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Afasia de conducción como consecuencia

de un astrocitoma anaplásico parieto-temporo-


occipital izquierdo: estudio de caso*
Conduction Aphasia as a Result of Left Parietal-
Temporal- Occipital Anaplastic Astrocytoma: A
Case Study
Recibido: septiembre 2 de 2010 Revisado: diciembre 1 de 2010 Aceptado: diciembre 16 de 2010

OsCar MauriCiO aGuilar Mejía **


beaTriz raMírez berMejO
juan CarlOs aCevedO
GOnzález *** MiGuel enrique
berbeO Calderón Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia

r e s u Me n
La afasia de conducción es un trastorno caracterizado por un lenguaje es- pontáneo
relativamente fluido, buena comprensión, pero dificultades en la repetición asociadas
con parafasias fonológicas. Se ha atribuido a lesiones del fascículo arqueado por
desconexión entre el lóbulo temporal posterior y el frontal; sin embargo, se ha
debatido esta postura, planteando que la integridad y funcionamiento del fascículo
arqueado no es indispensable en la repetición verbal. Se presenta un caso de un sujeto
varón de 23 años que, como consecuencia de un astrocitoma anaplásico recidivante
que abarca áreas parietales y temporo-occipitales, presenta una afasia de conducción.
Se plantea una reconceptualización de esta afasia, analizándola en términos clínicos,
neuropsicológicos y en las redes neuronales existentes entre áreas cerebrales
posteriores ipsilaterales y contralaterales.
Palabras clave autores
Afasia de conducción, fascículo arqueado, repetición.
Palabras clave descriptores
Afasiología, lateralización del lenguaje, lesión neurológica.
a b s T r a C
T
Conduction aphasia is a language disorder characterized by an impaired ability to
Para citar este artículo. Aguilar, O. M., Ramírez, B., repeat verbal material associated with phonological paraphasias but a relatively fluent
Acevedo, J. C., & Berbeo, M. E. (2011). Afasia de spontaneous speech and preserved comprehension. It has been attributed to lesions of
conducción como consecuencia de un astrocitoma
the arcuate fasciculus by disconnection between posterior temporal lobe and frontal
anaplástico parieto-temporo-occipital izquierdo: estudio
de caso. Universitas Psychologica, 10(1), lobe, however, this idea has been debated, because the integrity and function of the
163-173. arcuate fasciculus does not seem to be essential in verbal repetition. We report a case
of a 23
year old male, with conduction aphasia as a result of a recurrent anaplastic
*
Artículo de investigación en neuropsicología. astrocytoma in parietal and temporo-occipital areas. We propose a recon-
**
Departamento de Psicología, Cr 5 # 39-00 piso 2, ceptualization of the aphasia, analyzing it in terms of clinical neuropsycho- logical and
oficina 218. Bogotá, Colombia. E-mails: oaguilar@ neural networks between ipsilateral and contralateral posterior brain areas.
javeriana.edu.co ; betty_bermejo@hotmail.com Key words authors
***
Hospital Universitario San Ignacio, Departamento de Conduction Aphasia, Arcuate Fasciculus, Repetition.
Neurociencias, Cr. 7 # 40- 62 6º Piso. Bogotá, Key words plus
Colombia. E-mails: juan.acevedo@javeriana.edu. co ; Aphasiology, Lenguage Lateralization, Neurological Lesion.
miguel.berbeo@javeriana.edu.co

1 U n i v e r s i ta s P s yc h o l o g i c a v. 1 0 no. 1 enero-aB ri l 201 1


Univ. Psychol. Bogotá, colomBia v. 10 no. 1 PP. 163-173 ene -aBr 2011 issn 1657-9267 163

2 U n i v e r s i ta s P s yc h o l o g i c a v. 1 0 no. 1 enero-aB ri l 201 1


O scar M auriciO
A fAsiA
a guilar , B eatriz r aMírez
de conducción como, JconsecuenciA
uan c arlOs a cevedO , M iguel e nrique
de un AstrocitomA B erBeO
AnAplásico

