Trastornos temporomandibulares:

Una revisión de las estrategias de etiología, manejo

clínico e ingeniería de tejidos
Meghan K. Murphy, BE 1 / Regina F. MacBarb, BS 1 / Mark E. Wong, DDS 2 / Kyriacos A. Athanasiou, PhD, PE 3

Los trastornos temporomandibulares (TMD) son una clase de afecciones musculoesqueléticas degenerativas
asociadas con deformidades morfológicas y funcionales que afectan hasta al 25% de la población, pero su
etiología y progresión son poco conocidas y, como resultado, las opciones de tratamiento son limitadas. Hasta en
un 70% de los casos, los TMD se acompañan de una mala posición del disco de la articulación temporomandibular
(TMJ), denominada "alteración interna". Aunque el inicio no está bien caracterizado, se han identificado
correlaciones entre el trastorno interno y el cambio osteoartrítico. Debido a la naturaleza compleja y única de cada
caso de TMD, el diagnóstico requiere un análisis específico del paciente acompañado de varias modalidades de
diagnóstico. Asimismo, el tratamiento requiere planes personalizados para abordar las características específicas
de la enfermedad de cada paciente. En el entorno mecánicamente exigente y bioquímicamente activo de la ATM,
los enfoques terapéuticos que pueden restaurar la funcionalidad articular mientras responden a los cambios en la
articulación se han convertido en una necesidad. Uno de estos enfoques, la ingeniería de tejidos, que puede ser
capaz de integrarse y adaptarse en la ATM, tiene un potencial significativo para el desarrollo de tejidos de
reparación y reemplazo. La siguiente revisión presenta una sinopsis de la etiología, los métodos de tratamiento
actuales y el futuro de la ingeniería de tejidos para reparar y / o reemplazar los componentes de las articulaciones
enfermas, específicamente el cóndilo mandibular y el disco de la ATM. Oral Craniofac Tissue Eng 2011; 1: 205–226

Palabras clave: cartílago, cóndilo, trastornos temporomandibulares, articulación temporomandibular, disco de la articulación

temporomandibular, ingeniería de tejidos

T
y sus estructuras asociadas juegan un papel esencial en
de movimiento mandibular de guía temporomandibular diartrodial bilateral y distribución de tensiones
La articulación
articulaciones temporomandibular
(ATM). Cada articulación seestá compuesta
compone de un man- producido por tareas cotidianas como masticar, tragar y hablar. Los
cóndilo dibular y su correspondiente cavidad temporal (fosa trastornos temporomandibulares (TMD) son una clase de afecciones
glenoidea y eminencia articular) (Fig 1). La ATM musculoesqueléticas degenerativas asociadas con deformidades
morfológicas y funcionales. 1,2 Los TMT incluyen anomalías de la
posición y / o estructura discal intraarticular, así como disfunción de
1 Investigador estudiante de posgrado, Departamento de Ingeniería Biomédica, la musculatura asociada. 3 Los síntomas y signos incluyen sonidos
Universidad de California en Davis, Davis, CA, EE. UU. articulares dolorosos, rango de movimiento restringido o desviado y
2 Presidente y Director del Programa, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad
dolor craneal y / o muscular, conocido como dolor orofacial.
de Odontología de la Universidad de Texas en Houston; Profesor de la División de Cirugía
Oral y Maxilofacial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Houston,
Houston, TX, EE. UU.
Si bien hasta el 25% de la población puede experimentar síntomas de
3 Profesor distinguido y presidente del Departamento de Ingeniería Biomédica de la TMD, 4 sólo un pequeño porcentaje de las personas afectadas busca
Universidad de California en Davis, Davis, CA, EE. UU. tratamiento. Por ejemplo, los estudios en la década de 1980 detectaron
síntomas de TMD en el 16% al 59% de la población, 5 pero solo del 3% al 7%
Correspondencia a: Dr. KA Athanasiou, UC Davis, Departamento de Ingeniería
Biomédica, One Shields Avenue, Davis, CA de la población adulta buscó realmente atención para el dolor y la disfunción
95616. Fax: + 530-754-5739. Correo electrónico: athanasiou@ucdavis.edu

Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 205

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 Murphy y col.
Figura 1 Esquema sagital de la articulación temporomandibular.
asociado con TMD. 6 Además, los síntomas de TMD ocurren de manera
desproporcionada entre los sexos, con una incidencia mucho más alta en
mujeres; las proporciones de mujeres a hombres oscilan entre 2: 1 y 8: 1. 4,7–9remodelación del hueso subyacente. 1
La mayoría de los pacientes que presentan síntomas tienen entre 20 y 50
años de edad, 9-11 una distribución inusual para una enfermedad que se
considera un trastorno degenerativo. 11
Hasta el 70% de los pacientes con TMD padecen patología o mal
posicionamiento del disco de la ATM, denominado trastorno interno (DI). 12
Si bien la progresión de la enfermedad es poco conocida, la patología
primaria parece ser una condición degenerativa conocida como
osteoartritis (OA) u osteoartrosis, dependiendo de si existen estados
inflamatorios o no inflamatorios, respectivamente. En un estudio de
pacientes que presentaban síntomas de dolor unilateral de DTM durante
la función, la palpación y la apertura mandibular asistida o no asistida (n
= 131), se informó que el 54,2% de las personas presentaban OA en la
articulación afectada. 13 Los pacientes asintomáticos, cuyos discos se
identifican mediante resonancia magnética (MRI) en la posición
anatómica "normal", muestran un cambio morfológico mínimo en el
cóndilo y la eminencia articular a la luz de los procesos adaptativos
normales. Por el contrario, se observa un cambio óseo sustancial en
pacientes sintomáticos.
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Fosa glenoidea
Articular
eminencia
Disco de ATM
Coronoide Cóndilo
proceso
Zona bilaminar
Mandibular
muesca
Ramus
con DNI. 14 Los cambios osteoartríticos observados durante la DTM
incluyen deterioro y abrasión del cartílago articular y engrosamiento y
En los pacientes con TMD, es evidente que, después de que comienza la
ruptura de la articulación, la OA puede ser paralizante y ocasionar deformidad
morfológica y obstrucción funcional. 1
Con respecto a las etapas de Wilkes del trastorno interno de la ATM, 9 Las
opciones de manejo varían según la gravedad de la degeneración. Existen
opciones no invasivas y mínimamente invasivas para pacientes en las
primeras etapas de la DI. Existen opciones de reconstrucción mínimamente
invasiva y subtotal para pacientes en etapa intermedia. Los reemplazos
articulares totales totalmente invasivos son la única opción disponible
actualmente para pacientes en etapa tardía de DI. Sin embargo,
desafortunadamente, muchos pacientes requieren cirugía repetida o de
seguimiento, lo que indica pocas esperanzas para el éxito a largo plazo de
esta opción de manejo.
La siguiente revisión presenta la etiología, el diagnóstico y el tratamiento
de la enfermedad, con énfasis en el futuro de la ingeniería de tejidos para la
reconstrucción articular. Una discusión sobre la caracterización del tejido
nativo de la ATM precede a la revisión del progreso actual en la ingeniería
de tejidos, ya que la caracterización del tejido nativo es esencial para
identificar los objetivos del diseño y validar el progreso.

