Fecha ____/____/____

AUTORIZACION DE PAGO A PRESTACIONES VIA TRANSFERENCIA BANCARIA

Autorizo a ARS universal a realizar los siguientes pagos resultantes de las reclamaciones
sometidas por quien suscribe, acreditándolos en la cuenta bancaria detallada en este
formulario.

Datos Generales Del Prestador De Servicios De Salud (PSS)

*Nombre____________________________________________________________________

Código
PSS__________________________________ **RNC/Cédula __________________________

Dirección ____________________________________________________________________

Tel. Oficina _______________________________ Tel. Res ____________________________

Tel. Celular __________________ Correo Electrónico ________________________________

Datos De La Cuenta Bancaria

Banco ________________________________________________________________

No. De Cuenta _________________________________________________________

Tipo de cuenta:
Corriente Ahorro

Firma y sello del prestador