CUIDADOS PALIATIVOS

EN COVID-19
Guía de manejo rápido HNASS

Lima
2020
 CUIDADOS PALIATIVOS EN COVID-19

Contenido:
1. ¿Qué es Cuidados Paliativos en contexto de COVID-19?
a. Definición de Cuidados Paliativos
b. ¿Por qué es importante integrar a los Cuidados Paliativos?

2. ¿Quiénes deben de recibir CP?

a. Criterios para Cuidados Paliativos en COVID-19
b. Categorías de triaje recomendadas en emergencias humanitarias y crisis. OMS
c. Criterios de ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
d. Uso de la Valoración Geriátrica para ayudar en la toma de decisiones
e. Paciente en situación de últimos días
f. Esquema de toma de decisiones para pacientes en situación de últimos días COVID-19
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

3. Síntomas a tratar en CP
4. Manejo
a. Manejo no farmacológico
b. Manejo farmacológico
i. Control de síntomas
ii. Sedación Paliativa
5. Soporte psicológico
a. Recomendaciones cuando un paciente entre en situación de últimos días
b. Recomendaciones a los familiares/personal asistencial para la despedida
c. Recomendaciones para dar malas noticias por teléfono

6. Referencias bibliográficas

El presente documento es una guía rápida adaptada a la situación actual del COVID-19, donde no solo los
médicos paliativistas estarán frente a la atención de pacientes con necesidad de cuidados paliativos, sino
médicos generales y especialistas que habitualmente no atienden este tipo de pacientes. Por lo tanto hay la
necesidad de tener un manual práctico (indicaciones y dosis estándar de fácil aplicación) para que dichos
profesionales de la salud puedan manejar a estos pacientes en un escenario donde los equipos de Cuidados
Paliativos no son suficientes y hasta inexistentes.

Rodrigo Cruz Chagua

Médico Geriatra – Cuidados Paliativos
1. ¿Qué es Cuidados Paliativos en contexto de COVID-19?
Definición de Cuidados Paliativos
“Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento
severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca
del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores”
International Association for Hospice & Palliative Care (1).

¿Por qué es importante integrar a los Cuidados Paliativos?

El COVID 19 es una enfermedad grave con un resultado incierto y en situaciones de final de vida
los pacientes requieren buenos y adecuados cuidados paliativos (2)(3)(4)(5)(6)(9).
La epidemiología y estadística actual nos obliga a esperar la posibilidad de que un importante número de
personas requerirán cuidados paliativos debido a la gravedad de la enfermedad. (8)(9).

Los cuidados paliativos deben centrarse en 4 aspectos esenciales (10):

1. Manejo de los síntomas del paciente.
2. Planificación Avanzada de Atención. Mediante la discusión y debate de los deseos y expectativas del
paciente a través de una planificación articulada con la familia y el sistema de salud disponible.
3. Apoyo a las familias de los pacientes.
4. Inclusión en Unidades de cuidados intensivos (UCI), salas de hospitalización, emergencia y centros
de atención a largo plazo.

2. ¿Quiénes deben de recibir CP?

Esta pandemia desencadenó cuestiones éticas difíciles, especialmente con respecto a la posible necesidad
de racionar la atención médica en un contexto de recursos escasos y posibilidad de crisis. Pero, incluso si
la capacidad de proporcionar atención es suficiente, una prioridad debería ser abordar los objetivos de la
atención en el contexto de una enfermedad aguda que limita la vida (3)(5)(11)(12).

