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Si el px presenta aneurisma abdominal ,aneurisma iliaco también puede llegar a presentar

aneurisma nivel poplíteo o estenosis .


Tenemos que conocer la Anatomia distal porque hay métodos: primero llegar y ver como vamos a
utilizar las técnicas de las proyecciones ,para poder ver estas arterias distales ,tanto las dorsales
como plantares .
En cuanto a los accesos el radial va los habituales el más utilizado para lo que es el estudio
diagnostico de no poder ser radial se utilizara el acceso femoral, hay que tener en cuenta la
contextura del px , si un px es muy alto con brazos largos evidentemente si vamos por vía radial el
catéter no va a llegar a las iliacas .

La punción anterógrada femoral lo vamos a realizar simplemente en aquellos px que tengan


alguna amputación en unos de sus miembros entonces hay estudiar un solo miembro y si
presenta dificultades para el acceso radial,pero sino es exclusivamente la vía anterógrada para
angioplastias percutáneas .
Es una técnica que se va a utilizar para un ingreso anterógrado o para vía contralateral, arteria
contralateral
En esta imagen se puede ver una guía que se esta pasando el cateter de una puncion de femoral
derecha hacia la femoral izquierda .
Lo que es la sustracción lo vamos hacer al inicio del estudio para visualizar la aorta abdominal
en primera instancias debemos verificar la situación morfológica de la aorta ,en este caso
realizamos sustracción con 10 cm de MdC sin bomba y podemos obtener una buena imagen.

En caso que nos encontremos que el px presenta una arteria muy elongada o enrollada
aneurisma en ese caso vamos a utilizar bomba inyectora
Una vez realizada esa aortografia abdominal que al serla con sustracción en nuestros equipo con
intensificador de imágenes es imposible poder abarcar hasta las iliacas ,vamos a realizar una
segunda inyección con sustracción con 5 o 10 ml de MdC ya en la zona del cono aórtico para ver el
nacimiento de las iliacas y ver si no presenta alguna estenosis .

Una vez posicionado el catéter, hay que confirmar con una pequeña inyección a las alturas de las
renales ,no siempre el medico acepta administra buscapina para evitar el peristaltismo así tener
mejor sustracción, a la bomba le vamos a utilizar siempre en cuando el px tenga una aneurisma y
se va a necesitar mayor volumen de MdC ,sino con una inyección manual de 10 cm2 en
sustracción anda perfectamente bien.
Una vez realizada la aortografia abdominal vamos a ir a tomar el cono aórtico ,también hay
sustracción para poder visualizar bien el nacimiento de ambas arterias iliacas en antero
posterior ,una vez cateterizado selectivamente una de las dos iliacas, vamos a continuar en antero
posterior y ahí si ya no vamos a trabajar con protocolo de sustracción ,hay que trabajar con un
protocolo dinámico que nos permite el seguimiento hasta lo mas distal posible esto va a depender
el flujo de px,si tiene un flujo rápido seguramente vamos a llegar hasta poplítea o tronco tibio
peroneo a penas por lo cual hay que volver hacer otra inyección desde el tronco tibio peroneo
hacia el tobillo y el pies.

