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PLAN PARA LA VIGILANCIA

4-7-2020
PREVENCION Y CONTROL
DE COVID-19 EN EL
TRABAJO
[Subtítulo del documento]
INDICE

I. DATOS DE LA EMPRESA........................................................................................................2
II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO............................................................................................2
III. INTRODUCCION................................................................................................................2
IV. OBJETIVO..........................................................................................................................2
V. ALCANCE..............................................................................................................................3
VI. MARCO NORMATIVO.......................................................................................................3
VII. DEFINICIONES...................................................................................................................3
VIII. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES..........................4
IX. NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICION A COVID-19..........................4
X. ACTIVIDAD ECONOCIMICA DE LA EMPRESA.........................................................................5
XI. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCION DEL COVID-19.................................5
1. LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LOS CENTROS DE TRABAJO..............................................5
2. LAVADO Y DESINFECCION DE MANOS OBLIGATORIO.......................................................5
3. SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DE CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO..........5
4. MEDIDAS PREVENTIVAS COLECTIVAS...............................................................................6
5. MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL.............................................................................6
6. PROCESOS OPERATIVOS...................................................................................................6
7. CONSIDERACIONES PARA EL CLIENTE...............................................................................8
8. MEDIOS DE PAGO DEL CLIENTE........................................................................................8
XII. RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN...............................................8
XIII. PROCEDIMIENTOS PARA EL REINGRESO Y REINCORPORACION AL TRABAJO...................9
XIV. LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA................................................................................11
XV. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISCION DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL
PLAN 13
XVI. ANEXOS..........................................................................................................................14
ANEXO 1 PROFESIONAL DE SALUD POR TAMAÑO DE EMPRESA.......................................14
ANEXO 2 FICHA DE SINTOMATOLOGIA..............................................................................14
ANEXO 3 APLICACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL........................................14

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 1 PAGINA


I. DATOS DE LA EMPRESA

 Razón Social.- GONZALES DIAZ NIXON ALEX


 RUC.- 10438134170
 Región.- LIMA
 Provincia.- LIMA
 Distrito.- LA VICTORIA
 Dirección.- JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197A

II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO

JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197ª- LIMA- LIMA- LA VICTORIA

III. INTRODUCCION

El COVID-19 es un nuevo tipo de coronavirus que afecta a los humanos;


reportado por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan,
provincia de Hubei, en China. La epidemia de COVID-19 se extendió
rápidamente por todo el mundo, siendo declarada una pandemia por la
Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo del 2020. Para el día 6 de
marzo del 2020 se reportó el primer caso de infección por coronavirus en el
Perú. Ante este panorama, se tomaron medidas como la vigilancia
epidemiológica que abarca desde la búsqueda de casos sospechosos por
contacto, hasta el aislamiento domiciliario de los casos confirmados y
procedimientos de laboratorio (serológicos y moleculares) para el diagnóstico
de casos COVID-19, manejo clínico de casos positivos y su comunicación para
investigación epidemiológica y medidas básicas de prevención y control del
contagio en centros hospitalarios y no hospitalarios. De la misma forma se vivió
nuestra realidad en nuestro Departamento de Madre de Dios, donde
rápidamente se tuvo que tomar acciones de prevención como limpieza y
desinfección de los lugares más concurrentes de la localidad. La exposición al
virus SARS-Cov-2, que produce la enfermedad COVID-19, representa un
riesgo biológico por su comportamiento epidémico y alta transmisibilidad, para
ello se considerará en el presente documento medidas para su vigilancia,
prevención y control. Según normativa vigente, resulta conveniente establecer
lineamientos incluyendo la prevención de acciones para la vigilancia de la
Empresa Privada Registrada ante SUNAT con Razón social de GONZALES
DIAZ NIXON ALEX, estableciendo criterios generales a cumplir durante el
periodo de emergencia sanitaria y posterior al mismo.