Figura 2 Degeneración bilateral de la ATM. La tomografía computarizada coronal de la ATM muestra
signos de OA. ( A la derecha) Hay erosiones superficiales y osteofitos en la articulación izquierda; ( a la
izquierda) hay un quiste subcondral en la articulación derecha.
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
La remodelación de las juntas de carga es un proceso de adaptación que
es esencial para la distribución y función adecuadas de la tensión. Se ha
establecido que, si bien la remodelación inducida mecánicamente es
progresiva y regresiva, es un proceso normal desde el principio. Cuando
se ha superado la capacidad de remodelación de la junta, la
remodelación se fusiona con OA. 15,16 Los cambios osteoartríticos
característicos observados en la ATM incluyen alteraciones en la forma y
el tamaño general de los componentes articulares, específicamente, una
fosa aplanada, una eminencia articular menos pronunciada, una
disminución del volumen condilar y un disco engrosado (Fig 2). 15 La
remodelación degenerativa de las ATM patológicas puede deberse a una
disminución de la capacidad adaptativa de las estructuras articulares o al
estrés físico excesivo o sostenido de las estructuras articulares. 3,17,18 Estos En la etapa 1, las observaciones clínicas incluyen chasquidos indoloros al
cambios degenerativos se han correlacionado con la ID del disco de la
ATM.
Si bien la progresión simultánea o posterior de ID y OA no se
comprende completamente, se ha establecido que los dos están
correlacionados. En un estudio de pacientes que informaron dolor
orofacial unilateral referido a o dentro de la ATM durante la palpación, la
función y la apertura mandibular asistida o no asistida, se identificó una
relación significativa entre el diagnóstico por resonancia magnética de la
ID de la ATM y la OA de la ATM. 13 A la luz de los cambios degenerativos
que se observan con mayor frecuencia, incluida la erosión de las
superficies articuladas, seguida de aplanamiento y reforma, se considera
más plausible que la DI preceda a la OA, en lugar de lo contrario. 9,19,20 Corroborando
moderado del disco. Al principio de la etapa 3, el disco se reduce en la
esta hipótesis, una serie de estudios en conejos mostró que la DI
inducida quirúrgicamente conducía a cambios degenerativos en el
cartílago condilar. 21 En una tercera posibilidad, ID y OA se inician
simultáneamente
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Murphy y col.
en respuesta a un evento causal. Se ha explorado esta posibilidad y se
ha demostrado que la carga excesiva producida por el desplazamiento
posterosuperior de la mandíbula del conejo puede provocar la aparición
simultánea de DI y OA en la ATM del conejo. 22 Aunque aún no se ha
determinado la relación causa-efecto, existe una clara correlación entre el
desplazamiento del disco de la ATM y el desarrollo de OA. Hasta que se
comprenda mejor la progresión de la enfermedad, las modalidades de
tratamiento deben abordar todos los escenarios posibles.
Aunque no se conoce bien la aparición de TMD, Wilkes 9 estableció un
sistema de cinco etapas para clasificar la progresión de la DI en función de
criterios clínicos y de imagen. En la figura 3 se muestra un esquema que
representa el desplazamiento anterior del disco, como lo describe Wilkes.
principio de la apertura y al final del cierre, sin restringir el movimiento
mandibular. Las imágenes indicarán un ligero desplazamiento hacia
adelante del disco, con una descoordinación pasiva a medida que el disco
vuelve a la posición anatómica "normal" (reducción de DI). Los contornos
óseos parecen normales. En la etapa 2, los síntomas incluyen dolor
ocasional con clic, bloqueo intermitente y dolor orofacial. Las imágenes
muestran una ligera deformación del disco y un ligero desplazamiento hacia
adelante, pero como en la etapa 1, el disco se reduce a la posición "normal"
en la apertura máxima. Los contornos óseos vuelven a aparecer normales.
Etapa 3, por otro lado, se asocia con dolor orofacial frecuente a medida que
el bloqueo se vuelve más frecuente y el movimiento mandibular se restringe.
Cuando se toman imágenes, el disco se desplaza claramente hacia delante
a su posición anatómica "normal". También es evidente un engrosamiento
apertura máxima, pero no lo hace a medida que avanza la etapa (DI no se
reduce). En este caso, en la apertura máxima
Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 207
 Murphy y col.
Posición de boca cerrada Posición de boca abierta
Normal
Reducción de ID
ID no reductor
(traslación terminal), el disco se deforma en respuesta a la presión del
cóndilo hacia adelante y hacia abajo. Los contornos óseos, sin embargo,
parecen normales. En el escenario
4, los contornos comienzan a cambiar. Los síntomas clínicos incluyen dolor
crónico y movimiento mandibular restringido. Las imágenes muestran que el
disco desplazado está notablemente engrosado y no se reduce con la
apertura máxima. Las imágenes también revelan evidencia de contornos
óseos anormales en el cóndilo y la eminencia articular. El estadio 5, el
estadio más avanzado, se asocia con observaciones clínicas y de imágenes
similares al estadio 4, pero con una progresión más significativa. Los
pacientes con degeneración en estadio 5 experimentan dolor crónico,
crepitación y un rango de movimiento significativamente restringido. Las
imágenes muestran una deformación y un engrosamiento macroscópicos del
disco desplazado anteriormente, no reductor, así como cambios
degenerativos. Estos cambios incluyen la abrasión del cartílago articular y
las superficies del disco, así como el engrosamiento y remodelación del
hueso subyacente.
Las observaciones clínicas demuestran que numerosos factores
pueden jugar un papel en la progresión de TMD y los cambios
degenerativos asociados. Por lo tanto, cada caso de TMD debe tratarse
de manera única. Tal fac-
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Fig. 3 Trastorno interno de la ATM. Normal: posición
anatómica normal del disco articulado con respecto al
cóndilo y superficies de articulación.
Reducción de DI: disco desplazado anteriormente que vuelve a la
posición anatómica normal tras la apertura máxima (estadio 2 de
Wilkes / estadio 3 temprano). DI no reductor: disco desplazado
anteriormente durante las posiciones de apertura cerrada y
máxima con engrosamiento del disco presente (Wilkes etapa
tardía 3 / etapa 4).
Los factores incluyen las funciones independientes o interrelacionadas de
trauma, parafunción, oclusión inestable, sobrecarga funcional y aumento
de la fricción articular. 3,17,18,23,24
Sin embargo, las funciones respectivas de cada uno de estos componentes
potenciales son controvertidas, ya que las relaciones directas de causa y
efecto no se han determinado con coherencia. Por ejemplo, la sobrecarga
de la articulación a través de un estrés excesivo o desequilibrado puede
provocar la aparición y progresión de la OA y la DI. Sin embargo, las
contribuciones son difíciles de establecer debido al tiempo significativo
necesario para que se produzca la degeneración ante pequeños cambios
en las cargas. Además, aunque algunos pacientes con maloclusiones
dentales progresan a un TMT clínicamente significativo, muchos no lo
hacen, lo que demuestra la falta de relaciones causales definidas. Está
claro que se sabe poco acerca de los roles independientes o
interrelacionados de cada uno de estos factores. Si el tratamiento incluye la
reconstrucción con tejidos biológicos, Se deben reconocer y abordar todos
los factores que pueden contribuir a la degeneración articular. En
consecuencia, cada paciente debe ser analizado de forma única y los
enfoques de tratamiento personalizados para abordar las características
específicas de la enfermedad.

Como resultado de la naturaleza diversa de los síntomas de TMD, la
evaluación del paciente a menudo requiere un examen físico junto con varias
modalidades de imágenes. Como se mencionó anteriormente, existe una
población de individuos que experimentan un desplazamiento unilateral o
bilateral del disco (presencia o ausencia de ruidos articulares) y un cambio
muscular con el entrenamiento de relajación de la conciencia muscular en
óseo mínimo, pero que no han progresado a un TTM clínicamente relevante. 14,25-27
Por lo tanto, pueden ser necesarias varias modalidades de diagnóstico,
incluido el examen clínico y radiológico, para identificar el estadio de
degeneración en pacientes que presentan posibles síntomas de TMD.
Quedan por establecer reglas estrictas con respecto a la obtención de
imágenes para el diagnóstico de TMD según los Criterios de diagnóstico de
investigación actuales para TMD. Como resultado, la identificación de TMD
puede involucrar cualquier combinación de las siguientes modalidades:
resonancia magnética, tomografía convencional y computarizada (TC),
radiografía simple y panorámica, artrografía, una historia completa y un
examen físico. La TC se considera más beneficiosa para obtener imágenes
de hueso y OA, mientras que la MRI se considera útil para obtener imágenes
de tejidos blandos, incluido el disco y su relación articular. 26,28 La evaluación
clínica, junto con varias modalidades de diagnóstico por imágenes, puede
ayudar a dilucidar la etapa de degeneración de un paciente, ayudando en el
diagnóstico y la planificación del tratamiento.
GESTIÓN CLÍNICA
Para los pacientes que buscan controlar sus síntomas de TMD, se ha
establecido que primero deben explorarse las modalidades no invasivas. Sin
embargo, la naturaleza complicada de la ATM, junto con la naturaleza
debilitante de la enfermedad en etapa tardía, ha creado una demanda de
soluciones más invasivas. A continuación, se presenta un análisis de las
opciones de manejo actuales no invasivas, mínimamente invasivas y
completamente invasivas. Los objetivos finales de las modalidades
presentadas son: ( 1) aumentar el rango de movimiento mandibular, ( 2) disminuirpueden sugerir férulas y ajustes oclusales para restablecer el equilibrio en
el dolor y la inflamación de las articulaciones y los músculos masticatorios, y ( 3) el sistema articular, pero la efectividad a largo plazo de esta terapia sigue
prevenir más cambios degenerativos en los tejidos articulares, incluido el
daño articular directo o indirecto. 3
Técnicas no invasivas
Las modalidades no invasivas implementadas con mayor frecuencia
incluyen fisioterapia, férulas oclusales y / o ajustes y farmacología. La
fisioterapia utiliza modalidades electrofísicas y técnicas manuales / de
ejercicio para aliviar el dolor en las articulaciones y los músculos
masticatorios y mejorar el rango de movimiento. 27 Los fisioterapeutas
pueden complementar estas técnicas con cambios de comportamiento
al llamar la atención sobre la postura, la dieta y los hábitos relacionados
con el estrés del paciente. Las modalidades electrofísicas incluyen
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), ultrasonido y
láser. 28
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Murphy y col.
Dichas modalidades se implementan para reducir la inflamación, aumentar el flujo
sanguíneo local y promover la relajación muscular. 28 La investigación actual no
apunta a una disminución significativa del dolor en los pacientes tratados
electrofísicamente. De hecho, un estudio de 23 pacientes con bruxismo mostró un
aumento significativo en el rango de movimiento y una disminución en la actividad
comparación con un grupo de tratamiento con TENS. 29
Las terapias manuales diseñadas para aumentar la movilidad y reducir el
dolor se han mostrado prometedoras y, a menudo, se utilizan junto con
técnicas de ejercicio. Estas técnicas de ejercicio sirven para fortalecer y
mejorar la movilidad de los músculos de la columna cervical y masticatoria. 30 Además,
estas técnicas ofrecen el potencial de "volver a enseñar" y rehabilitar la
musculatura. Esta observación se observa especialmente en pacientes que
exhiben hábitos relacionados con el estrés. 31 Junto con las técnicas de
ejercicio, los ejercicios posturales pueden ayudar a alinear el sistema
craneomandibular. Con el objetivo de aliviar el dolor asociado con el TMD y
mejorar el rango de movimiento, los planes de tratamiento de fisioterapia
deben ser específicos para el paciente y pueden incluir una combinación de
modalidades.
Las férulas oclusales y los ajustes oclusales, otro modo de tratamiento
no invasivo, funcionan para establecer el equilibrio en la oclusión y la ATM.
La oclusión, o posición de la mordida, es un tercer e importante elemento
del sistema articular y es el elemento que suelen abordar los dentistas
generales. Se pueden usar ajustes y férulas para lograr la posición de
mordida más estable y menos traumatizante de las articulaciones. El
objetivo final de las férulas y los ajustes es minimizar el dolor en la
articulación y los músculos masticatorios estableciendo estabilidad.
Además, según lo revisado por Ingawale y Goswami, 32 Las férulas se
pueden utilizar para controlar el bruxismo, que se ha asociado con atrición
dentaria, maloclusión, dolor miofacial y distensión, fatiga y fibrosis de los
músculos masticatorios. La literatura ha mostrado resultados mixtos para el
uso de férulas. Estos resultados no son sorprendentes, ya que el papel de
la maloclusión en la progresión del TMD sigue siendo poco conocido. Se
siendo controvertida. 32
Con respecto a los agentes farmacológicos, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) comúnmente recetados ofrecen ventajas para
reducir la inflamación. Sin embargo, se necesita investigación para
explotar el uso a largo plazo e identificar si las ventajas en el manejo
del dolor y la inflamación superan los efectos secundarios negativos. 33 También
se pueden recetar relajantes musculares para el tratamiento del dolor y
/ o espasmo muscular. 34 Sin embargo, los estudios no han logrado
demostrar que los relajantes musculares sean más efectivos para aliviar
el dolor que los AINE. 35 Para aumentar su beneficio, los relajantes
musculares se utilizan a menudo en combinación con AINE. Por tanto,
los AINE pueden recomendarse para
Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 209
 Murphy y col.
sus beneficios antiinflamatorios y analgésicos, pero se necesita más
investigación para dilucidar los beneficios y riesgos del uso tanto a corto
como a largo plazo.
Estrategias mínimamente invasivas
Las modalidades mínimamente invasivas para el tratamiento de los
síntomas de TMD incluyen inyecciones de hialuronato de sodio y / o
corticosteroides, artrocentesis y artroscopia. Las inyecciones de
corticosteroides e hialuronato de sodio de alto peso molecular en el
espacio articular superior están destinadas a tratar los síntomas de la
osteoartritis. Con investigaciones que indican respuestas regenerativas
y degenerativas a tales inyecciones, su uso sigue siendo controvertido. 34
La fisiopatología de la enfermedad indica que puede haber un potencial
más significativo para estas inyecciones en las primeras etapas de la
degeneración, cuando la inflamación comienza a exacerbar el
catabolismo tisular. 3,36
Al igual que las inyecciones intraarticulares, la artrocentesis y la cirugía
artroscópica son técnicas mínimamente invasivas que requieren la entrada
en la cápsula articular para lubricar las superficies articulares y reducir la
inflamación. Durante la artrocentesis, se usa una aguja estéril para drenar el
líquido de la articulación. 37 Una vez drenada, la articulación se limpia de
desechos y citocinas inflamatorias con una solución estéril. 37 Durante el
procedimiento, el médico también puede intentar restaurar algún rango de
movimiento con manipulación mandibular. 38 A través de la cirugía
artroscópica, un procedimiento un poco más invasivo, el cirujano puede
romper las adherencias intraarticulares que pueden estar impidiendo la
reducción del disco en pacientes con DI. 39 Con la visualización de la
articulación durante la cirugía, la artroscopia ofrece las ventajas del
diagnóstico en estadio de TMD y la identificación de la OA. Si bien la cirugía
artroscópica y la artrocentesis pueden usarse para lubricar las superficies
articulares y reducir la inflamación, se necesitan más investigaciones para
identificar las ventajas a largo plazo de estos enfoques, especialmente en
ausencia de un reposicionamiento o reemplazo del disco. 38,40
Manejo invasivo
Para el 5% de los pacientes con TMD que no mejoran con enfoques de
tratamiento no quirúrgico, la cirugía articular abierta puede ser necesaria para
restaurar el movimiento mandibular y mitigar el dolor orofacial. 41 Más
comúnmente, la cirugía de articulación abierta puede incluir discectomía,
remodelación o reconstrucción de las superficies de articulación e implantación
de materiales autólogos o aloplásticos. 42 El reemplazo total de articulaciones, la
opción más invasiva, puede ser necesario cuando la degeneración articular y el
dolor exceden los potenciales de los métodos quirúrgicos menos invasivos. Los
reemplazos condilares en uso clínico incluyen injertos costocondrales autólogos,
pero los reemplazos articulares completos autólogos no están disponibles
actualmente. Los sistemas aloplásticos de reemplazo articular, incluidas las
prótesis articulares totales y las hemiartroplastias, se han desarrollado desde la
década de 1960. sin embargo, el
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Los sistemas actualmente disponibles han experimentado modificaciones
sustanciales desde sus inicios.
Discectomía y reemplazo de disco. En TMD pa-
En pacientes que presentan un rango de movimiento limitado, la
discectomía ofrece un medio para recuperar el movimiento mandibular y
reducir el dolor orofacial, y puede ir seguida de un reemplazo de disco. Se
ha demostrado que la discectomía en los seguimientos posoperatorios de
5 y 10 años aumenta el movimiento mandibular en pacientes que
anteriormente no mostraban mejoría con las modalidades de tratamiento
no invasivas. 43,44 Los cambios radiográficos en estos estudios a largo
plazo indican evidencia de osteofitos y aplanamiento de superficies
articulares en tales articulaciones. 43–45 Aunque el mecanismo es poco
conocido, algunos autores concluyen que tales cambios son indicadores
de cambio adaptativo más que de trastornos degenerativos. 43–45
En algunos pacientes, sin embargo, los cambios similares a los de la OA continúan
exacerbando su condición, lo que requiere el desarrollo de sustitutos de disco
autólogos y aloplásticos. Dichos sustitutos, que incluyen injertos de grasa subcutánea
y aloplastos, están destinados a proporcionar un cojín protector para las superficies
de articulación de la articulación durante la rotación y traslación.
Desafortunadamente, los intentos anteriores de tratamiento con reemplazos de disco
aloplásticos a menudo han fracasado. 46,47 Asimismo, los injertos de grasa pueden no
proteger suficientemente las superficies articuladas. A menudo, después de la
implantación, el injerto se desplaza por detrás del cóndilo. 48 La falta de éxito clínico
asociado con las terapias de reemplazo de disco puede ser el resultado de diferentes
respuestas a los respectivos materiales utilizados. Por ejemplo, con ciertos
aloplastos, más notablemente el implante compuesto de Teflon-Proplast (Vitek), la
degradación del material del implante condujo a partículas de desechos que
estimularon una reacción osteolítica local de cuerpo extraño. Se observó que esta
respuesta eventualmente condujo a la reabsorción de la cabeza y fosa condilar,
produciendo perforaciones en la fosa craneal media. Otros materiales más inertes,
como los implantes de disco a base de silicona, produjeron una respuesta fibrótica, lo
que resultó en la formación de cápsulas alrededor del implante. La progresión de esta
reacción condujo a un movimiento restringido de la articulación como resultado del
desarrollo de una banda cicatricial intraarticular. También se observó una respuesta
similar con el uso de injertos de grasa interposicionales. Si la grasa se desvitaliza, se
reemplaza con tejido fibroso y la cicatriz resultante reduce el movimiento de la
articulación. La experiencia del paciente con el reemplazo de disco demuestra la
necesidad sin respuesta de reemplazos de tejido autólogo que sean capaces de
funcionar en el complejo entorno de carga de la ATM. Si bien la discectomía se puede
implementar para mejorar el rango de movimiento mandibular, los pacientes que
experimentan una degeneración articular continua necesitan un reemplazo de disco
funcional y no patógeno. La experiencia del paciente con el reemplazo de disco
demuestra la necesidad sin respuesta de reemplazos de tejido autólogo que sean
capaces de funcionar en el complejo entorno de carga de la ATM. Si bien la
discectomía se puede implementar para mejorar el rango de movimiento mandibular,
los pacientes que experimentan una degeneración articular continua necesitan un
reemplazo de disco funcional y no patógeno. La experiencia del paciente con el
reemplazo de disco demuestra la necesidad sin respuesta de reemplazos de tejido
autólogo que sean capaces de funcionar en el complejo entorno de carga de la ATM.
Si bien la discectomía se puede implementar para mejorar el rango de movimiento
mandibular, los pacientes que experimentan una degeneración articular continua necesitan un reemplazo de d
Reconstrucción de articulaciones. Se han propuesto varias
técnicas para la reconstrucción de partes del