Introducción intraoperatoria (Bernal & Ardila, 2009). Además, y


como explicaciones más distantes, diversos auto- res han
La afasia de conducción, descrita por Wernicke en planteado que la afasia de conducción se puede explicar
1874, es usualmente definida como un trastorno afásico por déficits en la memoria a corto plazo (Baldo,
caracterizado por un lenguaje espontáneo relativamente Klostermann & Dronkers, 2008) y como una forma
fluido, buena comprensión, pero di- ficultades en la de apraxia ideomotora (Robin, Jacks, Hageman, Clark
repetición asociadas con abundan- tes parafasias & Woodworth, 2008).
fonológicas (Anderson et al., 1999; Baldo, Como se mencionó anteriormente, la afasia
Klostermann & Dronkers, 2008; Bernal & Ardila, de conducción ha sido tradicionalmente explica- da
2009; Buchsbaum et al., 2011; Geschwind, como un síndrome de desconexión entre las áreas de
2009). A partir de los casos estudiados, Wernicke Broca y Wernicke, debido a una lesión que afecta el
postuló que así como el área perisilviana anterior, descrita fascículo arqueado; sin embargo, es importante resaltar
por Paul Broca, era importante en la pro- ducción del que los casos reportados de afasia de conducción
lenguaje y su alteración producía una afasia no fluente, normalmente son causados por infartos y tumores, los
la región cortical en la porción posterior del lóbulo cuales afectan, directa o indirectamente, otras áreas
temporal superior contenía los recuerdos de cómo adyacentes, incluso la corteza cerebral. En efecto, es
suenan las palabras, y señaló que la causa etiológica de extremadamente improbable encontrar un caso de afasia
este desorden era la desconexión de estas dos áreas. de conduc- ción con una lesión limitada al fascículo
Más adelante, en arqueado. Ciertamente, el fascículo arqueado ha sido
1960, Geschwind planteó que la desconexión de estas repor- tado como involucrado en la afasia de
dos áreas se daba cuando existía una lesión o interrupción conducción, pero lesiones corticales por sí solas, sin
del fascículo arqueado (Anderson et al., 1999; extensión subcortical, también pueden producir el
Geschwind, 2009). mismo cuadro afásico; así mismo, y contrario a la
Los pacientes con afasia de conducción tam- bién semio- logía clínica clásica, se han reportado casos en
pueden presentar dificultades en la nomi- nación, en los que pacientes con lesiones del fascículo arqueado
la lectura y en la escritura, así como alteraciones pueden preservar la habilidad de repetir. De todo lo
primarias tales como hemiparesia de- recha y pérdida anterior, se podría concluir que el fascículo ar- queado
sensorial cortical (Bernal & Ardila, parece estar implicado funcionalmente en la repetición
2009). Son frecuentes, en los pacientes con afasia verbal, pero su integridad y su funcio- namiento no son
de conducción, los intentos por corregir sus errores de indispensables para tal proceso cognitivo (Anderson et
pronunciación, lo que ha recibido el nombre de al., 1999; Bernal & Ardila,
“conduite d’approche” (Bartha, Mariën, Powe & 2009; Buchsbaum et al., 2011).
Benke, 2004; Buchsbaum et al., 2011). Siendo la repetición verbal el déficit central del
Algunos autores se han preguntado si la afasia de trastorno, se han estudiado los aspectos relaciona- dos con
conducción es un diagnóstico topográfico o sin- dicha capacidad, mostrando que se deben tener en cuenta
dromático, pues si se trata de este último, muchos casos al menos dos subsistemas neurales, uno para la
podrían incluirse bajo el mismo diagnóstico, incluso en vocalización y otro para transferir las claves
pacientes con lesiones corticales. En estos casos, decodificadas en las áreas auditivas hacia las áreas de
podría encontrarse anomia, agrafia y otros trastornos programación motora, representación y ejecución. El
del lenguaje, dependiendo de la extensión de la lesión primero se relaciona con áreas moto- ras, premotoras y
cortical. Por otro lado, si fuera únicamente un síndrome con el tronco encefálico (núcleos vocales) y el
de desconexión, se esperaría encontrar un cuadro más segundo, con el fascículo arqueado u otra vía de
limitado, probablemente con déficits fonológicos, conexión similar. Este interjuego mecá- nico entre
correlacio- nados con interrupciones funcionales del esquemas fonológicos y secuencias mo- toras, no está
fascículo arqueado producidos por estimulación necesariamente ligado a la extracción
eléctrica
semántica o a la conciencia semántica, ya que una dido en dos partes: el banco anterior y parte del
