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Protocolos de Neonatología
1 Servicio de Cirugía Pediátrica. 2Servicio de Pediatría. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA
La incidencia de ECN se estima en torno al 1 a 3 por 1.000 Actualmente se acepta un mecanismo multifactorial en
recién nacidos (RN) vivos y 1 al 7,7% de los RN ingresados un huésped predispuesto. Entre los factores propuestos impli-
en unidades neonatales. Es una patología que afecta típica- cados en la patogénesis de la ECN se han descrito la prema-
mente a prematuros, con un aumento de la incidencia en el turidad, alimentación láctea, inestabilidad hemodinámica,
grupo de los menores de 1.500 g hasta un 2 a 10%, según los infección y alteración de la mucosa intestinal. Sólo la prema-
hospitales. La edad gestacional media oscila en torno a las 31 turidad y la alimentación láctea tienen una base epidemio-
semanas, con un peso medio al nacimiento de 1.460 g. La apa- lógica consistente.
Correspondencia: Inmaculada Fernández Jiménez. Consulta de Cirugía Pediátrica. Residencia Cantabria. Avda Cardenal
Herrera Oria s/n. 39008 Santander
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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tuviera valor terapéutico en base al estadio clínico (Tabla vo). Si la sospecha es de Clostridium difficile son necesarios
II). cultivos específicos y determinación de toxina. Ocasional-
Ante la sospecha clínica de ECN se debe de realizar un mente, en aquellos casos que cursen con ascitis importante o
hemograma. No hay ningún dato específico en lo que res- que se sospeche peritonitis, puede recogerse líquido por para-
pecta al recuento leucocitario, si bien la leucopenia se aso- centesis para cultivo y Gram.
cia a peor pronóstico. Con frecuencia existe trombopenia que Para confirmar el diagnóstico es esencial realizar una radio-
conlleva riesgo de sangrado. En estos casos resulta precep- grafía de abdomen, también útil en el seguimiento del cua-
tivo realizar un estudio completo de coagulación. La trom- dro. En etapas iniciales de sospecha, los signos radiográficos
bopenia se asocia a necrosis intestinal y empeoramiento clí- son habitualmente inespecíficos, incluyendo dilatación de
nico. Por el contrario, la recuperación de la cifra de plaque- asas, distensión y en ocasiones edema de pared, constituyen-
tas es un signo de mejoría clínica. Otros signos de necrosis do éstos los hallazgos más habituales. La neumatosis intesti-
intestinal, también asociados a sepsis, son la acidosis meta- nal aparece hasta 95% de los casos, como signo radiológico
bólica y la hiponatremia. que define la enfermedad. Se manifiesta por burbujas de gas
En las heces se puede investigar sangre oculta, si bien se intramural o en forma lineal y representa el acúmulo de gas
trata de un hallazgo confirmatorio, es inespecífico. También producto del metabolismo bacteriano. Con más frecuencia se
es recomendable investigar cuerpos reductores, cuya apari- observa en el cuadrante inferior derecho, pero puede ser difu-
ción nos informa de una malabsorción de carbohidratos, fre- sa afectando a los cuatro cuadrantes (neumatosis severa), como
cuentemente asociada a la ECN. Otros hallazgos bioquími- un signo de extensión del proceso y mal pronóstico.
cos inespecíficos son la elevación sérica de la PCR y alfa-1- Cuando este gas se extiende a través de venas y linfáticos
glicoproteína o de la alfa-1-antitripsina en heces. al territorio de la vena porta, aparece un nuevo signo radio-
Ante la posibilidad de sepsis se deben recoger cultivos lógico, descrito hasta en un 30% de los casos, relacionado con
(hemocultivo, cultivo de LCR según los casos y coproculti- un aumento de la mortalidad y extensión de la enfermedad.