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IV. OBJETIVO

El objetivo de la Empresa “GONZALES DIAZ NIXON ALEX.” es establecer


medidas preventivas sanitarias que deben cumplir los Negocios venta al por
menor de prendas de vestir, con el fin de proteger la salud de empleadores,
transportistas, compradores, prestadores de servicios y visitantes; para el
cumplimiento de las disposiciones establecidas por el Estado Peruano para
evitar la propagación (COVID -19), en todas nuestras áreas de trabajo.
Fortalecer los sistemas de vigilancia, contención y respuesta frente al riesgo de
contagio del virus.

V. ALCANCE

Aplica a todo el personal, terceros, visitantes y clientes compradores de


nuestra empresa, afines involucrados en el proceso productivo, entrega del
producto y recojo en la empresa.

VI. MARCO NORMATIVO


 Decreto Supremo N° 101-2020-PCM, que aprueba la Fase 2 de la
Reanudación de Actividades Económicas dentro del marco de la declaratoria
de Emergencia Sanitaria Nacional por las graves circunstancias que afectan la
vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y modifica Decreto Supremo
N° 080-2020-PCM.
 Decreto Supremo 117-2020-PCM que aprueba la Fase 3 de la Reanudación de
Actividades Económicas dentro del marco de la declaratoria de emergencia
sanitaria nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la
Nación a consecuencia del COVID-19
 Decreto Supremo N-094-2020-PCM, establece las medidas que debe observar
la ciudadanía hacia una nueva convivencia social.
 Decreto Supremo N-080-2020-PCM, reanudación de actividades económicas
en forma gradual y progresiva dentro de la declaratoria de emergencia a
consecuencia del Covid-19.
 Resolución Ministerial N-144-2020-EF/15, La cual consta de cuatro (4) fases
para su implementación.
 Resolución Ministerial N-448-2020-MINSA a efecto de elaborar su plan de
vigilancia, prevención y control de Covid-19..
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 137-2020-PRODUCE Aprueban Protocolos
Sanitarios de operación ante el COVID-19 del Sector Producción para el inicio
gradual e incremental de las actividades “Textil y Confecciones” y “Comercio
electrónico de bienes para el hogar y afines”, de la Fase 1 de la “Reanudación
de Actividades”.

VII. DEFINICIONES

VIRUS: Es un agente infeccioso microscópico acelular que solo puede


multiplicarse dentro de las celular de otros organismos.

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CORONAVIRUS: Son una gran familia de Virus que causan
enfermedades que van desde un resfriado común hasta enfermedades
más graves.

COVID-19: Es el nuevo coronavirus (COVID-19), es una cepa no


identificada previamente en humanos, que se propaga de personas en
personas a través de gotitas o partículas acuosas que se quedan en el
ambiente al toser o estornudar.

TRANSMISION: Es el mecanismo por el cual una enfermedad


transmisible pasa de un hospedero a otro.

EPP: Equipo de protección personal

ALCOHOL GEL: El alcohol en Gel es un desinfectante limpiador


bactericida o gel antibacterial, es un producto que se emplea como
complemento del agua y del jabón para lavarse las manos.

LEJIA: La lejía (también conocida como cloro o lavandina) es el nombre


dado a gran variedad de sustancias que en disolución acuosa, son un
fuerte oxidante, y suelen utilizarse como desinfectantes, como
decolorantes y en general como solventes de materias orgánicas.

MASCARILLA: Equipo que brinda una efectiva, confortable e higiénica


protección respiratorias contra partículas sólidas y liquidas sin aceite.
Es fabricado con un medio filtrante electroestático avanzado, novedoso
sistema de retención de partículas que permite mayor eficiencia del filtro
con menor caída de presión.

AGLOMERACION: Reunión o agrupación grande y desordenado de


algo, especialmente de gente reunida en un lugar.

CONTACTO: Acción o efecto de tocarse dos o más cosas o personas,


para que exista el contacto tiene que haber algún tipo de relación,
vínculo, enlace o encuentro.

VIII. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS


TRABAJADORES

No aplica.