Al presentar alguna lesión a nivel iliaco o íleo femoral utilizaremos proyecciones oblicuas anterior
izquierda /derecha dependiendo del miembro que estemos trabajando ,para poder despejar la
arteria iliaca y el nacimiento de la bifurcación de lo que es las estructuras Oseas.
tenemos imágenes del cono aórtico y imágenes de las arterias iliacas ,con enfermedad, en otras
se ven ambas iliacas se ven enfermad y no se si la trombosis es a la altura del cono aórtico,
también circulación colateral ,después vemos una imagen con ambas arterias femorales
superficiales y profundas es decir que la inyección esta por encima del cono aórtico y la ultima es
una inyección sin sustracción sobre la iliaca a nivel de lo que es la arteria femoral sobre la
bifurcación .
La primera imagen muestra lo que es el seguimiento que debemos seguir con el arco y camilla de
todo lo que es femoral superficial poplítea y el tronco tibio peroneo hasta lo mas distal que
lleguemos ,después tenemos una reconstrucción de una angio por tomografía y la segunda imagen
es con sustracción a nivel del cono aórtico ,donde vemos ambas iliacas con sus ramas ,iliacas
internas e hipogástricas hasta femoral ,la tercera imagen con sustracción acá ya está
secuenciada ,se hace por secuencia no podemos hacer el seguimiento para poder tener
sustracción ,arteria femoral superficial hasta la altura del canal de hunter donde inicia la poplítea
y tercera vemos lo que es el tibial anterior ,tronco tibio peroneo y parte poplítea ya distal ,tibial
anterior y tronco tibioperoneo con la tibial posterior y arteria peronea. Las aterias están sana no
hay enfermedad periféricas
la arteria poplítea y poder despejar y ver bien lo que es el tibial anterior y el tronco tibio peroneo
el pie debe encontrarse en rotación interna o si el px tiene alguna dificultad o lesiones tróficas en
el pies se le hace difícil que pueda moverle o problemas de caderas ,tenemos que hacer
directamente una oblicua anterior homolateral del miembro que estamos estudiando ,para poder
despejar lo que es la membrana interóseas y por dentro de la membrana interósea y poder ver
bien lo que es el barrido de las arterias sin que se superpongan la cortical del latido peroneo que
puede prestarse confusiones justo cruza y se superpone al vaso y puede ocultar lesiones, sobre
todo en esas arterias que son de un diámetro mucho mas fino o menor .
Este tipo de estudio tenemos una reconstrucción de todo el miembro inferior desde aorta
abdominal ,esto se puede lograr con los equipos nuevos de flat panel de acuerdo a los programas
que tienen ,se estudia por parte por secuencia y luego lo que hace el programa es unificar nada
mas las tres inyecciones y tres adquisiciones ,recontruyendo todo el árbol arterial bilateral .
Son los mismo para cualquier estudio angiográfico y se recompensa con atropina .
Vemos una aorta completamente obstruida totalmente , en este px dependiendo del tiempo
transcurrida desde la oclusión que puede ser de origen trombótica ,se realiza una trombectomía
puede ser quirúrgica ,puede ser endovascular ,siempre va a depender del umbral que tenga , si
fuera crónica hay que dejarlo ,la cronicidad tiene desarrollado un sistema de circulación colateral.
Vemos una aorta distal ,aneurisma , iliacas con estenosis sobre todo la iliaca izquierda y después
en otro px lo que estamos viendo es que presenta doble estenosis a nivel de lo que es el
nacimiento de ambas iliacas el cono lo cual se coloca stent y evitar la oclusión del stent contra
lateral se realiza insuflados simultáneos con la técnica denominada quizi balun .
Estenosis femoral a nivel superficial a nivel tercio medio antes del ingreso del canal hunter ,se
coloca un balón 6.0 por 40 ml,vemos el resultado final.
En este caso encontramos lesiones cortas y oclusiones totales, en angografia post y pre
angioplastia de femoral superficial a nivel del canal de hunter y una angioplastia a nivel de la
poplítea supra articular.
Px con lesiones con mucho contenido de calcio se decide o se planifica utilizar enterotomía
rotacional con una oliva inicial 1,75 y luego otra oliva de 2mm se puede apreciar la diferencia de
tamaño en las olivas y la utilización de un balón 6.0 por 40 mm.
Px que presenta lesiones a nivel poplíteo y tronco tibio peroneo utilizando balón 4*40 mm en la
poplítea y balón 3,5*20 a nivel el tronco tibio peroneo ,RECORAR A NIVEL POPLITEO NO SE USA
STENT .
Px diabético con dolor en reposo y lesiones tróficas en el 4º y 5º dedo del pie izquierdo ,estos px
terminan necrosándose y van a amputaciones al no ser tratadas .

