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CURSO INTERACTIVO NACIONAL SOBRE ACTUALIZACIÓN EN

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
En Honor al
Dr. Javier Pavón Aliaga

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO ERGE.


CONCEPTO. -
El ERGE se define por consenso como síntomas o las complicaciones resultantes del reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago, la cavidad oral (incluida la laringe o los pulmones).

Los síntomas se subdividen en esofágicos (pirosis y regurgitación) y extraesofágicos.

Las complicaciones relacionadas son esofagitis (erosiva y no erosiva), estenosis esofágica, esófago de
Barret y adenocarcinoma de esófago.

INCIDENCIA ESTIMADA. -
Presencia de síntomas típicos (alimentación)

o Occidente: 10 a 20%.
o Asia: 2.5 a 6.7%.
o Latinoamérica: 11.9 a 31.3% (región mas afectada por esta enfermedad)
o Argentina 23%. (alta prevalencia de la enfermedad)

FISIOPATOLOGIA. -

Es una enfermedad multifactorial y presenta los siguientes elementos:

o Material Gástrico: (acido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas) son potencialmente
nocivos para el esófago ya que este no esta destinado para soportar dichos materiales.
o La Barrera Antirreflujo: corresponde a la unión gastroesofágica UGE el cual tiene como objetivo
evitar el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago.
 Esfínter Esofágico Inferior (EEI) y el orificio o Hiato Diafragmático (HD). Estos 2
elementos presentan un sinergismo.
 Se modifica el Sinergismo cuando:
 Altera la distensibilidad del EEI.
 Incremento en la presión intraabdominal.
o Mecanismo de Defensa y reparación en el Epitelio Esofágico: estos contrarrestan los efectos de
la exposición al acido.

Material Gastico:

o La secreción acida gástrica y la secreción de pepsina. Estas 2 no necesariamente están


aumentadas en la ERGE y con frecuencia muchos pacientes los tienen disminuidos.
o Retardo del vaciamiento gástrico (hipotonía gástrica por la edad).
o Aumento de la presión gástrica y/o de la presión abdominal (mas frecuente en pacientes con
sobre peso).

TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAS ESOFAGICA. -

o Están presentes alrededor de un 30% de los pacientes con ERGE.


o A pesar de la presencia de trastornos motores en algunos pacientes con ERGE, su relevancia
como mecanismo patogénico todavía no es clara.
o Alteración de la motilidad es:
 Fenómeno primario.
 Fenómeno secundario.

HERNIA HIATAL. -

Presente en el 70% de los casos sobre todo en los varones. Son un factor relevante, pero no todas las
hernias hiatales se asocian con ERGE.

o Congénita: Que es generalmente una hernia hiatal por deslizamiento (desplazamiento del cardias
hacia la cavidad torácica). Los factores predisponentes son el sobrepeso
o Adquirida: O paraesofágica es aquella en la cual un segmento sobre todo del fondo gástrico
ingresa a la cavidad torácica en forma paralela al esófago y eso se debe sobre todo a una apertura
que puede ser traumática u otros factores del hiato esofágico.

Factores Contribuyentes. -

o Obesidad.
o La edad.
o Drogas. Anticolinérgicos, broncodilatadores, dopaminérgicos, sedantes, antidepresivos
tricíclicos.

Factores Genéticos. -

o Embarazo.
o Hábitos.

CLINICA. -

Síntomas esofágicos.

o Pirosis Retroesternal.
o Regurgitación.
o Disfagia.

Síntomas extraesofágicos.
o Dolor Retroesternal.
o Laringitis Crónica.
o Tos Crónica.
o ASMA.
o Causalidad vs Casualidad:
 ERGE es causa de tos crónica en el 21 a 41% de los casos.
 Una revisión sistémica demostró ERGE en el 59% de los pacientes con ASMA.
 La pHmetria es anormal en el 51% de los pacientes con ASMA.
 Un estudio de casos y controles demostró asociación aumentada para faringitis, afonía y
laringitis crónica en pacientes con esofagitis y estenosis esofágica péptica.
o Consenso de Montreal.
 Reconoció que existe relación establecida entre ERGE y ASMA, tos crónica y
laringitis, pero considerando que la ERGE es un factor y no así causa directa.
 Este consenso también estableció que muy rara vez los síntomas extraesofágicos
pueden ser atribuidos a la ERGE en ausencia de síntomas típicos.