articulación o toda la articulación en sí. Para la reconstrucción subtotal, se
puede utilizar una hemiartroplastia para reemplazar la superficie articular
superior. 47 Durante la reconstrucción, se lisan las adherencias de la
articulación y se implanta una prótesis de eminencia de fosa de aleación de
Vitallium, fabricada por TMJ Implants, para reemplazar el componente
temporal de la articulación. Como señalaron McLeod et al, 49
una hemiartroplastia puede producir resultados satisfactorios en pacientes en los
que el cóndilo no se ve afectado por cambios degenerativos graves. Sin embargo,
es importante destacar que el cambio condilar a menudo acompaña al cambio
degenerativo en el componente temporal de la articulación. En este caso, puede
ser necesaria una reconstrucción total de la articulación.
Reconstrucción articular total. Reconstrucción del
toda la articulación está indicada cuando se pierde una parte sustancial
de la articulación. Dicha pérdida puede resultar de la extirpación de la
articulación resultante de una patología, destrucción de la articulación
causada por un traumatismo o degeneración significativa en las
superficies articulares de la articulación que ha llevado a cambios
esqueléticos y maloclusión. Se observa una degeneración grave en la
OA local aguda y en pacientes con afecciones sistémicas como la
enfermedad reumatoide, donde se produce una pérdida progresiva de
hueso y cartílago. Si no hay procesos inmunomediados, un injerto
costocondral permite una opción reconstructiva integral en la que los
segmentos costocondrales autólogos reemplazan el cóndilo con un
injerto biológico. El injerto costocondral tiene similitudes histológicas y
morfológicas con el cóndilo. Además, como tejido nativo, 50–52 Sin
embargo, los resultados del injerto costocondral varían. Cuando se usa
para tratar defectos causados por patología o trauma, se ven
excelentes resultados funcionales, incluso en presencia de una
reabsorción significativa a largo plazo del injerto. Parece que los cambios
compensatorios en la musculatura asociada y la dentición se adaptan a
la pérdida del injerto. Por otro lado, cuando se utilizan injertos
costocondrales para reconstruir pacientes con TMD, los resultados son
menos que ideales. La pérdida de altura vertical producida por la
reabsorción del injerto conduce a la recurrencia del dolor articular y
muscular. Las alternativas aloplásticas parecen ser más adecuadas para
el tratamiento de estos pacientes y aquellos con procesos degenerativos
inmunomediados. Los EE. UU. Actualmente disponibles Los sistemas de
reemplazo total de articulaciones aloplásticos aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos incluyen el Christensen
Total Joint System (implantes TMJ), el TMJ Concepts System (TMJ
Concepts) y la prótesis total de articulación Biomet Microfixation (Biomet
Microfixation). En la literatura se encuentra disponible una revisión de la
historia y el uso actual de los dispositivos aloplásticos. 53 La vida útil de
los implantes está en el rango de 10 a 15 años. 32; considerando la edad
promedio de los pacientes con TMD, a menudo es necesaria una cirugía
secundaria. Específicamente, la degradación temprana y los escombros
locales pueden requerir
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seguimiento o repetición de la cirugía. Cuando se ha perdido una parte
sustancial de la articulación, se pueden utilizar sistemas costocondrales
o aloplásticos para la reconstrucción, pero la relativa juventud de la
población de pacientes y el entorno dinámico de la ATM requieren
mejores opciones de tratamiento. Basado en experiencias previas, un
sistema de reemplazo ideal satisfará las demandas funcionales del
sistema articular y mantendrá su integridad y función durante toda la
vida del paciente.
Actualmente, la reparación y el reemplazo de tejidos
patológicos de la ATM sigue siendo una necesidad insatisfecha,
y la ingeniería de tejidos muestra una promesa a largo plazo
para satisfacer esta demanda. Teniendo en cuenta la ausencia
de síntomas en algunos pacientes con DI y el éxito de los
injertos costocondrales a pesar de la reabsorción del injerto en
ciertos pacientes, está claro que la ATM y la musculatura
asociada representan un entorno adaptativo capaz de
remodelación constante. Si bien en los últimos 10 años se han
logrado avances significativos en el desarrollo de sistemas de
reconstrucción articular, persiste la necesidad de reemplazos de
tejidos que sean capaces de adaptarse y que posean las
propiedades bioquímicas, biomecánicas y geométricas de los
tejidos de la ATM sanos.
PROGRESO ACTUAL EN
INGENIERÍA DE TEJIDOS
Los reemplazos de tejido de ingeniería para las estructuras enfermas de la
ATM pueden resultar en una solución natural permanente para recuperar
la función en la articulación y eliminar los síntomas problemáticos y a
menudo dolorosos de la ATM. Aunque la ingeniería tisular de la ATM está
en su infancia, se han dado pasos importantes para comprender las
fuentes celulares apropiadas, las señales bioquímicas y biomecánicas y el
andamiaje para el desarrollo del cartílago condilar y discal. La ingeniería
de tejidos que coincida con las propiedades geométricas, bioquímicas y
biomecánicas nativas de los tejidos articulares sanos requiere una
comprensión profunda de las características de los tejidos nativos. En las
siguientes secciones se describen los objetivos de diseño y las estrategias
actuales para la ingeniería de tejidos condilares y discales, como se
muestra en la Fig.4.
Caracterización del cartílago condilar
Hasta ahora, la investigación en ingeniería de tejidos del cartílago condilar
ha explotado una variedad de fuentes celulares, señales bioactivas y
andamios de formas específicas. Hasta la fecha, los reemplazos de tejido
condilar osteocondral de forma específica se han validado in vivo en
modelos de animales pequeños. 54–57 Sin embargo, el futuro del cóndilo /
rama y
Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 211
 Murphy y col.

