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VERSION: 1 2020/05/20

INSPECCION PRE-OPERACIONAL DE VEHICULO CODIGO: FOR-AFT-01

NOMBRE DEL CONDUCTOR: SEMANA DE INSPECCIÓN:

CEDULA:

CELULAR: PLACA:

Marque con X si está en B "buen estado" M "mal estado", S "si" N " no"

DIAS LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM


ASPECTOS A REVISAR B M B M B M B M B M B M B M
ESTADO MECÁNICO
Nivel de refrigerante y estado
Nivel de agua parabrisas
Nivel de fluido de frenos
Tapa de radiador
Soporte de batería
Cables sueltos o sin aislamiento
Aceite del motor
*Estado de Frenos
Estado de la direccion
Niveles de aceite motor y dirección
PARTE EXTERNA

Estado general de latonería y pintura (En buen


estado, sin rayones, golpes)
*Puertas en buen estado
*Espejo retrovisor( izquierdo / derecho) sin
roturas / manchas / bien ajustado

*Tanque de combustible (sujeción y estado)

*Vidrio parabrisas / vidrio ventanas (sin roturas /


manchas / distorsiones / No polarizados)
*Limpiaparabrisas
Inyectores de agua al parabrisas
PARTE INTERNA
*Cinturón de seguridad delanteros
Parasoles sujeción y estado.
Estado de Tapicería / Orden y aseo de la cabina
Estado de la manijas
Espejo retrovisor
*Funcionamiento del pito
*Pedales y mandos
*Indicadores de tablero
Bolsas para mareo y basura
Sticker Cómo conduzco, Salida de
emergencias, atención al cliente, aviso de
siniestro.
*Martillo salida de Emergencia
Dispositivo de velocidad
Aire acondicionado o calefacción
Luz interna
LUCES
*Frontales altas
*Frontales bajas
*Direccionales delanteras
*Direccionales trasera
*Luz de freno
*De stop y señal trasera
*Luz y alarma de reversa
*Luces laterales
Luz de parqueo
LLANTAS Escriba el desgaste de las llantas en Llanta 1: _____ Llanta 2: _____ Llanta 3: ______ Llanta 4: ______
mm. Y cantidad
* Sin cortaduras profundas y sin abultamientos
*Rines, pernos completos y ajustados
*Llanta de repuesto / Rin (Buen estado e inflada)

Colocar el kilometraje de inicio


km km km km km km km
RESTRICCIONES * Si la calificación en estos ítems es “M-Malo” se inhabilita el vehículo para operar
OBSERVACIONES:
FIRMA RESPONSABLE:
DIAS LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
ASPECTOS A REVISAR Fecha de B M B M B M B M B M B M B M
DOCUMENTACIÓN LEGAL vencimiento
Ultimo Cambio de aceite
*Licencia de conducción
Documento de identificación
*S.O.A.T.
*Seguro Extra contractual
*Revisión técnico mecánica
*Seguro contractual
Certificado kin pink
Certificado quinta rueda
Curso de manejo defensivo
Curso de manejo de sustancia
peligrosas
Curso de mecanica basica
Curso de primeros auxilios
Carnet de la empresa
Curso de manejo defensivo
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT AMBIENTAL
ELEMENTO Fecha de vencimiento
Isodine
Agua cristal
Suero fisiologico
Curas
Guantes látex
Bisturi o tijeras
Gasa
Venda
Copitos
Baja lenguas
Micropore o esparadrapo
Bolsa de algodón
Preservativo
Toalla higienica
Pito
Cuello ortopédico
EXTINTOR
B Sello de Fecha vencimiento
Estado del manometro B M
M seguridad
EQUIPO DE CARRETERA BUENO MALO
*Alicate u Hombre solo
*Cruceta
*Destornillador estrella
*Destornillador pala
*Gato
*Linterna/ lampara ( con pilas o recargada)
*Llaves fijas y/o expansión
* Chaleco Reflectivo
*Tacos
*Conos de 60 cm de alto
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Guantes de caucho
Guantes de carnaza
Monogafas de policarbonato transparentes
FIRMA CONDUCTOR: Vo. Bo. RESPONSABLE SG-SST

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