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IX. NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICION A
COVID-19

APELLIDO APELLIDO TIPO DE NUMERO DE


N NOMBRES REGIMEN
PATER. MATER. DOCUMENTO DOCUMENTO
1 GONZALES DIAZ NIXON ALEX TERCERO DNI 43813417
CARMEN
2 AVALO URBINA
AMALIA
TERCERO DNI 08045989

FACTOR DE REINICIO DE
NIVEL DE FECHA DE
MODALIDAD RIESGO PUESTO DE ACTIVIDADES
RIESGO PARA REINICIO DE
DE TRABAJO (COMORBILI TRABAJO (REINGRESO/REIN
COVID-19 ACTIVIDADES
DAD SI/NO) CORPORACION)
SEMI
NO GERENTE BAJO REINGRESO 13/07/2020
PRESENCIAL
PRESENCIAL NO OPERARIO MEDIO REINGRESO 13/07/2020

X. ACTIVIDAD ECONOCIMICA DE LA EMPRESA

Empresa Jurídica Inscrita en SUNAT y dedicada a la venta al por menor de


prendas de vestir, comprendidos con el procedimiento del Ministerio de Salud
para la Seguridad y Prevención de la Salud Publica.

XI. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCION DEL COVID-


19

1. LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LOS CENTROS DE TRABAJO

 La limpieza de desinfección se realizara 4 veces por día, al iniciar y


terminar la jornada laboral del servicio de ventas de repuestos,
accesorios etc. con horario de 8:00 a.m. hasta las 12:30 p.m. y por la
tarde de 15:00 p.m. hasta las 18:30 p.m.

 Se usara como insumo la lejía y otros productos químicos para hacer la


limpieza y desinfección de la superficie del local, de forma interna y
externa.

2. LAVADO Y DESINFECCION DE MANOS OBLIGATORIO

 El lavado de manos se realizará con agua y con jabón y se realizara


constantemente.

 La desinfección de manos se realizara con alcohol gel.

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3. SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DE CONTAGIO EN EL CENTRO DE
TRABAJO

 Carteles o letreros donde inducen el uso de mascarilla para


trabajadores y clientes de forma obligatoria.

 Capacitación y charla informativa constante.

4. MEDIDAS PREVENTIVAS COLECTIVAS

 Se respetara el distanciamiento social para atender a cada cliente.

 El cliente deberá contar con su EPP y respetar los lineamientos del


presente plan.

5. MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL

 El personal que trabaja estará completamente equipado con su EPP,


guantes, mascarilla, lentes.

 Los guantes y mascarillas son de un solo uso, y el cambio de estos será


constante cuando sea necesario.

6. PROCESOS OPERATIVOS

 COMPRAS

a. Lavarse y desinfectarse las manos.


b. Debe llevar dispensadores portátiles para desinfección.
c. Debe portar EPP de contingencia durante la compra.
d. Verificar que el proveedor cumpla las medidas de bioseguridad
durante el servicio.
e. Mantener una distancia de al menos un (01) metro.
f. Realizar la desinfección de las manos cada vez que sea necesario.
g. Evitar tocarse la boca, nariz y ojos.
h. Cuando haga uso de un dispositivo móvil no debe manipular la
mascarilla.
i. Antes del ingreso a la empresa debe seguir las medidas de
bioseguridad descritas.
j. Colocar y desinfectar externamente las bolsas en la zona habilitada
para dicha operación.
k. Lavarse y desinfectarse las manos, antes y después de colocarse la
indumentaria para iniciar las actividades.

 RECEPCION

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a. Lavarse y desinfectarse las manos.
b. Verificar que el personal cuente con los EPP.
c. Realizar la limpieza y desinfección de la zona de recepción.
d. Habilitar un punto para desechar residuos peligrosos.
e. Disponer de soluciones desinfectantes.
f. Eliminar los empaques que no son necesarios para las siguientes
etapas del proceso.
g. Realizar la desinfección de delantales y manos cada vez que sea
necesario.
h. Realizar la desinfección de los empaques externos de los accesorios
y materiales (bolsas, envases, etc.). que pasaran a las siguientes
etapas del proceso (almacenamiento, acondicionamiento, despacho).
i. Usar los delantales en todo momento de la operación.
j. Mantener el distanciamiento social de al menos un (01) metro
durante la operación.
k. Evitar tocarse la boca, nariz y ojos.
l. al terminar realizar la limpieza y desinfección del área, y los
implementos utilizados.