Criterios para Cuidados Paliativos en COVID-19 (10)(13)

Paciente en cuidados paliativos exclusivos previos.
Voluntad anticipada
Categoría 1a-2a Triaje de emergencias humanitarias y crisis OMS (Ver Cuadro 2)
Pacientes prioridad 3 y 4 UCI, y pacientes sin pase a UCI (Ver Cuadro 3)
Pacientes adultos mayores con Fragilidad Clínica > 5 (Ver Cuadro 4 y 5)
Deterioro clínico irreversible durante hospitalización (Ver Cuadro 6 y 7)
Respuesta clínica refractaria a los protocolos de atención
Pronóstico malo o incierto del estado clínico del paciente
Paciente en situación de últimos días – agonía (Ver Cuadro 8)
Síntomas emocionales difíciles de controlar (angustia, agitación)
Cuadro 1. Criterios de Criterios para Cuidados Paliativos en COVID-19

El criterio médico individualizado y consensuado de cada paciente está por encima de estas
recomendaciones generales (14).
Categorías de triaje recomendadas en emergencias humanitarias y crisis. OMS (12)
Color
Categoría Descripción
código

Supervivencia posible con tratamiento inmediato.

1a. Inmediata Rojo Los cuidados paliativos deben integrarse con el tratamiento de
soporte vital tanto como sea posible.

La supervivencia no es posible dada la atención disponible.

2a. Expectante Azul
Se requiere cuidados paliativos

No está en peligro inmediato de muerte, pero el tratamiento se

necesita pronto.
Amarillo
Sin embargo, los cuidados paliativos y el alivio de los síntomas
pueden ser necesarios de inmediato.

Necesitará atención médica en algún momento, después de

3. Mínima Verde que los pacientes con afecciones más críticas hayan sido
tratados. El alivio de los síntomas puede ser necesario.

Cuadro 2. Categorías de triaje recomendadas en emergencias humanitarias y crisis. OMS

Criterios de ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (14)

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, precisa que en situaciones en
las que los recursos necesarios superen los disponibles deberán aplicarse criterios de triaje de ingreso en
la UCI (15).

Cuadro 3. Esquema triaje para UCI. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias, 2020.
En una situación de adecuación terapéutica, retirada de medidas y/o mala evolución es adecuado derivar al
paciente a un área de menor complejidad para establecer el plan de cuidados paliativos (14).
Recomendaciones Específicas en Adultos Mayores (14)
La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias en su publicación sobre
COVID-19 en el 2020 hace acápite en los adultos mayores, haciendo las siguientes recomendaciones:
1. Solo ingresaran en UCI pacientes de prioridad 1 y 2.
2. Todo paciente entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es subsidiario de
tratamiento con ventilación mecánica invasiva.
• En los pacientes entre 70 y 80 años que presentan comorbilidades moderadas-graves (ICC,
miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.) se valorará
cuidadosamente la indicación de VMI.
3. Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de
oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (en
estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de
aerosoles en habitaciones).
4. Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas,
no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.
5. El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales (14).

Uso de la Valoración Geriátrica para ayudar en la toma de decisiones (16).

Las guía NICE “Cuidados Críticos en Adultos” publicada el 20 de marzo de 2020, aporta sugerencias en
cuanto al uso de la valoración geriátrica para la toma de decisiones en un contexto de pandemia,
específicamente con el uso de la Escala de Fragilidad Clínica (10)(17)(18)(19)(20).
1 En muy buena forma. Personas que están 7 Con fragilidad grave. Dependen totalmente
fuertes, activas, vigorosas y motivadas. Son para el cuidado personal, sea cual fuere la causa
personas que suelen practicar ejercicio con (física o cognitiva). Aun así, parecen estables y
regularidad. Son de los que están en mejor forma sin riesgo de muerte (en los siguientes 6 meses).
para su edad.

2 En forma. Personas sin síntomas de enfermedad
activa, pero que están menos en forma que las de
la categoría 1. Suele ocurrir que se ejercitan o están
muy activas por temporadas, por ejemplo, según la
estación.
8 Con fragilidad muy grave. Totalmente
dependientes, se acercan al final de la vida. Es
típico que ni siquiera se recuperen de afecciones
menores.

3 En buen estado. Personas que tienen bien 9 Enfermo terminal. Se aproximan al final de la
controlados sus problemas médicos, pero que no vida. Esta categoría se aplica a personas con
llevan actividad física regular más allá de los paseos esperanza de vida < 6 meses y sin otros signos
habituales. de fragilidad.

