron solo atención habitual mejorada. Los Nottingham, Reino Unido
pacientes de las clínicas inscritas podían participar si tenían 18 años o más, no estaban embarazadas y tenían (Prof. AA Montgomery PhD) ;
depresión de moderada a grave (puntuación ≥11 en el cuestionario de salud del paciente de nueve ítems [PHQ-9]). El Departamento de Salud Mental
y abuso de sustancias, mundo
resultado primario fue la proporción de pacientes con remisión de la depresión a los 12 meses (una puntuación de Organización de la Salud, Ginebra,
≤6 en el PHQ-9, con evaluadores enmascarados a la asignación de grupo) en la población por intención de tratar . Suiza (D Chisholm PhD) ;
y Departamento de Salud
Este ensayo está registrado en el registro de número de ensayos controlados aleatorios estándar internacional
Servicios y población
(ISRCTN46754188) y está completo. Investigación, King's College
Londres, londres, reino unido
(Prof. R. Araya PhD)
Resultados 35 de las 97 clínicas a las que se contactó fueron elegibles y aceptaron participar, de
Correspondencia a:
las cuales 18 fueron asignadas al grupo de intervención y 17 al grupo de control. Se reclutaron Prof Oye Gureje,
1178 pacientes (631 [54%] en el grupo de intervención y 547 [46%] en el grupo de control) entre el Departamento de Psiquiatría,
2 de diciembre de 2013 y el 29 de junio de 2015, de los cuales 976 (83%) eran mujeres y el PHQ Facultad de Medicina,
Universidad de Ibadan,
medio inicial La puntuación de -9 fue 13 · 7 (DE 2 · 6). De los 562 (89%) pacientes en el grupo de
Ibadan, Nigeria
intervención y 473 (86%) en el grupo de control que completaron el seguimiento de 12 meses , ogureje@comui.edu.ng
proporciones similares en cada grupo tuvieron remisión de la depresión (425 [76%] en el grupo
de intervención vs 366 [77%] en el grupo de control; razón de posibilidades ajustada 1 ∙ 0 [IC 95%
0 · 70–1 · 40]). A los 12 meses, 17 (3%) muertes, una (<1%) enfermedad psicótica y un (<1%) caso
de trastorno bipolar en el grupo de intervención, y 16 muertes (3%) y una (<1%) Se registraron
los casos de trastorno bipolar en el grupo control. No se consideró que los eventos adversos
estuvieran relacionados con los procedimientos del estudio.

Interpretación Para los pacientes con depresión moderada a grave que reciben atención de
trabajadores de atención primaria de la salud que no son médicos en Nigeria, una
intervención de atención escalonada y de resolución de problemas combinada con una atención
habitual mejorada es igualmente eficaz que la atención habitual mejorada sola. Mejorar la
atención habitual con mhGAP-IG podría proporcionar un enfoque simple y asequible para
ampliar la atención de la depresión en África subsahariana .

Financiamiento del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido.

Copyright © 2019 El autor (es). Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto
bajo la licencia CC BY 4.0.

Introducción de la vida, aumentan el riesgo de suicidio,

La depresión es una causa importante de la carga
de morbilidad a nivel mundial, incluso en
África subsahariana . 1,2 Los estudios realizados en
Nigeria, que tiene aproximadamente un
psiquiatra por cada millón de personas, 3 han
aumentan el uso y los costos de la atención
médica y reducen la productividad. 6
Varios estudios han demostrado la eficacia de
una de atención escalonada enfoque para el
tratamiento de los trastornos mentales comunes
demostrado que solo alrededor de una de cada
cinco personas con trastornos mentales comunes
reciben algún tipo de tratamiento y que, incluso
entre aquellos con trastornos graves (incluidos
aquellos con comportamiento suicida), solo
alrededor del 10% recibe un tratamiento
mínimamente adecuado. 4,5 La depresión no
tratada puede causar discapacidad, reducir la
calidad
en la atención primaria de bajos ingresos y
de ingresos medianos países (PIBM). 7-9 Por
ejemplo, un ensayo de eficacia mostró que una
intervención psicológica que constaba de seis a
ocho sesiones de activación conductual
impartidas por trabajadores sanitarios legos
capacitados fue, durante un período de
seguimiento de 3 meses , superior a la mejora
habitual

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Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio
Se realizaron búsquedas en PubMed y PsychINFO desde el 1 de
junio de 2010 hasta el 30 de junio de 2012 en busca de evidencia
relacionada con el tratamiento de la depresión en la atención
primaria en países de ingresos bajos y medios (PIBM), sin
restricciones de idioma. Nuestros términos de búsqueda incluyeron
"depresión", "tratamiento / intervenciones", "atención primaria",
"proveedores de atención primaria que no son médicos ", " países de
ingresos bajos y medios " y "trabajadores de la salud no
profesionales". Se identificaron 25 artículos relevantes y otros ocho
mediante búsquedas manuales en las referencias de esos artículos.
La evidencia sugiere que los proveedores de atención primaria
pueden, con el apoyo de un especialista, ofrecer intervenciones
efectivas para la depresión que incluyen terapias psicológicas y con
medicamentos. Sin embargo, aunque los estudios que muestran la
eficacia se realizaron en países clasificados como PIBM, esos
países tenían recursos de atención de la salud mucho mejores que
los que se pueden obtener en los países subsaharianos . Por
ejemplo, los estudios realizados en India y Chile se implementaron
en clínicas donde los médicos brindaban atención de rutina. Por el
contrario, los proveedores de primera línea en gran parte del
África subsahariana , incluida Nigeria, son trabajadores de la salud
legos no médicos con una formación mucho más sencilla como
proveedores de atención médica y con muy poca experiencia en la
prestación de atención de salud mental.
Valor agregado de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el ensayo controlado aleatorio
más grande de la efectividad y la rentabilidad de un
intervención de atención escalonada para la depresión mayor
de moderada a grave que consiste en una terapia
estructurada de resolución de problemas administrada dentro
de los servicios mejorados de atención primaria de rutina en
África subsahariana . La atención habitual se mejoró con la
guía de intervención del Programa de acción sobre
brechas en salud mental de la OMS (mhGAP-IG) como
herramienta de apoyo clínico. El resultado primario se evaluó
a los 12 meses después del ingreso al ensayo, lo que
disminuyó la probabilidad de que los resultados observados
fueran transitorios. Se observó remisión en proporciones
similares de pacientes en el grupo que recibió la atención
habitual mejorada solo y en el grupo de intervención.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Al desarrollar modelos para la integración de la atención
de salud mental en la apretada agenda típica de un
servicio primario de salud, es necesario explorar la vía
más factible y asequible para ampliar la atención para la
depresión en entornos de bajos recursos . El mhGAP-IG
podría ofrecer tal perspectiva al proporcionar una
evaluación basada en evidencia y algoritmos de
tratamiento, incluido el uso de medicamentos,
apropiados para los trabajadores de atención primaria
que no son médicos y que están autorizados a recetar.
Las investigaciones futuras deben abordar cuestiones
prácticas relacionadas con la implementación de este
enfoque dentro de la atención primaria de rutina, incluida
la forma de facilitar la detección de la depresión en este
nivel de atención.

