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    .el_propésito de recapitular lo expuesto en las paginas anteriores y de facilitar la “ Pesta en prictica de los conceptos planteados en relacién con la entrevista, se presentan a continuacién algunas situaciones particulares de presentacién frecuente en la prictica pice Y que requicren un manejo habil de las distintas técnicas descritas. : Con esto no se pretende dar la iltima palabra sobre el vasto campo de posibilidades que snexisten en Ja comunicacién humana, y particularmente en el drea de la Salud Mental; por ‘contrario, solo se quieren presentar unos criterios generales aplicables a situaciones especificas que deben ser enriquecidos con el aporte de los estilos individuales y de la experiencia que proporcionan todos y cada uno de los pacientes. En Ia entrevista clinica se presenta con frecuencia la situacién generada por aquellos particular de comunicacién 0 por la psicopatologia que pre- Trastorno 0 emoael Obsesivo-Compulsiva), de tal manera que se ¢ iniciacién de la entrevista dicho estilo de acess: y planificar la estructura de la misma, durante xcaneado con Camseanner FREER SLELERASRSASRARE mmeennaeeeaeaeeerrTaAs 40 Jatoma de notas (puede estimuiar la circunstancialidad del paciente al considerar que lo que ‘expresa es tan importante que todo debe quedar registrado), y las peculiaridades en el tono, intensidad y ritmo de la voz que puedan facilitar dicho estilo de comunicacion. Resultard enton- ces mas adecuado formulara este tipo de paciente una propuesta como: “Ahora hablemos solamente de su estado de énimo”, haciendo énfasis en el tono y la intensidad del adverbio para indicarle que s6lo debe referirse a ese aspecto. En cuanto a los aspectos verbales se sugiere no utilizar preguntas abiertas y emplear lo menos posible las insinuaciones y las propuestas, matizandolas con los aspectos del paralenguaje ya mencionados. Si con estas recomendaciones atin né se logra centrar al paciente, se sugiere entonces estar pendiente de estructurar la entrevista cuantas veces sca necesario, utilizando frases como: “Io que Ud. ha mencionado es importante; por lo tanto, ‘enfoquémonos sélo en ese aspecto”; “sus ultimos comentarios son titiles; hablemos especificamente de €s0”; “todas sus molestias son preocupantes; luego nos volveremos @ ‘ocupar de ellas. Por ahora, cuénteme por favor, cuanto hace que no puede trabajar?”. En Jos anteriores ejemplos se emplearon, ademés, transiciones referidas y preguntas cerradas que centrari al paciente sin que con ello se le descalifique ni se le hostilice. Finalmente, y cuando ha sido initil enfocar al paciente con las mencionadas maniobras, puede ser necesario sefialarle su proclividad a cambiar de tema continuamente sin que se circunscriba en lo esencial: “Sr. Jaramillo, me preocupa que Ud. responda a mis preguntas, dando tantos rodeos que hacen que no pueda entenderlo. Por qué cree Ud. que ocurre esto?”. También es factible que resulte itil avisarle al paciente tangencial que, en vista de que el tiempo se acaba, es necesario ser més concreto en su informacién. El paciente locuaz, aunque diferente del anterior, ofrece dificultades similares durante la entrevista dada su imperiosa necesidad de hablar, el acortamiento de la latencia de las respuestas, la extensién de las frases y el incremento del contacto visual. En estas circuns- tancias las estrategias mencionadas antes también resultan provechosas, mAxime si se ~ tiene en cuenta que con este tipo de paciente la respuesta emocional del entrevistadot ‘conducirlo a un intento prematuro de estructurar la entrevista, hecho que puede ser interpretado por el paciente como que se le est limitando o impidiendo la expresién de su problematica, generéndose asi una situacién de pugna por el control de la entrevista. Por esta razon se recomienda especialmente no estructurar demasiado rapido la entrevista, no al paciente en forma abrupta pero tampoco atemori: i rio cuando” xcaneado con Camseannet ineficaces y desadaptativos, | interrogantes: / obvio. 2qué pacient a. al médico los siguient {Qué es lo que genera su situacién particular Aunque el desencadenante sea ignificado tiene para el paciente? En situaciones similares previas gedmo ha respon dido?, ZQué riesgos reales existen?, {Cuiles son los recursos con que cuenta el paciente’ Qué seria util para esta persona y como podria ayudrsele?, ;Cusles son los recursos del médies para ayudar aeste paciente?, ,Confiaré esta persona en la ayuda que el médico pueda prestar ke? j En la entrevista con este tipo de sujetos resultard positivo tener. -en cuenta las indicaciones | generales esbozadas antes y, en particular, algunos aspectos tales como elstablecimiento | c» deuna alianza terapéutica sélida que comienza en la misma recepcién del paciente duran- te la cual Taactitud cortés mis sencilla sucle Constituir la mejor manera de establecer el FS primer contacto. Ejemplos de ello son el ofrecer disculpas si el paciente ha tenido que | esperar, averiguarle por su comodidad preguntindole si necesita algo, 0 simplemente ‘omy Tconociendo la gravedad de lo que sabe acerca del problema. Este proceder generalmente tant!” reduce la ansiedad, tanto del paciente como la del entrevistador mismo, a niveles que (-aehis-facilitan el desarrollo de las fases siguientes de la entrevista. retype