Ingeniería de tejidos
estructuras de la ATM Fuentes celulares Bioquímico
Células de ATM mediadores celulares
Autólogo
Células costocondrales Estímulos anabólicos
Alogénico
Células madre Construir En vivo
Estímulos catabólicos
Xenogénico Células progenitoras validación pruebas
Factores secretados por células
Disco de ATM mandibular
cóndilo

Caracterización de tejidos nativos Biomateriales Biomecánica

Tejido nativo
establece objetivos de diseño Sintético PGA / PLA estímulo
propiedades
PCL Presion hidrostatica
Natural
e-PTFE
Colágeno de autoensamblaje Biorreactor de pared giratorio

Tejido descelularizado Compresión / tensión

Sin andamios

Figura 4 Estrategia de ingeniería de tejidos de ATM. Enfoque de ingeniería de tejidos para reparar o reemplazar el cóndilo mandibular y el disco de la ATM. PGA / PLA = ácido
poliglicólico / ácido poliláctico; PCL = policaprolactona; e-PTFE = politetrafluoroetileno expandido.

Figura 5 Esquema del cartílago condilar zonal. Zona fibrosa: anisotrópica, orientación de
Zona fibrosa las fibras anteroposteriores (predominantemente colágeno tipo I y proteoglicanos tipo
versican). Zona proliferativa: predominantemente celular con mínima matriz. Zonas
Proliferativo
maduras e hipertróficas: isotrópica, orientación aleatoria de las fibras
zona
(predominantemente colágeno tipo II y proteoglicanos agrecanos).

Zona madura

Hipertrófico
zona

Los reemplazos de tejido osteocondral requerirán demostraciones de
eficacia a largo plazo en modelos animales grandes. Como se refleja en
la literatura, la validación de dichos tejidos de reemplazo diseñados se
basa en la comparación con las propiedades bioquímicas y
biomecánicas nativas del tejido.
Desde el punto de vista anatómico, el cóndilo es más largo
mediolateralmente que anteroposteriormente, formando una elipse en el
plano transversal. El tejido conectivo fibroso se extiende desde la periferia
del disco, asegurándolo al cóndilo en la parte inferior y al hueso temporal
en la parte superior. Esta disposición de tejido conectivo forma una
cápsula articular llena de líquido con dos compartimentos discretos.
Anteriormente y posteriormente, el cóndilo se conecta al disco de la ATM a
través de los ligamentos capsulares, mientras que mediolateralmente, el
cóndilo se conecta al disco a través de los ligamentos colaterales. Esta
disposición asegura un contacto estrecho entre el disco y el cóndilo
durante el movimiento de la articulación. El cóndilo está formado por el
el hueso comprende hueso esponjoso y una capa de hueso cortical
compacto. El cartílago se puede describir mediante cuatro zonas
distintas: fibrosa, proliferativa, madura e hipertrófica (Fig. 5). La zona
proliferativa separa el fibrocartílago de la zona fibrosa del cartílago
hialino de las zonas madura e hipertrófica. 58 Anteroposteriormente,
la capa de cartílago es más gruesa en la región superior central: 0,4
a 0,5 mm en el ser humano. 59
Debido a que la naturaleza anatómica de este tejido está mejor caracterizada,
los esfuerzos de ingeniería pueden desarrollar con más éxito implantes en
capas (osteocondrales) de forma específica.
La evidencia histológica y bioquímica del tipo celular y las
características de la ECM demuestran que el cóndilo mandibular está
compuesto por un fibrocartílago, rico en colágeno tipo I. La celularidad y
el contenido bioquímico se describirán ahora por zona (Fig. 5). La zona
fibrosa está compuesta principalmente por fibrocondrocitos de baja

proceso condilar del hueso mandibular y está cubierto superiormente por densidad. El componente principal de ECM identificado en ratas 60–62

una capa de cartílago zonal. El mandibular

y cerdos 63 dentro de la zona fibrosa se encuentra el colágeno tipo I, mientras que el
colágeno tipo II se observa mínimamente. 60,61,63,64