atención entre pacientes en atención primaria
con depresión moderada a severa en India. 10 En
ese estudio, la atención habitual, proporcionada
por médicos, se mejoró con el uso de la guía de
intervención del Programa de Acción para la
Brecha en Salud Mental de la OMS
(mhGAP-IG), una guía diseñada para ayudar a los
no especialistas, especialmente a los que trabajan
en países de ingresos bajos y medianos, a ofrecer
tratamiento basado en evidencia para los
trastornos mentales comunes, incluida la
depresión. Contextualizada al sistema de salud
nigeriano y probada de manera piloto, 11,12 la guía
ha sido adoptada por el gobierno nigeriano para
ampliar la atención de salud mental en los
entornos de atención primaria del país. 13 En otro
estudio, entre pacientes en Zimbabwe con
trastornos mentales comunes (principalmente
depresión y ansiedad), un enfoque de
atención escalonada y cambio de tareas en el que
los participantes recibieron seis sesiones de
terapia de resolución de problemas impartidas
intervenciones escalables para la depresión que
pueden ser administradas por trabajadores de la
salud no especializados , debido a que todavía
son pocos los estudios de calidad suficientemente
sólida. 19 Se necesitan más estudios especialmente
en entornos como los de gran parte del
África subsahariana, donde la mayor parte de los
servicios de atención primaria son
proporcionados por trabajadores de la salud
no médicos y no profesionales.
El objetivo del estudio STEPCARE fue evaluar la
efectividad y la rentabilidad, durante un período
de 12 meses , de una terapia estructurada
de resolución de problemas administrada dentro
de un enfoque de atención escalonada por
trabajadores de la salud no médicos y no
profesionales para la depresión moderada a
grave.
 por trabajadores de la salud no profesionales, con
la opción de La derivación a médicos más
experimentados para aquellos que no mejoraban
fue más eficaz durante 6 meses que la atención
habitual mejorada (mejorada por la información,
la educación y el apoyo a los trabajadores
sanitarios no profesionales). 9 La terapia de
resolución de problemas, una intervención
psicológica estructurada pero simple que ha
demostrado cierta eficacia en los ensayos de
depresión , 14-16 se ha adaptado culturalmente y
nuestro grupo ha encontrado que es aceptable
tanto para los proveedores como para los
pacientes con trastorno depresivo mayor en la
atención primaria. 17,18 Sin embargo, como se
destaca en una revisión sistemática, se requieren
más estudios para proporcionar evidencia
empírica para
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Como se describe en el protocolo, 18 el estudio fue
un ensayo clínico controlado
, aleatorizado por grupos , paralelo, de dos brazos,
realizado en clínicas de atención primaria en la
ciudad de Ibadan, una gran metrópolis en el
suroeste de Nigeria. Entre todos los centros de
atención primaria de salud dentro de las 11 áreas
del gobierno local de la ciudad (cinco urbanas y
seis rurales), aquellos que tenían un
complemento completo de trabajadores de
atención primaria de salud (es decir, personal
adecuado para proporcionar una amplia gama de
servicios clínicos las 24 horas). servicios y con
supervisión médica regular) se evaluó la
elegibilidad. Se excluyeron las clínicas enfocadas
principalmente en la atención de la salud
maternoinfantil en el período perinatal. Las
unidades de asignación al azar (grupos)

e952 www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 de julio de 2019

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eran clínicas de atención primaria y las unidades
de análisis eran participantes individuales. Las
clínicas elegibles que dieron su consentimiento
para participar se asignaron al azar a uno de dos
grupos de estudio: un grupo de atención
escalonada más atención habitual mejorada
(intervención) o un grupo de atención habitual
mejorada únicamente (control).
Reclutamos asistentes consecutivos en las
clínicas inscritas que obtuvieron una puntuación
de 11 o más en el cuestionario de salud del
paciente de nueve ítems (PHQ-9) 20 , que ha sido
validado previamente en nuestro medio. 18,21
Otros criterios de elegibilidad fueron la capacidad
para hablar el idioma del estudio (yoruba), tener
18 años o más, no estar embarazada o
amamantando, no necesitar atención médica
inmediata y cumplir con los criterios para un
diagnóstico de depresión mayor del DSM-IV
evaluado con la forma corta de la entrevista de
diagnóstico internacional compuesta. 17,22 Los
criterios completos se describen en el protocolo.
18
El estudio fue aprobado por el comité de ética
de la Universidad de Ibadan y el University
College Hospital y fue supervisado por un comité
de dirección del ensayo independiente. Todos los
participantes proporcionaron consentimiento
informado por escrito (o presenciado, si eran
analfabetos).
Aleatorización y enmascaramiento
Tras el reclutamiento del grupo inicial de clínicas
participantes, el equipo de investigación en
Ibadan proporcionó códigos anonimizados para
cada clínica al estadístico del estudio (AAM),
quien generó la secuencia de asignación y llevó a
cabo la asignación aleatoria. Los
centros de atención primaria de salud se
estratificaron por área de gobierno local y se
asignaron al azar en una proporción de 1: 1 al
grupo de intervención o al grupo de control. Para
(es decir, un promedio de 14 años de educación).
La supervisión y el apoyo a todos los centros de
atención primaria de salud en cada área del
gobierno local (por lo general, de ocho a diez
centros) está a cargo de un médico general, que
actúa como coordinador de atención primaria de
salud , que dirige las clínicas para pacientes
ambulatorios, proporciona supervisiones clínicas
en forma regular programada. en todas las
clínicas, responde a las llamadas de emergencia
clínica y tiene funciones de gestión
administrativa. En cada una de las clínicas
participantes , se seleccionaron y capacitaron dos
proveedores de atención primaria de primera
línea , de cualquier cuadro (es decir, enfermera,
oficial de salud comunitaria o trabajador de
extensión de salud comunitaria) para brindar el
tratamiento apropiado al grupo de estudio.
Los proveedores del grupo de intervención y
del grupo de control brindaron la atención
habitual mejorada con el mhGAP-IG, 23 en el que
las especificaciones para el tratamiento de la
depresión consisten en enfoques psicosociales
simples, incluida la psicoeducación y el
asesoramiento para abordar los factores
estresantes y activar las redes sociales, y la
farmacoterapia cuando sea necesario. Primarios
de atención de la salud los trabajadores en el
grupo de control recibieron un 2 días de recarga
sesión de entrenamiento en el uso de
mhGAP-IG. Los trabajadores de atención
primaria de salud en el grupo de intervención
también fueron capacitados para brindar una
intervención psicológica estructurada que consta
de activación conductual (programación de
actividades) y terapia de resolución de problemas
, previamente adaptada culturalmente y probada
piloto por nosotros. 17,18 Estos proveedores
recibieron 6 días de capacitación sobre la terapia
de resolución de problemas y sobre el uso del
mhGAP-IG para identificar y tratar la depresión,
cada área del gobierno local, se generó un solo
bloque equilibrado igual al tamaño del estrato
con el uso de números aleatorios
generados por computadora para asegurar una
asignación equilibrada a los grupos de
tratamiento. Nuestro objetivo era reclutar a 90
participantes de cada una de las 16 clínicas
inicialmente aleatorizadas; sin embargo, cuando
el reclutamiento fue más lento de lo previsto,
asignamos al azar 19 clínicas adicionales. La
asignación de estas clínicas adicionales siguió el
mismo procedimiento.
Los evaluadores de resultados estaban cegados
a las asignaciones de los grupos de pacientes, no
participaron en la selección ni en el
reclutamiento de los participantes del ensayo en
la clínica y se asignaron al azar a los
participantes de cualquier clínica en cualquier
grupo del estudio. Los datos se recopilaron y
almacenaron electrónicamente utilizando
tabletas Android y se descargaron a un servidor
seguro ubicado en la oficina de investigación. Los
datos se mantuvieron de forma anónima
utilizando códigos para identificar a las personas.
Estos conjuntos de datos no contenían el estado
de asignación de los participantes, que se
mantuvo como un archivo separado y estaba
disponible solo para el estadístico del ensayo.
Procedimientos
En el entorno nigeriano, los proveedores de
atención primaria de primera línea consisten en
enfermeras, funcionarios de salud comunitarios y
trabajadores de extensión de salud comunitaria,
cada uno de los cuales tiene entre 2 y 3 años de
formación profesional postsecundaria.
que incluyó conferencias didácticas,
demostraciones clínicas, juegos de roles sobre la
entrega de la intervención manualizada,
procedimientos de apoyo. y supervisión por parte
del médico de cabecera a través de teléfonos
móviles, y cómo controlar a los pacientes que
toman medicamentos antidepresivos. Los
proveedores capacitados tenían que cumplir con
un punto de referencia predefinido para la
evaluación posterior a la capacitación para poder
participar en el ensayo. De los 39 proveedores
potenciales capacitados, tres no alcanzaron el
conjunto de estándares de competencia y fueron
excluidos del estudio. Unos meses después de
iniciado el ensayo, dos supervisores de
investigación capacitados (coordinados por BDO)
realizaron una evaluación de la fidelidad a través
de la observación directa y la calificación de un
total de 205 sesiones seleccionadas al azar
(alrededor de seis sesiones por trabajador de
salud), utilizando una lista de verificación que
constaba de elementos clave de los
procedimientos de intervención. Los ítems se
calificaron como 0 (mal o no hecho), 1 (regular o
parcialmente hecho) o 2 (bien o bien hecho).
Los pacientes consecutivos en los centros de
atención primaria de salud participantes fueron
evaluados en el PHQ-9 por asistentes de
investigación capacitados. A cada participante
que dio su consentimiento que dio positivo en la
prueba (puntuación ≥11 en el PHQ-9) se le
proporcionó su puntuación PHQ-9 y se le remitió
a uno de los trabajadores que proporcionaba el
tratamiento de prueba en la clínica.
En el grupo de intervención, en el primer paso,
los trabajadores de atención primaria de salud
utilizan las puntuaciones de la pantalla
PHQ-9 de los participantes para determinar las
opciones de tratamiento: a aquellos con
puntuaciones de 11 a 14 se les ofrecieron ocho
sesiones de intervención psicológica impartidas
por trabajadores de atención primaria de salud ,