4 Vulnerables. Aunque no dependen de otros que

les ayuden en la vida diaria, a menudo los síntomas
limitan sus actividades. Suelen quejarse de estar
«lentos» o cansados durante el día.
5 Levemente frágiles. Estas personas a menudo
tienen un enlentecimiento más evidente y necesitan
ayuda para las actividades de la vida diaria
importantes (economía, transporte, labores
domésticas, medicación). Es típico que la fragilidad
leve vaya dificultando salir solos de compras o a
pasear y hacer la comida o las tareas del hogar.
6 Moderadamente frágiles. Personas que
necesitan ayuda para todas las actividades en el
exterior y para realizar las tareas domésticas. En
casa, suelen tener problemas con las escaleras y
necesitan ayuda con el baño, y pueden requerir
alguna asistencia para vestirse (guía y
acompañamiento).
En personas con demencia
El grado de fragilidad se corresponde con el grado de
demencia. Son síntomas comunes de demencia leve olvidar
los detalles de un acontecimiento reciente aun recordando el
evento en sí, la repetición de una misma pregunta o relato y el
aislamiento social.
En la demencia moderada, la memoria reciente está muy
afectada, aunque parezca que recuerdan bien los
acontecimientos de su pasado. Con pautas, pueden cuidarse
solos.
En la demencia grave, no son posibles los cuidados
personales sin ayuda.

Cuadro 4. Escala de Fragilidad Clínica

La NICE sugiere (17):

Puntaje CFS de menos de 5: NO FRAGIL Hay probabilidad de beneficio con cuidados críticos.
Puntaje CFS de 5 o más: FRÁGIL Existe incertidumbre con respecto al beneficio de
cuidados críticos.
Tener en cuenta el impacto de las patologías
subyacentes, las comorbilidades y la gravedad de la
enfermedad aguda.
Cuadro 5. Guía de atención al adulto en COVID-19 NICE 2020

Paciente en Situación de Últimos Días (SUD) (21)

La Escala de Menten son criterios para definir a un paciente en agonía, cuyo fallecimiento será inminente.

Escala de Menten
1. Frialdad o palidez nasal
2. Frialdad en extremidades
3. Livideces
4. Cianosis de Labios
5. Anuria(300cc/día)
6. Estertores premortem
7. Apneas mayores a 15 segundos en un
minuto
8. Somnolencia(>15 h de sueño por día)
> 4 signos paciente fallecerá en las
próximas 96 h
Cuadro 6. Escala de Menten

FLUJOGRAMA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COVID + HNASS PARA PACIENTES

PALIATIVOS

Para la toma de decisiones en nuestro hospital se ha establecido un flujo con la que se busca facilitar el
manejo del paciente, siempre buscando el máximo beneficio de los mismos
Esquema de toma de decisiones para pacientes en situación de últimos días COVID- 19
HNASS

Figura 1. Esquema de toma de decisiones para pacientes en situación de últimos días COVID-19
HNASS
3. Síntomas a tratar
Los síntomas prevalentes que tenemos que reconocer y manejar son (10):

Disnea

Delirium Dolor

Nauseas/
Agitación
Vómitos

Movilizacion
Fiebre de secreciones

Figura 1. Síntomas presentes en COVID-19

Escala numérica de control de síntomas

Intensidad del síntoma:

Ausencia del síntoma 0
Leve 1–3
Moderado 4–7
Severo 8 - 10

Para decir que un síntoma está controlado éste debe estar ausente o de leve intensidad.
4. Manejo

Manejo no farmacológico(15)(22)(23)(24)(25)
Las medidas no farmacológicas se individualizan estrictamente de acuerdo a las necesidades del paciente.
Las siguientes recomendaciones son justificadas y requeridas cuando el paciente estas en situación de
últimos días (muerte inminente en las próximas horas o días).

