FÍSTULAS

Una fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso
la piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior.

Esta comunicación se produciría como consecuencia de la apertura hacia la

piel, de un absceso o foco de supuración que frecuentemente se origina en una
glándula anal e inicialmente se ubica en el espacio interesfinteriano. Esta
apertura puede producirse en forma espontánea o como consecuencia del
drenaje quirúrgico del absceso mencionado.

EPIDEMIOLOGIA
Las fístulas perianales son más frecuentes en el sexo masculino, con una
relación de 2:1. La edad de aparición alcanza un pico a partir de la tercera
hasta la quinta década de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada
con las épocas del año de mayor temperatura, dado que la frecuencia se
incrementa en primavera y verano.

FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

Diabetes Mellitus o antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus.
Obesidad.
Postrado crónico.
Traumatismos.
Ingestión de cuerpos extraños.
Antecedentes de fisura anal crónica. Radioterapia

ETIOPATOGENIA
Aunque existen fístulas de etiología específica, se acepta en general que, en la
inmensa mayoría de los casos (más del 90% según Parks), la etiología es
criptoglandular e inespecífica y consiste en la infección de las glándulas anales,
cuyo cuerpo glandular se halla en el espacio interesfintérico a nivel de la línea
pectínea, y desde donde la infección puede extenderse caprichosamente a
través de diferentes espacios anorrectales.

SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas habituales son el dolor y la supuración, que puede producirse a
través del orificio externo ubicado en la piel perianal, o junto con la materia
fecal cuando éste está cerrado y la descarga se produce por el orificio interno.
Habitualmente existe el antecedente de un absceso del margen de ano.
CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES
POR LOS ELEMENTOS QUE LA INTEGRAN:

1. Fístula completa o simple: Es la que tiene un orificio primario, que generalmente

asienta en una cripta de Morgagni, un orificio secundario, generalmente en el
tejido perianal y un trayecto fistuloso que los une. Es la variedad más frecuente.

2. Fístula incompleta (Ciega o sinus) : Es la que presenta un orificio primario y un

trayecto fistuloso, pero carece de orificio secundario.

3. Fístula compleja: Es la que posee uno o más orificios primarios y varios orificios
secundarios, con trayectos múltiples. En este grupo se incluyen las denominadas
fístulas en herradura, que tienen un trayecto bilateral, con un orificio primario en la
comisura posterior o anterior y varios orificios externos o secundarios, a ambos
lados de la línea media.

4. Fístula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicación con

algún órgano vecino (Rectovaginal, rectovesical y otros).

POR SU RELACIÓN CON EL ESFÍNTER:

Se clasifican habitualmente de la siguiente forma:

1. INTERESFINTERIANAS: Es la más común de todas, y representa más del 60%

de los casos. El trayecto desciende entre ambos esfínteres hasta la piel perianal, y
su sección habitualmente no involucra esfínter externo.

2. TRANSESFINTERIANAS: Tienen un trayecto que pasa a través de ambos

esfínteres, y el nivel del trayecto determinará el riesgo de incontinencia y la
eventual necesidad de colocar un sedal. Constituyen alrededor del 25% de las
fístulas de margen de ano.

3. SUPRAESFINTERIANAS: Representan menos del 5%, se dirigen por el espacio

interesfinteriano hacia la región supraelevador, allí lo atraviesan y se ubican en la
fosa isquiorrectal para llegar a través de ella a la piel perianal.

4. EXTRAESFINTERIANAS: No tienen origen en una cripta, sino que el orificio

interno tiene una ubicación más alta. Son consecuencia de un traumatismo, una
enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis pelviana. Constituyen
menos del 5% de todas las fístulas.
IDENTIFICACIÓN DEL TRAYECTO:

Para identificar correctamente el trayecto fistuloso, puede recurrirse a la

exploración física por medio de la anoscopía, la colocación de un estilete, la
inyección de diversos fluidos, y más recientemente el uso de la ecografía
endorrectal o la más sofisticada resonancia nuclear magnética. Sin embargo, la
aplicación de la regla de Goodsall, orientará eficazmente al cirujano en la
mayoría de los casos.

Regla de Goodsall: Describe el típico trayecto de las fístulas perianales,

estableciendo que cuando el orificio externo se encuentra en el hemiano
anterior, el orificio externo debe ubicarse en forma radial a éste. Por el
contrario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior, el interno se
ubica en la línea media posterior, es decir en la hora 6. Esta regla se ha
comprobado en casi la totalidad de las fistulas del hemiano posterior, pero en
las anteriores se ha descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se
cumple. En todo caso la regla de Goodsall debe tomarse como una forma de
orientar la exploración, la que brindará la confirmación definitiva y no debe
evitarse.
 El examen físico permite en muchas ocasiones identificar el trayecto. La palpación
puede detectar un engrosamiento, particularmente en las fistulas superficiales.
Durante la anoscopía puede verse la salida de material purulento, o lograrse la
cateterización del trayecto con un estilete. Sin embargo, estas maniobras pueden
ser dolorosas y mal toleradas por el enfermo, en cuyos casos la identificación del
trayecto deberá continuar bajo anestesia, en forma previa a la resolución
quirúrgica, o en el mismo acto.