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y aquellos con puntajes de 15 o más al inicio del estudio fueron incluyendo entrevistas de la vid
evaluado para medicación antidepresiva adicional en debriefing de campo regular. E
consulta con el médico general supervisor. nivel de discapacidad utilizand
Las sesiones de terapia se realizaron de forma presencial e individual. horario (WHODAS) 2.0, 24 y cali
Durante la primera sesión, Participantes fueron ofrecidos Cuestionario de calidad de vida
psicoeducación en la que la información sobre el Se utilizó el cuestionario de util
síntomas de depresión, posibles causas y tratamiento datos sobre el uso de recursos ,
fueron discutidos. Después de brindar tranquilidad consultas con proveedores de s
sobre la tratabilidad de su condición, la estructura de pruebas de laboratorio y costos
las sesiones posteriores fueron discutidas y negociadas. esta aceptación del servicio. Ob
Los siguientes cinco sesiones tratadas con identificado fuentes de financiamiento para
problemas, dificultades, y factores estresantes, con el terapeuta una estimación del alcance de l
trabajar con el paciente para explorar el potencial factible los gastos incurridos por los pa
soluciones, incluida la forma de aprovechar la asistencia de familias. Los costos unitarios o
redes sociales de apoyo. En la final dos sesiones, los insumos de recursos se obtu
tanto el terapeuta como el paciente trabajaron juntos para integrar en algunos establecimientos de
las experiencias de las sesiones anteriores, concretar plantillas de recopilación y pro
lecciones y utilícelas para prepararse para el futuro. Después y aplicado por nosotros. 27 vers
las primeras ocho sesiones, cada una partícipe fue reevaluado se derivaron de protocolos está
con el PHQ-9, esta vez de la Atención Primaria retrotraducciones, como se hizo
 trabajador. Aquellos con un puntaje PHQ-9 de 11 o más, o buenos resultados psicométrico
superior al 50% de la puntuación inicial, se procedió al paso
dos. El segundo paso consistió en sesiones de terapia adicionales o Costes y rentabilidad
una combinación de terapia y medicación después de una Para evaluar la rentabilidad en
revisión por parte del médico supervisor. Todos los participantes Se analizaron los costos con res
que no mejoraron después del paso dos tuvieron sus casos y en el WHODAS 6 meses y 12 m
discutido con un psiquiatra en el tercer (último) paso. visitas. Los costos de servicio in
En el grupo de intervención, toda la supervisión y recopilados con el cuestionario
se proporcionaron consultas con los médicos según fuera necesario costos unitarios y precios para
base y a través del contacto del teléfono móvil, excepto cuando un uso, así como los costos de las i
Se consideró necesaria y factible la revisión cara a cara . utilizando plantillas de costes s
Los componentes y tareas de cada sesión de tratamiento y Curvas de aceptabilidad de ren
las decisiones clínicas y los pasos se detallaron en manuales para una mejora de la unidad e
y gráficos proporcionados al trabajador de atención primaria de salud y
los médicos de atención primaria. Cuando la medicación fue Resultados
requerido, la primera línea antidepresivo estaba amitriptilina, El resultado primario fue la pro
qué proveedores de atención primaria no médicos en Nigeria son tuvo remisión de la depresión (
autorizado para prescribir. El manual de prueba estipulaba que, de <6) a los 12 meses desde la e
cuando se recetaron medicamentos antidepresivos, la Los resultados incluyeron sínto
El médico de primera línea consulta con el médico general. Puntaje PHQ-9 , evaluado a los
ya sea cara a cara o por teléfono móvil para recibir y 12 meses, así como el nivel de
asesoramiento adecuado sobre dosificación y seguimiento. Otro con la WHODAS), 24 calidad de v
Los antidepresivos pueden ser recetados por el general. WHOQOL), 25 y uso sanitario (e
médicos para pacientes que no mejoraron o tuvieron otros cuestionario de utilización del
contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricíclicos. 12 meses. Todos los resultados
Cualquier efecto secundario de medicación emergente fueron revisados en pacientes.
consulta con el médico de cabecera.
   