Suspender medicamentos que causen disconfort al Insulina

paciente Antihipertensivos

Tratamiento específico COVID-19

Antibióticos

Profilaxis antitrombótica

Transfusiones

Hidratación

Alimentación enteral

Suspenda los dispositivos que no sean necesarios Monitores

para la comodidad o la administración de Sondas nasogástricas

medicamentos Catéter venoso central

Líneas intravenosas adicionales

Sonda Foley (si no justifica)

Evite el uso de lo siguiente, ya que pueden generar Ventiladores (de aire)

partículas de virus SARS-CoV2 en aerosol e infectar a Flujo de oxígeno superior a 4 - 6L / min

trabajadores de la salud y miembros de la familia Cánula nasal de alto flujo de oxígeno

Todos los tratamientos nebulizados (broncodilatadores,

epinefrina, soluciones salinas, etc.)

Limitar el monitoreo Signos vitales

Hemoglucotest

Exámenes de laboratorio

Exámenes imagenológicos

Cuadro 7. Manejo no farmacológico

Manejo farmacológico

Control de síntomas (6)(10)(22)(23)(24)(26)(27)

Síntoma Fármaco Presentación Dosis Consideraciones

Vía de
administración
Disnea / Dolor Morfina Ampolla: 2 – 2,5 mg cada 4 – La morfina no tiene
20 mg/mL 6 horas SC/EV más techo terapéutico
10 mg/mL PRN

Delirium/ Haloperidol Ampolla: 2,5 mg SC/EV PRN Contraindicado en caso

Agitación 5 ml/ mL de uso de medicación
específica de COVID-
19: Azitromicina,
Hidroxicloroquina,
antivirales

Tos Morfina Ampolla: 2 – 2,5 mg cada 4 – La morfina no tiene

20 mg/mL 6 horas SC/EV más techo terapéutico
10 mg/mL PRN

Codeína Ampolla: 15 – 30 mg cada 6 –

30 mg/mL 8 horas SC/EV

Dextrometorfano Jarabe: 5 – 10 mL cada 6 – No se eficaz, suspender

15 mg/5 mL 8 horas VO y aumentar dosis de
Morfina

Secreciones N-butilbromuro de Ampolla: 20 mg cada 6 – 8 Dosis máxima 120 mg al

hioscina 20 mg/mL horas SC/EV día

Escopolamina Ampolla:
Butilbromuro 20 mg/mL

Nauseas / Metoclopramida Ampolla: 10 mg cada 6 – 8 Dosis máxima 120 mg al

Vómitos 10 mg/mL horas SC/EV día

Haloperidol Ampolla: 2,5 mg SC/EV PRN Contraindicado en caso

5 ml/ mL de uso de medicación
específica de COVID-
19: Azitromicina,
Hidroxicloroquina,
antivirales

Fiebre Paracetamol Tableta: 500 mg – 1 g cada 8 Dosis máxima 4 g al día

500 mg horas VO

Metamizol Ampolla: 1 g PRN u horario NO colocar sub cutáneo.

500 mg/2 mL (1 cada 8 horas EV
g)

Cuadro 8. Control farmacológico de síntomas

Sedación Paliativa (10)(22)(23)(24)(26)(27)(28)(29)
Los pacientes con COVID-19 que llegan a tener un pronóstico sombrío a corto plazo, con indicaciones de
limitación del esfuerzo terapéutico y mal control sintomático serán candidatos a sedación paliativa. Previo a
ello, es importante explicar al cuidador/familiar que una vez iniciada la sedación paliativa, no está
recomendado continuar hidratación o nutrición artificial dado que puede empeorar estertores y podría
aumentar el riesgo de contagio a familiares y personal de salud (23).
Es recomendable el uso de escalas estandarizadas de valoración del nivel de sedación de fácil y rápida
aplicación. Entre ellas se encuentra la escala de sedación de Ramsay (véase cuadro más adelante) (23).
TOMA DE DECISIONES
Decisión consensuada en el Equipo Terapéutico (De preferencia)

EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA FAMILIA

Vía telefónica, si no es posible la comunicación directa con la familia por situación de aislamiento ante caso
confirmado, con la finalidad de:

 Explicar el objetivo de la sedación, la intención y la proporcionalidad.