212 Volumen 1, Número 3, 2011

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Se ha observado una organización de fibras anisotrópica,
anteroposterior, similar a la del disco. 65,66
Porcino 67 y rata 68 Los estudios han demostrado que el proteoglicano
primario que comprende esta zona es de naturaleza similar al versicano,
que consiste casi exclusivamente en glucosaminoglicanos de sulfato de
condroitina (GAG).
Inferior a la zona fibrosa está la zona proliferativa. Esta zona actúa
como un reservorio celular y contiene células precursoras de condrocitos
mesenquimales. A tal efecto, la zona proliferativa está altamente
celularizada y la matriz está mínimamente desarrollada. Se ha detectado
colágeno tipo I en esta zona, que se observa con mayor frecuencia como
fibras dispersas. 62,69 Al igual que en la zona fibrosa, la inmunohistoquímica
ha identificado proteoglicanos de tipo versicano en la zona proliferativa. 67
Las zonas madura e hipertrófica son similares entre sí en su
celularidad y composición ECM. Estas dos capas están celularizadas por
condrocitos maduros. Los condrocitos de la zona hipertrófica, sin
embargo, son más grandes. El ECM en ambas zonas comprende
principalmente colágeno tipo II, 60 pero también se han identificado los
tipos 1 y 10. 64 La organización del colágeno en las zonas madura e
hipertrófica es isotrópica y muestra una orientación aleatoria de los
haces. 62,70 Además, el agrecano ha sido identificado como el
proteoglicano primario en estas zonas en porcinos. 67 y rata 64 modelos. Es
significativo que la superficie de articulación de los cóndilos
mandibulares sea en gran parte fibrosa (rica en colágeno tipo I), en
contraste con la naturaleza hialina de otras superficies de articulación,
como las que se encuentran en la rodilla y la cadera.
Al ilustrar una relación estructura-función, la evidencia biomecánica
sugiere que el cóndilo es más rígido bajo tensión en la dirección
anteroposterior que en la dirección mediolateral. En el modelo porcino,
el módulo de Young se ha medido como 9,0 ± 1,7 MPa en la dirección
anteroposterior y 6,6 ± 1,2 MPa en la dirección mediolateral bajo tensión
axial hasta la rotura (n = 8). 71 Este comportamiento mecánico concuerda
con el trabajo de Singh y Detamore, 66 que identificó la alineación de
colágeno anisotrópico. Este grupo también obtuvo módulos que van
desde 22 a 29 MPa en la dirección anteroposterior y de 8 a 11 MPa en
la dirección mediolateral. 66 Los estudios de cizallamiento también han
confirmado la anisotropía del comportamiento mecánico. Los módulos
de almacenamiento en los experimentos de cizallamiento dinámico a
una frecuencia de 2 Hz oscilan entre 1,50 y 2,03 MPa en la dirección
anteroposterior, pero varían entre 0,33 y 0,55 MPa en la dirección
mediolateral (n = 17). 72 La orientación del colágeno anisotrópico y las
propiedades de tracción y cizallamiento del cóndilo mandibular sugieren
una carga anteroposterior, que coincide con los patrones de carga
observados durante la traslación y rotación de la mandíbula in vivo.
Aunque las relaciones compresivas estructura-función aún no se
han revelado para el cóndilo, se ha establecido la variabilidad
regional y probablemente contribuya
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a la función condilar específica. Las propiedades de compresión del
cóndilo se han examinado mediante microscopía de fuerza atómica
(AFM), pruebas de indentación y compresión no confinada. En un
estudio de variabilidad regional, el cartílago condilar de conejo se dividió
en cuatro regiones y se probó en compresión utilizando AFM. 73 Se reveló
que el módulo de Young y la relación de Poisson disminuían en
magnitud, en orden, desde la región anteromedial hasta las regiones
anterolateral, posteromedial y posterolateral. En particular, estos
resultados sugieren que el cartílago condilar es más rígido medialmente
que lateralmente. 73 También se ha demostrado que el cartílago condilar
porcino se deforma significativamente menos bajo compresión
intermitente que con compresión sostenida. 74 un resultado esperado a la
luz de la naturaleza dinámica de la articulación. En otros dos estudios,
los módulos agregados de las pruebas de fluencia in situ 75 y módulos de
equilibrio de las pruebas de compresión no confinada 76 Fue reportado.
Las pruebas de fluencia demostraron los mayores módulos agregados
en las posiciones central y medial, con el módulo agregado de la
posición medial significativamente mayor que el de las posiciones lateral
y anterior. 75 Los módulos de equilibrio obtenidos durante las pruebas no
confinadas demostraron la mayor rigidez en la región posterior y la
mayor distensibilidad en la región anterior. 76 Aunque queda por
establecer un consenso con respecto a la variabilidad biomecánica
regional específica, estos datos sugieren que la articulación sostiene una
carga significativa en las regiones medial y posterior in vivo y resiste con
más éxito la carga cíclica que la sostenida, un factor que puede
contribuir a la progresión del TMD.
Ingeniería tisular del cartílago condilar
Las iniciativas de ingeniería de tejidos que intentan recrear el
cartílago condilar nativo siguen un enfoque de tres partes que
considera el origen celular, biomateriales para andamiaje y
estímulos bioactivos. Con respecto al origen de las células, las
células del cartílago condilar adulto se han explorado con el
mayor detalle. Sin embargo, es importante tener en cuenta la
morbilidad significativa del sitio donante y la patología potencial
en pacientes con TMD asociados con esta fuente celular. A
medida que avanza la investigación, se espera que las células
madre y primarias alternativas reciban más atención. No
obstante, como resultado de su fenotipo apropiado, los
condrocitos condilares ofrecen un punto de partida eficaz para
las estrategias de ingeniería del cartílago condilar. Entre otras,
se han establecido dos estrategias distintas para adquirir células
de cartílago condilar primarias. 77 En contraste, un segundo
procedimiento permite que las células migren fuera de la zona
fibrosa del tejido condilar hacia esponjas quirúrgicas,
produciendo células similares a fibroblastos tras el aislamiento. 78
Con respecto a la celda alternativa
Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 213
 Murphy y col.
fuentes, recientemente se demostró que las células del cartílago hialino del
tobillo superan a las células del cartílago condilar en términos de biosíntesis y
proliferación celular cuando se siembran en mallas tridimensionales de ácido
poliglicólico no tejido (PGA), 63 aunque los autores citaron la falta de
adherencia de las células condilares como un posible factor de su desempeño
relativamente bajo. Los andamios sembrados con cartílago hialino produjeron
un tejido más fibrocartilaginoso con colágenos de tipo I y tipo II. En contraste,
los armazones sembrados con cartílago condilar produjeron un tejido más
fibroso, que se tiñó predominantemente positivo para colágeno tipo I. 63 Este
no es un resultado sorprendente considerando la naturaleza hialina del
cartílago articular del tobillo, en contraste con la naturaleza fibrosa del
cartílago del cóndilo de la ATM. Antes de este trabajo, el mismo grupo exploró
las células madre de la matriz del cordón umbilical humano. Se encontró que
las construcciones de células madre de la matriz del cordón umbilical humano
producían un 55% y un 200% más de celularidad a las 0 y 4 semanas,
respectivamente, así como un mayor contenido de GAG que las
construcciones de cartílago condilar. 79 Debido a la morbilidad del sitio
donante y los desafíos de la ingeniería de tejidos asociados con la obtención
de células del cartílago condilar, es evidente que los investigadores han
comenzado a dirigir su atención hacia fuentes alternativas. Se necesita más
trabajo para explotar estas fuentes potenciales, pero existen promesas en el
campo de las células madre progenitoras, mesenquimales, embrionarias y
pluripotentes inducidas.
La investigación sobre la selección de andamios ha involucrado
principalmente la idea de desarrollar andamios de formas específicas. Por
ejemplo, Williams et al 80 demostraron que los armazones bioabsorbibles
de policaprolactona (PCL) pueden construirse mediante técnicas de
fabricación de forma libre sólida basadas en datos de imágenes de TC (o,
alternativamente, MRI) para generar un armazón de cóndilo mandibular
con forma anatómica que se adhiere a la rama mediante un collar.
Sembrado con fibroblastos transformados con proteína morfogenética
ósea-7–, el grupo obtuvo módulos de compresión y resistencias de
fluencia en el rango más bajo de informes para el hueso trabecular
humano. 80 Un segundo estudio del mismo grupo demostró que los
armazones de PCL bifásicos pueden sembrarse diferencialmente con
fibroblastos transformados y condrocitos completamente diferenciados. 57 Esta
estrategia produjo tejidos diferenciales con una interfaz mineralizada
cuando los andamios se implantaron por vía subcutánea. 57 Más
recientemente, se demostró la presencia de vasos sanguíneos, estroma
medular y tejido adiposo en la fase cerámica de estos armazones, que
representan la región sembrada con fibroblastos transformados. 56 En una
estrategia alternativa para desarrollar andamios de formas específicas,
Alhadlaq et al. 54,55
demostraron el potencial de la fotopolimerización secuencial de
hidrogeles de poli (etilenglicol) (PEG). Esta estrategia se utilizó para
crear construcciones osteocondrales con formas y dimensiones que
coinciden con las de un modelo de cóndilo mandibular cadavérico
humano. 55
214 Volumen 1, Número 3, 2011
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Es importante destacar que este grupo demostró el potencial para inducir la
diferenciación de células madre mesenquimales primarias derivadas de la
médula ósea en linajes de condrocitos y huesos para el desarrollo de capas
estratificadas de hueso y cartílago. 54,55 Como puede verse, hay muchos
biomateriales que pueden implementarse para la ingeniería del tejido
condilar, algunos de los cuales ofrecen una morfología específica para el
paciente.
Las técnicas de cultivo in vitro pueden incluir la aplicación de
estimulación biomecánica, que pretende imitar las condiciones de
carga fisiológica y, por lo tanto, influir en la arquitectura de ECM.
Los esfuerzos actuales con biorreactores y estimulación directa han
intentado hacerlo, específicamente con la intención de estimular el
crecimiento celular y recrear la arquitectura ECM del cartílago
condilar sano. Por ejemplo, los biorreactores de transferencia de
masa se pueden usar en cultivo para obtener una distribución
celular homogénea y un mejor transporte de nutrientes y desechos
sobre cultivos estáticos. Los biorreactores de pared giratoria
estimulan la proliferación celular y la biosíntesis sin causar daño
celular al exponer las células a una fuerza de corte baja a través
del flujo laminar. Del mismo modo, los matraces giratorios aceleran
el intercambio de oxígeno y nutrientes en el interior de los
andamios,
Los esquemas de carga de compresión pueden potencialmente usarse
para estimular la deposición de la matriz, mejorando las propiedades
mecánicas del cartílago condilar diseñado. 81 Con caracterización in vitro
que muestra que el tejido se deforma significativamente menos bajo
compresión intermitente que con compresión sostenida 74 y en
consideración de los patrones de carga dinámicos nativos en la ATM,
Nicodemus et al. 82 obtuvieron resultados sorprendentes en respuesta a
tensiones compresivas dinámicas. Se encapsularon condrocitos
condilares bovinos en hidrogeles de PEG fotopolimerizados, y estas
construcciones se expusieron a una carga dinámica a 0,3 Hz y una
amplitud del 15%. La estimulación dinámica condujo a la supresión de la
expresión génica, la proliferación celular y la síntesis de proteoglicanos
frente a los controles sin carga. 82
Este trabajo reconoce la necesidad de investigar más a fondo el papel
potencial de la estimulación mecánica, a través de varios esquemas de
carga, en el desarrollo de constructos.
Las señales bioactivas también pueden usarse para estimular la
proliferación celular y la biosíntesis con respuestas celulares, dependiendo de
la señal específica o combinación de señales. Al abordar primero el papel de
los agentes proliferativos para las células del cartílago condilar, se ha
descubierto que el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF) tiene el
mayor efecto estimulante sobre la proliferación de condrocitos condilares
mandibulares humanos de segundo paso, en comparación con el factor de
crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) y factor de crecimiento
transformador- β 1 (TGF- β 1) tratamientos en cultivo monocapa. 83 Los estudios
que exploran la biosíntesis y la proliferación han observado un efecto inhibidor
de
 Murphy y col.

bFGF sobre GAG y síntesis de colágeno, 84 en contraste con el efecto
potenciador de IGF-I sobre la biosíntesis. 85,86
Específicamente, se observó una inhibición de la síntesis de colágeno y
GAG en explantes de cartílago condilar de rata en presencia de bFGF
después de 2 semanas de cultivo. 84
Por otro lado, se observó un aumento en la síntesis de GAG y colágeno en
explantes tratados con IGF-I solo o en combinación con bFGF, con bFGF
regulando negativamente los efectos biosintéticos de IGF-I cuando se usa
en combinación. Con respecto al factor de crecimiento epidérmico (EGF),
Tsubai et al, 78 cuya técnica de aislamiento se mencionó anteriormente,
exploró el tratamiento con EGF en células condilares fibroblásticas
obtenidas de ratas fetales. Se demostró que el EGF lleva a las células a la
fase s del ciclo celular más rápidamente y aumenta el número de células
con respecto a los controles; ambas medidas indican un aumento de la
proliferación celular. 78 Los autores también señalaron el papel del EGF en
la deposición de la matriz, con un aumento del volumen de tejido hacia el
final del período de cultivo (21 días). 78
A medida que la investigación avanza hacia fuentes celulares alternativas, la
comprensión de las señales bioactivas debe ser traducible. En particular, los
primeros trabajos de Copray et al. 87 demostraron que la mayoría de los factores
que potencian la proliferación explorados en su estudio, incluido el EGF,
potenciaron de forma similar la proliferación en el cartílago condilar mandibular
secundario, así como en los condrocitos costales primarios. Sin embargo, estos
resultados deben validarse en el sistema de cultivo específico bajo revisión,
considerando no solo la fuente celular sino también el tipo de andamio y
estimulación mecánica.
La estimulación mecánica y bioactiva combinada ha revelado las
funciones interrelacionadas de los efectores bioquímicos y
biomecánicos. Un estudio de células de cartílago condilar de rata mm) que anteroposteriormente (~ 14 mm), 95 similar a la forma
exploró los efectos de TGF- β 1 y tensión-estrés estático (5 kPa) sobre la del cóndilo. El disco se puede dividir en tres zonas: el banda
proliferación celular. 88 Se demostró que TGF- β 1 tuvo un efecto mitógeno anterior, el zona intermedia,
en todas las concentraciones bajo revisión (0.1, 1 y 10 ng / mL), pero se y el banda posterior. 91 En la vista sagital de una ATM humana (Fig. 6),
observó un efecto aditivo en un grupo tratado con TGF- β 1 y
tensión-tensión estática. A medida que se exploran diversas fuentes
celulares y sistemas de cultivo, este resultado ilustra la necesidad de
una exploración continua de la estimulación exógena, tanto química
como mecánica, a lo largo del cultivo celular hacia el desarrollo de
reemplazos condilares específicos de la forma.
Fosa glenoidea y eminencia articular
En los intentos de reparar o reemplazar los tejidos patológicos de la
ATM, es esencial continuar con un análisis de la superficie articular
superior de la articulación, incluidas la eminencia articular y la fosa
glenoidea. Juntas, las superficies superior e inferior transmiten las cargas
experimentadas por la articulación a través del disco de ATM. Es
importante notar la incongruencia existente entre las superficies superior
e inferior. El disco de la ATM y el líquido sinovial contenido dentro de la
cápsula articular llenan este espacio, asegurando una articulación suave.
Como anteriormente
mencionada, la patología articular, incluida la OA y la DI, puede afectar
significativamente esta relación estructura-función.
De los tejidos sobresalientes de la articulación, la fosa glenoidea y
la eminencia articular son los menos caracterizados en términos de
propiedades bioquímicas y biomecánicas. La superficie de la fosa se
ha descrito como un tejido fibroso denso, 89 pero se necesita una
caracterización más específica. Como era de esperar, el componente
principal de este tejido fibroso se ha identificado como colágeno. 90 La
evaluación biomecánica de la fosa glenoidea y la eminencia articular
ha demostrado que los módulos agregados son más altos en las
regiones medial y posterior (42,6 y 58,9 kPa, respectivamente) y más
bajos en las regiones anterior, central y lateral, todos en el rango de
35 kPa . 89
Con información limitada disponible con respecto a la caracterización de
estas áreas, los criterios de diseño y las métricas de validación aún no se han
establecido para la ingeniería de reemplazos de tejidos para las superficies
de articulación superiores. Según el conocimiento de los autores, los
esfuerzos de ingeniería de tejidos aún no han abordado este tejido. Sin
embargo, a medida que la investigación avanza hacia el desarrollo de
reemplazos de tejido discal condilar y ATM, también se deben considerar la
fosa glenoidea y la eminencia articular.
Caracterización del disco de ATM
La siguiente sección describe brevemente la anatomía, estructura y
función del disco de ATM. Se pueden encontrar informes más
detallados en la literatura. 91–94 Desde una vista superior, el disco
humano adquiere una forma elíptica bicóncava y es mediolateralmente
más largo (~ 23
la banda posterior es más gruesa que la banda anterior y la zona
intermedia es la región más delgada. Como se describió
anteriormente, el disco está unido a lo largo de su periferia al cóndilo y
al hueso temporal a través de tejido conectivo fibroso. Anteriormente,
el disco se une a la eminencia articular y al cóndilo en la fóvea
pterigoidea a través de los ligamentos capsulares. Posteriormente, el
disco se fusiona con la zona bilaminar, una red de tejido fibroelástico,
que se conecta superiormente a la fosa glenoidea e inferiormente al
cóndilo. Cuando la articulación está en posición neutra, el disco se
sitúa entre el cóndilo y la fosa glenoidea. Con el movimiento articular,
las inserciones superiores menos tenues permiten que la superficie
superior del disco se traslade anteroposteriormente y, en menor
medida, mediolateralmente. con respecto a la fosa. La superficie
inferior del disco, por el contrario, permanece muy cerca del cóndilo.
La forma y el movimiento del disco imparten su función: separar las
superficies de articulación incongruentes y transmitir fuerza entre
ellas.

Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 215

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 Murphy y col.
Superficie de articulación superior
Disco de ATM
Inferior Zona bilaminar de
articular disco posterior
superficie archivos adjuntos
Disco anterior
archivos adjuntos
El disco de la ATM está compuesto por una distribución heterogénea de
células con características de condrocitos y fibroblastos, que en conjunto se
denominan células del disco de la ATM. Más específicamente, el disco porcino se
ha descrito como una distribución no uniforme de aproximadamente un 70% de
células similares a fibroblastos y un 30% de células similares a condrocitos. 96
Ambos tipos de células se distribuyen por todo el disco, pero las células
de la parte central de la zona intermedia tienden a ser más parecidas a
los condrocitos, mientras que las células de la periferia del disco tienden
a parecerse más a los fibroblastos. 96–98 En todas las especies, la
celularidad es mayor en las bandas anterior y posterior que en la zona
intermedia. 96,99 Parece que existen variaciones más específicas en la
celularidad de la banda entre especies, 95 y se ha informado que, con la
edad, el disco se vuelve más fibroso 100 y acelular. 101
En términos de su composición bioquímica, el disco es altamente
fibroso, como lo demuestra un bajo contenido de GAG y un alto
contenido de colágeno tipo I. El contenido de agua se ha informado en el
rango de 66% a 80% para modelos bovinos y porcinos. 102-104 El
componente principal de ECM es el colágeno, que comprende el 30% del
disco en peso húmedo. 105 y 50% en volumen. 100,106 El disco muestra una
alineación anular de colágeno a lo largo de la periferia y una alineación
anteroposterior a través de la región central. Esta anisotropía contribuye a
la relación estructura-función del disco, con la alineación anteroposterior
apoyando las fuerzas de tracción impuestas sobre el disco durante la
traducción. 107-109 Con el cóndilo demostrando una relación
estructura-función similar, es evidente que estas dos estructuras trabajan
en estrecha colaboración para distribuir las cargas experimentadas por la
articulación. A diferencia de los cartílagos hialinos, que se componen
principalmente de colágeno tipo II, el disco de la ATM está compuesto
principalmente de colágeno tipo I. 110 Los estudios también han identificado
colágeno tipo III en cantidades mínimas, 111,112 así como colágeno VI, IX y
XII en bovinos 113 y modelos leporinos. 114 Fibras de elastina reticuladas de
diámetro relativamente pequeño (0,5 µm) 115 también se distribuyen por
todo el disco y
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Figura 6 Histología sagital de ATM. Las estructuras articuladas ( guiones azules) y
archivos adjuntos discales ( guiones verdes) de una ATM no patológica.
comprenden del 1% al 2% del tejido en masa. 112 Hay una mayor
distribución de elastina en la superficie superior que en la inferior. 116 y
una distribución significativamente mayor en las bandas periféricas que
en la zona intermedia. 110,116,117 Debido a su naturaleza altamente dócil,
la elastina probablemente juega un papel en la restauración de la forma
original del disco después de la carga. 97,115,118
Los GAG, que incluyen condroitin-6-sulfato, condroitin4-sulfato,
dermatán sulfato, queratina sulfato y, en menor medida, hialuronano,
juntos comprenden menos del 5% del disco. 103,104,110,119,120 Los
proteoglicanos identificados en todo el tejido son proteoglicanos de
condroitín sulfato, probablemente agrecano o versicano, y
proteoglicanos de dermatán sulfato, incluidos decorina y biglicano. 110 En
general, el bajo contenido de GAG y la alta proporción de colágeno
de tipo I en el disco ejemplifican las características del fibrocartílago,
que se asemejan mucho a la superficie de articulación superior del
cóndilo. 119
Las propiedades mecánicas del disco de ATM muestran variabilidad regional
e interespecie y pueden entenderse mejor a la luz de las características
viscoelásticas (dependientes del tiempo) de la estructura. En un estudio de las
propiedades mecánicas regionales del disco de la ATM humana, se demostró
que el comportamiento del tejido depende de la amplitud, frecuencia, ubicación y
duración de la deformación mediante un aparato de indentación dinámica. 121 En
las Tablas 1 y 2, respectivamente, se presentan descripciones generales de las
propiedades de tracción y compresión dependientes de las especies y de la
región. 89,122–128
Debido a la dependencia de la velocidad y el historial de las propiedades
mecánicas, se debe prestar especial atención a los parámetros de prueba
según se informa. En particular, un estudio entre especies de Kalpakci et al. 95
tenía como objetivo cuantificar la variabilidad entre especies y relacionar las
propiedades mecánicas regionales con el contenido bioquímico dentro del
disco. Los autores asociaron con éxito las propiedades mecánicas y el
contenido bioquímico del disco a esquemas de carga de herbívoros (vaca,
cabra y conejo: principalmente movimiento de traslación) y omnívoros
(humanos y cerdos: movimiento de rotación y traslación). Adicionalmente,
 Murphy y col.

Tabla 1 Propiedades biomecánicas del disco de ATM bajo tensión

Relajado o Módulo (MPa) Rango de tensión / deformación

Región Especies instantáneo (edad donde se proporcione) (dirección) Referencia

Lateral Canino Instantáneo 39,5 0-1,5 MPa (AP) Tanne y col. 122

Canino Instantáneo 83,7 1,5–4,0 MPa (AP) Tanne y col. 122

Bovino Instantáneo 22,5 (3 años), 21,7 (7 años), 24,0 (10 años) Tanaka y col. 123

Bovino Relajado, arrastrarse 12,4 (3 años), 11,9 (7 años), 10,2 (10 años) 1,5 MPa Tanaka y col. 123

Central Canino Instantáneo 50,2 0-1,5 MPa (AP) Tanne y col. 122

Canino Instantáneo 101,1 1,5–4,0 MPa (AP) Tanne y col. 122

Humano Instantáneo 44,0 (53,3 para ID) 0% -2% de tensión Tanaka y col. 124

Humano Instantáneo 95,7 (95,7 para ID) 2% -4% de tensión Tanaka y col. 124

Humano Relajado, SR 29,9 (41,0 para ID) 0% -2% de tensión Tanaka y col. 124

Humano Relajado, SR 61,2 (59,2 para ID) 2% -4% de tensión Tanaka y col. 124

Bovino Instantáneo 20,2 (3 años), 21,0 (7 años), 22,9 (10 años) Tanaka y col. 123

Bovino Relajado, arrastrarse 14,5 (3 años), 12,9 (7 años), 11,5 (10 años) 1,5 MPa Tanaka y col. 123

Porcino Instantáneo 76,4 (AP) Beatty y col. 125

Porcino Instantáneo 3.2 (ML) Beatty y col. 125

Medio Canino Instantáneo 43.3 0-1,5 MPa (AP) Tanne y col. 122

Canino Instantáneo 91,9 1,5–4,0 MPa (AP) Tanne y col. 122

Bovino Instantáneo 24,0 (3 años), 24,3 (7 años), 25,9 (10 años) Tanaka y col. 123

Bovino Relajado, arrastrarse 12,4 (3 años), 10,4 (7 años), 9,1 (10 años) 1,5 MPa Tanaka y col. 123

SR = relajación del estrés; ID = trastorno interno; AP = anteroposterior; ML = mediolateral.

los autores concluyeron que el disco de ATM de cerdo ofrecía el mejor modelo
animal para el disco de ATM humano porque presentaba las similitudes más
estadísticas en dimensiones, contenido de colágeno, contenido de GAG y
propiedades de compresión. 95 Si bien el contenido de GAG se ha
correlacionado históricamente con las propiedades de compresión y el contenido
/ organización del colágeno se ha correlacionado con las propiedades de
tracción, la evidencia sugiere que la densidad y organización del colágeno puede
ser un determinante principal de las propiedades de tracción y compresión. 95 Esto
se debe a que se ha encontrado una mayor correlación de las propiedades de
compresión con la densidad y alineación del colágeno que con la distribución y
densidad de GAG en las comparaciones específicas de la región. 95 Sin
embargo, los GAG, como la decorina, pueden desempeñar un papel indirecto, ya
que se ha descubierto que influyen en la alineación y orientación del colágeno. 129
Ingeniería tisular del disco de ATM
Si bien los primeros estudios que exploraron la ingeniería de tejidos del disco de
la ATM sentaron las bases y demostraron el potencial de los esfuerzos actuales,
los primeros trabajos carecían de la información de caracterización necesaria
para la validación y el progreso en la optimización de los criterios de diseño. El
disco de la ATM muestra propiedades biomecánicas que se pueden igualar más
fácilmente en construcciones de ingeniería de tejidos (Fig. 6, Tablas 1 y 2), en
contraste con otros tejidos blandos musculoesqueléticos, que son
sustancialmente más rígidos y fuertes.
Primero, con respecto al origen de las células, las células del disco de la ATM,
Los condrocitos articulares y, más recientemente, los condrocitos costales
se han estudiado en detalle, y estos últimos muestran relevancia clínica y
promesas. De manera similar a la progresión en la selección de la fuente
celular para la ingeniería del cartílago condilar, primero se exploraron las
células del disco de la ATM. Al aislar y sembrar células de disco de
leporina de segundo pase en armazones de colágeno de tipo I, se observó
que las construcciones se redujeron significativamente durante 2
semanas, de 16 mm a 12 mm. 130 Sin embargo, este trabajo inicial
demostró la capacidad de generar construcciones que poseen células de
un fenotipo más condrocítico, con morfología redondeada y tinción
positiva para proteoglicanos, en comparación con los controles monocapa,
que mostraron un fenotipo más fibroblástico. 130 Teniendo en cuenta la
posible variabilidad entre especies y fuentes celulares dentro de la ATM,
se exploraron las células de segundo pasaje del disco y la eminencia
articular de la ATM humana y porcina con varios andamios: poliamida,
politetrafluoroetileno expandido, PGA, bloques de minerales óseos
naturales y vidrio. 131 Los resultados no demostraron diferencias
significativas entre las construcciones sembradas con células humanas o
porcinas y las células del disco o de la eminencia articular. La morfología
celular redondeada y la prevalencia del colágeno tipo II sugirieron una
celularidad predominantemente condrocitaria. En particular, en sus
conclusiones, los autores señalaron funcionalidades

Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 217

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 Murphy y col.