 ALMACENAMIENTO

a. Lavarse y desinfectarse las manos.


b. Verificar que el personal cuente con los EPP
c. Asegurar que las áreas y equipos se encuentren limpias y
desinfectadas.
d. Disponer de soluciones desinfectantes.
e. Mantener el distanciamiento social de al menos un (01) metro
durante la operación.
f. Evitar tocarse la boca, nariz y ojos.
g. Realizar la desinfección de las manos cada vez que sea necesario.
h. Desinfectar las superficies que entraron en contacto con nuestras
manos en las áreas y equipos de almacenamiento.
i. Lavarse y desinfectarse las manos al término de la operación.

 ACONDICIONAMIENTO

a. Lavarse y desinfectarse las manos.


b. Verificar que el personal cuente con los EPP.
c. Asegurar que las áreas y equipos se encuentren limpias y
desinfectadas.
d. Disponer de soluciones desinfectantes.
e. Lavar y desinfectar los equipos y materiales utilizados y por utilizar
en las operaciones de acondicionamiento, cada vez que sea
necesario.
f. Mantener el distanciamiento social de al menos un (01) metro.
g. Utilizar soluciones desinfectantes en las operaciones dependiendo
del tipo de producto.
h. Disponer de los residuos sólidos respetando las medidas de
bioseguridad establecidas.
i. Evitar tocarse la boca, nariz y ojos.

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j. Desinfectar las superficies que entraron en contacto con nuestras
manos en las áreas, materiales y equipos del área de
acondicionamiento de alimentos.
k. Lavarse y desinfectarse las manos al término de la operación.

 DESPACHO Y ENTREGA

a. Lavarse y desinfectarse las manos.


b. Verificar que el personal y los clientes cuenten con los EPP.
c. Asegurar que la zona de trabajo se encuentre limpia y desinfectada.
b. Desinfectar el pedido para poder entregar al cliente.
c. Respetar la distancia del metro (1) metro.
d. Realizar el lavado y desinfección de manos, equipos y materiales
cada vez que sea necesario.
e. Evitar tocarse la boca, nariz y ojos.
f. Cumplir hábitos de higiene adecuados al toser o estornudar.
g. Lavarse y desinfectarse las manos al término de la operación.

7. CONSIDERACIONES PARA EL CLIENTE

 Contar con los EPP necesarios y cumplir con lo establecido por la


Empresa de acuerdo al presente protocolo.

 La empresa no brindará atención a los clientes que no cumplan con las


medidas preventivas establecidas, las mismas que deben ser
publicadas de manera clara y visible en todos los medios de
comunicación establecidas entre el cliente y la empresa.

 El cliente debe ubicarse en los espacios delimitados por la empresa


durante la atención de su pedido.

8. MEDIOS DE PAGO DEL CLIENTE

 Los pagos se realizan por Transferencia Bancaria y cuando el pago se


realice en efectivo, el protocolo a seguir es el siguiente:

 El cliente pondrá el dinero en una bandeja.

 El cajero debe coger el dinero con los guantes.

 Desinfección de las monedas en una bandeja con lejía, jabón,


demás químicos de purificación.

 Desinfección de billetes con un trapo con alcohol.

 Si se requiere dar cambios o vueltos de dinero al cliente, el


cajero debe optar por el mismo procedimiento, y poner el dinero
en la bandeja para que el cliente pueda cogerlo.

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XII. RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

La empresa se ha adecuado a la disposición del Anexo 5 de la RM 448-MINSA,


para la implementación del presente "Plan para la vigilancia, prevención y
control de COVID-19 en el trabajo", aplicado en concordancia con las
actividades de la operación que la empresa desarrolla, respetando el
cumplimiento del distanciamiento social, la higiene, limpieza y desinfección, el
uso de implementos de protección personal y el seguimiento y toma de
acciones frente a los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 de sus
colaboradores.