En estos primeros momentos es preferible que el médico asuma de manera franca y direc. ta el rol que va explic: i _hace. Ademis ha de estar di spuesto a escuchar , observar y analizar con dete conducta y las verbalizaciones del entrevistado, sin apresurarse a emitir un juicio prematu- To, frecuentemente fruto de'su propia ansiedad.. En cuanto al ambiente en donde se va a prestar la atencién es obvio que el mismo debe garantizar tanto la tranquilidad como la intimidad de la entrevista. Esto quiere decir que _ deberin evitarse las interrupciones frecuentes y las interferencias por ruidos extemnos. En pel ‘el consultorio, es recomiendable que la ubicacién del paciente y del entrevistador no s2< implique un enfrentamiento cara a cara. oa vocabulario debe recordarse que éste debe ser lo mas parecido al que fae ae ae . y que es provechoso ayudarlo a expresar sus dificultades. Asi mismo, we ‘contribuye a disminuir su ansiedad dirigirse a él empleando los titulos o su dignidad . ~ respectiva para transmitir el respeto que merece dicha persona. | muestra inhibido seré mejor abordarlo con el empleo de pre-_ ; fies der race Bassas sobre los temas a trata ' aspectos del paralenguaje ya mencionados. Los temas ailgidos “ansiedad deberén manejarse con la prudencia debida y en general nsinuaciones que le permitan decidir libremente el tratarlas 0 no. entrevistador experimente de igual een un deseo de habler mas de lo conve- ‘xcaneado con Camseanner | De igual manera, frente a este tipo de pacientes resulta mas que indicado cl empleo de refuerzos Yerbales y preverbales, teniendo en cuenta no hacerlo de modo prematiro.en la entrevista pa No correr el riesgo de minimizar | ode ravedad con que percibe el paciente sus dificultade: de tans dependencia que pueda alterar la confiabilidad de la informacion dada (deformacién de lamisma con el propésito de complacer al terapeuta)o se el proceso terapéutico posté- ior. De tales refuerzos, esté més indicado hacer énfasis en tranquilizacién ya que ésta resulta “a “a “a r ‘lobjetivo primordial con este tipo de pacientes, = =a | 7 a a i : | En la entrevistacon el paciente ansioso, el manejo del silencio reviste Particular importan. cia. Ademés de ser valioso como elemento con significade que aportaré informacién Sobre el sueto, permitir el silencio durante elllanto del paciente le com tonns Tespeto y fomprension por parte del entrevisjador; prolongarlo demasiado en algunos casos incrementard la ansiedad del sujeto y su percepcién de mayor desamparo y desconfianza en la ayuda que puede recibir del médico, En algunos pacientes la ansiedad puede manifestarse, por el contrario, on locuacidad y Gxageracién del componente preverbal: En estos casos se recomienda un manejo similar we 5.3, El Paciente Deprimido > depresién es un cortejo de manifestaciones a nivel comportamental, cognoscitivo, Rete nn respuesta ante una pérdida real o imaginada, y tiene funciones adaptativas. A Fasgos pueden distinguirse dos fases dentro de_ iets depresiva: wiia primera de activacién (0 protesta violenta), caracterizada por isqued el una segunda etapa de inhibicién, en la cual organismo reduce su actividad buscando economizar energia. Sin embarg g Tas manifestaciones depresivas resultan demasiado prolongadas én el tiempo, intensas 0 aparecen de una manera espontinea, se debe consider que la pate respuesta adaptativa, sino una condicién psicopatolégica que rs serra, una disregulacién de sistemas biolégicos especificos 0 de la aplicacién de estrategias y mecanismos psicol6gicos ineficientes. poder ser itil como recurso adaptativo, la depresién debe tener un sentido particular Frets rociparsloa del obj perdido o Ia aparicién de figuras = reivas ap etescaldereienida experimentames seutimicats Je ae on Pee dei acts ceoos de auc, socoro ope: clon inscin rio ac ps nisinis Vas y © e ficulares: Ly aaa ir snte Ja entrevista mediante preguntas Ecaneada con Camscanet a erg eerias eS Teapuestas emrocionales del entrevistador pucdan alterarel “desarrollo del proceso de comunicacién, —y La depresién, al igual que otras respuestas adaptativas det dolor, etc), es experimentada como una circ tiende a evitarse: esto puede evidenciarse en tg del elinico a ignorar o evitar al paciente, o simp) Consultante o a cambiarle de tema; esto iiltime fatsigpenes CHe*TOS entrevistadores cuando tratan de evitar temas que pucdan entristecer aun més al alentarse Ja expresién de los contenidos maxi- eee imit su tristeza por percib algo censurable, eS CaS0S Se recomienda la utilizacién de preguntas frecuentemente ganas de llorar?”, “¢No siente ganas de lorar ahora?”, i ones como: “Aunque uno se resista, una situacién asf tiene que entristecerlo tanto como para ponerlo a llorar”, “Ud. trata de no Horar pero est a punto de hacer- O22,x'67C0 que si pudiera llorar, bastante”. Como se ve, debe promoverse la i le la simple expresién afectiva, sino mediante la i de sus pensamientos, lo cual ademas de Proporcionar a la postre una sensa- organismo (ansiedad, hambre, radable, entrevista psiqui¢ 6n por la cual -omo una tendencia emente a subestimar el sufrimiento del *¢ hace patente en la actitud que asumen "uadros depresivos se manifiestan a través de existe un porcentaje importante de casos (30%) en los cuales fa depresién se ~expresa a través de sintomas como anhedonia, irritabil idad 0 multiples