El 55% de los pacientes con necrosis panintestinal presen- El tratamiento médico consiste en medidas de soporte,
tan aire en porta; más frecuente en RN menores de 1.500 g y reposo intestinal, nutrición parenteral, antibioterapia y correc-
relacionado con el uso de fórmulas lácteas especiales, la admi- ción de las alteraciones hematológicas y/o electrolíticas que
nistración de vitamina E y el uso de aminofilina o de catéte- pudieran estar presentes. Medidas específicas son la dieta abso-
res en la arteria umbilical. luta, descompresión intestinal con aspiración, reposición de
Los signos de neumoperitoneo aparecen en estadios avan- líquidos considerando pérdidas a un tercer espacio, aporte caló-
zados en los cuales se produce una perforación intestinal libre, rico adecuado mediante nutrición parenteral y antibióticos
con aumento de la mortalidad. También la presencia de un endovenosos de amplio espectro. Deben suspenderse todos
asa centinela en la radiografía, en ausencia de aire libre intra- los fármacos relacionados como posibles factores de riesgo.
peritoneal pueden indicar necrosis intestinal y/o perforación. Como medidas de soporte se incluye la asistencia respiratoria
Hasta en un 12% de los casos se han descrito perforaciones temprana ante la aparición de episodios de apneas o patrón
ocultas ya sea por mala técnica radiológica, perforación retro- respiratorio acidótico, la corrección de la acidosis, hiponatre-
peritoneal, oclusión precoz de la perforación o escasez de gas mia o trombopenia. La acidosis metabólica persistente es un
intraluminal. El aire libre se detecta en zonas no declives y indicador de progresión de la lesión intestinal e incluso necro-
a menudo define el ligamento falciforme hepático y las asas sis. Se debe asegurar una perfusión y transporte de oxígeno
intestinales. adecuados, con un aporte suficiente de líquidos y mantenien-
Diversos autores han destacado el valor de la ecografía do el nivel de hematócrito > 35%. Puede ser necesario el uso
para el diagnóstico precoz de gas en vena porta antes de su de agentes inotrópicos. La dopamina a dosis bajas puede ser
aparición en radiografías simples, así como engrosamiento de ayuda para mejorar la perfusión sistémica y aumentar el
de la pared, existencia de aire intramural y en estadios más flujo mesentérico. Habitualmente la ampicilina y gentamicina
avanzados signos de necrosis intestinal. Sin embargo, la ausen- constituyen un tratamiento adecuado, debiendo asociar clin-
cia de estos hallazgos no excluye la enfermedad. Debe con- damicina o metronidazol ante la sospecha de gérmenes anae-
siderarse la ultrasonografía como un método útil en el diag- robios, si bien la clindamicina ha sido relacionada con un
nóstico de la enfermedad cuando existe sospecha clínica no aumento de la frecuencia de estenosis postenterocolíticas.
confirmada radiológicamente. El seguimiento incluye la monitorización clínica, analí-
tica y radiografías seriadas. La dieta absoluta y la antibiote-
TRATAMIENTO MÉDICO rapia han de mantenerse durante 10-14 días, con introduc-
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento ción progresiva de aporte enteral a partir de ese momento
médico y monitorización estrecha, debido a la rápida y fatal con fórmulas hipoosmolares de hidrolizado de proteínas. Se
progresión de la enfermedad. ha descrito que los aportes enterales con factores tróficos como
Figura 1. Neumatosis intestinal sin neumoperitoneo en proyec- Figura 2. Gas en sistema porta en paciente con enterocolitis necro-
ción lateral decúbito supino. tizante.
la glutamina pueden ser de ayuda en la restauración del fun- hallazgo de mal pronóstico especialmente en los RN de
cionalismo intestinal. muy bajo peso (< 1.000 gramos). Aunque por sí solo no
constituye una indicación absoluta, debe considerarse
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO como un dato de gran valor dentro del contexto clínico
Uno de los principales problemas relativos al tratamien- del paciente (Fig. 2). Según varios autores, hasta un 43%
to quirúrgico reside en la elección del momento óptimo para de pacientes con ascitis confirmada ecográficamente pre-
llevarlo a cabo, que sería idealmente aquel en que se ha pro- sentan necrosis intestinal subyacente, y constituye una
ducido una gangrena intestinal pero todavía no existen per- indicación para la realización de paracentesis. La pre-
foración ni peritonitis secundaria. sencia de un asa fija dilatada en varios controles radio-
lógicos no es una indicación quirúrgica absoluta, refle-
Indicaciones ja únicamente la situación de sufrimiento intestinal que
En los pacientes en los que la enfermedad progresa con caracteriza a la enfermedad.