 Explicar la expectativa de vida desde el inicio de la sedación (horas a días).

REGISTRO

 Registrar el procedimiento en la Historia Clínica.

 Informar a todos los turnos de enfermería.
 No es necesario el consentimiento informado por escrito del paciente o familia (considerar la
condición de aislamiento).
ESQUEMA DE SEDACIÓN
ETAPAS FARMACO
Dosis inicial Midazolam
Vía subcutánea (De elección)
 2 – 2,5 mg cada 6 horas + dosis de RESCATE (misma dosis)
 Inicio de acción 10 a 15 minutos
 Reevaluar a los 15 – 30 minutos RAMSAY >= IV
 RESCATE: Dosis extra independiente de la dosis horaria para lograr RAMSAY >=
IV
Vía endovenosa
 2 mg en bolo, lento cada 6 horas
 Inicio de acción 3 a 5 minutos
Morfina
Vía subcutánea (De elección) o EV
 2 – 2,5 mg cada 6 horas + dosis de RESCATE (misma dosis)
 Inicio de acción 10 a 15 minutos
 Reevaluar a los 15 – 30 minutos la presencia de dolor
 RESCATE: Dosis extra independiente de la dosis horaria para control de disnea
o dolor
Reevaluación a las  A las 12 o 24 horas reevaluar y contar las dosis horaria y las de rescate
12 – 24 horas
Dosis de  La dosis total tanto de Midazolam como de Morfina se colocara en 100 cc de NaCl
Mantenimiento 0.9% y se pondrá en infusión Subcutánea en 12 o 24 horas según lo evaluado.
 Las dosis de Rescate continua
 Nuevamente a las 12 – 24 horas recalcular la dosis siguiente.
Inicio con Infusión  Inicio: Bolo de Morfina 2-2.5 mg + Midazolam 2-2.5 mg EV/SC
 Infusión SC/EV en 24 horas en 100 cc de NaCl 0.9%:
 Midazolam 10 mg
 Morfina 10 mg
 Hioscina/Escopolamina 60 mg (opcional)
 Las dosis de Rescate continua
 Nuevamente a las 12 – 24 horas recalcular la dosis siguiente.
Cuadro 9. Esquema de sedación
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

Nivel Respuesta
I Agitado
II Tranquilo, orientado, colaborador
III Respuesta a estímulos verbales
IV Respuesta a presión glabelar
V Respuesta a estímulos dolorosos
VI No respuesta
Cuadro 10. Escala de sedación de Ramsay
5. Soporte psicológico
Recomendaciones cuando un paciente entre en situación de últimos días (24)(30).

Avisar telefónicamente a los familiares de que ha cambiado el estado clínico del paciente que hace preveer
el riesgo de que pueda fallecer en un corto tiempo. En la información explicar:

a. Situación de comorbilidad previa

b. Evolución de la infección
c. Pronóstico de horas/días
d. Ofrecer posibilidad de responder a las preguntas de los familiares
e. Ofrecer específicamente la posibilidad de ver al paciente usando tele comunicaciones

Recomendaciones a los familiares/personal asistencial para la despedida (31)

1. La DESPEDIDA NO ES UN ACTO PUNTUAL. Son muchos los momentos en la vida.

2. Cuando nos encontramos despidiéndonos de una persona que se encuentra al final de su vida
aunque muchas veces no nos pueda contestar, PUEDE ESCUCHARNOS. Tanto el médico como
la familia (si es posible, usando elementos de telecomunicación) pueden hablarle, explicarle la
medicación que recibe y como lo va ayudar, decirle que su familia está al pendiente y que lo quieren
mucho por ejemplo.
3. TÚ ERES LA FAMILIA. Al estar aislado de la familia, el personal se convierte en la familia, y
probablemente la última persona que verán.
4. También es importante el “DAR PERMISO” al ser querido para marchar y transmitir mensajes
de tranquilidad. Decirle al paciente que puede descansar, que aquí su familia estará bien y que
nunca lo olvidará.
5. Sé consciente y permítete las EMOCIONES ASOCIADAS al proceso que estás viviendo. Es
normal que sientan tristeza, rabia e impotencia.