Los participantes del grupo de control recibieron mejoras análisis estadístico
cuidado habitual solo. La elección de la intervención (ya sea Informados por los resultados d
tratamiento psicológico no estructurado o medicamentos como detectar una diferencia absolut
estipulado en el mhGAP-IG) quedaba a discreción del (59% en el grupo de intervenció
trabajador de atención primaria de salud y ninguna especificación sobre el grupo; razón de posibilidades e
Se realizó el número de sesiones. asumió un coeficiente de correl
     
Las evaluaciones de resultados se realizaron a través de también basado en datos de est
entrevistas en los hogares de los encuestados. Todo resultado resultado primario para el 20%
Los evaluadores tenían educación universitaria, experiencia en el el tamaño de la muestra requir
realización de encuestas, y recibió 2 semanas de capacitación, análisis para detectar una difer

e954 www.thelancet.com

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80% de potencia y un α bilateral del 5%.

Originalmente, nuestro objetivo era reclutar a 90
97 clínicas de atención primaria de salud
personas por clínica. Con 72 participantes por abordadas y evaluadas para determinar su
grupo para el análisis y un coeficiente de elegibilidad
correlación intra-grupo de 0,05, el efecto del
diseño fue 4 · 55, dando un número total requerido
62 clínicas excluidas
para el análisis de 1190. Por lo tanto, nuestro 52 no elegibles ( clínicas de salud maternoinfantil)
objetivo fue reclutar 1440 individuos de 16 10 elegibles pero no participaron
clínicas. Sin embargo, debido a que el
reclutamiento de participantes fue más lento de lo
previsto, reclutamos y aleatorizamos a otras 12 35 clínicas elegibles y asignadas al azar
clínicas en marzo de 2014 y siete en noviembre de
2014, lo que arroja un total de 35 clínicas
aleatorizadas en el estudio. Aunque el efecto del
diseño se redujo con un mayor número de clínicas
más pequeñas, la muestra objetivo total
18 clínicas asignadas al grupo de intervención 17 clínicas asignadas al grupo de
permaneció 1440. (atención escalonada más atención habitual control (solo atención habitual
El enfoque principal para los análisis mejorada)
mejorada)
comparativos fue analizar por intención de tratar
a nivel individual sin imputar los datos faltantes. 8005 participantes seleccionados 7278 participantes seleccionados
Usamos estadísticas descriptivas para evaluar el 7288 cribado negativo 6654 cribado negativo
equilibrio entre los grupos de estudio al inicio del 717 con una puntuación de ≥11 en 624 con puntuación ≥11 en PHQ-9
estudio tanto para la clínica como para las PHQ-9 evaluado para evaluado para elegibilidad
elegibilidad
características individuales de los participantes.
Para tener debidamente en cuenta la naturaleza 77 excluidos
jerárquica de los datos, utilizamos modelos de 86 excluidos 44 no consintió
56 no consintió 11 dirección no encontrada
regresión de efectos mixtos multivariables para
estimar la remisión de la depresión a los 12 meses 14 dirección no encontrada 12 psicosis
10 psicosis 8 trastorno bipolar
para el grupo de intervención versus el grupo de 2 reubicados 1 reubicado
control. Presentamos estimaciones ajustadas y sin 2 embarazada 1 viajó
ajustar. En ambos análisis, se tuvo en cuenta la 2 murieron
agrupación con el uso de un modelo de
547 participantes elegibles e inscritos
efectos mixtos con la clínica y el área del gobierno 631 participantes elegibles e inscritos
local como efectos aleatorios. En las estimaciones
ajustadas, también ajustamos el puntaje PHQ-9 91 no completaron la evaluación de 6 meses
89 no completaron la evaluación de 6 meses 47 no encontrado después de visitas repetidas
inicial , la edad y el centro de atención primaria
51 no encontrado después de visitas repetidas 23 reubicados
de salud , y el área del gobierno local como 16 reubicados 9 murieron
variable de estratificación. En un análisis de 11 murieron 11 no consintió
9 no consintió 1 trastorno bipolar
sensibilidad, se imputaron los datos de resultado 1 psicosis
primarios faltantes con imputación múltiple. Se 1 enfermo
repitieron análisis similares para los resultados
secundarios. Para estos resultados continuos 456 completaron la evaluación de 6 meses
secundarios, estimamos la diferencia en las 542 completaron la evaluación de 6 meses
puntuaciones medias entre los grupos de
intervención y control. También investigamos si
las diferencias entre los grupos variaron con el
tiempo mediante el uso de datos de todas las
visitas de seguimiento en análisis de
medidas repetidas . Investigamos si

Hubo algún efecto diferencial de la intervención 69 no completaron la evaluación de 12 meses 74 no completaron la evaluación de 12 meses
20 reubicados 31 reubicados
sobre el resultado primario según la gravedad de 20 no encontrado después de visitas 21 no encontrado después de visitas repetidas
los síntomas iniciales ( puntuación PHQ-9 <16 vs ≥ repetidas 16 murieron
17 murieron 4 no consintió
16 ) al incluir términos de interacción apropiados 9 no consintió 1 enfermo
en el modelo de regresión primario. Debido a que 1 psicosis 1 trastorno bipolar
el ensayo fue diseñado para detectar diferencias 1 enfermo
generales entre grupos en lugar de interacciones 1 trastorno bipolar

de este tipo, estos resultados deben interpretarse

473 evaluación completa de
con cautela. Para los análisis de costo y 562 completaron la evaluación de 12 meses ( seguimiento
costo-efectividad , los IC del 95% se obtuvieron 12 meses ( seguimiento primario )
mediante técnicas de arranque no paramétricas primario )

debido a la distribución anormal de los costos

medios de servicio por
participante del estudio (se realizaron 1000 Figura: Perfil de prueba
remuestreos). Todos los análisis se realizaron en
el software STATA (versión 13.0). acceso a todos los datos del estudio y tenía la
Este estudio está registrado en el registro de responsabilidad final de la decisión de enviarlo
Número de Ensayos Controlados Aleatorizados para su publicación.
Estándar Internacional, número
ISRCTN46754188. Resultados
Entre el 2 y el 20 de septiembre de 2013, nos
Papel de la fuente de financiación acercamos a 97 de las 186 clínicas de atención
El financiador del estudio no tuvo ningún papel primaria de salud en Ibadan. 52 de estas clínicas
en el diseño del estudio, la recopilación de datos, no eran elegibles (clínicas de atención de salud
el análisis de datos, la interpretación de datos o la maternoinfantil) y diez se negaron a participar.
redacción del informe. El autor correspondiente los
tenía completo

www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 de julio de 2019 e955

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después de múltiples esfuerzos (al menos cuatro