necrosis de pared intestinal y perforación es necesaria la inter- • Signos clínicos: aunque los signos de deterioro clínico a
vención quirúrgica urgente debido al rápido deterioro que pesar del tratamiento médico intensivo no constituyen
esto supone. La decisión es clara en aquellos en que se detec- una indicación absoluta de cirugía, su aparición y empeo-
ta la presencia de neumoperitoneo. Sin embargo, está demos- ramiento progresivo sí contribuyen a identificar aquellos
trado que la necrosis y/o perforación ocurren en ocasiones pacientes que presentan una necrosis intestinal: signos de
sin evidencia radiológica de aire libre por lo que las indica- peritonitis como edema y eritema de pared, masa abdominal,
ciones quirúrgicas deben ser valoradas y ampliadas. trombopenia y acidosis persistentes.
• Signos radiológicos: la existencia de neumoperitoneo • Paracentesis: un resultado positivo es altamente especí-
demostrado ecográficamente o mediante radiografías fico de necrosis intestinal. Esta técnica no se usa de forma
simples es la única indicación absoluta de tratamiento rutinaria. Sin embargo, no debe sustituir a otras deter-
quirúrgico. La neumatosis intestinal es el signo patogno- minaciones clínicas o radiológicas.
mónico de la enterocolitis necrotizante, pero no se corre-
laciona con la gravedad de la enfermedad aunque sí con Técnicas quirúrgicas
su extensión (Fig. 1). La evidencia de gas en el sistema Toulokian en 1967 sentó las bases para el tratamiento qui-
porta se asocia a una elevada mortalidad, siendo un rúrgico de la enfermedad. Desde entonces se han descrito
que ésta puede ir en aumento al hacerlo los pacientes con no como medida preventiva ante la aparición de cuerpos
necrosis intestinal extensa. reductores en heces.
• Abscesos: en RN, el epiplon es de mucho menor tamaño • Antibióticos: en teoría, la administración de ciertos anti-
respecto al niño mayor y la distribución de vísceras abdo- bióticos puede reducir la colonización bacteriana y la pro-
minales también varía, aunque se desconoce en qué medi- ducción de endotoxinas y mediadores inflamatorios. En
da estos factores influyen en la localización de una infec- varios estudios, la vancomicina, gentamicina y kanami-
ción abdominal. La capacidad inmunológica disminuida cina han demostrado disminuir la incidencia de la enfer-
también influye en que la mayoría de los pacientes pre- medad en prematuros. Su uso prolongado puede favo-
senten peritonitis difusa y baja incidencia en la formación recer la aparición de cepas resistentes, por lo que su uso
de abscesos. en profilaxis no es universalmente aceptado.
• Síndrome de intestino corto: es la complicación más grave • Inmunomodulación: mediante administración exógena
a largo plazo, y al igual que la supervivencia de enfermos de IgA e IgG que en estudios de laboratorio se han demos-
con necrosis extensa, está aumentando su incidencia. Se trado su beneficio sobre la barrera intestinal y la traslo-
ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes cación bacteriana. El factor estimulador de colonias de
tratados con drenajes peritoneales o revisiones secunda- granulocitos mejora la función de la barrera intestinal y
rias, probablemente debido a una mejor delimitación de la supervivencia. La Interleukina 11 estimula la hemato-
las zonas de necrosis. poyesis, tiene efecto trófico sobre la mucosa, y protege la
• Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25%, con integridad intestinal frente a situación de isquemia. Los
un 14-32% si se tienen en cuenta sólo los pacientes some- antagonistas del PAF, cuyo uso experimental está amplia-
tidos a tratamiento médico, y casi el doble en aquellos en mente probado, pero no así en clínica, constituyendo una
los que se realiza drenaje peritoneal frente a los que se línea importante de investigaciones futuras.
realiza resección. La localización más frecuente es a nivel
cólico siendo más raras las ileales. BIBLIOGRAFÍA
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nales sugiriendo un efecto protector frente a ECN, sien- 3. Moore TC. Succesful use of the “drain, patch and wait” laparotomy
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