quejas somaticas, sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica. | ,cla sensacién dolorosa en el paciente al percibir al entrevistador como alguien que resulta afectado con sus expresiones i Y que, por ende, es incapaz de etek pete eee Eafe at afetivo yemoco ‘xcaneado con Camseanner Debidoal compromiso cognoscitivo, comportamental y vegetative en la depresién, el entrevista- dor puede pensar que se encuentra ante un paciente poco colaborador y apaitico. Es frecuente ‘en estos casos que el paciente evite contestar en forma claborada saliendo del paso con res- puestas estereotipadas como “no sé”. Hay que tener en cuenta que el paciente deprimido es una Persona que esta experimentando suffimicnto y que no tiene las mismas capacidades para ni Jo que se le dice, debido a su lentificacién de los procesos Petersen tacos Cocalo trp eat may general todo mensaje verbal, deban hacerse en forma sencilla, con términos claros, utilizando ademas un ritmo lento y pausado; puede incluso ser necesario repetir varias veces una misma frase, Es al aque se exprese, para lo cual son itiles las ‘cerradas, teniendo en cuenta que debe darse un tiempo prolongado para que responda. Las Preguntas abiertas suclen ser dificiles de responder cuando hay niveles importantes de depresién Y por lo tanto su uso debe limitarse. Delo anterior también se desprende que Ja duracién de la ‘entrevista debe abreviarse si se detectan dificultades en la atencidn, méxime si se tiene en cuenta epresion, sobre todo si se tiene en cuenta que Ete percll 'y doloroso. * 7 - En relacién con el manejo del comportamiento no verbal se recomienda no mantener la mirada permanentemente sobre el paciente depresivo, ya que esto puede reforzar ideas de ‘culpa, o alimentar ansiedades minusvalicas 0 persecutorias Presentes con frecuencia en dichos pacientes. Aproximarse al paciente es titil ya que esto facilita escucharle (en parti- cular si tenemos en cuenta Ta tendencia del depresivo a hablar con una intensidad de voz. baja) y evita tener.que usar una voz cuya intensidad alta pueda ser percibicia agresivamen- te por el entrevistado. Se debe ser cuidadoso en este aspecto pues el uso por parte del ‘entrevistador de un lenguaje verbal con intensidad muy baja puede inadvertidamente distanciar al paciente ¢ incrementarle su ideacién y sentimientos depresivos. El inclinarse hacia el sujeto deprimido facilita el contacta.fisica que syele ser itil en muchos casos (no olvidemos que se describié a la depresién como una respuesta ante wna pérdida; asi pues, la cercania y ¢l contacto fisico pueden dar al deprimido una sensacién de apoyo real y de haber recuperado algo: se atendan sentimientos de minusvalia, soled! y desamparo). El contacto fisico se usard con pradencia en casos de depresiones con presencia de ideacién persecutoria o referencial. En el paciente deprimido se hari uso generoso de los refuerzos, principalmente de los de del tiempo como algo lento xcaneado con Camseannet rE ea 5,4(El Paciente Psicotico = jado que ‘compromete seriamente c la realidad. Por esta jstar a un paciente con manifestaciones psicdticas exige que el médico adop- a.actitud interesada, comprensiva, acritica y segura, que facilite el manejo adecuado is espuestas emocionales que provocan las dificultades de este tipo de pacientes: hace necesario tener en cuenta que el sitio donde se ha de examinar al ademis de comodidad y privacidad, debe ofrecer las mayores garantias de muebles s6lidos y pesados, ausencia de objetos ¢ instrumentos que puedan ser og para agredir y ficil acceso-a las puertas (preferiblemente dos y sin seguros). Antes iar la entrevista, el médico debe tener claro que es inconveniente ignorar el temor despierta este tipo de.paciente, enojarse con él y comenzar a discutirle para que ire en razbn, o creer que se tiene el control absoluto de la situacién. Siempre debe darse _/ ala seguridad personal; ésto es, se deberd evitar el uso de objetos con los cuales ser agredido (gafis, Corbata, collares, aretes, lapiceros, etc), avisar al equipo de cuando vaya a entrevistar al paciente para que esté alerta ante cualquier no entrevistarlo a solas ni darle la espalda y por ninguna raz6n entrevistarlo si ez el médico se sienta seguro, se iniciaré la entrevista teniendo en cuenta que las , . requieren de un espacio territorial 7 eles ina interac mayor que el usual y por lo tantalpo | fencionyel pracibo IK as. El fenémeno de la diddica en la que los elementos preverbales de la comunica- paralenguaje del médico pueden provocar o atenuar la conducta agresiva del Por lo tanto se recomienda iniciar la entrevista con temas neutros, hablar al de manera con moderada y asumir una actitud serena. el paciente hable se debe mostrar interés en lo que dice y por ningin motivo ignorarlo 0 censurarlo. : onsejable, por lo tanto, la,toma.de.notas. El lenguaje empleado por el médico ha ‘sencillo, preciso y lo mas parecido al del paciente, siempre dirigido a ayudar- sar sus ideas. Se desaconseja el uso de preguntas abicrtas debido a la dispersion, c del paciente. Resulta mas conveniente la utilizacién de preguntas -recomienda recurrir a las transiciones deriva- un nersemidar mas. can el nrondsita de Eaneado con Camseanet establecer una alianza con el paciente que facilite la exploracion de otros contenidos Persecutorios, no importa lo fragil de dicha