persona puede repetir palabras, pseudopalabras e incluso aspecto convexo del giro es la sede del área 6 de
frases en su lengua materna o en un idio- ma extranjero, Brodmann, el resto del giro está representado por el área
sin entender el significado; esto implicaría que la 4 de Brodmann, que corresponde a la repre- sentación
repetición no debe ser conside- rada como un somatotópica de la lengua, los labios y la faringe.
componente del lenguaje, sino del habla; por lo que la Evidencia reciente sugiere que el área 6 de Brodmann
afasia de conducción podría ser interpretada como un está involucrada en la programación del habla y el
desorden del habla y no del lenguaje, y por lo tanto no procesamiento fonológico y léxico, por tanto, la
como una afasia, o al menos no como una “afasia participación de ésta en la programación del habla lo hace
primaria”. Puede conjeturarse que cualquier sistema de un blanco muy adecuado para el fascículo arqueado
repetición vocal, además, necesita un subsistema que (Bernal & Ardila, 2009).
lleve información desde las áreas auditivas receptivas a Estudios electrocorticales han encontrado que
las áreas de ejecución. Este es el punto en el que el el fascículo arqueado no solo transmite informa- ción
fascículo arqueado juega un papel crucial (Bernal desde las áreas temporales a las frontales, sino también en
& Ardila, 2009). la dirección opuesta (Matsumoto et al., 2008). Esta
Usualmente, en la literatura neurológica, la observación sugiere que el papel del fascículo
terminación rostral del fascículo arqueado ha sido arqueado puede ser notablemente más complejo que la
asignada al área de Broca (Catani & Mesulam, simple transmisión de infor- mación entre las áreas de
2008). En contraste con la abundante literatura Wernicke y Broca. Este flujo bidireccional de
que acepta está conexión entre Broca y Wernicke, los información parece apoyar la conexión del fascículo
nuevos hallazgos no apoyan este punto de vis- ta. Bernal arqueado con las áreas premotoras, ya que cierta
y Altman (2008 citados por Bernal & Ardila, 2009) retroalimentación de la articulación puede ser necesaria
usando tractografía con tensor de difusión en un estudio (Liberman, Cooper, Shankweiler & Studdert-
con 12 sujetos diestros sin déficit neurológico, se Kennedy, 1967 citados por Bernal & Ardila, 2009).
centraron en analizar las fibras del fascículo arqueado, las Estas teorías sugieren que los mismos procesos
cuales se obtuvie- ron bilateralmente mediante la involucrados en la pro- ducción, también participan en
ubicación de una región de interés en forma triangular la percepción del lenguaje, por lo tanto, la transferencia
lateral a cada uno de los tractos corticoespinales, en un bidireccional de la información sugiere que, en cierta
plano coronal a lo largo del la cara rostral del esplenio medida, la información sobre la producción del lenguaje
del cuerpo calloso. Estos autores encontraron que las es im- portante para la comprensión del mismo. Diversos
proyecciones del fascículo arqueado al área de Broca hallazgos parecen apuntar a una función accesoria del
estaban ausentes en 10 de los sujetos (83.3 fascículo arqueado en la repetición del habla, y no una
%) y eran mínimas en 2 de los sujetos (16.6 %). Sin única, segregada y necesaria función, lo que da lugar a la
embargo, las terminaciones del fascículo arqueado fueron posibilidad de que el fascículo arquea- do podría
encontradas en el giro precentral en el 100 funcionar como un complemento para facilitar la
% de los casos. La conclusión general a la que lle- repetición o para monitorear el habla a nivel fonológico
garon, es que el fascículo arqueado no conecta con el (Bernal & Ardila, 2009).
área de Broca, en cambio, conecta con el giro Una conexión así sugiere que la representación
precentral (áreas motora primaria) y con el área auditiva del lenguaje juega un papel directo en la
premotora. Teóricamente, la conexión rostral del planificación motora verbal, y favorece la expli-
fascículo arqueado con las áreas motora y premoto- ra no cación dada por Luria (1976 citado por Bernal
necesariamente entra en conflicto con alguna regla & Ardila, 2009) quien ve las dificultades en la
neurológica o neuroanatómica establecida; en este tercio repetición de la afasia de conducción como una
inferior, el giro precentral está divi- apraxia ideomotora verbal. Además, facilita la
explicación del fenómeno de conduite d´approche