Recomendaciones para dar malas noticias por teléfono (6):

Debemos ser proactivos, intentando contestar a las preguntas que nos planteen sin usar tecnicismos. Usar
un lenguaje sencillo, que todos podamos entender.

Tres pasos:

Apertura: Tratar de ser amable, cercano y evitar hablar de forma acelerada.

Dar la noticia: Al comunicar la noticia, debemos ser claros, decir el nombre de la persona fallecida y
averiguar el parentesco con la familia y si está acompañada.
Ejemplo: “Señora González, le pido que se siente en una silla, puesto que le voy a dar una mala noticia, su
padre D. Agustín González, hace dos horas, tras el agravamiento clínico de su estado ha fallecido. Siento
mucho tener que comunicarle esta triste noticia.”

Comunicar que el paciente no sufrió y fue atendido hasta sus últimos momentos,
Ejemplo: “Marta, quiero comunicarle que su ser querido no ha sufrido, que ha fallecido tranquilo, ya que la
medicación y atenciones que le dimos le ayudó a no sufrir”

Cierre de la llamada: Podemos ofrecer más información de tipo técnico y despedirnos.

Ejemplo: “Es todo en cuanto tengo que informarle, le reitero mis condolencias, me despido y quiero que
sepa que lo acompaño”

Finalmente, como profesional, tomémonos un minuto para respirar y apoyarnos en algún compañero/a si
necesitamos expresarnos, para poder regular nuestra emoción y continuar con nuestra labor profesional.
6. Referencias bibliográficas:
1. Palliative Care Definition - International Association for Hospice & Palliative Care [Internet]. [citado 6 de abril de 2020].
Disponible en: https://hospicecare.com/what-we-do/projects/consensus-based-definition-of-palliative-care/definition/
2. Recomendaciones generales relacionadas con la toma de decisiones y adecuación de la intensidad asistencial durante la
crisis de epidemia de COVID-19 [Internet]. SEMEG. [citado 6 de abril de 2020]. Disponible en:
http://www.semeg.es/profesionales/actualidad/_/recomendaciones-generales-relacionadas-con-la-toma-de-decisiones-y-
adecuacion-de-la-intensidad-asistencial-durante-la-crisis-de-epidemia-de-covid-
19.html?fbclid=IwAR21gwPtxhhTOR98PujQ5SaMaJS0Sk16TALWCNz4WUQ5LG0Dyi-efAqFHAo
3. Atención en Cuidados Paliativos ante la situación de COVID 19. New Health Foundation. Marzo 2020.
4. Palliative care and COVID-19 [Internet]. End of life studies. 2020 [citado 6 de abril de 2020]. Disponible en:
http://endoflifestudies.academicblogs.co.uk/palliative-care-and-covid-19/
5. Australian COVID-19 Palliative Care Working Group COVID-19: Why palliative care matters! 2 April 2020.
6. GUÍA PARA LAS PERSONAS QUE SUFREN UNA PÉRDIDA EN TIEMPOS DEL CORONAVIRUS (COVID-19). 2020.
7. The Role of Palliative Care in a COVID-19 Pandemic [Internet]. [citado 6 de abril de 2020]. Disponible en:
https://csupalliativecare.org/palliative-care-and-covid-19/
8. Los Cuidados Paliativos en tiempos de Covid-19. Un reto y una oportunidad. Virginia Garaycochea C. 2020.
9. EL COVID 19 Y LOS CUIDADOS PALIATIVOS. www.paliativossinfronteras.org.
10. Arya A, Buchman S, Gagnon B, Downar J. Pandemic palliative care: beyond ventilators and saving lives. Can Med Assoc J.
31 de marzo de 2020;cmaj.200465.
11. Curtis JR, Kross EK, Stapleton RD. The Importance of Addressing Advance Care Planning and Decisions About Do-Not-