Grupo de intervención Grupo de control
 
  (n = 631) (n = 547) intentos) para realizar entrevistas de resultados,
      y muerte (figura). Ninguna característica
Años de edad 50 · 2 (15 · 0) 44 · 0 (14 · 5)
demográfica o clínica se asoció con la negativa a
Años de educación 6 · 8 (5 · 4) 7 · 4 (5 · 5)
participar o con la deserción.
Sexo
        Las características de los participantes estaban
Masculino 104 (dieciséis%) 98 (18%) bien equilibradas entre los dos grupos al inicio
Hembra 527 (84%) 449 (82%) del estudio, excepto por la edad media, que fue
Estado civil
       
mayor en el grupo de intervención (tabla 1). 976
Soltero 95 (15%) 99 (18%) (83%) de 1178 participantes eran mujeres. La
Casado 486 (77%) 410 (75%) mayoría de los participantes estaban
Separado o divorciado 50 (8%) 38 (7%) desempleados o tenían trabajos no calificados. La
Estado de Empleo* puntuación media de 13 · 7 (DE 2 · 6) en el PHQ-9
       
Desempleados 66 (10%) 49 (9%) al inicio del estudio sugirió que, en los dos
 Ama de casa 7 (1%) 11 (2%) grupos, la mayoría de los participantes tenían al
Obrero no calificado 387 (61%) 341 (62%)
menos una gravedad moderada de depresión.
Obrero calificado 105 (17%) 91 (17%)
Trabajador de nivel medio 51 (8%) 30 (5%) Cada sesión de terapia de
Profesional 6 (1%) 9 (2%) resolución de problemas duró de 30 a 40 minutos,
Desconocido 9 (1%) dieciséis (3%) y la primera sesión tomó un poco más de media
Puntaje PHQ-9 † 13 · 7 (2 · 6) 13 · 5 (2 · 6) (media de 45 minutos [DE 10]). 183 (89%) de 205
Puntuación WHODAS ‡ 25 · 4 (9 · 2) 25 · 8 (9 · 6) sesiones fueron calificadas como sustancialmente
Puntuaciones WHOQOL§ adecuadas en las evaluaciones de fidelidad.
       
Dominio físico 46 · 6 (21 · 4) 48 · 0 (21 · 9)
De los 631 pacientes que dieron su
Dominio psicológico 53 · 6 (20 · 4) 51 · 6 (19 · 6) consentimiento para el ensayo en el grupo de
Dominio social 50 · 8 (25 · 6) 49 · 2 (25 · 3) intervención, 602 (95%) recibieron al menos una
Dominio ambiental 50 · 7 (16 · 4) 47 · 3 (16 · 7) sesión de terapia, 499 (83%) completaron cuatro
Los datos son la media (DE) on (%). PHQ-9 = cuestionario de salud del sesiones y 476 (79%) completaron las ocho
paciente de nueve ítems . WHODAS = Programa de evaluación de la sesiones prescritas en el paso uno. 122 (19%)
discapacidad de la OMS. WHOQOL = cuestionario de calidad de vida de la participantes recibieron dos sesiones de terapia
OMS . * Los estados laborales se definieron de la siguiente manera:
desempleado = actualmente no tiene un empleo remunerado; ama de casa
adicionales en el paso dos. A 76 (12%)
= mujer que es ama de casa y no busca empleo fuera del hogar; trabajador participantes en el grupo de intervención se les
no calificado = trabajador que no ha aprendido ningún oficio; trabajador prescribieron medicamentos antidepresivos
calificado = artesano; trabajador de nivel medio = personal administrativo o (amitriptilina): 70 (11%) comenzaron a tomar
de secretaría, trabajador administrativo subalterno, etc. profesional =
maestro, enfermero, médico, personal administrativo superior, etc. † Los
medicamentos debido a depresión severa ,
puntajes del PHQ-9 varían de 0 a 27 (nueve preguntas, cada una puntuada puntuación PHQ-9 > 15) al ingresar al ensayo, y
de 0 [mejor] a 3 [peor]). ‡ Las puntuaciones de WHODAS oscilan entre 12 y seis (1%) comenzaron a tomar medicamentos
60
después mala respuesta después de ocho sesiones
(12 preguntas, cada una de las cuales va de 1 [mejor] a 5 [peor], más tres de terapia, como se especifica en el protocolo. En
preguntas adicionales sobre el número de días en el último mes que los el grupo de control, a 144 (32%) de 448
pacientes han tenido dificultades). §WHOQOL incluye 26 preguntas (con
respuestas que van desde nada o muy insatisfecho o muy pobre, hasta
participantes para los que se disponía de detalles
muy o muy bueno o muy satisfecho o todo el tiempo); las puntuaciones de completos del tratamiento se les prescribió
cada dominio se transforman en una escala de 0 a 100, y las puntuaciones amitriptilina. 27 (4%) participantes en el grupo de
más altas indican una mejor calidad de vida.
intervención y 31 (7%) de 448 en el grupo de
Tabla 1: Características clínicas y demográficas basales control informaron haber recibido asesoramiento
de otros cuidadores (principalmente curanderos
tradicionales o religiosos). Solo dos pacientes
los 35 restantes se asignaron al azar: 18 al grupo fueron remitidos a psiquiatras, ambos en el grupo
de intervención y 17 al grupo de control (figura). de control.
El reclutamiento de los participantes del ensayo
comenzó el 2 de diciembre de 2013 y finalizó el Los grupos no mostraron diferencias en cuanto
29 de junio de 2015. La última evaluación de al resultado primario (remisión a los 12 meses:
seguimiento se completó el 15 de julio de 2016. Se 76% en el grupo de intervención frente al 77% en
examinaron 8005 pacientes consecutivos en el el grupo de control; OR ajustado 1 · 0 [IC 95%
grupo de intervención, de los cuales 717 (9 · 0 %) 0 · 7–1 · 4]), y esto no cambió cuando se utilizó la
dieron positivo en el PHQ-9 y 631 (7,9%) se imputación múltiple para dar cuenta de los datos
inscribieron en el ensayo. En el grupo de control, de resultado faltantes (tabla 2). Las puntuaciones
624 (8 · 6%) de 7278 pacientes evaluados medias del PHQ-9 fueron 4 · 7 (DE 4 · 5) a los 3
puntuaron 11 o más en el PHQ-9, y 547 (7 · 5%) se meses, 3 · 8 (4 · 1) a los 6 meses, 3 · 6 (4 · 2) a los 9
inscribieron en el ensayo (figura). Se completó el meses y 3 · 6 (4 · 2) a los 12 meses para el grupo de
seguimiento a los 12 meses para 562 (89%) de 631 intervención, y 4 · 8 (4 · 2) a los 3 meses, 4 · 3 (4 · 5)
en el grupo de intervención y 473 (86%) de 547 en a los 6 meses, 3 · 9 (4 · 4) a los 9 meses y 3 · 5 (3 · 9)
el grupo de control. Pocos pacientes se negaron a a los 12 meses para el grupo de control. La
participar. Las razones más comunes de diferencia media ajustada en el PHQ-9
deserción en ambos grupos fueron la puntuación (ajustado para la línea de base PHQ-9
reubicación, la falta de disponibilidad puntuación y área del gobierno local) en el grupo
de intervención en comparación con el grupo
control en todos los puntos de tiempo de
seguimiento fue -0 · 3 CI (95% -0 · 7 a 0 · 1, p = 0 ·
163).