Responsable del presente plan.

GONZALES DIAZ NIXON ALEX


DNI 43813417

XIII. PROCEDIMIENTOS PARA EL REINGRESO Y REINCORPORACION


AL TRABAJO

1. PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO.

Antes del reinicio de actividades, la empresa implementará las siguientes


medidas:

• Registro e Identificación del personal apto para las actividades en la empresa.


• Se confrontará el puesto de trabajo al que aplica el colaborador identificando
(conforme a lo declarado en el presente plan por la empresa) el riesgo bajo
de exposición al COVID-19.
• Se identificarán los trabajadores que en las últimas tres semanas hayan
viajado a otros países o zonas al interior del país, con casos reportados de
COVID-19, asegurándose de que hayan cumplido con el aislamiento
establecido por las normas vigentes antes de su reincorporación a su centro
de trabajo.
• Se proveerá de termómetros u otros instrumentos para la medición de la
temperatura.
• La empresa asegura el stock necesario:

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 9 PAGINA


✓ De EPP tales corno mascarillas, guantes, lentes de seguridad,
entre otros, de acuerdo a la naturaleza de las operaciones y
actividades, tornando en cuenta las necesidades de protección
contra el COVID-19.
✓ Como también los suministros de higiene y
desinfección del personal.
✓ También los suministros para realizar la limpieza de los
ambientes, herramientas y otros del centro de labores.

2. PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO.

El empleador dispone las siguientes medidas para el ingreso y permanencia de


los trabajadores.
• Establecer un punto fijo a la entrada para realizar el control del ingreso
del personal. El trabajador o trabajadores encargados del punto de
control para el acceso estarán provistos de Mascarillas, guantes, lentes
de seguridad y dispondrán de elementos de desinfección para las
manos, los zapatos y otros.
• Disponer la formación de filas por los colaboradores, en caso hubiera
más de una persona esperando para ingresar, manteniendo la distancia
mínima de 1 metro.
• Poner a disposición de los colaboradores, elementos de desinfección
(mochila de aspersión, lavaderos de manos debidamente
implementados) en el lugar de ingreso.
• Comprobar la ausencia de sintomatología, tomando la temperatura al
colaborador, la cual debe ser menor de 37.5ºC, de lo contario, la persona
afectadla no podrá ingresar y se procederá de acuerdo a lo establecido en
los casos de síntomas del COVID-19.
• Si en caso existiera un caso positivo, deberá permanecer los 15 días de
aislamiento social, deberá ser monitoreado por el personal de salud
pública.
• Desinfectar los objetos personales antes de que ingresen al área de
trabajo, para ello la empresa debe disponer de un espacio adecuado con
los materiales de desinfección.

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XIV. LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA

ANEXO 6
LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID-19 EN EMPRESAS DE 1 A 4
TRABAJADORES
I. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD PUBLICA
RAZON SOCIAL O NOMBRE: GONZALES DIAZ NIXON ALEX
RUC: 10438134170
REGION PROVINCIA Y DISTRITO:
LIMA- LIMA- LA VICTORIA
II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO
Única sede en el JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197A
NOMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICION A COVID-19

TIPO
N APELLIDO APELLIDO REGIME NUMERO DE
NOMBRES DE
° PATERNO MATERNO N DOCUMENTO
DOC.
1 GONZALES DIAZ NIXON ALEX TERCERO DNI 43813417
CARMEN
2 AVALO URBINA TERCERO DNI 08045989
AMALIA