alianza. Por ejemplo, ante el paciente que se queja irracionalmente de la mala atencién que recibe del personal de salud, el médico puede aceptar que eso es una situacién real y manifesta. le que, aunque la solucién no esta totalmente a su alcance, le gustaria conocer més deta- Nes para intentar resolverla. ‘Otro recurso técnico en la entrevista con este tipo de pacientes esta dado por Ids refuerzos *Preverbales o verbales-, con los cuales s¢ puede intentar disminuir la beligerancia que Muestran, facilitar la exploracién del estado mental y transmitir la seguridad de que su situacién es comprendida y asimilada por un médico sensible y con capacidad de ayudar- lo. Los refuerzos preverbales dependen directamente de la capa tenga. Los refuerzos verbales més aconsejables son el eco de lo expresado Por el paciente, la sintesis, la tranquilizaci6n y las is (estas dos tltimas, lo mas ajustadas a Ta situaci6n real del paciente). Durante Ia entrevista con el paciente psicbtico es factible que, en cualquier momento, Presente signos que sugieran inminencia de conducta violenta como hablar répidamente con voz de tono sordo y elevada intensidad, usar lenguaje irénico, deambular por el con- sultorio, negarse a tomar asiento, apretar la mandibula, sefialar con el dedo, empufiar la © mano y mostrarla levantada por encima de! hombro, expandir el trax y ensanchar los hombros, buscar un objeto para agredir y tomar: Posicién de ataque, entre otros. Ante esta situacién se debe intentar hablar de manera segura pero no intimidatoria, evitar ademanes xdesplazamientos bruscos y répidos, disminuir el contacto visual directo, no empuiar ni ocultar las manos, no acercarse al paciente ni tocarlo, hundir el pecho y e fos hori > bros (comportamiento de sumisi6n) y, se; las circunstancias, verbalizar el temor ee ecto peat _ En el paciente con sintomas psicéticos, conducta amenazante y agitacién, es inusual que se presenten silencios durante la entrevista. No obstante, cuando se presentan, se sugiere evitar que scan prolongados por el significado de desinterés 0 desaprobacién que puede tener para este tipo de paciente, ya de por a bastante aprehensivo ¢ hipersensible. Pe 2 0 a la duracién de este tipo de entrevista en general se recomienda que sea sufi- oo se pueda llevar a cabo la evaluacién més precisa posible del estado mental Seer ee ee cateclig peptic ii tiempo mayor de 30 6 40 vaimtoy hay que y fisico es, esté en frente de una urgencia psiquiétrica que, por las particularidades del paciente, contraindica una entrevista prolongada. Igunos casos pacientes psicdticos no manifiestan abiertamente una sintomatologia ee sl ee a. los llamados sintomas blandos de psicosis: contac- fee. poe ado, intensidad afectiva i retraimiento social, bl del visual ane con Camscanet Jba emplear cualquier tipo de ion depende, dimientos de establecer una adecuada interaccidn. Esto hace que el médico de comunicacién que permita el paciente por reducida que ésta sea. Esta convunicac en gran parte, de la capacidad que tenga el médico para reconocer sus propios sen extrafeza, incertidumbre y frustraciin. Como consecvencia se aprecia una gran dificultad para cempatizar con este tipo de pacientes. El médico debe tener presente que una de las caracteristicas del pensamiento del paciente -i) _ psicdtico es su certeza sobre las creencias falsas que expone. En consecuencia, el uso de Ge. argumentacidn Hdgica para tratar que el enfermo entre en razén no tiene sentido. Insistir en sav sello hard ‘que el paciente se sienta incomprendido y molesto, pudiendo Hegar a reaccionar a: rlo tanto, la entrevista con el paciente psicético debe tener como paradigma el empleo todos los recursos técnicos y personales que transmitan comprensién, sinceridad, y confianza. ‘este sentido no debe olvidarse la comodidad y privacidad del sitio donde se realiza la Ja cual debe prolongarse sélo hasta cuando el paciente la tolere. Siempre deberi -iniciarse hablando en forma amable sobre temas neutros. Si es un paciente mutista no ningun intento para hacerlo hablar; es el médico quien debe tomar la iniciativa y de tal manera que el paciente sienta que se est haciendo un esfuerzo benevolente ‘sincero de ilegar a éi, sin pedirle nada a cambio. En algunas ocasiones este intento »puede resultar infructuoso y, mas ain, hacer que el paciente se retraiga mucho mas. En \cireunstancias el médico debe respetar el deseo de silencio del paciente, sin mostrar descontento 0 ansiedad por ello. Cuando el enfermo ha adquirido cierta seguridad Pies 2600, pes Comencar a babar, eventualmente, a exponer sus A veces esto sélo se consigue después de un largo periodo a causa del recelo del paciente y de sus dificultades para comunicarse. pacientes que presentan verbigeracién se enfrenta una dificultad diferente: tienen de estar hablando continua y desordenadamente, razén por la cual se les debe orientar a hablar de alguna cosa en particular. Dicha situacién debe identificarse ¢. Ademis se evitard reforzar la tangencialidad del paciente con el e que emplea el médico y con la toma de notas. ces las propuestas que enfaticen un tpico concreto y se evitaran las 'y las insinuaciones. Desde luego, es intitl entrar en discusién con ellos. términos generales, se procedera como ya se indicé en la entrevista con la entrevista de este tipo de pacientes esta dada por o como