Los resultados secundarios a los 6 meses ya los

12 meses se muestran en la tabla 3. En el análisis
ajustado, los síntomas de depresión fueron menos
severos en términos de la puntuación PHQ-9 en el
grupo de intervención que en el grupo de control
a los 6 meses. La puntuación media de la calidad
de vida psicológica a los 6 meses fue ligeramente
superior en el grupo de intervención

e956 www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 de julio de 2019

Artículos
que en el grupo de control (diferencia no ajustada uno (<1%) otro había desarrollado un trastorno
2 · 9 [IC 95% –0 · 1 a 5 · 8]; p = 0 · 058). No se bipolar en el grupo de intervención y uno (<1%)
observaron diferencias en ningún otro resultado había desarrollado un trastorno bipolar en el
grupo de control. La ideación suicida fue
secundario en ningún momento.
informada por 57 (10%) participantes en el grupo
de intervención y por 66 (14%) de los del grupo
A los 12 meses, se habían producido 17 muertes
de control. El comité de dirección del ensayo
en el grupo de intervención y 16 en el grupo de
independiente consideró que ningún evento
control. La información obtenida de los parientes adverso estaba relacionado con los
cercanos y los registros médicos de los pacientes, procedimientos del estudio.
cuando estaba disponible, sugirió que las causas
de muerte fueron complicaciones de hipertensión Los costos de servicio estimados por
o enfermedad cardíaca (ocho [24%] de 33 participante por mes se redujeron de 11 392
pacientes), tuberculosis (seis [18%]), diabetes ( naira al inicio del estudio a 3002 naira (a los 6
dos [6%]), asma (dos [6%]), insuficiencia hepática meses) y 1729 naira (a los 12 meses) en el grupo
posiblemente relacionada con el alcoholismo de intervención, y de 7254 naira a 1981 naira (a
(tres [9%]), fiebre tifoidea (dos [6%]) y cáncer los 6 meses) y más allá de 1664 nairas (a los 12
(uno [3%]). Las causas se atribuyeron a la vejez o meses) en el grupo de control (tabla 4). Durante el
eran desconocidas en nueve (27%) pacientes. Solo período completo de 12 meses desde el inicio, los
dos (6%) de los pacientes fallecidos estaban costos estimados por paciente fueron de 28 129
tomando medicamentos antidepresivos en el naira en el grupo de intervención de
momento de la muerte. En la evaluación de atención escalonada y 27 514 naira en el grupo de
12 meses , un paciente (<1%) había desarrollado control. Usando la tasa de conversión de 2016 de
una enfermedad psicótica y 150 nairas a US $ 1, estos costos se traducen en $
187 · 50 en

Remisión * a los 12 meses Análisis no ajustado Análisis ajustado †

                     
Grupo de intervenciónGrupo de control O valor p O valor p
                    
Resultados no imputados 425/562 (76%) 366/473 (77%) 0 · 9 (0 · 7–1 · 2) 0 · 507 1 · 0 (0 · 7–1 · 4) 0 · 948
   
Imputación múltiple de resultados faltantes 481/631 (76%) 420/547 (77%) ·· ·· 0 · 95 (0 · 71–1 · 29) 0 · 760
 

Los datos son n / N (%) u OR (IC del 95%). Coeficiente de correlación intralúster para el resultado primario 0 · 04. OR = razón de posibilidades. PHQ-9 =
cuestionario de salud del paciente de nueve ítems . * Definido como puntaje PHQ-9 menor que 6. † Ajustado por puntaje PHQ-9 inicial , edad, centro de atención
primaria de salud y área del gobierno local a la que pertenecían los participantes; El centro de atención primaria de salud y el área del gobierno local se
incluyeron como efectos aleatorios.

Tabla 2: Análisis primario y análisis de sensibilidad

Grupo de intervención Grupo de control Análisis no ajustado Análisis ajustado *

         
Diferencia significativa valor p Diferencia significativa v
         
6 meses (n = 542) (n = 456)
          
Puntaje PHQ-9 † 3 · 8 (4 · 1) 4 · 3 (4 · 5) –0 · 5 (–1 · 1 a 0 · 0) 0 · 056 –0 · 7 (–1 · 3 a –0 · 2)
   
Puntuación WHODAS ‡ 18 · 3 (8 · 8) 19 · 5 (9 · 8) –0 · 9 (–2 · 7 a 0 · 9) 0 · 319 –0 · 9 (–2 · 7 a 0 · 9)
   
Puntuaciones WHOQOL§
              
Dominio físico 67 · 8 (20 · 9) 67 · 2 (22 · 2) 0 · 5 (–3 · 4 a 4 · 4) 0 · 794 0 · 6 (–3 · 2 a 4 · 5)
   
Dominio psicológico 61 · 2 (20 · 1) 58 · 1 (21 · 1) 2 · 9 (–0 · 1 a 5 · 8) 0 · 058 2 · 9 (–0,1 a 6,0)
   
Dominio social 60 · 3 (19 · 9) 58 · 6 (20 · 7) 2 · 3 (–0 · 7 a 5 · 4) 0 · 136 2 · 3 (–0 · 8 a 5 · 3)
   
Dominio ambiental§ 57 · 6 (15 · 3) 55 · 0 (16 · 1) 1 · 8 (–1 · 1 a 4 · 8) 0 · 224 1 · 9 (–1 · 1 a 4 · 8)
   
12 meses (n = 562) (n = 473)
          
Puntaje PHQ-9 † 3 · 6 (4 · 9) 3 · 5 (3 · 9) 0 · 1 (–0 · 4 a 0 · 6) 0 · 808 –0 · 2 (–0 · 7 a 0 · 3)
   
Puntuación WHODAS ‡ 17 · 9 (8 · 9) 18 · 5 (9 · 8) –0 · 3 (–2 · 2 a 1 · 6) 0 · 729 –0 · 4 (–2 · 3 a 1 · 5)
   
Puntuaciones WHOQOL§
              
Dominio físico 72 · 7 (20 · 0) 72 · 5 (20 · 3) 0 · 1 (–2 · 5 a 2 · 7) 0 · 950 0 · 1 (–2 · 6 a 2 · 8)
   
Dominio psicológico 63 · 9 (20 · 1) 61 · 7 (19,6) 2 · 1 (–0 · 9 a 5 · 2) 0 · 170 2 · 1 (–0 · 9 a 5 · 2)
   
Dominio social 65 · 2 (15 · 9) 64 · 7 (17 · 5) 0 · 5 (–2 · 0 a 3 · 0) 0 · 692 0 · 5 (–2 · 0 a 3 · 0)
   