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como una desconexión del área premotora. En T1 (sin gadolinio) muestra una lesión de aspecto
efecto, una desconexión premotora podría impe- dir la hipointensa localizada sobre los lóbulos parietal, temporal
secuenciación motora apropiada, necesaria para y occipital. Las aéreas de Broadman com- prometidas son
pronunciar los componentes de una palabra (sílabas) el área 7, 19, 39 y 40. También com- promete el
que, como resultado genera las parafa- sias fonológicas. fascículo arqueado. En proyecciones en T1 con gadolinio
Dado que las áreas exclusivas del lenguaje no se muestra una lesión que realza de forma heterogénea con el
afectan, la conciencia fonológica tampoco lo hace, y medio de contraste, cen- tro necrótico y un gran halo de
el paciente intenta corregir sus errores de pronunciación edema vasogénico. Esta lesión se localiza sobre el
exhibiendo la típica conduite d´approche, de la misma aspecto posterior del lóbulo parietal izquierdo, temporal
manera que un paciente apráxico intenta una y otra vez posterior y superior izquierdo y anterior del lóbulo
realizar los movimientos adecuados que le permitan occipital.
eje- cutar una acción específica. Esto contrasta con las
parafasias fonológicas propias del lenguaje, en las cuales Evaluación neuropsicológica
el paciente usualmente no es consciente de su error y, por
lo tanto, no se dan estos intentos de autocorrección A partir de la alteración neurológica de HJ y de la
(Bernal & Ardila, 2009). información obtenida en la entrevista inicial, se utiliza
un protocolo de evaluación conformado por los subtests
Descripción del Caso de orientación, lenguaje, memoria verbal, praxias y
HJ gnosias del Programa Integrado de Exploración
Neuropsicológica Barcelona (Peña- Casanova, 1990).
Paciente varón de 23 años, diestro, con estudios en
educación básica primaria que trabaja como fumiga- dor Descripción de los tests
en poblaciones cercanas a la ciudad de Bogotá. Como
consecuencia de un astrocitoma anaplásico recidivante Orientación
que abarca principalmente el lóbulo parietal izquierdo,
pero que también compromete áreas temporo-occipitales Consta de 18 preguntas referidas a orientación en persona
(véase Figura 1), y por un síndrome convulsivo ingresa (7), en lugar (5) y en tiempo (6).
en julio de 2010 al servicio de neurocirugía del Hospital
Universitario San Ignacio de la ciudad de Bogotá. Se Praxias
solicita valoración neuropsicológica pre y posquirúrgica,
pero adicionalmente se quería descartar un posible
• Orofonatorias en imitación: se compone de 10 ítems
Síndrome de Gerstmann secundaria a la alteración parietal
(20 puntos) en el que la persona debe imitar
izquierda. Como antecedente quirúrgico relevante, al movimientos y sonidos con la boca.
paciente dos meses atrás se le había realizado la primera
• Gesto simbólico de comunicación: se trata de
resección del astrocitoma sin consecuencias en su
gestos simples, realizados con una sola extremi- dad y
lenguaje. Al momento de la evaluación
en la que no se implica ningún objeto. Se realiza a la
neuropsicológica, la familia refiere como problema orden (10) y a la imitación (10).
central las dificultades de HJ para pronun- ciar y para
• Mímica del uso de objetos: se solicita al paciente
repetir palabras, al igual que manifiestan que no ha tenido que a la orden verbal y a la imitación, realice la mímica
cambios de comportamiento. del uso de 5 objetos.
• Imitación de posturas unilateral: se compone de 5
Resonancia magnética nuclear ítems que se deben realizar con la extremi- dad
superior derecha y luego con la extremidad superior
Se realiza resonancia cerebral simple y con con- traste. izquierda.
En cortes axiales, sagitales y coronales en • Praxis constructiva gráfica: con la mano do-
FiGura 1a
Resonancia cerebral en cortes axiales, coronales y sagitales, proyecciones en T1 simple (sin gadolinio) que muestra una lesión de
aspecto hipointensa localizada sobre los lóbulos parietal, temporal y occipital. Las áreas de Brodmann comprometidas son el área 7,
área 19, área 39 y área 40. Resonancia cerebral en cortes axiales, coronales y sagita- les, en T1 con gadolinio que muestra una lesión
que realza de forma heterogénea con el medio de contraste, centro necrótico y un gran halo de edema vasogénico. Esta lesión se
localiza sobre el aspecto posterior del lóbulo parietal izquierdo, temporal posterior y superior izquierdo y anterior del lóbulo occipital.
Las áreas de Brodmann compro- metidas son el área 7, área 19, área 39 y área 40.