del médico, en la medida en que es interaccién xcaneado con Camseannet sw ren cuenta los conceptos y Porende, el del entrevistador, En tal sentido, resulta provechoso ee Stigerencias esbozados en Ia entrevista con cl paciente psicotico violento. con el paciente cataténico inhibi- Quedan por agregar algunas consideraciones en relacion m do. Ademés de estar mutista y con un gran retraimiento, es frecuente que este t1po de enfermo presente una gran inhibicién motora, En estos casos, y al contrario del pacientc Psicdtico agitado en quien el contacto fisico puede significar ser atacado, tocarlo pued resultar bastante itil en la medida que esto significa comprensién, compafiia y sen: dad del médico que lo atiende. Sin embargo, esta aproximacién fisica al paciente cataténico deberd hacerse con prudencia, teniendo la precaucién de informarle que va a ser tocado, vigilando la aparicién de sintomatologfa ansiosa y, en lo posible, en presencia de otra persona, pues la reaccién depende de las caracteristicas de los delirios que tenga el 5.9. El Paciente con Trastomo Mental Organico += En el primer caso, también denominado Deli ium, o Estado Confusional Agudo, la fenomenologia principal esti dada por una alteracién del estado de conciencia con la consiguiente reduccién de Ia capacidad de captar y responder adecuadamente al medio ‘deentrevstara un sujeto con delirium, En primer lugar, esta situaciGn es una urpencin Adic debe atenderse como tal y por lo tanto la prioridad debe ser Eaneada con Camsanet 49 Paciente para poder garantizarle tanto su seguridad como su privacidad: si no se cuentacon un cuarto individual, se hard lo posible para aislarlo de otros enfermos y de los muebles 0 utensilios que puedan ser riesposos n de la informacién pertinente exige al médico tratante un conjunto sdlido de -imientos, gran habilidad para cl manejo de la urgencia médico-psiquidtrica y amplia capacidad de empatia con este tipo de pacientes; en otras palabras, la experiencia, la seguridad y el control adecuado de la respuesta cmocional que provocan, ¢sta clase de emergencias.Por la particularidad d (uacion, resulta apenas obvio que AO se pueden tomar notas: toda la atencién debe estar concentrada en el paciente. El manejo adecuado y consciente de la respuesta contratransferencial debe permitirle al ico dirigirse al paciente de manera firme, segura, clara y precisa, empleando un Tehguaje sencillo que le facilite al enfermo expresar sus dificultades; en consecuencia, ¢s init ponerse.a discutit con el paciente o intentar hacerlo entrar en raz6n. Re e Debido al estado de cotifusién én él qué pueden encontrarse los sujetos con delirium, se des- SSt:Sconsefa cluso de preguntas aberassen su lug ls cerradas, ficiles de contestar, [2 Serdn tiles por cuanto concretan al paciente en lo que se desea pr Permnitiendole ast Be ctuar su perplejidad. Las preguntas de respuesta voluntara pueden ser provechosas para dar —comienzo a la entrevista, principalmente cuando el enfermo se encuentra ofuuscado y : sivo. Las insinuaciones y las propuestas son de escasa ayuda debido a la situacién de urgencia, pero pueden emplearse como una manera de facilitar el acercamiento al paciente y Slograr laalianza terapéutjca necesaria. s & Tanto los refuerzos verbales como los preverbales son, por el contrario, un recurso importante ' Git lai Entrevista con este tipo de paciente. Los preverbales le comunicarin el interés y lacom- 1fprensién que despierta en el médico. Los verbales le transmitirin la sensacién de estar siendo IE ‘entendido por un entrevistador que siente y comparte sus dificultades de manera profesional, El. © 7860 de lo expres ind al c So aoc Perectet deloque est ‘ io. Con la sintesis se le dard la oportunidad de saber que se lo’ manera comprensiva: de: ect médicono baasinlado Con latancplicack ‘ranquilizacion $e le comunicard la seguridad de estar siendo atendido por una persona experta y capaz, de ayudarlo. Con las afirmaciones empaticas se le hard sentir que el médico comparte humana- tangencial y se debe dudar en centrarlo empleando para ello algunas de las recomendacio- el capitulo respectivo. . F cios no suele presentarse durante la entrevista con este tipo de pa- , en particular cuando el paciente irrumpe en !lanto, se deberin qu ‘no se prolonguen demasiado. A aE stoma oem ante ‘zcaneado con Camseannet 30 mento esencial evistador se convierte en un ¢ tiene encu recordar que el comportamiento no verbal del en en el momento de interactuar con este tipo de paciente, méxime si sus primeros objetivos es el de proporcionarle seguridad, tranquilizacion y que uno de apoyo. En el caso del T.M.O. crdnico 0 Der complejas como desinterés por el entorno, embo de la capacidad de preveer y planificar, desmoti memoria. Algunos tienen tendencia a la perseveracién y al pen to y ligado tultades en Ia socializacién por desinhibicién de las emociones y por labilidad de las mismas. Estas particularidades del T.M.0 erénico determinan igualmente una clase especifica de entrevista en Ia que serequiere que el médico, una vez mis, posea dentro de sus cualida- des 1a mayor capacidad de comprensién empiitica y la mejor motivacién frente a un enfermo que despierta no pocas respuestas contratransferenciales negativas. Por las caracteristicas de la evolucién de dicho trastomo es usual que el paciente sea atendido en