Estudio donde se ve lesiones tibial anterior, tibial posterior con irregularidades, bastante bien la
situación de arteria peronea, se decide hacer angioplastia mas stent en tibial anterior
,devolviendo la circulación distal.
Lesión infrapatelar ,miren el balón y reloj de arena que forma eso por la placa que no se distiendo
todavía hasta que se abra luego se coloca un stent en este caso de 4 *28mm ,siempre hay que ir
buscando la mayor apertura de espacio interóseas para que las arterias no se superpongana la
cortical del hueso .px tuvo buena evolución clínica con una limitación de una negrosis en el 5to
dedo por falta de flujo.
Esta imagen vemos seguimiento con sustracción de protocolo aparentemente flujo normal sobre
lo que es la región infrapapelar, el tercio proximal de la pierna, vemos la tibial anterior y tronco
peroneo tibial posterior y peronea

En la segunda imagen ya vemos lesiones a nivel del tibial anterior y tronco tibio peroneo tibial
posterior ,la peronea se superpone a la cortical no vemos realmente el estado en que se
encuentra, debemos lograr mayor separación para poder ver esa porción de la arteria y para
finalizar lo que es la porción bien distal, vemos la pedía y lo que es la continuación ,tenemos una
buena circulación de la tibial anterior anterior y las ramas plantares.
Estenosis superclusida a nivel de la arteria tibial anterior, después se ve una porción de la tibia
anterior distal ,la punción guiada por fluoroscopia ,el pasaje de la guía atreves de la oclusión y
luego el implante del stent y después el resultado final de la arteria.

En las imágenes inferiores una angiografía basal, acceso tibial bajo fluoroscopia la cuerda esta
accediendo de forma retrograda o sea por punción pedía, se observa los dedos del médico con
sujeción en sitio de punción .

La cuerda acediendo en forma retrogrado lo que es la arteria poplítea ,se utiliza un balón 3.0 * 150
mm ,generalmente en este tipo de arteria se utiliza balones largos de 15 o 16 cm ,sobre todo si la
enfermedad es confusa , entonces para evitar reestenosis no podes estar inflando sector por
sector con balones mas cortos,entonces con una o dos inflado con balones largos garantiza
mayor permiabilidad o recuperación del flujo como veremos en el resultado final.
Estudio a nivel infrapapelar con lesiones largas , se realiza la angioplastia via anterógrada con paso
de la cuerda ,con la cual se produce la ruptura del vaso vemos la extravasación del mdc ,luego
solucionado se trata de acceder via retrograda por tibial anterior nood mapping, acá vemos la
captura que no es el rood mapping nos muestra la imagen arterial y el paso de la cuerda, luego
ingresa la cuerda por la luz del micro catéter y luego llega hasta nivel femoral siempre debe ir
distal a la lesión y el resultado final con la revascularización del vaso.
No solamente vamos a encontrar estenosis en miembros inferiores sino también vamos a
encontrar micro disecciones, producidas por un catéter o una guía son lesiones iatrogénicas ,aca
en este caso vemos un catéter justamente para tratar la micro disección en este caso vemos el
catéter progresando y el resultado final en la arteria .
Estas regiones del cuerpo generalmente puede traer complicaciones a nivel vascular una de las
complicaciones son las fistulas arteriovenosas o pseudo aneurisma ,en la imagenen vemos
extravasación del medio de contraste ,por lo cual se decide seguir con una embolización del vaso
que esta lesionado ( la embolización es la oclusión del vaso).
En este caso vamos a ver una lesión de la femoral superficial por trauma ,accidente fx el hueso
lesiona la arteria femoral y produce un pseudo aneurisma se puede ver la extravasación del MDC
en todas las imágenes el rodo de flujo que hay.
También podemos encontrar fistulas por trauma ,en este caso en la tibial anterior fx compuesta ,al
px se le coloca un tutor externo se ve la fistula arteriovenosa ,en este casi se realizó una
embolización con coils, en el resultado final post tratamiento se ve que ya la fistula no se llena
quedo expluida.