Fuente: elaboración propia.

minante se solicita la realización de figuras a la orden • Repetición: se compone de 6 partes en la que el


y a la copia. paciente debe repetir silabas (8), pares de si- labas (8),
logatomos (8), pares de palabras (8), palabras (10) y
Lenguaje frases (9).
• Denominación visuoverbal: se divide en tres
• Fluencia verbal y contenido informativo: se va- lora partes. Denominación de 14 imágenes, de 6
a partir de la conversación en la entrevista, de la objetos y 6 partes del cuerpo.
narración acerca de un tema específico y de la • Comprensión verbal: se realiza a partir de otor- gar
descripción de una lámina. órdenes al paciente buscando que señale 12 imágenes
• Prosodia: los datos se obtienen a partir del len- (emparejamiento palabra-imagen), que señale 6
guaje espontáneo y del contacto verbal inicial. partes del cuerpo (emparejamiento palabra-parte del
• Lenguaje automático - Control mental: se es- cuerpo), que realice activida- des solicitadas a partir
tudia la capacidad de decir en orden directo e de 16 órdenes verbales, y que dé respuestas de “sí”
inverso, la serie numérica de 1 a 20, los días de la o “no” a partir de material ideativo complejo (9
semana y los meses del año. instrucciones).
Memoria verbal en tiempo. Obtuvo desempeños adecuados en los
subtests de escritura, cálculo, gnosias digitales y
• Memoria verbal de textos: se explora mediante la orientación derecha-izquierda, por lo cual se des- cartó
repetición inmediata y diferida de dos textos (23 un diagnóstico de síndrome de Gerstmann. Se evidenció
elementos). El estudio diferido se realiza a los 5 una buena articulación y prosodia del lenguaje, pero con
minutos después de haber finalizado el estudio una fluidez moderadamente afectada (cantidad de
inmediato. palabras producidas), con abundantes parafasias
fonológicas y con menor fre- cuencia semánticas, así
Escritura como dificultades severas en la repetición de
logatomos (pseudopalabras), palabras, frases, y en la
• Mecánica de la escritura: se estudia mediante la denominación de objetos. Igualmente, se encontraron
escritura del nombre, de la dirección del pa- ciente y dificultades en la prue- ba de memoria verbal a corto y a
de la copia de una frase. largo plazo (apren- dizaje), pero que se explican por las
dificultades de lenguaje mencionadas anteriormente
Cálculo (repetición y denominación). Las praxias ideomotoras y
oro- fonatorias se encontraban preservadas, mientras que
• Cálculo mental: se estudia mediante la realiza- se evidencian dificultades moderadas en las praxias
ción de 2 sumas, 2 restas, 3 multiplicaciones y visuoconstructivas.
3 divisiones simples. En la evaluación posquirúrgica, HJ se encon- traba
• Cálculo escrito: se realizan 2 sumas, 2 restas, 1 alerta, orientado en persona y severamente desorientado
multiplicación y 1 división. en tiempo y lugar. Se encontró una buena articulación
y prosodia del lenguaje, pero con una fluidez
moderadamente afectada, con frecuentes parafasias
Gnosias Digítales
fonológicas y, en menor me- dida, semánticas, y con
dificultades severas en la repetición de logatomos
• Reconocimiento digital: se compone de 3 par- tes.
(pseudopalabras), pala- bras, frases y en la
La identificación de dedos aislados con la mano
denominación de objetos. Se obtuvieron desempeños
visible (5 intentos); la identificación de dedos
por debajo de lo esperado en memoria a corto y a largo
aislados con la mano no visible (5 inten- tos); y la
plazo, los cuales se explican por las dificultades de
identificación de pares de dedos toca- dos
lenguaje menciona- das. No obstante, hay que resaltar que
simultáneamente con la mano no visible (5
pudo evocar un mayor número de estímulos comparado
intentos);
con la valoración prequirúrgca. Las praxias ideomotoras y
orofonatorias se encontraron preservadas, mientras que se
Orientación derecha-izquierda
seguían presentando dificultades moderadas en las praxias
visuoconstructivas.
El test se compone de 10 ítems en el que el paciente En conclusión, HJ presentaba como diagnóstico
debe señalar las partes laterales del cuerpo solici- tadas principal una afasia de conducción y adicionalmen- te
por orden verbal (Peña-Casanova, 1990). una apraxia visuoconstructiva. Estas dificultades se
encontraron en la evaluación prequirúrgica y
Resultados posquirúrgica, aunque con mejores desempeños
cuantitativos y cualitativos en esta última.
En la evaluación prequirúrgica, HJ se encontra- ba
alerta, orientado en persona, levemente des- orientado
en lugar y severamente desorientado
Tabla 1
Resultados cuantitativos de las pruebas de evaluación neuropsicológica
Puntuaciones evaluación Puntuaciones evaluación
Función cognitiva evaluada Subtest aplicado
prequirúrgica postquirúrgica
PD: 3/7 PD: 4/7
Persona PC:<10 PC:<10
Orientación en
Orienta- PD: 6/23 PD: 6/23
persona, lugar y Tiempo
ción PC:<10 PC:<10
tiempo
PD: 0/5 PD: 0/5
Lugar PC:<10 PC:<10
Praxis constructiva gráfica a la PD: 0/8 PD: 3/8
orden PC: <10 PC: <10
Praxis constructiva gráfica a la PD: 12/18 PD: 5/18
copia PC: <10 PC: <10
PD (derecha): 10/10 PD (derecha): 8/10
PD: (izquierda): 10/10 PD (izquierda): 8/10
Imitación de posturas unilaterales PC (derecha): 95 PC (derecha): <10
PC (izquierda): 95 PC (izquierda): <10
PD (derecha): 8/10 PD (derecha): 10/10
Gesto simbólico de comunicación a la PD (izquierda): 8/10 PD (izquierda): 10/10
orden PC (derecha):< 10 PC (derecha): 95
PC (izquierda): <10 PC (izquierda): 95
Praxias ideomoto- PD (derecha):9/10 PD (derecha):10/10
Praxias ras, visoconstruc-
tivas. Gesto simbólico de comunicación a la PD (izquierda):9/10 PD (izquierda):10/10
imitación PC (derecha): 95 PC (derecha): 95
PC (izquierda): 95 PC (izquierda): 95
PD (derecha): 8/10 PD (derecha): 4/10
PD (izquierda): 8/10 PD (izquierda): 4/10
Mímica del uso de objetos a la
PC (derecha): < 10 PC (derecha): <10
orden
PC (izquierda): <10 PC (izquierda): <10
PD (derecha): 9/10 PD (derecha): 9/10
PD (izquierda): 9/10 PD (izquierda): 9/10
Mímica del uso de objetos a la PC (derecha): 30 PC (derecha): 30
imitación PC (izquierda): 30 PC (izquierda): 30
PD: 16/20 PD: 18/20
Orofonatorias en imitación PC: <10 PC: 10
Memoria verbal de textos-Evoca- PD: 2.5/23 PD: 10.5/23
Memoria Memoria verbal ción inmediata PC: <10 PC: <10
Verbal Memoria verbal de textos-Evoca- PD: 3.5/23 PD: 5/23
ción diferida PC:< 10 PC: <10