El pasaje del estilete nunca debe forzarse, dado que esto puede provocar un falso
trayecto. La tracción desde el orificio externo, junto con el examen anoscópico,
puede revelar una pequeña depresión a nivel del orificio interno.

La inyección de diversas sustancias desde el orificio externo, desde el azul de

metileno, índigo carmín, huta el agua oxigenada. La desventaja de los primeros es
que una vez que se produjo el pasaje al recto, toda la mucosa queda teñida, por lo
que se cuenta con una sola oportunidad para detectar el orificio, y la retención del
agua oxigenada en los tejidos puede ocasionar graves necrosis.

La ecografía endoanal es un método no invasivo y económico para determinar la

relación del trayecto con el aparato esfinteriano. Tiene, sin embargo, algunas
dificultades para diferenciar entre un absceso, trayectos en granulación y procesos
cicatrízales. La inyección de agua oxigenada puede ser de ayuda en estos casos.

La resonancia nuclear magnética (RNM) efectuada en forma dinámica con

material de contraste, ha sido utilizada recientemente, y se describe una
sensibilidad del 97% y una especificidad de 100% para identificar el trayecto.

DIAGNÓSTICO
 I. EXISTENCIA DE UN ABSCESO PREVIO O DE UNA SECRECIÓN
PERIANAL

II. SÍNTOMAS Y SIGNOS:

Síntomas: Supuración perianal, prurito, ardor al defecar, dolor, sangramiento.
Inspección: Presencia de uno o más orificios, generalmente en las márgenes
del ano.
Palpación: Precisará el trayecto fistuloso, cuya consistencia y disposición
recuerda la de un cordón resistente. Otras veces existe un área de infiltración
próxima al orificio secundario.
Tacto rectal: Podrá detectar, en un elevado número de pacientes, una
induración en el sitio que corresponde al orificio primario, en la línea pectínea.

III. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO:

Fistulografía: Podrá evidenciar el trayecto fistuloso.
Endoscopía: Debe realizarse para descartar una enfermedad asociada, ya
que es excepcional que se precise el orificio primario.
Deben descartarse las fístulas perianales de otro origen (Enteritis regional,
colitis ulcerativa y otras).
Exploración digital rectal. (E.D.R.)
Anoscopia y Rectosigmoidoscopia. (En pacientes con sospecha de
Enfermedad Inflamatoria Intestinal [E.I.I.] realizar colonoscopia.)
Hemoquímica (Hem. con dif., Glicemia, Coagulograma, Serología, H.I.V).
Rayos X de Tórax ó T.A.C. de tórax. (Mayores de 50 años)
Electrocardiograma. (Mayores de 50 años)
En fístulas complejas y complicadas es recomendable:
Fistulografía contrastada.
Ultrasonido endoanal, instilando peróxido de hidrógeno por orificio fistuloso
más accesible y/o fistulografía con contraste hidrosoluble, así como
Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.) según disponibilidad.
Si presenta otras enfermedades asociadas, se indicaran los exámenes e
interconsultas correspondientes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Las fístulas serán tratadas de acuerdo a su etiología. En los casos que éstas
sean consecuencia de una enfermedad de base, deben hacerse de acuerdo a
su naturaleza (Enteritis regional, colitis ulcerativa idiopática u otra) e igualmente
cuando las fístulas invadan órganos vecinos.

Las fístulas de origen local se tratarán mediante una fistulectomía o una

fistulotomía, de acuerdo con el estado inflamatorio regional y las preferencias
del cirujano.

Fistulectomía:
Exéresis de todo el trayecto fistuloso.
Resección del orificio primario, incluyendo las criptas vecinas inflamadas.
No lesionar el mecanismo esfinteriano del ano.
Dejar la herida abierta, para que cicatrice por segunda intención.

Fistuotomía:
Destechamiento del trayecto fistuloso.
Eliminación de los orificios primarios y segundarios.
La cicatrización se realizará por segunda intención, sobre el lecho de la fístula
que se deja.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Antibióticoterapia local y sistémica
Curaciones diarias de la herida con lavados de solución salina normal.
Para evitar el cierre prematuro de los tegumentos se continuarán las
curaciones 2 ó 3 veces por semana hasta la cicatrización definitiva.