No solo encontramos enfermedades arterial sino que tambien encontramos enfermedades


venosas en este caso concreto vamos a ver po trombisis mecanica por cirugia de varices.
En la trombosis aguda no hay avance ni progresion del cateter ni guia ni contraste en lo que es la
vena iliaca izquierda y se observa todo el defecto de llenado es todo trombo, no hay logro de
pasaje a penas un poquito ,hasta que en la ultima inyeccion se logro pasar un poquito la guia con
un michocateter todo el resto se ve la trombosis.
Es todo es trombolitico inyecciones de anticuagulante materiales trombolitico como fribrinolitico
mejor dicho como stretoquinasa uroquinasa directamente sobre el vaso se logra mejorar el flujo
pero todavia hay percistencia de trombo se ve todo el defecto de llenado que dan los trombos y
se intenta pasar de nuevo guia y cateter se logra avanzar un poco pero todavia no hay resultado a
nivel distal.
Px en la sala de hemodinamia vemos persistencia de trombo aunque mejoro un poco el flujo
,cambio la coloración de la pierna la temperatura ,logra tener pulso pedio muy débil ,pero todavía
hay trombo y se decide hacer una trombectomía.
Miembro superior
En miembro superiores no es muy frecuente también son fusibles de realizar angiografía ,no
simpre por estenosis .sino por trauma ,fistula y aneurisma y lo mas frecuente estudio de fistulas
arteriovenosas para px renales crónicos que reciben diálisis .

el acceso va a ser de acuerdo al tipo


de estudio que se quiere ver o realizar ,puede ser femoral o puede ser radial contralateral
,siempre dependiendo de lo que se quiere ver ( si necesito ver la subclavia con hacer un acceso
radial es suficiente ,pero en las fistulas arteriovenosas generalmente la punción debe ser el mismo
brazo o miembro a estudiar va a ser distal a la fistula la punción .
es un estudio sano, sin placa ateromatosa ,vemos la arteria humeral con todas sus ramas.

no
siempre encontramos la arteria que búscame en el lugar donde debería estar por eso para ilustrar
tenemos una tc 3D de una arteria radial de origen aberrante es decir que nace desde la arteria
humeral ,a veces nos encontramos con estas variaciones anatómicas que no suelen ser tan
infrecuentes ,luego vemos una arteria axilar humeral del lado izq de una angiografía con
sustracción digital también del brazo izq del px se puede apreciar un pseudo aneurisma humeral .
También se utiliza angiografía para malformaciones .
Vemos angiografía de las manos con sustracción bien distal, donde se puede ver la poca
circulación que tiene el dedo pulgar derecha en ambas de imagen, dicha falta de circulación va a
producir necrosis y si no se restaura la circulación hay que amputar .

Este tipo de imagen prácticamente no tenemos diferencia entre los contornos de la mano ,en
teoría no tenemos ningún objeto que se interponga entre el haz de radiación y el aire ,sin embargo
podemos ver bien hasta los capilares esto es posible por los equipo con flat panel con el rango
dinámico que presenta estos equipos ,sino un angiógrafo de la flia de los intregry que tienen
muchos años y para lograr esta imagen se necesita mucha colimación y una buena cantidad de
filtro para lograr una buena definición de estas arterias distales.
Los catéter que podemos utilizar puede ser vertebrales o multipropósitos ,siempre dependiendo
de la vía de acceso y de lo que queremos ver, si es el mismo miembro en la parte proximal en todo
caso podemos utilizar la arteria radial en este caso vamos a utilizar un introductor un kits radial no
es necesario utilizar catéter porque vamos a llegar hasta la arteria subclavia y como vamos a llegar
lo que es el cayado o tronco braquiocefálico ,en cuanto intervenciones que se hacen en fistulas
arteriovenosas que son los injertos que tienen los pacientes que son sometidos a diálisis para
mejorar el flujo ,estos injertos con conexiones vasculares artificiales que facilita la diálisis en px
con insuficiencia renal crónica ,estas se puede ocluir o atenosar angioplastias la colocación de un
stent vascular en la trombólisis dirigida por catéter o directamente en algunos casos tienen que
ser reemplazada por otras fistula nueva en el otro miembro.
Tiene inconveniente si porque es invasiva se utiliza MDC yodado en px con insuficiencia renal
crónica hay que compatibilizarlo con la diálisis ,por supuesto se trata de utilizar el mejor contraste
no ionico diluido inclusive en el menor cantidad posible .