Dominio ambiental 61 · 1 (15 · 4) 59 · 4 (15 · 1) 1 · 5 (–0 · 8 a 3 · 8) 0 · 204 1 · 5 (–0 · 8 a 3 · 8)
   

  Los datos son la media (DE) o la diferencia de medias (IC del 95%). PHQ-9 = cuestionario de salud del paciente de nueve ítems . WHODAS = Programa de evaluación de la discapacidad de la OMS. WHOQOL = c
  cuestionario. * Ajustado por la puntuación PHQ-9 de referencia , el centro de atención primaria de salud y el área del gobierno local a la que pertenecían los participantes; centro de atención primaria de salud y
área de gobierno se incluyeron como efectos aleatorios. † Los puntajes de PHQ-9 varían de 0 a 27 (nueve preguntas, cada una puntuada de 0 [mejor] a 3 [peor]). ‡ Las puntuaciones de WHODAS oscilan entre
 
  12 a 60 (12 preguntas, cada una de las cuales va de 1 [mejor] a 5 [peor], más tres preguntas adicionales sobre el número de días en que los pacientes han tenido dificultades durante el último mes).
  §WHOQOL incluye 26 preguntas (con respuestas que van desde nada o muy insatisfecho o muy pobre, hasta muy o muy bueno o muy satisfecho o todo el tiempo); puntuaciones para
cada dominio se transforma en una escala de 0 a 100, y las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida.
        
            
Tabla 3: Resultados secundarios a los 6 meses y a los 12 meses
                       

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Artículos

Base 6 meses 12 meses
            
Análisis de costos
Costo del servicio, nairas por participante por mes
Grupo de intervención, media (DE) 11 392 (68 288) 3002 (14 770)
Grupo control, media (DE) 7254 (28 714) 1981 (7166)
Diferencia media (IC del 95%) * ·· 1021 (–211 a 2514) sesenta y cinco (–766 aatención escalonada combinada con la atención
Cambio en el costo desde la línea de base
Grupo de intervención, media (EE) ·· –8390 (2767)
Grupo control, media (SE) ··
–5273 (1351)
 
Diferencia media (EE) ·· –3117 (3156)
 
Análisis de costo-efectividad
         
Incremental coste-eficacia proporción ·· 4454
(IC del 95%) basado en PHQ-9     (–3235 a 13 419) (–12 828 a 102 245)
Incremental coste-eficacia proporción ·· 3896
   
(IC del 95%) basado en WHODAS (–3508 a 12 704) (–6302 a 50 330)
   
PHQ-9 = cuestionario de salud del paciente de nueve ítems . WHODAS = Programa de
evaluación de la discapacidad de la OMS. * Grupo de intervención versus grupo de control,
ajustado por los costos iniciales.
Tabla 4: Costos y rentabilidad de la atención escalonada y las intervenciones de atención
habitual mejoradas en las visitas de 6 y 12 meses
el grupo de intervención (promedio $ 15 · 63 por
mes) y $ 183 · 40 ($ 15 · 28 por mes) en el grupo de
control.
Durante el período de seguimiento , el grupo de
intervención de atención escalonada mostró
mejoras en el estado funcional y sintomático
marginalmente mejores que los del grupo de
control, pero reducciones considerablemente
mayores en los costos del servicio (tabla 4). La
reducción en el costo por mejora de un punto en
el PHQ-9 con la
intervención de atención escalonada en
comparación con el control fue de 4454 nairas (IC
del 95%: –3235 a 13 419) o alrededor de $ 30 a los
6 meses, y 40727 nairas (- 12828 a 102245) o
alrededor de $ 272 a los 12 meses. Con respecto a
la discapacidad, la reducción en el costo por
mejora de un punto en WHODAS en el grupo de
intervención de atención escalonada en
comparación con el grupo de control fue de 3896
nairas (–3508 a 12 074) o alrededor de $ 26 a los 6
meses, y 20364 nairas (–6302 a 50 330) o
alrededor de $ 136 a los 12 meses (tabla 4).
Aunque las estimaciones puntuales sugirieron
que la intervención de atención escalonada más
la atención habitual mejorada podría ser una
intervención más rentable que la atención
habitual mejorada sola, hubo un alto grado de
incertidumbre en torno a estas estimaciones.
También producimos una tabla descriptiva de
costos, diagramas de dispersión y curvas de
aceptabilidad, que revelaron una probabilidad
del 55-60% de que la intervención sea un enfoque
rentable en comparación con la atención habitual
una vez que se ha
Consulte en línea el apéndice del nivel de pago de 50 000 nairas ($ 333) que se
alcanzó (apéndice).
Discusión
En este estudio de pacientes de atención primaria
con trastorno depresivo mayor de gravedad al
menos moderada, la proporción de pacientes con
remisión de la depresión a los 12 meses fue
similar entre los pacientes que recibieron una
intervención estructurada y escalonada que
consistía en una terapia de
resolución de problemas adaptada culturalmente.
y entre los pacientes que recibieron la atención
habitual mejorada con el uso de
e958
mhGAP-IG. Los participantes del grupo de
  intervención de atención escalonada tuvieron
puntuaciones medias de PHQ-9 más bajas a los 6
meses que los del grupo de control, una diferencia
1729 (5864) que es poco probable que sea clínicamente
1664 (6616) importante. Se encontró que la intervención de
habitual mejorada reduce los costos más que la
–9663 (2711)
atención habitual mejorada sola, con algunas
–5590 (1176)
pruebas de un perfil de costo-efectividad más
favorable para el tratamiento de la depresión en
–4073 (2923)
este contexto. Ambos grupos fueron similares con
  respecto al estado funcional (medido con
40 727 WHODAS 2 · 0) y la calidad de vida
relacionada con la salud (evaluada con el
20364
  WHOQOL-BREF) en las visitas de seguimiento a
los 6 y 12 meses .
El componente esencial del tratamiento en el
grupo de intervención fue una forma
culturalmente adaptada de terapia de
resolución de problemas que, en un estudio
piloto, había demostrado ser aceptable tanto para
los proveedores como para los pacientes. En el
estudio actual, la mayoría de los participantes en
el grupo de intervención recibieron ocho sesiones
estructuradas de la terapia en el primer paso y
algunos continuaron, según el alivio de los
síntomas, para recibir más sesiones de terapia en
el segundo paso o se les recetaron antidepresivos
en consulta con un médico. médico. Por otro lado,
los participantes del grupo de control recibieron
algunas sesiones de tratamiento psicosocial
básico, mientras que a muchos más se les
prescribieron antidepresivos que a los del grupo
de intervención. Los dos grupos de participantes
tuvieron esencialmente los mismos resultados.
Hay pocos estudios disponibles en
África subsahariana con los que se puedan
comparar los resultados de nuestro estudio,
siendo el más comparable uno realizado en
Zimbabwe. 9 Aunque el seguimiento fue de 6
meses en ese ensayo y los participantes tenían
una depresión mucho más leve que los del
estudio actual (61.8% obtuvo 11 o más en el
PHQ-9 al inicio del estudio, en comparación con el
100% en nuestro estudio) , ambos estudios
compararon una intervención que constaba de
varias sesiones de terapia de
resolución de problemas con la atención habitual
mejorada. Los resultados a los 6 meses en los
grupos de intervención de ambos estudios fueron
muy similares ( puntuaciones medias de PHQ-9 4 ·
5 en el estudio de Zimbabwe y 4 · 3 en nuestro
estudio), mientras que el resultado del grupo de
control en el estudio actual fue mucho mejor que
el del estudio de Zimbabwe ( puntuaciones
medias de PHQ-9 3 · 8 y 11 · 0). La mejora de la
atención habitual con mhGAP-IG y el uso
frecuente asociado de antidepresivos por parte de
los proveedores en el grupo de control del ensayo
actual podría ser la razón del resultado
diferencial. Una revisión sistemática de 2014
destacó la importancia de las pautas de
evaluación y tratamiento como facilitadores del
cambio de tareas exitoso . 29 Nuestra observación
de tasas de remisión altas y relativamente
tempranas es similar a la tasa de remisión del
64% a los 3 meses en el grupo de intervención del
ensayo anterior en la India, 10 y es consistente con
la evidencia proporcionada por Ilardi y
Craighead 30 de que hasta 60 –70% de la mejora
total lograda a través del tratamiento
cognitivo-conductual para la depresión ocurre en
las primeras 4 semanas de terapia.
Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el más
grande en un entorno de PIBM para evaluar la
efectividad y el costo
www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 de julio de 2019

efectividad de las intervenciones para la depresión administradas
por trabajadores de atención primaria que no son médicos en los que
durante un período de 12 meses , aumentando así la
probabilidad de que los resultados observados no fueran
transitorio. Los participantes del ensayo tenían una definición rigurosa
diagnóstico de depresión mayor de al menos moderada
gravedad, con puntuaciones en una herramienta de detección validada
complementado con una entrevista de diagnóstico estructurada.
La tasa de seguimiento fue alta y, con un IC del 95% estrecho
en el análisis primario (0 · 7–1 · 4) que excluyó el efecto
el ensayo fue diseñado para detectar (OR 2 · 1), hay
garantía de precisión adecuada. Usamos una forma de
terapia de resolución de problemas que había sido previamente
adaptado culturalmente y pilotado en nuestro entorno. Tratos
fueron entregados actualmente al servicio de atención primaria
trabajadores y no nuevos cuadros de personal fueron especialmente sesiones en el grupo de intervención o si lo
reclutado. Esto tiene la ventaja de mejorar la aprobación.
preferencia a la atención primaria de rutina en los países de ingresos bajos y medianos, características de la terapia de resolución d
hacer que la sostenibilidad y la adopción de políticas
recomendaciones más como. Los resultados fueron evaluados por en parte debido a la posibilidad de que los
evaluadores enmascarados a la asignación de grupo, con validación
herramientas que habían sido sometidas a adaptación cultural.
Sin embargo, dada la naturaleza compleja de los tratamientos en
ambos grupos, es difícil estar seguro de la
aspectos de las intervenciones que fueron responsables de
el cambio en el estado depresivo de los pacientes. Esta
es una observación común en estudios que exploran complejos
intervenciones en atención primaria. 9,10,15 Para la intervención
grupo, aunque la terapia de resolución de problemas ha sido
demostrado ser un tratamiento eficaz para
La frecuencia de los contactos con los proveedores podría haber sido
importante para lograr la remisión. En el control
grupo, como se destacó anteriormente en una revisión sistemática, 29
la mejora de la atención habitual por una basada en la evidencia
algoritmo de evaluación y tratamiento que facilitó la
el uso de antidepresivos por parte de los proveedores debe haber sido
de importancia, lo que conduce a altas tasas de remisión. Dado
la similitud en los resultados en ambos grupos de este
estudio, podemos inferir que el psicológico más intensivo
El tratamiento en el grupo de intervención fue probablemente
contrarrestado por un mayor uso de antidepresivos
medicación en el grupo de control.  
Los resultados de este ensayo deben interpretarse con la debida Declaramos que no hay intereses en competencia.
consideración por las limitaciones. Primero, alrededor de uno en
cinco clínicas elegibles rechazado participación en el ensayo. Los datos de los participantes no identificados sobre los q
En segundo lugar, la intervención se comparó con
atención habitual en lugar de ningún tratamiento. Esta comparación es
similar al enfoque adoptado en muchos otros estudios. 9,15 En
En este estudio, la atención habitual se mejoró con el uso de un
herramienta de apoyo clínico basada en la evidencia adoptada recientemente como
camino hacia la ampliación de la atención de salud mental en el país.
Los participantes del grupo de control recibieron así más
cuidados intensivos de los que habrían recibido antes
nueva politica. La observación de que hasta el 32% de
pacientes en el grupo de control recibió
la medicación da fe de esta mejora. Normalmente, los pacientes
con depresión no se le recetaría antidepresivo
www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 julio 2019
Artículos
Artículos
medicamentos y recibiría, cuando se ident
asesoramiento específico, vitaminas o past
limitación fue nuestra incapacidad para de
los dos grupos de estudio, lo que podría re
cuestiones. Por ejemplo, aunque una gran
proveedores fueron calificados por haber t
aún variabilidad en el nivel de rendimient
proporción mucho mayor de mujeres en la
aunque refleja en parte el perfil de la pobl
y la mayor incidencia de depresión en las m
podría limitar la generalización de los hall
hicimos la evaluación de fidelidad en algun
sesiones en el grupo de intervención y nin
grupo; por lo tanto, no podemos estar segu
suministro de terapia de resolución de pro
en el grupo de control también proporcion
Las sesiones evaluadas en el grupo de inte
cuidado adicional debido a la presencia de
En resumen, para los pacientes que se pr
depresión severa en entornos de atención
específico África sahariana, una terapia estructurada
entregado dentro de un enfoque de atenció
atención habitual (mejorada con el uso del
podría proporcionar un beneficio similar e
12 meses y podría representar una mejor r
intervención en comparación con la atenci
depresión, la Se necesitan más investigaciones para con
y para dilucidar si, usando el mhGAP-IG, n
médicos trabajadores de la salud en la aten
los entornos en los países de ingresos bajo
y ofrecer el tratamiento adecuado.
Colaboradores
OG redactó el documento, con aportes de AAM, BDO y RA
revisó el borrador y aprobó la versión final. OG,
diseñó la prueba. OG, BDO y LK diseñaron y entregaron
capacitación en intervención y fueron responsables de la
BDO, LK, AO y OG supervisaron la realización del ensayo
y administró la base de datos y realizó los análisis estadí
hizo el análisis económico.
  Declaración de intereses
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puesto a disposición, previa publicación, previa solicitud
edu.ng, y después de un acuerdo de acceso a datos firma
investigador.
Expresiones de gratitud
STEPCARE fue financiado por el Consejo de Investigación
referencia MR / K00753X / 1).
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www.thelancet.com/lancetgh Vol 7 de julio de 2019