MODALIDAD DE PUESTO DE NIVEL DE RIESGO PARA


TRABAJO TRABAJO COVID-19
SEMI PRESENCIAL GERENTE BAJO
PRESENCIAL OPERARIO BAJO

III. LISTA DE CHEQUEOS COVID-19

CUMPLE DETALLES/POR
ELEMENTO
SI/NO MEJORAR
Limpieza del centro de labores si
Desinfección del centro de labores Si
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado de mano con agua potable,
jabón líquido o jabón desinfectante y papel toalla. Si
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de mano Si
Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de
sus actividades laborales Si
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de
lavado para la ejecución adecuada del método de lavado Si
correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos
SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN
EL CENTRO DE TRABAJO

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 11 PAGINA


Se difunde información sobre coronavirus y medios de
protección laboral en lugares visibles Si
Se difunde la importancia de lavado de manos, toser o
estornudar cubriéndose la boca con la flexura del codo, no Si
tocarse el rostro, entre otras prácticas de higiene
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de
riesgo del puesto de trabajo Si
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre
trabajadores, además del uso permanente de protector
respiratorio, mascarilla quirúrgica o comunitaria según Si
corresponda
Existen medidas de protección al cliente, mediante el empleo de
barreras físicas Si
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del
centro de trabajo Si
Medidas preventivas colectivas Si
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR
Se interroga diariamente a los trabajadores sobre la presencia
de sintomatología compatible con casos sospechosos de la Si
COVID-19

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 12 PAGINA


XV. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISCION DE INSUMOS PARA
EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

ITEM INSUMO PRECIO UNIDAD DE MEDIDA


1 Guantes 100.00 soles 1 caja
2 Mascarilla 80.00 soles 1 caja
3 Lentes 20.00 soles 1 unidad
4 Delantal plástico 20.00 soles 1 unidad
5 Alcohol liquido 44.00 soles 2 unidad
6 Alcohol gel 32.00 soles 4 unidad
7 Lejía 5.00 soles 10 cojines
8 Jabón 6.00 soles 4 1/2 barras
Otros desinfectantes 50.00 soles -----
TOTAL 357.00 soles

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 13 PAGINA


XVI. ANEXOS

ANEXO 1 PROFESIONAL DE SALUD POR TAMAÑO DE EMPRESA


ANEXO 2 FICHA DE SINTOMATOLOGIA
ANEXO 3 APLICACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 14 PAGINA


GONZALES DIAZ NIXON ALEX 15 PAGINA
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA
He recibido explicación sobre el objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder con la verdad.
DATOS DE LA EMPRESA
RUC: 10438134170
Empresa Privada: GONZALES DIAZ NIXON ALEX
Dirección: JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197A
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: GONZALES DIAZ NIXON ALEX
DNI: 43813417 Celular: 976095120
Dirección: JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197A
En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre Tos X

2. Estornudos o dificultad para respirar


X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
X
5. ¿Está tomando alguna medicación?
X
Detallar cuál o cuáles.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi
parte. He sido informado que de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud
de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave, asumo sus
consecuencias.

Fecha 13/07/2020 _____________________


Firma

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 16 PAGINA


FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA
He recibido explicación sobre el objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder con la verdad.
DATOS DE LA EMPRESA
RUC: 10438134170
Empresa Privada: GONZALES DIAZ NIXON ALEX
Dirección: JR. HUANUCO N°1601, INTERIOR 197A
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: AVALO URBINA CARMEN AMALIA
DNI: 08045989 Celular: 958565465
Dirección: AV. VENEZUELA 762 INT. 111 URB CHACRA COLORADA LIMA-LIMA-
BREÑA
En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO
6. Sensación de alza térmica o fiebre Tos X

7. Estornudos o dificultad para respirar


X
8. Expectoración o flema amarilla o verdosa
X
9. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
X
10. ¿Está tomando alguna medicación?
X
Detallar cuál o cuáles.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi
parte. He sido informado que de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud
de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave, asumo sus
consecuencias.

Fecha 13/07/2020 _____________________


Firma

GONZALES DIAZ NIXON ALEX 17 PAGINA


GONZALES DIAZ NIXON ALEX 18 PAGINA
GONZALES DIAZ NIXON ALEX 19 PAGINA
GONZALES DIAZ NIXON ALEX 20 PAGINA