DIAGNOSTICO. -

o Sintomatología: con una sensibilidad de 30 al 76% y una especificidad del 62 al 96%.


o Respuesta a IBPs: con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 58%.
o Video Endoscopia Alta.
 Esofagitis según la clasificación de los Ángeles (lesión de la mucosa según su
severidad).
 Grado: A, B, C, D.
 Estenosis Péptica.
 Esófago de Barret.
o PH Impedanciometría-Manometria
o Clasificación de Montreal. –
SINTOMAS ESOFÁGICOS: 70% NO EROSIVA. Con Síntomas / SIN Esofagitis.
 Síndromes sintomáticos:
 Síndrome típico.
 Síndrome de dolor retroesternal.
 Síndromes con lesión esofágica:
 Esofagitis por reflujo
 Estenosis esofágica.
 Esófago de Barret.
 Adenocarcinoma.

SINTOMAS ESTRAESOFÁGICOS:30% EROSIVA. Con Síntomas / Con Esofagitis.

 Asociación establecida:
 Tos por reflujo.
 Faringitis por reflujo.
 ASMA por reflujo.
 Erosiones dentales.
 Asociación propuesta:
 Faringitis.
 Sinusitis.
 Otitis media.
 Fibrosis pulmonar idiopática.

VIDEO ENDOSCOPIA ALTA normal

o ERGE: pacientes sintomáticos con VEDA normal.


o Sin ERGE con clínica de ERGE: Acalasia- Esofagitis Eosinofílica
o Pirosis funcional: VEDA y Monitoreo ambulatorio normal.

¿Como enfocar la ERGE refractaria?

1. Descartar trastornos motores del esófago y esofagitis eosinofílica.


2. Impedanciometria de 24 horas. (patrón de oro).
o Evalúa la exposición acida (phmetria).
o Numero de episodios de reflujo (impedancia).
3. Consenso de Porto ERGE
o Define la ERGE cuando el ph esta por encima de 6% y se excluye cuando esta por
debajo de 4%.
o Entre 4 y 6 % existe una ¨zona gris¨ en la que necesitamos otros parámetros, aun no
bien definidos, para hacer diagnostico de ERGE.

MANEJO. -

o Hábitos:
 Dieta saludable.
 Evitar ingesta de alimentos con alto contenido graso.
 Recomendaciones en relación al peso consumo de café, alcohol, tabaco, elevación de la
cabecera.
 Dos estudios controlados y ramdomizados han demostrado que una pequeña
disminución de el IMC de 3,5 kg/m2 conlleva a un 40% de curación de la ERGE, aun en
mujeres con IMC normal.
o Bloqueo de la secreción acida gástrica:
 Antiácidos, bloqueadores H2, IBPs (omeprazol, lazoprazol, rabeprazol, pantoprazol,
esomeprazol, dexlanzoprazol.
 PROQINÉTICOS IBP Alteraciones en el vaciamiento gástrico.
CIRUGIA. -

o Funduplicatura Laparoscopia:
 Indicaciones:
 Deseo de discontinuar la medicación.
 Falta de adherencia al tratamiento médico.
 ™Presencia de efectos adversos.
 Hernia Hiatal gigante.
 Esofagitis refractaria al tratamiento.
 ERGE refractaria al tratamiento.
 Pacientes con reflujo no acido sintomático documentado.
 Limitaciones de la cirugía antirreflujo:
 Complicaciones 30% con Disfagia-imposibilidad de eructar-Diarrea-
Flatulencia
 Lo más grave 62% requiere retornar al uso de antisecretores.

TECNICAS ENDOSCOPICAS ANTIREFLUJO. -

o Indicaciones:
 Deseo de discontinuar la medicación.
 Falta de adherencia al tratamiento médico.
 Presencia de efectos adversos.
 ERGE refractaria al tratamiento
 Pacientes con reflujo no ácido sintomático documentado.
o Criterios de Exclusión:
 Esofagitis severa.
 Hernia hiatal mayor a 3 cm.
 Hipomotilidad Esofágica (el paciente puede quedar con una disfagia o afagia).
 Esófago de Barret.
 Obesidad.
o Técnicas de ajuste de la unión esófago-gástrica.
o Gastro plicatura endoscópica.
o Implantación endoscópica de prótesis
PH IMPEDANCIOMETRIA Y MANOMETRIA ESOFAGICAS.

MANOMETRIA ESOFAGICA (MAR). -

o Estudio de patología motora esofágica (Gold estándar)-


 Clasificación de Chicago v 3.0 año 2014.
 Estandariza la nomenclatura actual.
o En la práctica clínica, permite el estudio de síntomas obstructivos y síntomas de reflujo (no
respondedores a terapia supresora y sin relación con hallazgos diagnósticos).

PH METRIA DE 24 HORAS. -

o Método esencial para estudio de pacientes con síntomas de reflujo no erosivo DIAGNOSTICO
OBJETIVO.
o Este sistema se desarrollo en 1960 y fue implementado clínicamente en 1970.
o Con una Sensibilidad del 79 al 96% y una Especificidad del 85 al 100%.

IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTICANAL. -

o Unidad de medida (en ohms) que registra cambios en resistencia al paso de corriente de bajo
voltaje entre 2 electrodos, inducido por la presencia de material intraluminal.

PH + Impedanciometría. -

o Electrodo de ph y electrodos de impedancia


o Detecta tipo de reflujo
 Liquido acido ph menor a 4
 Gas débilmente acido ph 4-7
 Mixto no acido ph mayor a 7
o Considerado como el Gold Estándar.
o Poca disponibilidad.

¿Como realizar estos estudios?

o Ayuno de 8 horas
o Suspender por 7 días los IBP.
o Suspender por 2 días los Antagonistas H2.
o Suspender por 48 horas anticolinérgicos, bloqueantes de canal de calcio, opiáceos, nitratos.
o El procedimiento se realiza:
 Colocar un catéter vía trans nasal, con anestesia local, llegando así al estómago.
 Se le pide al paciente que se recueste y tras un periodo de reposo se empieza a
administrar tragos de agua de 5ml, en este punto es muy importante la colaboración del
paciente y de esta manera se logra llegar a las 10 degluciones.
 Este procedimiento no se realiza bajo sedación, ni en pacientes con alteración del
estado de conciencia.

MORFOLOGIA DE LA UGE. -

o De esta forma podemos determinar de manera objetiva la presencia de una Hernia Hiatal.
 Morfología tipo II (separación leve del esfínter esofágico y la crural diafragmática
menor de 3 cm)
 Morfología tipo III (cuando la separación es mayor a 3 cm.
o Lo normal
 Presión esfínter esofágico superior 35-100 mmHg.
 Presión esfínter esofágico inferior 10-45 mmHg.
 Integral de contractilidad distal (DCI) 450-7999 mmHg x s x cm
 Latencia distal mayor a 4,5 s

CLASIFICACION DE CHICAGO 3.0

I. Desordenes con obstrucción al tracto de salida de la UGE


o IRP mayor 15 mmHg + 100% peristalsis fallida
 Acalasia tipo I 100% peristaltismo fallido.
 Acalasia tipo II 100% peristaltismo fallido, presurización esofágica mayor
20% de los tragos.
 Acalasia tipo III Peristaltismo anormal, contracciones prematuras espásticas
con DCI mayor 450 mmHg en mayor a 20 tragos.
II. Trastornos mayores peristálticos
o IRP normal con LD corta o DCI o 100% de peristaltismo fallido.
 Espasmo esofágico distal
 Esófago en martillo neumático
 Contractilidad ausente
III. Trastornos peristálticos menores
o IRP normal 50% degluciones inefectivas
 Motilidad esofágica inefectiva
 Peristalsis fragmentada

TESTS DE PROVOCACION ESOFAGICA. -

o Degluciones multiparidad DRM


o DCI promedio / DCI durante el test mayor1
o Valoración de reserva peristáltica
o Valor para el manejo
o Se asocia a una mayor probabilidad de Disfagia en el post operatorio.

COMO REALIZAR EL MONITOREO DE PH IMPEDANCIA

o Electrodos de 2 a 4 mm
o 6 segmentos de medición
o 1 electrodo de Ph
o Colocar 5 cm arriba del esfínter esofágico superior.
o Medición en sentido anterógrado y retrogrado.

FENOTIPOS DE ERGE

o Reflujo patológico, AET anormal, PAS o IS +.


o Hipersensibilidad al reflujo AET normal, PAS o IS +.
o Pirosis funcional, AET normal, PAS o IS -.

¿CUÁNDO REALIZAR ESTOS ESTUDIOS?

o Indicaciones manometría esofágica:


 Disfagia no orgánica.
 Dolor torácico no cardiológico.
 Localización del esfínter esofágico inferior antes de la realización de phmetria o ph/
impedanciometria.
 Estudio preoperatorio para una cirugía antirreflujo, sobre todo en pacientes con
sospecha de trastorno motor.
 Estudio de afectación esofágica en enfermedades sistémicas como la esclerodermia,
neuropatías, miopatías o endocrinopatías.
 Estudio de la disfagia tras cirugía esofagogastrica (cirugía antirreflujo, cirugía de la
acalasia).

MONITORIZACION AMBULATORIA DE PH METRIA DE 24 HORAS. -

o Pacientes con manifestaciones atípicas o extra esofágicas de ERGE.


o Endoscopia con esofagitis grado A o B.
o Evaluación preoperatoria de cirugía antirreflujo.
o Síntomas recurrentes después de cirugía antirreflujo.

PH + IMPEDANCIOMETRÍA INDICADA. -

o Síntomas refractarios o dobles dosis de IBP.


o Detección de reflujo no acido.
o Estudio de pacientes con eructos frecuentes asociados a síntomas de reflujo.

MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCION MAR + IMPEDANCIA. -

o Estudio de trastornos que simulan ERGE.


 Síndrome de rumiación.
 Eructos supra gástricos.

CAPSULA INALÁMBRICA. -

o Capsula se adhiere a los 6cm de la línea Z por endoscopia.


o Monitorización durante 48 a 96 horas.
o Hasta que la capsula se desprenda.
o Aumenta rendimiento diagnóstico.
o Costo alto.
ESOFAGO DE BARRET
CONCEPTO. -
METAPLASIA, es el proceso en el que las células adultas de un determinado tipo reemplazan a otras
como consecuencia de una inflamación crónica.

ESOFAGO DE BARRET, se produce cuando células columnares productoras de mucus, reemplazan a las
células escamosas del esófago como consecuencia de reflujo gastroesofágico crónico

DEFINICION. -
o EEUU de Norte América, tradicionalmente acepta que la presencia de MI es imprescindible para
el diagnóstico de EB.
o Gran Bretaña, las gulas mencionan que el diagnostico de EB es primero visual mediante la
observación endoscópica de metaplasia y luego la confirmación histológica de Metaplasia
Columnar, sin importar si esta es o no intestinal.

FISIOPATOLOGIA. -
Estudios In Vitro sugieren que la exposición esofágica episódica al acido, típica de la ERGE podría
estimular la hiperproliferación, suprimir la apoptosis y promover de esta forma la carcinogénesis en el
EB.

INCIDDENCIA. -
o Estudios recientes demuestran que la ERGE se ha incrementado en todo el mundo.
o El desafío en el diagnostico de EB es la identificación de individuos con riesgo de desarrollar
adenocarcinoma, que es de 30 a 50 veces mayor que la población general.
o El diagnostico de ERGE se asocia con un 10 a 15% de riesgo de desarrollo de Metaplasia
Columnar BARRET.
o La incidencia real es de 1 cada 50 pacientes año.

SECUENCIA EVOLUTIVA. -
Metaplasia Columnar Displasia (bajo grado a alto grado) CARCINOMA

SEGUIMIENTO. -
o Sin displasia, seguimiento cada 3 a 5 años.
o Indefinido para displasia, tratamientos con IBP y repetir endoscopia y biopsia en ausencia de
inflamación.
o Displasia de bajo grado, valoración por un segundo patólogo experto. Repetir endoscopia en
meses y luego cada año.
o Displasia de alto grado, valoración por un segundo patólogo experto. Repetir endoscopia en 3
meses, considerar ablación o resección endoscópica.
o CARCINOMA, limitado a la mucosa, en la submucosa: considerar USE para valoración
ganglionar, ESD valoración quirúrgica.

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO. -
El desarrollo de nuevas tecnologías de imagen endoscópicas permite en la actualidad el diagnostico de
MI, displasia y cáncer temprano con alta sensibilidad y especificidad.

o Patrón vascular:
 Regular.
 Irregular.
 Ausente.
o Patrón de superficie:
 Regular.
 Irregular.
 Ausente.

CRITERIOS DE PRAGA. -
Útil para determinar la extensión del EB y reducir diferencias Inter observador mediante la identificación
y medición de:

o Unión escamo columnar línea Z.


o Hiato diafragmático.
o Extensión del epitelio columnar circunferencial.
o Extensión proximal del epitelio columnar.
o Barret corto: menor a 3cm
o Barret largo: hasta 7cm.
o Barret ultra largo: mayor a 7cm.

TERAPIAS ENDOSCOPICAS. -
o Terapias Ablativas:
 Radiofrecuencia.
 Argón plasma APC.
 Crio Ablación.
o Terapias Resectivas. -
 Recensión Mucosa Endoscópica EMR.
 Disección Submucosa Endoscópica ESD.
o TEEM: terapia, erradicación, endoscópica, multifactorial.

CONCLUSIONES. -
o El esófago de Barret es una complicación inequívoca de la ERGE.
o Su importancia radica en nel riesgo de evolución a Adenocarcinoma.
o Es importante la evaluación en cada paciente de factores de riesgo, antecedentes genéticos y
evolución clínica de la ERGE.
o Es importante seguir protocolos de seguimiento en todos los casos sintomáticos y asintomáticos
una vez establecido el diagnostico.
o La Endoscopia es el GOLD ESTÁNDAR para el diagnostico del esófago de Barret mediante la
correcta aplicación de técnicas de realce y espectrales.
o Los diagnósticos endoscópicos e histopatológicos pueden requerir opinión de expertos y
segundas opiniones.
o Las terapias endoscópicas ablativas y resectivas oportunamente aplicadas modifican
significativamente el pronóstico de los pacientes cuando la invasión esta limitada a la
submucosa, sin invasión ganglionar.

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