Tabla 2 Propiedades biomecánicas del disco de ATM bajo compresión

Relajado o Módulo (kPa)

Región Especies instantáneo (superficie donde se proporciona) Rango de deformación Autores

Lateral Bovino Instantáneo 14.6E3 del Pozo et al 126

Porcino Relajado, arrastrarse 16,3 (superior) Kim y col. 89

Porcino Relajado, SR 99.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Porcino Instantáneo 371.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Central Bovino Instantáneo 15.5E3 del Pozo et al 126

Porcino Relajado, arrastrarse 18,6 (superior) Kim y col. 89

Canino Instantáneo 30.9E3 Tanaka y col. 128

Porcino Relajado, SR 121.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Porcino Instantáneo 482.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Medio Porcino Relajado, arrastrarse 28,9 (superior) Kim y col. 89

Bovino Instantáneo 14.7E3 del Pozo et al 126

Porcino Relajado, SR 173.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Porcino Instantáneo 755.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Anterior Porcino Relajado, arrastrarse 18,8 (superior) Kim y col. 89

Bovino Instantáneo 17.3E3 del Pozo et al 126

Porcino Relajado, SR 133.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Porcino Instantáneo 1.42E3 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Posterior Bovino Instantáneo 15.5E3 del Pozo et al 126

Porcino Relajado, arrastrarse 22,1 (superior) Kim y col. 89

Porcino Relajado, SR 169.0 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

Porcino Instantáneo 1.92E3 (inferior) 15% -30% Allen y Athansiou 127

SR = relajación del estrés.

carga y presión de oxígeno como determinantes de fenotipos de tipo
fibroblasto o condrocito. Más recientemente, el grupo de Athanasiou realizó
una serie de estudios con el objetivo de refinar el desarrollo de
construcciones para una fuente de células de disco porcinas; Los resultados
seleccionados de este trabajo se abordarán en las siguientes secciones. Con
respecto a los condrocitos articulares, las células obtenidas de los hombros
de los terneros recién nacidos se sembraron en andamios de ácido
poliláctico (PLA) / PGA en forma de disco de ATM, y después de una
semana de incubación del andamio, las construcciones se implantaron
subcutáneamente en ratones desnudos. 132 Aunque el objetivo era desarrollar
tejido de reemplazo de forma específica para el disco de la ATM, esta
técnica produjo una construcción de forma específica que recuerda al
cartílago hialino, con tinción positiva de GAG sulfatado y colágeno tipo II.
En una estrategia alternativa para desarrollar reemplazos de disco, se
suspendieron células condroprogenitoras mandibulares aisladas del cóndilo
(zona de origen no especificada) de titíes adultos en colágeno y fibrinógeno
de tipo I sin polimerizar y se sembraron en armazones de colágeno de tipo I. 133 relevancia clínica de la fuente de células CC, utilizada por cirujanos
El análisis bioquímico demostró que, de 3 a 9 días después del cultivo inicial,
aproximadamente el 66% del colágeno era de tipo I, mientras que el 33%
restante era
tipo II. Este momento representó las propiedades más parecidas a un disco. 133 Con
un mayor cultivo, el tejido comenzó a adquirir características más hialinas. A
los 21 días, el colágeno se identificó principalmente como de tipo II y a los 35
días, casi el 80% del colágeno era de tipo II. Más recientemente, se demostró
que los condrocitos costales (CC) aislados del tejido de las costillas de cabra
muestran una promesa significativa como fuente celular. 134-137 En particular,
cuando se compararon las CC primarias y pasadas con las células de disco
primarias y pasadas, se demostró que las construcciones sin andamio de CC
podrían generarse con celularidad y contenido de GAG casi un orden de
magnitud mayor que las respectivas construcciones de células de disco (Fig 7, parte
superior). 134 Además, las construcciones CC conservaron su tamaño y forma.
Las construcciones de CC primarias se tiñeron positivamente para el colágeno
de tipos I y II, mientras que las construcciones de disco de la ATM se tiñeron
positivamente para el colágeno de tipo I exclusivamente (Figura 7, fondo). 134 Aunque
históricamente los condrocitos articulares y de disco se han explorado con más
detalle, estos resultados son particularmente interesantes debido a la
craneofaciales en injertos de costillas condilares, así como a la falta de
morbilidad en el sitio donante.

218 Volumen 1, Número 3, 2011

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 Murphy y col.

TMJ P0 P1 P3 P5

Hematoxilina
y eosina

Safranina-O /
verde rápido

Picrosirius
rojo

TMJ P0 P1 P3 P5 Controlar

Colágeno I

Colágeno II

Figura 7 Condrocitos costales primarios y pasados en ingeniería de disco de ATM sin andamios. ( Cinco filas superiores) Construcciones CC primarias (P0) teñidas uniformemente para colágeno, GAG y
células. Las construcciones de células de disco de TMJ (TMJ) no se tiñeron para GAG pero sí de manera uniforme para colágeno y células. Los CC pasados (P1, P3, P5) formaron esferas llenas de líquido,
con solo una tinción de anillo exterior para las células y el ECM. ( Dos filas inferiores)
Todas las construcciones se tiñeron positivamente para colágeno tipo I. Sólo las construcciones CC se tiñeron positivamente para colágeno tipo II, mostrando la tinción más intensa alrededor del
exterior de las construcciones y dentro de los centros llenos de líquido. Controles: f = tejido del menisco de la rodilla; l = tejido cartilaginoso articular. Reimpreso de Anderson y Athanasiou. 134 http://www.springerlink.com
La versión final y definitiva de este artículo se ha publicado en Annals of Biomedical Engineering, Vol 36 / Número 12, 12/2008, © Springer. Todos los derechos reservados.

Se han explorado varios andamios a través de fuentes celulares para el
desarrollo de construcciones de disco de ATM. Los andamios sintéticos son
ventajosos por su facilidad de modificación. Las características modificables
incluyen forma, tamaño, porosidad, propiedades mecánicas, velocidad de
degradación e hidrofilia. PLA y PGA son dos materiales biodegradables y
biocompatibles relevantes para la siembra de condrocitos. En un intento por
optimizar el cultivo de células de disco porcino, se sembraron mallas no tejidas
de PGA utilizando un matraz giratorio, un agitador orbital y una nueva siembra
de granulación.
técnica. 138 La mayor producción de colágeno de tipo I se observó en
armazones de PGA sembrados mediante un matraz giratorio. En un estudio
posterior, se seleccionó el ácido poli-L-láctico (PLLA) para su exploración
debido a su degradación más lenta, con el fundamento de que una
degradación más lenta permitiría una mayor secreción de matriz y una menor
contracción de la construcción. 139 Los resultados (Fig 8) demostraron que las
construcciones de PGA y PLLA exhiben una proliferación celular y deposición
de matriz similares a las 4 semanas, pero las construcciones de PLLA no
mostraron la contracción observada

Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 219

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 Murphy y col.
en construcciones PGA. 139 Teniendo en cuenta los biomateriales nativos, el
colágeno tipo I es un material de andamio ampliamente estudiado para la ingeniería
del tejido del cartílago. El colágeno puede usarse como vehículo de siembra, ya sea
intacto o después de una digestión proteolítica para la encapsulación en gel. Es
importante destacar que se ha demostrado que la síntesis de colágeno se mejora
en construcciones sembradas en armazones de colágeno. 140
Los andamios de colágeno de electrohilado se pueden usar potencialmente para
estimular la síntesis y organización del colágeno hacia la recapitulación de las
características del tejido nativo antes mencionadas. Al intentar desarrollar
reemplazos de disco, es probable que una esponja de colágeno de tipo I
produzca construcciones con una morfología más similar a la del disco, en
comparación con la encapsulación en gel. Sin embargo, los geles pueden ser
más adecuados para los defectos de llenado.
Los tejidos descelularizados presentan otra opción de andamio. Por
ejemplo, el disco porcino se ha explorado como un andamio xenogénico. 141 Convarios propósitos en la ingeniería del disco de la ATM.
respecto a la integridad mecánica de los andamios después de varios
tratamientos de descelularización, los tejidos tratados con dodecil sulfato se
han identificado como posibles vehículos de siembra para la ingeniería de
discos de ATM. 141 Sin embargo, además de su potencial inmunogenicidad
inherente, existen varias desventajas para los tejidos descelularizados,
incluida la incapacidad para controlar el tamaño / forma del armazón y la
dificultad para volver a sembrar el tejido.
Un método novedoso y prometedor para la ingeniería de tejidos de los
tejidos blandos de la ATM implica el autoensamblaje de construcciones
utilizando un enfoque sin andamios. Se ha demostrado que se pueden
desarrollar construcciones de cartílago articular autoensambladas, con
módulos agregados que se acercan a los del tejido nativo con dimensiones
clínicamente relevantes. 142-144 Las construcciones sin armazón eliminan el
problema del blindaje de tensión inducido por el armazón, lo que permite
importantes eventos mecanotransductores durante el desarrollo de tejido y
la biosíntesis. Además, las construcciones autoensambladas evitan algunas
desventajas del uso de andamios: impedimento de la comunicación de
célula a célula, inmunogenicidad y los efectos potencialmente perjudiciales
de los subproductos de degradación. Por lo tanto, aunque se han explorado
numerosos vehículos de siembra, una técnica sin andamios tiene un
potencial significativo para los reemplazos de discos de ATM diseñados.
Con respecto a las señales bioactivas, los agentes anabólicos se han
explorado con mayor detalle, pero los tratamientos catabólicos también deben
tenerse en cuenta como mediadores en el desarrollo de construcciones. Los
factores de crecimiento anabólico explorados para el desarrollo de
construcciones de disco de ATM incluyen TGF- β, factor de crecimiento derivado
de plaquetas (PDGF), bFGF e IGF-I. Se observó que TGF- β aumento de la
proliferación en células de disco bovino en un 250% en cultivo monocapa. 113 Más
recientemente, en un estudio que exploraba los tratamientos con PDGF, bFGF e
IGF-I de las células del disco de la ATM en una superficie bidimensional, se
descubrió que el bFGF era el mediador más beneficioso de la proliferación.
220 Volumen 1, Número 3, 2011
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Síntesis de GAG y síntesis de colágeno. 145 Además, se descubrió que el
PDGF y el bFGF eran los reguladores al alza más potentes de la síntesis de
GAG, mientras que el IGF-I fue más exitoso en la regulación al alza de la
producción de colágeno (4,5 veces más que el control). 145 En un segundo
estudio, las respuestas de las células del disco de ATM sembradas en
andamios de PGA a TGF- β 1, IGF-I y bFGF se compararon. 146
Si bien todos los factores de crecimiento mejoraron las propiedades mecánicas
sobre los controles, IGF-I y TGF- β 1 fueron los más eficaces para promover la
síntesis de colágeno. También se pueden utilizar tratamientos catabólicos como
condroitinasa-ABC para controlar la modificación de la matriz. Al agotar
temporalmente las cadenas laterales de GAG y posteriormente alentar el
desarrollo de ECM organizada recientemente sintetizada, se ha demostrado
que la condroitinasa-ABC aumenta las propiedades de tracción en las
construcciones de cartílago articular autoensambladas. 147 Por lo tanto, las
señales bioactivas, tanto catabólicas como anabólicas, pueden usarse para
Aunque no se considera un agente anabólico o catabólico, la señalización
intercelular también se ha explorado como un mediador del desarrollo de
construcciones. La densidad de siembra es un medio por el cual la
señalización intercelular se ve afectada indirectamente en la ingeniería de
tejidos. Por ejemplo, se ha demostrado que la densidad de siembra afecta la
morfología, el contenido de colágeno y GAG y la permeabilidad en andamios
de PGA sembrados con células de disco de ATM. 148
Los resultados han sugerido una densidad de siembra máxima de 75 millones
de células por mililitro de volumen de andamio. 148
Asimismo, en el proceso de autoensamblaje, se ha demostrado que una
densidad de siembra mínima de 2 millones de células / construcción
produce construcciones que poseen propiedades morfológicas,
bioquímicas y biomecánicas cercanas a las del tejido nativo. 149 Con
propiedades mejorando a medida que la densidad aumenta hacia su límite
ascendente, se ha identificado una densidad de siembra óptima de 3,75
millones de células / construcción, basada en resultados morfológicos,
histológicos, bioquímicos y biomecánicos. 149
Por tanto, el control de la densidad de siembra celular inicial es un potente
modulador del proceso de ingeniería de tejidos.
La estimulación mecánica es de particular relevancia para la ingeniería
tisular del cartílago avascular, ya que la carga facilita el suministro de
nutrientes, la eliminación de desechos y la biosíntesis in vivo. Los esfuerzos
de ingeniería de discos de TMJ han explorado hasta ahora la aplicación de
presión hidrostática y fuerzas de corte bajas en un biorreactor de pared
giratoria. Ambos estímulos implementan esquemas de carga que recuerdan
los patrones de carga experimentados in vivo. Es importante señalar que, si
bien se ha observado in vivo el desarrollo de la presión del líquido sinovial
durante el movimiento mandibular de la ATM del cerdo inducido por el
operador, 150
La carga hidrostática, implementada con el propósito de la ingeniería de
tejidos, puede exceder la magnitud y frecuencia de la experimentada por
el disco in vivo. 151 A pesar de este hecho, los esfuerzos de ingeniería
han demostrado
 Murphy y col.

Figura 8 Comparaciones de andamios PLLA y PGA para la ingeniería de discos de ATM.

Semana 0 Semana 4

Semana 0 de PGA

Semana 4 de PGA

Figura 8a Construcciones de PGA PLLA Cambio de volumen promedio PLLA semana 0

experimentó al menos una reducción del 0,4% ± 8,7%
PLLA semana 4
90% en el volumen durante 4 semanas,
mientras que las construcciones PLLA
3 mm 3 mm
mostraron una reducción insignificante
cambio de volumen.

Higo 8b los celular,

las propiedades de collage y GAG de PGA Cambio de volumen promedio

las construcciones PLLA y PGA 95,5% ± 1,2%

fueron similares a las 0 y 4 semanas.
*Significativo; 3 mm 3 mm
una
P <. 05.

3,5
20 Semana 0 de PGA
3,5
3,0 Semana 4 de PGA
3,0
PLLA semana 0
2.5 15
2.5 PLLA semana 4
Celdas (x 10 5) por andamio

2.0
µg / andamio

µg / millón de células
2.0
10
1,5 1,5

1.0 1.0 *
* 5

0,5 0,5

0.0 0.0 0
Colágeno MORDAZA Células Colágeno por GAG por
millones de células millones de células
si

Semana 0 de PGA

Semana 4 de PGA

PLLA semana 0

PLLA semana 4
14 0,3 0,9
* *
0,8
12 *

0,7
Viscosidad (kPa-s) al 30% de deformación

10
Módulo (kPa) al 30% de deformación

* 0,2 0,6
Propiedades de tracción (MPa)

8 *
0,5

6 0.4

0,1 0,3
4
0,2
2
0,1
##
##

##

##

##

##

0 0.0 0.0
Instantáneo Relajación Viscosidad De tensión Límite de elasticidad UTS
módulo módulo módulo
Andamio sin sembrar (seco)
# # Muestras no probables
C

Figura 8c Bajo compresión, las construcciones de PLLA tenían mayores módulos de relajación en relación con las construcciones de PGA en la semana 0. Las construcciones de PGA en la semana 0 tenían
una viscosidad más alta que las construcciones de PLLA a las 0 y 4 semanas. Bajo tensión, las construcciones de PLLA en ambos puntos de tiempo fueron más rígidas y más fuertes que las construcciones de
PGA en la semana 0. * Significativo; P <. 05. Reimpreso de Allen y Athanasiou. 139 http://jdr.sagepub.com/ content / 87/2 / 180.full.pdf + html. La versión final y definitiva de este artículo se ha publicado en Revista
de investigación dental, Vol 87 / Número 2, 11/2007, © Publicaciones SAGE. Todos los derechos reservados.

Ingeniería de tejidos orales y craneofaciales 221

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 Murphy y col.
que la presión hidrostática estática aumenta el contenido de colágeno sobre
los controles sin carga, mejorando la integridad mecánica de las
construcciones. 151 Específicamente, al explorar el papel de la presión
hidrostática en el cultivo de monocapa y en los andamios de PGA
tridimensionales sembrados con células de disco de ATM porcina, se
encontró que la carga estática a 10 MPa durante 4 horas era más
beneficiosa para promover la biosíntesis. En el cultivo de monocapa, y de
manera similar en los andamios tridimensionales, la carga estática produjo
la mayor cantidad de colágeno, y específicamente, más colágeno tipo I que
tipo II, en comparación con la ausencia de carga y la carga cíclica. 151 A la
luz del contenido bioquímico del disco nativo, este resultado demuestra que
la carga estática puede ser un régimen adecuado.
Con respecto a la estimulación por cizallamiento, el disco experimenta la
tensión de cizallamiento in vivo durante la rotación y traslación de la
articulación y puede simularse en cultivo mediante un biorreactor de pared
giratoria. Con este fin, se sembraron células de disco de TMJ en un matraz
giratorio sobre armazones de PGA no tejidos, y las construcciones se cultivaron
estáticamente o en un biorreactor rotatorio de bajo cizallamiento. 152
Los andamios cultivados en el biorreactor se contrajeron antes, produciendo
una matriz más densa con mayor contenido de colágeno tipo II en
comparación con los controles estáticos. Sin embargo, en general, los
autores no encontraron ningún beneficio notable al usar el cultivo en
biorreactor, ya que no se observaron diferencias significativas en la
composición de la matriz y la rigidez del constructo en comparación con el
cultivo estático. 152 Aunque contradictorios, estos resultados parecen
corroborar los resultados obtenidos por Nicodemus et al. 82 demostrando la
aplicación beneficiosa de la carga de compresión estática sobre la dinámica
para la ingeniería del tejido condilar. Se necesitan más investigaciones para
dilucidar el beneficio potencial independiente de la estimulación mecánica y
los beneficios interrelacionados de los estímulos mecánicos y bioquímicos
para la ingeniería del cartílago discal y condilar. Con una mayor comprensión
del entorno de carga in vivo en articulaciones sanas, los biorreactores
pueden diseñarse potencialmente para recapitular con mayor precisión el
entorno mecánico nativo experimentado durante el desarrollo de los tejidos.
CONCLUSIONES
Para abordar el entorno mecánicamente exigente y bioquímicamente
activo de la articulación temporomandibular (ATM), la ingeniería de
tejidos está surgiendo como una opción adecuada para reemplazar
tejidos enfermos, desplazados o degenerados. La caracterización de
las propiedades bioquímicas y biomecánicas de las estructuras
articulares, incluido el cóndilo, el disco de la ATM, la superficie articular
superior y las uniones del disco, tanto en casos sanos como enfermos,
continúa facilitando el desarrollo y la validación de estrategias de
ingeniería de tejidos. Simultáneamente, los esfuerzos de
caracterización son
222 Volumen 1, Número 3, 2011
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ayudar a los investigadores y médicos a desarrollar su comprensión de la
etiología y progresión del trastorno temporomandibular. Hasta la fecha, los
estudios para caracterizar los tejidos nativos han identificado distintas
diferencias en las propiedades bioquímicas y biomecánicas del disco y el
cóndilo de la ATM, por lo que se requieren estrategias de ingeniería de
tejidos concurrentes, pero independientes. Con objetivos de diseño
refinados y métricas de validación, y con una creciente conciencia de los
trastornos temporomandibulares como una patología que necesita acción
clínica, se puede esperar que la ingeniería tisular tanto para el cóndilo
mandibular como para el disco de la ATM progrese significativamente
durante la próxima década.
Reconocimiento
Este trabajo fue apoyado por la subvención R01DE019666 del Instituto Nacional
de Salud.
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224 Volumen 1, Número 3, 2011
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