Fecha de Impresion 04/08/2020 10:44:20

HISTORIA CLINICA No. 43086910

Nombre: Rocio Del Socorro Lopez Ramirez Identificacion: CC

Fecha Nac.: 03/11/1959 Sexo: Femenino
Edad: 60 Años Estado Civil: Soltero
Direccion: Na Telefonos: 5565820 - 3054574898
Responsable: No Telefono: 000000
Aseguradora: EPS SURA Acompañante: Enrique Rios

Fecha de Atencion: 04/08/2020 10:40:00

ANTECEDENTES MEDICAMENTOS:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES TOXICOS:

ANTECEDENTES ALERGICOS:

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICO:
Embarazos: Partos: Abortos.: Cesareas: Perdidas Embarazo:

F.U.M.: Ciclos Menstruales:

Menarca: Planifica:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN FISICO:

Peso: Talla: Frec. Resp.: Presion Art.: Frec. Card:

IMC: Peso menor al Normal.

EVOLUCION
Cc 43086910 ROCIO DEL SOCORRO LOPEZ RAMIREZ
Telefono 5565820 / 3054574898
por contingencia covid 19, paciente acepta telemedicina, Atención telefónica contingencia covid 19
correo rosolo59@gmail.com

PBX: (54-7) 322 74 00 Cra 43 No. 29-35 Int 415 Medellin - Colombia
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 Rocio del Socorro 60 años
A finales del mes pasado inicio sensación de dolor en parte izquerda de la cabeza, inicio como si fuera un a puzada en
lado izqueirdo de la cabeza recurrente cada vez mas intenso al final con dolor, tomo nimodipina pero no podía dormir por
el dolor y sintió entumecimiento en la do izqueirdo de la cara, al otro dia se sintió mejor, le duro toda la noche.
Consulta por problemas de vértigo enviada desde otorrino, Dice que le hicieron terapias de vértigo y le envio exámenes.
Dice que marea con cambios de posición, le dan episodios de hasta 15 dias de mareo pero luego recupera. Toma mareol.
Esta con cefaleas, ahroa dia por medio, intensidad fuerte, pulsatil, duración hasta días completos, síntomas asociados de
fotofobia, fonofobia, no osmofobia, no nauseas, no vomito. Holter sinusal fc promedio 85 lpm, (53.149) conducción av
normal, taquicardia auricular relacionada cn actividd física, trastornos inespecíficos de repolarizacion, Ecocardio
trastoracico normal, Triplex de vasos de cuello enero 2020 normal. Paraclinicios previos: junio de 2019 audiometria tonal
normal bilateral, logoaudiometria 100% de discriminación a 35 Db bialteral, Videonistagmografia de junio de 2019 pruebas
térmicas simétricas pero hiporeactivas bilateralmente, compatible con alteración vestibular de tipo periferico deficitaria y en
ambos lados, la presencia de onda cuadrada en rastreo pendular es sugestiva pero no patognomónica de compromiso
vestibular central
Resonancia cerebral del 28 nov de 2019 pequeña zona gliotica de unos 2 cm periventricular en centro semioval del
hemisferio izquierdo sin realce con perdida de volumen por infarto antiguo , no trombosis de senos venosos. Lectura dr
Jorge delgado. Ekg dic de 2019 normal.
Laboratorio de enero de 2020 vsg 33, vdrl no reactivo, glucosa 101, na 142. Beta 2 glicoproteina IgM 1.4, IgG 2.3,
cardiolipinas IgG 1.2, IgM 1.1, anticoagulante lupico paciente 48.7, control 37.5, ena negativos, glicada 5.9. creatinina 0.89.
Ana negativo, tp con inr 1.07, tpt 27.5, c3 132.5, c4 42.7, dna nativo negaivo. Anticoagulante lupico confirmatoria 36.1
indice 1.1. Curva agregación plaquetaria pendeinte revisarla.
Ap patológicos hipotiroidismo, vértigo. Quirúrgicos amigdalectomía. Alérgicos negativo. Farmacológicos tiroxina,
esomeprazol, ranitidina, mesalazina, folico, atorvastatina, asa 100 mg vo al dia.. Familiares no sabe. Revision por sistemas
negativo para sintomas neurologicos
Paciente con vértigo de larga data por ahora se descarta causa central pero rm cerebral contrastada mostro área de infarto
menor, toast pequeño vaso, Continua con prevención secundaria atorvastatina y asa 100 mg vo al dia, nimodipino ajusto
cada 12h. dejo angio tac cerebral contrastada por favor prioritaria, por nuevo síntoma de déficit. cita por neuróloga en dos
meses. Dejo control de glicada.

ANALISIS Y PLAN
.

DIAGNOSTICO:
I679: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA

OBSERVACIONES DEL DIAGNOSTICO:

pequeño vaso

Firmado por: Lina Maria Lopez Ospina Reg Medico: 05-1561-01

PBX: (54-7) 322 74 00 Cra 43 No. 29-35 Int 415 Medellin - Colombia
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