Fluencia verbal y contenido infor- PD: 3/6 PD: 3/6


Fluidez verbal mativo. Descripción de la lámina PC: <10 PC:<10
PD: 3/3 PD: 3/3
Lenguaje Ritmo PC: 95 PC: 95
Prosodia
PD: 3/3 PD: 3/3
Melodía PC: 95 PC: 95
Puntuaciones evaluación Puntuaciones evaluación
Función cognitiva evaluada Subtest aplicado
prequirúrgica postquirúrgica
PD: 6/8 PD: 6/8
Sílabas PC: <10 PC: <10
PD: 2/8 PD: 0/8
Pares de sílabas PC: <10 PC: <10
PD: 0/8 PD: 0/8
Repetición verbal Logátomos PC: <10 PC: <10
PD: 1/8 PD: 0/8
Palabras pares mínimos PC: <10 PC: <10
PD: 3/10 PD: 0/10
Palabras PC: <10 PC: <10
PD: 4/14 PD: 2/14
Imágenes PC: <10 PC: <10
PD: 0/6 PD: 0/6
Denominación
visuoverbal Objetos
PC: <10 PC: <10
PD: 4/6 PD: 1/6
Partes del cuerpo PC: <10 PC: <10
PD: 7/12 PD: 7/12
Palabras (señalar imagen) PC:<10 PC:<10

Comprensión PD: 3/6 PD:3/6


verbal Partes del cuerpo
PC:<10 PC:<10
PD: 6/12 PD:7/9
Comprensión de órdenes PC:<10 PC:<10
PD: 1/3 PD: 1/3
Seres orden directo
Lenguaje auto- Control PC: <10 PC: <10
mático mental PD: 0/3 PD: 0/3
Series orden inverso PC: <10
PC: <10
PD: 4/5 PD: 4/5
Escritura Mecánica de la escritura PC: 10 PC:10
PD: 8/10 PD: 8/10
Cálculo mental PC:90 PC:90
Càlculo PD: 5/6
Cálculo escrito PD: 5/6
PC:90 PC:90
Mano dere- PD: 15/15 PD: 15/15
Reconocimiento cha PC:95 PC:95
Gnosias Digitales digital
Mano izquierda PD: 14/15 PD: 14/15
PC:10 PC:10
Orien-
tación PD: 9/10 PD: 10/10
Orientación derecha-izquierda
derecha- PC:10 PC:95
izquierda
PD: puntuación directa; PC: Puntuación centil.
Fuente: elaboración propia.