la consulta externa. Esto obliga a que, si se conoce por anticipado la situacién del enfermo, el consultorio se adecte en forma tal que se garanticen seguridad, comodi- dad, tranquilidad y privacidad tanto del paciente como de su 0 sus acompafiantes, a quie- nes muchas veces se les debe admitir en la entrevista. El tiempo de la misma estard dado por la capacidad que tenga el entrevistado para tolerarla; sin embargo, no es conveniente prolongar su duracién mds alla de media hora. La toma de notas, si se considera indispen- sable hacerla durante Ia entrevista, debe ser Jo més prudente posible de manera tal que esta actividad no comprometa la atencién que el médico debe prestar al paciente. Teniendo en cuenta que el compromiso mis importante del paciente con demencia se encuentra nivel cognoscitivo, el médico deberd esforzarse porque su expresién verbal sea laray sencilla, paralenguaje de estos enfermios despierta respuestas emocionales en el médico que, deser jgnoradas, entorpecen el proceso de la entrevista: en general, el paciente con T.M.O. exinico se obviar las dificultades que genera este tipo de enfermos en la entrevis- ta se recomienda que el médico emplee fundamentalmente preguntas cerradas que facili responder de manera concreta. Las preguntas de respuesta voluntaria, las propuestas se deberiin emplear tnicamente con el propésito de afian- ca e incrementar la confianza del paciente. Los refuerzos, al igual ‘si su duraci6n altera la comunicacién verbal ‘no verbal del paciente, como ya S¢ iénno solo sobre la comunicaciénsino sobre amend con Camscanet élestado fisico y neurolégico del entrevistado. Por iltimo, en el manejo del espacio puede resultar provechoso ubicarse cerca, o mantener una proximidad mayor que la usval a a paciente. por cuanto de esta forma es. posible garantizar un mejor contacto visual que le permita concentrar su atencién ¢ incluso la posibilidad de tocar al paciente para tranquilizarlo y darle apoyo. be 5.6. El Paciente Moribundo (Terminal) =¥'Pocas situaciones resultan tan incém }odas como el hecho de enfrentarse al manejo de una moribunda. Para el profesional de la salud, formado dentro del concepto de _la calidad de vida, hacer frente al Paciente terminal implica una situacién que una amplia' gama de procesos psicolégicos tendiéntes, la mayoria de las veces, a FY “reducir la ansiedad y malestar Personales. Con frecuencia la conducta resultante es la ycon el : Paciente y los familiares (“Pueden pensar e {que soy incompetente”). Dentro de esta ténica se adopta una conducta Particular en algu- pas instituciones de atencién médica, en las cuales el personal de salud con menae jerar- las el que debe dar las malas noticias. De esta forma las fantasias en relacién con C1 datio y ser tildado de incompetente, no recaen en quienés tienen mayor status ~Otra conducta asumida con frecuencia ante el paciente moribundo es la de ocultarle la verdad. Subyacen a este tipo de actuacién similares procesos Psicolégicos (evitar hacer dafio, resguardar la imagen de competencia profesional) pero en iltimas, aunque los t Puedan sentirse més tranquilos, el gran afectado es el paciente. Las conductas ‘anteriores, evitaci6n y ocultamiento de la verdad, se ven por patrones socioculturales que, por un lado, bloquean y repudian la expresién de cualquier tipo de _emocién dolorosa y, por otro, despojan a la muerte de cualquier sentido religioso ¢ tnax- " cendental. De lo anterior se avy ter jue a enfrentarse a un El paciente pregunta: Por qué ami? y alralen esta f 6 afr esta fase hay una expresion de rabi jodi r ulpando desu GinIBE su ira contra si mismo rechazandoltratamie (0, 0 contra los demas culpando Sttuaciéna los médicos, a sus familiares, o a Dios) ente coloca condiciones sin las cuales no puede aceptar nt En esta fase el ps HaimilerieGroteelpucdelmatiainetta que no consiga con quien dejar a mis hijos”). i Depresién? E1 paciente se enfrenta a su realidad y experimenta tristeza, retraimiento € incluso ideaciénsuicida, Aceptacién:|Finalmente ocurre la fase de preparacién para la muerte y resignacién, en la Cuall se anticipa el final de la vida. Elconocimiento de estas etapas debe acom, de un intento de comprensién humano aie i implicaciones tiene para el sujeto la Wcile {aprender a vivir desfigurado, con dolor con iinimaee fisica, reevaluar sus objetivos y sus proyectos de Vida, reconocer el fracaso durante la misma, dejar asuntos los familiares sobre su muerte, etc.). Cada persona tiene, Pendientes, tener que informar a I aii Petspectiva particular de la vida y del proceso de la muerte, En relacién con los aspectos técnicos de la entrevista debe darse gran importancia al sitio: FeresagpOmiendan lugares en los cuales no pueda garantizarse intimidad durenie Ja con- versacién con el patiente. ‘Tampoco se recomienda la toma de notas pues el paciente moribundo se percibeasi mismo, més que cualquier otro individuo, emo una persona y n0 come te caso. Por esia razén deben evitarse las alusiones impersonales al paciente (“el del CA de higado”, “Ia Jeucemia de la 503” etc.) y promover el contacto humano con el individu. El diagnéstico debe ser comentado abiertamente con el paciente. No hacerlo ast generaen éste Ta sensaciOn de estar siendo engatiado ode ser considerado demasiado débil como para poder - enfrentar una noticia tal. Se debe proponer un trabajo conjunto en el cual se busque “una muerte ~ adecuada” segiin palabras de Weissman y Hackett. Coneste ito se buscara atenuar ¢liminar el dolor, | lamej in y. autonomia que permita la e1 i solucionar las dificultades pendientes, ceder el control a otras personas, ler satisfacer deseos que la situacién de salud ita. El establecimiento de tal programa de ‘trabajo... conjunto implica la realizacién de varias entrevistas que icben ser de breve duracion. En elfas se aconseja permitir la intervencién amplia y extensa del Paciente con poca participacion verbal del istador, se debe, por o tanto, ser generoso con la wilizacién derefuerzos no verbales.A age jentos no verbales debe transmitirse al paciente una actitud de preoeue seavésde = ‘su situacién. Tanto el terapeuta como el paciente moribundo debenser aaa eee eaiiiadin ficmeciones busearque los titimos dias de vidasean lo. ee see ible. Deben evitarse mecanismos de tranquilizacién estereotipados y ut6pi- Pe en adhe casita yea posite qr dentro de poco descubran la cos, an oe no produce alivio emocional en el paciente sino que genera : cura”). Esto, mayor ansi¢ = ta que el terapeuta encargado de atender al paciente moribundo : tenerse en cuenta que el terapet 5 ay Por iltimo, debe tener descritas por Kiibler-Ross, dependiendo de su sensibilidad las misinas fases descritas por > : puede atravesar Enea con Camscanet Particular, de experiencias previas similare tenga por su paciente. 5.7. El Paciente Simulador didn del csiad ie Iincionaienio y uSSON EOS 10 que él Giceccareeper si — de lograr dicha recuperacién busca a alguien percibido ol... como competente para efectuar tal interés mutuo y genuino en procura de a ee Sin cos, exisien casos en que Jos sintomas no son reales. Son producidos ; intencionalmente por la persona que acude al terapeuta con el fin, ya no de recobrar un estado de bienestar, sino de 8 través de sus quejas, fisicas o psicolégicas, algun fipo de ganancia secundatig. En tales situaciones Ia relacion paciente terapeuta se deforma ‘convirtiéndose entonces en una interaccién basada en la mentira para lograr cierto prove- cho. demé de percibir su interaccson con tales pecicnies como una pérdida de tiempo 05 congestionados servicios de hospitalizacién y urgencias este rechazo se intensifica Pee iitetnted onion cs ee necesitado s¢ beneficie de tales servicios. Durante Ia entrevista cori el simulador debemos hacernos conscientes de tales sentimien- tos pues, deno ser al el entrevistador puede maerilizarinvolunaramente a a . ~“Gelorso, ponel en diol nt os pacientes Lo anterior implica que, una vez se Sein rigacion de a Tos recursos para aclarar el diagnést 7 ‘De lo contrario, la incertidumbre de estar ante alguien que nos engajia afectara necésa- * riamente el curso de la relacién terapéutica, pudiendo ademas emerger de manera sutil Eaneada con Camscanet ncontramos ante alguicn que, en lugar procura mostrar una imagen ador sentimientos Durante la entrevista debe tenerse en cuenta que nos tratar de damos una visién lo mas clara posible de lo que Ie sucede, falsa de lo que para él es lo anormal, situacién que genera en el entrevist dk Negativos que deben reconocerse desde un principio. Por lo general, la entrevista con fa! tipo ce si : pién se buscard Pacientes tiene una finalidad eminentemente diagndstica. Endichos casos también se bus : ode romover una relacion empatica, mas con el fin de reducir el riesgo de actitudes negatiist se 5 ecia, Se ha de Muutismo que pueden aparecer si el paciente se ve confrontado de una tener especial atencién a los indicadores de engafio que sdlo pueden ser apreciados si en el Paciente hay un adecuado fluir ideo-verbal que depende, en tiltimas, del establecimiento tempra- no de una relacién empatica y de que no se genere en el paciente una sensacién de ser acosado Para que se delate. ~~ Dentro de un plan diagnéstico se recomienda el _uso de preguntas de respuesta sugerida: en} tales casos se exploran respuestas que, de ser positivas, resultan completamente absurdas y ajenas al cuadro clinico que bosqueja el paciente (Ej: cuando Ud. duerme, {no sieite que alguno de sus ojos abandona su cuerpo y empieza a viajar por el cosmos a gran veld- 4 idad?), 0 se contradicen con respuestas previas (Fj: al paciente que afirma no poder dormir absolutamente nada se le pregunta: “Ha tenido pesadillas y suefios horribles en estos dias?”). Con el mismo propésito, es titil hacer preguntas cuya respuesta sea elemen- tal y obvia (Ej: jes de dia o de noche?, ,Ud. es hombre 0 mujer?). Los individuos. - - erates pueden tener la percepcién que el enfermo mental las responderia equivoca- damente, situacién que no es cierta. De esta manera, Jaxespuesta no acertada ante tales intas ¢s un indicador de simulacidn. i ltan de valor alj intas cerradas que solo pueden nderse de También resultan de valor algunas preguntas cerradas que solo pueden responderse de ‘manera exacta. Los simuladores tienen la tendencia a dar respuestas aproximadas (Ej: zcudntos dias tiene el afio?. R: 364"). Es prudente recordar que el diagnéstico de simulacién no siempre puede hacerse en Ia primera entrevista. En estos casos es mas importante el seguimiento y evolucién del cuadro clinico. 5.8. El Paciente Antisocial urgencias y trauma es frecuente encontrar pacicates con antecedentes de las normas sociales y los derechos de los demas, impulsivi 5 ‘enlamentiray en la manipulacion, criminalidad eirresponsabi- fes de traumas fisicos, lo que se examen conel ‘multiples cicatrices. También es frecuen- = el. iene ‘el uso de prendas de vestir excéntricas y el ‘de uso patolégico ‘de estupefacientes. _antecedente de uso PSS —— En los servicios de de violacién frecuente Eaneada con Camscanet jon debe recordarse que sarlo. El compor ciones part generar dos situa~ miento impulsive y ma = culares en la entrevista: ipulador de estos pacientes pucde 8. Percepciin sesgada dé que la entrevi b. Resistencia del paciente para colaborar 8 conducida adecuadamente. con la entrevista. <1 paciente ha tomado bajo su control la entrevista ydala im resion de laborador y amigable. Sin embargo, si analizamos el Tipo de material e infor- 4 sO resultani itil nel segundo caso (resistencia) el paci f iente trata voluntariamente de ocultar informacién “ Que es percibida como verponzozao pe rosa para los intereses del paciente cot » €a808 de agresividad, uulsividad o criminalidad, En tal circunstancia las técnicas reco- jchdadas son las siguientes: ~~ Pil Dejar pasar la resistencia; Cuando estos pacientes se niegan a dar datos sobre algin P e a (6pico y el entrevistador No insiste €n explorarlos, el paciente puede tener la Sensacién de P ue no son tan vergonzosos o amenazaites y mis tarde en la éntrevista presentarseloz Psspondneanene, ©,si no, a través del uso adecuado de transiciones ser nuevamente “exploridos bigea le las técnicas recomenidadas para el manejo'del paciente ':),2. Desculpabilizar: Mediante esta técnica el entrevistador aisla el contenido vergonzoso de + “To que se esta explorando, mostrando que Ia conducta es comin © que esté familiarizado con ella. fen Ej. “Es comiin que en esta ciudad tan peligrosa la gente deba andar armada para defen- derse. gCudntas veces ha tenido que recurrir al uso de su arma Para salvar su vida?" “Nosotros vemos con frecuencia que en algunas épocas de la vida no son raras las borra- cheras frecuentes. Qué tan a menudo bebe usted?". 3. Inducir la fanfarroneria: Mediante esta técnica también se busca anular lo vergonzoso 0 Gino deto quese exlorapero aqulse hace presentindla conv algo normal, ecccicg tivo de orgullo. 3 : d 5 capes que alguien tan valiente como ustéd habré tenido que darle su merecido a Sin de ambiente y amigable como usted tendra que tomar alcohol todos Jos ue el entrevistador deje clara su irmes. Ej. "Veo que usted esta perdiendo el control. Por eso ¢s tejor ‘suspe i ii il hacer uri buen sr entrevista ya que asi es imposible que yo le pueda jeer ur i ae ee citcae paca secncornie mas tranquilo...". xamen. 3} neted ce tarna apresivo tendremos ane daravisn al nersonal de seouridad de este hosnital " "Si ncted ce ton Eanead con Camscanet Dos recomendaciones finales para sle tipo de entrevi is percepciones y juicios io ajustar nue ci a tendencia a polariza “xiste Lo regular sino to bueno o lo malo, Esto h tal patrén copnos de tal manera que podamos & neutras o de “térmi cluir la bisque * tienen dificultad para postponer acciones. Debido a esto, a no ser que se Auiera poner limites al paciente, como se mostré en el iltimo ejemplo, se contraindica usar érminos como “luego continuamos", “después haremos ese examen", "un dia de estos Srminamos Ia entrevista", etc. En su lugar debe plantearse un momento preciso: "A las 3 de Ia tarde continuamos nuestra entrevista..." 5.9. El Paciente Suicida En la practica clinica Se presentan tres tipos de situaciones ent las que nos podemos en- frentar a un Paciente suicida: 1. El paciente que sobrevivié a un intento suicida y que Hega'para recibir atencién médica de sus lesiones, 2. El paciente que Consulta Por algiin otro tipo de queja, pero que durante la entrevista muestra ideas de suicidio. 3. El paciente traido por sus familiares por riesgo niega ideas © comportamientos de este tipo. ida pero que durante la entrevista Ante cualquiera de las anteriores situaciones debemos asumir que nos encontramos frente una urgencia psiquiatrica. La entrevista con estos pacientes persigue dos fines: por un lado e luar el riesgo de suicidio y por otro brindar un espaci ?. Por lo anterior, es frecuenie que en estos casos deba prolongarse la duraci Se recomienda que la evaluacién del riesgo suicida se haga enfios etapas” etapa inicial en la cual se debe crear una sensacién de seguridad, confidencialidad y & oe cone! fin de queel paciente perciba una atmésfera propicia para preseniar su probiems- tica. anterior supone disponer de un sitio adecuado que garantice privacidad, evitarlatoma “de notas durante la entrevista y realizar un manejo cuidadoso del comportamiento no verbal, aan se pueden explorar areas aparentemente neutras pero que dan informacién salve el riesgo de suicidio, como las siguientes: eB Bl ri ea cade Asiaion especialmente si son hombres. ‘a. Edad: BI riesgo aume - Enea con Camscanet 2%. Pérdidas ree: Debe tenerse Perturbador a borales, ete. Tentes, ya sea de scres queridos, de posesiones, de held lal ere geveresnenic Cn cuenta que las pérdidas tienen un valor individual y que lo.q a iienpes Para una persona, puede pasar como una situacién sin importancia para i. . idio. wv. Estado civil: Las Personas separadas, viudas o solteras tienen mayor riesgo de suicid

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