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ACT: 1 1/2
REPORTE DE INCIDENTES
26/12/2006
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006
CASI ACCIDENTE EN EL TRABAJO CON PERDIDA DE TIEMPO CASI ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD
LESIÓN FUERA DEL TRABAJO SIN PERDIDA DE TIEMPO DERRAME Y/O FUGA INCENDIO Y/O EXPLOSION
REGISTRO N° CARGO: EDAD: ANTIGUEDAD: NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIÓN AFECTADA:
(DDMMAAAA)
HORA
NOVEDAD
MEDICO
REGRESO AL TRABAJO
Si No Dx CIF (10)
PRIMEROS AUXILIOS
Si No NATURALEZA DE LA LESIÓN (VER Tabla Pagina 2)
INCAPACIDAD AMBULATORIA
Si No
HOSPITALIZADO PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
Si No
N° de días de Incapacidad
REGISTRO
NUMERO:
FIRMA C.C.
DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QUÉ, CÓMO Y POR QUÉ)
ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANETE
FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE REGISTRO O C.C. N° FECHA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME
SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO
ACT: 1 2/2
REPORTE DE INCIDENTES
26/12/2006
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006
MANEJO INAPROPIADO DE 1
3 RESBALOSO 8 TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS
MATERIALES OMITIR ACCIONES DE PROCEDIMIENTOS
11
SEGUROS SISTEMAS DE ADVERTENCIA
4 BROMAS EN EL TRABAJO 2 MECANISMOS EN MOVIMIENTO 9
DEFECIENTE
IMPROPIAMENTE DISEÑADO,
7 LEVANTAM. INADECUADO 14 NO HAY ACTO SUBESTANDAR 4 FALTA DE INDICADORES/PRESIÓN, 12
CONSTRUIDO, ENSAMBLADO
TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS
QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARÁN PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
ACCIÓN INMEDIATA:
PREVENCIÓN
ACCIÓN DEFINITIVA:
EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN ÁREA GEOGRÁFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBERÁ SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE
JEFE DEPARTAMENTO
N° Consecutivo: Año
PROFESIONAL DRI
CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES
TIPO DE INCIDENTE:
LABO.
* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIÓN AL TRABAJADOR SE DEBERÁ FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)