DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-013

ACT: 1 1/2
REPORTE DE INCIDENTES
26/12/2006

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

NOMBRE DEL ACCIDENTADO: REGISTRO N° CARGO: ESTADO CIVIL TIPO DE PERSONAL

CONTRATIS
DIRECTO
TA
DIA DE LA HORA FECHA
DEPENDENCIA LUGAR
DATOS DEL SUCESO SEMANA DIA MES AÑO
AM PM

ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES

JEFE DEL ACCIDENTADO O DEPENDENCIA

CASI ACCIDENTE EN EL TRABAJO CON PERDIDA DE TIEMPO CASI ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD

LESIÓN FUERA DEL TRABAJO SIN PERDIDA DE TIEMPO DERRAME Y/O FUGA INCENDIO Y/O EXPLOSION

NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE

BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE : ECOPETROL TERCEROS

REGISTRO N° CARGO: EDAD: ANTIGUEDAD: NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIÓN AFECTADA:

AÑOS MESES DIAS

EXPERIENCIA EN EL CARGO:
DAÑO:
AM
AM
TURNO DE: A
PM PM

COSTO TOTAL DEL CASI ACCIDENTE O ACCIDENTE: $

ESTE RECUADRO SE LLENARÁ UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR

PRESENTACIÓN AL MEDICO DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIÓN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)

(DDMMAAAA)

HORA

NOVEDAD
MEDICO

REGRESO AL TRABAJO
Si No Dx CIF (10)
PRIMEROS AUXILIOS
Si No NATURALEZA DE LA LESIÓN (VER Tabla Pagina 2)
INCAPACIDAD AMBULATORIA
Si No
HOSPITALIZADO PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
Si No
N° de días de Incapacidad

NOMBRE DEL MEDICO:

REGISTRO
NUMERO:

FIRMA C.C.

DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QUÉ, CÓMO Y POR QUÉ)
ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANETE

Dia Mes Año

FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE REGISTRO O C.C. N° FECHA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME
SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO

NOMBRE REGISTRO CEDULA

 DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-013

ACT: 1 2/2
REPORTE DE INCIDENTES
26/12/2006

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR

RIESGOS MECANICOS RIESGOS LOCATIVOS

1 OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN NO USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN
10
2 ALMACENA. INAPROPIADO ADECUADO O USARLO INCOMPLETO
ÁSPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE
CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS DEL ACCIDENTE

MANEJO INAPROPIADO DE 1
3 RESBALOSO 8 TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS
MATERIALES OMITIR ACCIONES DE PROCEDIMIENTOS
11
SEGUROS SISTEMAS DE ADVERTENCIA
4 BROMAS EN EL TRABAJO 2 MECANISMOS EN MOVIMIENTO 9
DEFECIENTE

POSICIÓN INADECUADA PARA LA EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y

5 12 USO INADECUADO DE EQUIPOS 3 10 FALTA DE ORDEN Y ASEO
TAREA MATERIALES DEFECTUOSOS
COORD. DE PLANTA, JEFE DE SUPERINTENDENCIA, SUPERVISOR, INTERVENTOR

MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES

6 FALTA DE OBSERVACIÓN 13 RIESGOS ERGONOMICOS 11 ALMACENA. INADECUADO
DEL CUERPO

IMPROPIAMENTE DISEÑADO,
7 LEVANTAM. INADECUADO 14 NO HAY ACTO SUBESTANDAR 4 FALTA DE INDICADORES/PRESIÓN, 12
CONSTRUIDO, ENSAMBLADO
TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS

15 OTRA NO LISTADA RIESGOS FISICO - QUIMICOS RIESGOS ELECTRICOS

LIMPIAR LUBRICAR AJUSTAR EQUIPO
8 EN MOVIMIENTO O CON
PRESURIZACIÓN
NO DRENAR O DESPRESURIZAR
EQUIPOS O LINEAS
9 7
DE LA PERSONA
1 ALTERACIÓN EMOCIONAL O NERVIOSA
2 FALTA DE BUENOS REFLEJOS
FALTA DE CONOCIMIENTO,
3 8
ENTRENAMIENTO, HABILIDAD
4 IMPEDIMENTOS FISICOS
5 CONTAMICACIÓN POR GASES, HUMOS, 13 CONEXIONES PELIGROSAS
FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS VAPORES O PARTICULAS
QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI EMISIÓN A LA ATMOSFERA
6 14 ALTA O BAJA TENSIÓN
ACCIDENTE
OTRO RIESGO
ILUMINACIÓN, TEMPERATURA, RUIDO 15
NO HAY CONDICIÓN PELIRGOSA
DEL TRABAJO
USO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS,
6 1 DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO 6 USO ANORMAL DEL EQUIPO
SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS
NO HAY CAUSA BÁSICA DEL
7 2 ADQUISICIÓN Y DISEÑO INADECUADO 7 FALTA DE SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO
TRABAJADOR
FALTA DE MANTENIMIENTO PREDICTIVO- HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
OTRA NO LISTADA 3 8
PREVENTIVO INADECUADOS
4 NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO 9 NO HAY CAUSA BÁSICA DE TRABAJO

MOTIVACIÓN DEFICIENTE O FALTA DE METODO O PROCEDMIENTO

5 5 10 OTRA NO LISTADA
INTERES INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO

POTENCIAL DE GRAVEDAD INDICE PROBABLE DE REPETICIÓN

INSIGNIFICANTE CRITICO MARGINAL CATASTROFICO FRECUENTE OCASIONAL RARAMENTE

OBJETO, INSTALACIÓN, EQUIPO QUE ORIGINO EL INCIDENTE:

EVALUACIÓN DEL ACCIDENTE

PROBABILIDAD DE REPETICIÓN TIPO DE CONSECUENCIA

REPETITIVO OCASIONAL RARA VEZ MENOR SERIO GRAVE

QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARÁN PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
ACCIÓN INMEDIATA:
PREVENCIÓN

ACCIÓN DEFINITIVA:

EJECUTADO POR: REVISIÓN N° FECHA (DDMMAAAA)

EJECUCIÓN REVISADA POR: REVISIÓN N° FECHA (DDMMAAAA)

EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN ÁREA GEOGRÁFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBERÁ SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE
JEFE DEPARTAMENTO

GERENTE PARA HACER MÁS EFICIENTE EL PROCESO

CONCEPTO GENERAL SOBRE EL INCIDENTE Y LAS ACCIONES PREVENTIVAS:

NOMBRE REGISTRO N° FIRMA

FECHA (DDMMAAAA)

N° Consecutivo: Año
PROFESIONAL DRI

CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES

NOMBRE REGISTRO N° FIRMA

FECHA (DDMMAAAA)

ESTE RECUADRO SE LLENARÁ UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIÓN AL TRABAJADOR

DPTO. PERS. ASES.

TIPO DE INCIDENTE:
LABO.

EL INCIDENTE SE CONSIDERA LEGAL O CONVENCIONALMENTE DE TRABAJO SI NO

NOMBRE REGISTRO N° FIRMA FECHA (DDMMAAAA)

ESPACIO PARA AMPLIAR CUALQUIER ASPECTO DEL INFORME

* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIÓN AL TRABAJADOR SE DEBERÁ FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)

* ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI