SOLICITUD DE EVALUACIÓN SOLICITUD DE EVALUACIÓN

MÉDICA PREVENTIVA MÉDICA PREVENTIVA

(LOPCYMAT Art. 53, #10) (LOPCYMAT Art. 53, #10)

Dia Mes Año AM Dia Mes Año AM

Fecha / Hora: Fecha / Hora:
PM PM
Nombre y Apellido del Trabajador: C.I. N° / Ficha Nombre y Apellido del Trabajador: C.I. N° / Ficha

Departamento: Cargo: Departamento: Cargo:

Motivo: Motivo:

Responsables: Firmas: Responsables: Firmas:

Trabajador: Trabajador:

Supervisor Inmediato: Supervisor Inmediato:

Comité de Seguridad y Salud Laboral: Comité de Seguridad y Salud Laboral:

Coordinación de Seguridad y Salud Laboral: Coordinación de Seguridad y Salud Laboral:

C.c. Trabajador, Supervisor, Comité SSL, Coordinación SSL, RR.II. C.c. Trabajador, Supervisor, Comité SSL, Coordinación SSL, RR.II.
F-RRII-SSL-T-15 2010 F-RRII-SSL-T-15 2010