170 U n i v e r s i ta s P s yc h o l o gUinci av e r s i tav.s P1s0yc h onl o .g i1c a e n ev.


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Discusión ciente, pues en él no se encontraron las asociacio- nes
clásicas entre estructura, lateralización cerebral y función
Al realizarse la evaluación neuropsicológica de HJ, se cognitiva. Esto nos lleva a la necesidad de
determinó que no existía un síndrome de Gerst- mann, el reconceptualizar el abordaje de los pacientes, dejando
cual se ha asociado a alteraciones parie- tales izquierdas de lado una concepción localizacionista y
(Lebrun, 2005) y por el contrario, se pudo confirmar que neofrenológica, por una conceptualización de redes
el diagnóstico correspondía a una afasia de conducción neurales que muestran patrones corticales de actividad
en la que se afecta se- veramente la capacidad para repetir sincronizada locales y globales que integran la
y con relativa frecuencia la habilidad para denominar actividad sensoriomotora (Freeman,
(Anderson et al., 1999). 2005) y que nos plantean síndromes particulares, ya que, a
A partir de la entrevista, se definió que esta al- pesar de la extensión de la lesión, HJ no presenta agnosia
teración no era consecuencia de la primera cirugía visual (asociada a alteraciones occipitales), ni problemas
realizada y que, por el contrario, surgió cuando el en la comprensión del lenguaje (asociado
astrocitoma recidivó. Lo anterior muestra que la tradicionalmente a áreas tem- porales posteriores, área de
semiología neuropsicológica no depende exclusi- Wernicke), ni alexia y agrafia aisladas asociadas con
vamente de la topografía lesional, sino que entran en alteraciones del giro angular (Kolb & Wishaw, 2006), y
juego factores como el tipo de enfermedad por el contrario, presenta apraxia visuocontructiva que
neurológica, ya que los tumores son patologías más se ha aso- ciado a alteraciones del hemisferio derecho y
extensas que producen efectos distantes por la distorsión que en este caso no presenta anormalidades.
del cerebro, la tracción de los vasos sanguíneos y la Incluso, tradicionalmente se ha relacionado el
obstrucción del sistema ventricular (Geschwind, 2009). lenguaje como dependiente del hemisferio izquier- do,
Así mismo, cuando se analizó de una forma integrada el pero con los estudios de neuroimagen funcio- nal, se ha
perfil neuropsicológico de HJ con las neuroimagenes obtenido información valiosa respecto al papel que
estructurales (reso- nancia magnética cerebral simple y cumple el hemisferio derecho −mal llamado no
con contraste), se determinó que no existe una relación dominante− en la producción y com- prensión del
limitada exclusivamente al fascículo arqueado, sino lenguaje, en el aprendizaje de una segunda lengua y en
que, por el contrario, existía un compromiso córtico- la recuperación del lenguaje después de una alteración
subcortical que involucraba estructuras parietales cerebral (Ansaldo, Ar- guin & Lecours, 2002; Sturm
posteriores superiores e inferiores, el lóbulo tem- poral et al., 2004; Hull & Vaid, 2007).
posterior y el lóbulo occipital anterior. La extensión y Adicionalmente, los estudios clínicos están
localización de la lesión nos llevan a concluir que estos ayudando a redefinir el estudio de las asimetrías
trastornos no tienen una rela- ción exclusivamente cerebrales y las consecuencias de lesiones latera- lizadas,
topográfica y que, por el con- trario, se debe plantear un pues se ha observado, en algunos pacien- tes, que a
análisis en términos de circuitos neurales implicados pesar de existir una lesión en un único hemisferio, se
diferencialmente en procesos cognitivos, que encuentran alteraciones neurop- sicológicas que
dependiendo de procesos particulares de aprendizaje y de tradicionalmente se asociaban al hemisferio opuesto.
un sinnúmero de variables como lo son la escolarización, Estos estudios señalan que el funcionamiento cerebral
el género, la dominancia manual, etc., van a determinar implica redes neurales bilaterales que trabajan
las particularidades de las configuraciones neurona- les simultáneamente y que se conectan a través de estructuras
de cada individuo, que llevan a que, en ciertas ocasiones, como el cuerpo calloso (Selnes & Whitaker, 2006;
los procesos cognitivos estén asociados, y en otras Ihara et al.,
circunstancias a que estén disociados. Lo anterior se 2010). Lo anterior, se evidencia en HJ, debido a
concluye a partir de la valoración del pa- que si no existiera un funcionamiento en red que
implicara la interacción de los dos hemisferios, no
se encontrarían alteraciones visuocontructivas, que afasia de conducción, ya que los pacientes no pre- sentan
tradicionalmente se han asociado con alte- raciones las mismas capacidades preservadas, ni las mismas
del hemisferio derecho, el cual en este paciente estaba alteraciones cognitivas, a pesar de tener lesiones
sano. cerebrales que comprometan las mismas estructuras. Se
¿Por qué no se presentan esas alteraciones y sí se deben reconceptualizar los diferen- tes cuadros afásicos
mantiene la afasia de conducción? Una primera y analizarlos en un espectro más amplio que la base
posibilidad es que por procesos de plasticidad ce- rebral anatómica y dicotómica, que plantea que las afasias no
se hubiera presentado una reconfiguración cortical, por lo fluentes se dan por lesiones anteriores y las afasias
cual se mantienen estas funciones preservadas fluentes, como la afasia de conducción, por lesiones
(Pascual-Leone, Amedi, Fregni & Merabet, posteriores, ya que el fascículo arqueado parece estar
2005). implicado funcionalmente en la repetición verbal, pero
Otra explicación radica en que los procesos su integridad y su funcionamiento no son indispen-
lingüísticos dependen de la interacción córtico- sables para tal proceso cognitivo (Anderson et al.,
subcortical-cortical, y diferentes investigaciones están 1999; Bernal & Ardila, 2009; Buchsbaum et al.,
señalando que las estructuras subcorticales no tienen el 2011). Por otra parte, la literatura muestra, con mayor
mismo potencial de reorganización que estructuras frecuencia, que los pacientes con afasia de conducción
corticales (Duffau, 2009). presentan otros síntomas asociados y que en HJ se
Por último, desde modelos cognitivos y pos- manifiestan por las dificultades en la repetición de
cognitivos, se ha debatido y se están replanteando las pseudopalabras, por dificultades en la denominación y por
concepciones clásicas y lineales del lenguaje, en las que una apraxia visuocontructiva (Bernal & Ardila, 2009).
procesos como la repetición dependen primero de un Lo anterior, nos lleva a seguir las líneas de investigación
input sensorial (auditivo), para lue- go conectarse con que plantean que no existe una correlación directa entre la
áreas de programación motora (área de Broca). En la topogra- fía lesional y la semiología clínica
actualidad y a partir de diferentes técnicas de neuropsicológica en lesiones posteriores, ya que se pueden
neuroimagen funcional, se están desarrollando modelos encontrar procesos cognitivos asociados y disociados.
más complejos que integran aspectos motores y
sensoriales del len- guaje como un proceso bidireccional Referencias
y en paralelo, en los que estructuras como el fascículo
arqueado no solo transmiten información desde las Anderson, J., Gilmore, R., Roper, S., Crosson, B., Bauer, R.
áreas temporales a las frontales, sino también en la di- M., Nadeau, S. et al. (1999). Conduction apha- sia and
rección opuesta (Schmahmann et al., 2007). En el mismo the arcuate fasciculus: A reexamination of the
sentido, el estudio de las neuronas espejo ha abierto un Wernicke-Geshwind model. Brain & Langua- ge,
amplio espectro de posibilidades, ya que muestran que 70(1), 1-12.
estímulos sensoriales en tareas de imitación (repetición Ansaldo, A. I., Arguin, M. & Lecours, A. R. (2002).
de estímulos auditivos y visuales) producen activación The contribution of the right cerebral hemisphere to the
cerebral en áreas de programación motora, lo cual se recovery from aphasia: A single longitudinal case study.
puede relacionar con los procesos de desarrollo del habla Brain and Language, 82(2), 206-222.
en condi- ciones normales y que han revelado que el Baldo, J., Klostermann, E. & Dronkers, N. (2008). It’s
infante cuando escucha hablar, observa e imita los either a cook or a baker: Patients with conduction
movi- mientos de la boca, repitiendo lo que le dicen, aphasia get the gist but lose the trace. Brain &
lo cual facilita simultáneamente la comprensión del language, 105(2), 134-140.
lenguaje (Iacoboni, 2009; Peña-Casanova, 2007). Bartha, L., Mariën, P., Powe, W. & Benke, T. (2004).
En conclusión, el caso estudiado contribuye a la Lin- guistic and neuropsychological deficits in crossed
redefinición de las afasias y en particular a la
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