Resuscitate Orders During Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA [Internet]. 27 de marzo de 2020 [citado 3 de abril de
2020]; Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763952
12. Integrating palliative care and symptom relief into the response to humanitarian emergencies and crises: a WHO guide ISBN
978-92-4-151446-0. 2018.
13. COVID-19 Response Resources for Clinicians | Center to Advance Palliative Care [Internet]. [citado 6 de abril de 2020].
Disponible en: https://www.capc.org/toolkits/covid-19-response-resources/
14. RECOMENDACIONES ÉTICAS PARA LA TOMA DE DECISIONES COVID-19. Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias www.semicyuc.org.
15. Hendin A, La Rivière CG, Williscroft DM, O’Connor E, Hughes J, Fischer LM. End-of-life care in the Emergency Department
for the patient imminently dying of a highly transmissible acute respiratory infection (such as COVID-19). CJEM. 26 de marzo
de 2020;1-5.
16. Coronavirus | Cristina Alonso, geriatra: «El criterio de la edad para la selección de quién entra en la UCI no es un buen
indicador» [Internet]. OndaCero. 2020 [citado 6 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.ondacero.es/programas/mas-
de-uno/audios-podcast/entrevistas/cristina-alonso-geriatra-coronavirus_202003205e7483014626fc0001b4242d.html
17. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020;13.
18. RECOMENDACIONES GENERALES EN DECISIONES ÉTICAS DIFÍCILES Y LA ADECUACIÓN DE LA INTENSIDAD
ASISTENCIAL. SEMICYUC, SEMEG, SECPAL, SEGG. 2020.
19. POSICIONAMIENTO SEMEG RESPECTO DE LAS NECESIDADES Y DERECHOS DEL PACIENTE MAYOR EN LA
SITUACIÓN ACTUAL DE PANDEMIA POR COVID-19. SEMEG 2020.
20. Hwang U. Volume 1, Issue 4, Supplement. :1.
21. Rodríguez DA, Murillo JPM. Diagnóstico del paciente en situación de últimos días. . ISSN. 33:6.
22. Tanja F-S, Nancy P, Keller N, Claudia G. Conservative management of Covid-19 patients – emergency palliative care in
action. J Pain Symptom Manage. abril de 2020;S0885392420301834.
23. Recomendaciones para el manejo no infectológico de la persona mayor hospitalizada con COVID-19. SOCIEDAD DE
GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DE CHILE. ABRIL 2020.
24. PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES EN SITUACIÓN DE GRAVEDAD O ÚLTIMOS DÍAS Y ÉXITUS EN LA CRISIS
DEL COVID 19. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PAZ - MADRID 2020.
25. FAST FACTS AND CONCEPTS #27 DYSPNEA AT END-OF-LIFE. David E Weissman MD. PALLIATIVE CARE NETWORK
OF WISCONSIN.
26. Guías rápidas de apoyo y control sintomático en pacientes avanzados con COVID-19. (2):32.
27. Stepwise Protocols for Crisis Symptom Management. CENTER TO ADVANCE PALLIATIVE CARE 2020.
28. Villavicencio-Chávez C, Sobrevia X, Esquirol-Caussa J, Guerrero-Algara L, Vaquero-Cruzado J, García-Navarro Y.
Protocolo de actuación para la Sedación Paliativa ante una disnea refractaria en domicilio. :4.
29. MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS PARA M.I. R Sede del ESAD en el Centro de Salud Pirineos. España.
30. Borasio GD, Gamondi C, Obrist M, Jox R, for the COVID-19 task force of palliative ch. COVID-19: decision making and
palliative care. Swiss Med Wkly [Internet]. 24 de marzo de 2020 [citado 2 de abril de 2020]; Disponible en:
https://doi.emh.ch/smw.2020.20233
31. RECOMENDACIONES PARA FAMILIARES PARA LA DESPEDIDA Y EL DUELO ANTE LA PRESENCIA DEL COVID-19.
SECPAL 2020.