Proyecciones cuales son se hace por parte ,sectores para poder tranbajarlo con sustracción es la
mejor forma de visualizarlo sin tener ningún tipo de artefacto y minimizar la cantidad de MDC.

En px que están en etapa pre diálisis con mal desarrollo de la fistula puede utilizar CO2 en algunos
casos gadolinio pero la calidad siempre es inferior .
Acá podemos observar lo que son las fistulas arteriovenosas en el momento del acto quirúrgico,
procedimiento ya con la fistula colocada ,la deformidad de tortuosidad, en el esquema vemos lo
que es la anastomosis al vaso ,y vemos el estudio hemodinámico angiográfico de la fistula en si
,dijimos que la inyección se hace a través de una Abbocath con un prolongador directamente
sobre la arteria y se puede ver lo que es la arteria y la fistula ya con la parte de vena.
En estas imágenes se puede observar distintos pxs con trombosis y estenosis de venas centrales
secundaria de uso de catéter de marca pasos.
Estudios complementarios que sirven para ver la estenosis a nivel subclavio .

Las últimas imágenes son angiografías del callado aórtico con DSA pre y post stent ,como se ve la
subclavia ,en la primera imagen vemos la vertebral izquierda que llena la subclavia distal desde
trayecto del callado hasta la estenosis que es pre vertebral no vemos nada es decir que todo ese
territorio esta ocluido ,después de la colocación del stent que es bien proximal se puede ver parte
del stent .

PARA CURIOSIDAD DE USTEDES LES MUESTRO ACA QUE EL TIPO DE IRRIGACION QUE TIENE
CEREBRAL ESTE PX ,LA CAROTIDA NACE DEL TRONCO BRAQUIOCEFALICO DERECHO ES UNA
VARIANTE ANATOMICA.
Px que hay que hacerle el estudió por vía femoral y este px tiene una endoprótesis aortica con
prolongación arteria iliaca derecha ,se puede ver a pesar de la sustracción ,se puede ver a nivel
proximal la prótesis por debajo de las renales y después vemos la oclusión ,una vez que llega el
catéter hasta el callado de la aorta se inyecta mdc y se ve la oclusión de la subclavia ,este
procedimiento tiene doble acceso vía de accesos, ya vimos el catéter que sube por femoral
derecha hasta el callado de la aorta y en la 4ta imagen vemos una guía que viene via radial
izquierda ,esa guía lo que va a ser es tratar de atravesar la estenosis y va a enlazarse junto con el
catéter que va a estar en la aorta .

Son estudios largos una vez que se ha logrado ya progresar el catéter balón pasando la guía hacia
callado de la aorta fácilmente ,se pasa un balón si es necesario o directamente se coloca un stent.
Aca ya se ve el resultado final ya el stent colocado ,se ve perfectamente la inyeccion de control
con y sin sustracción se ve perfecto el flujo que tienen y se ve la subclavia distal ,se ve el
nacimiento de la arteria vertebral izquieda e inclusive la arteria mamaria interna , en la ultima
imagen vemos una aortografia del callado donde vemos OTRA VARIENTE ANATOMICA TENEMOS
LAS ARTERIAS CAROTIDAS QUE NACEN JUNTAS CAROTIDAS DERECHA E IZQUIEDA Y TENEMOS LAS
SUBCLABIAS DERECHA E IZQUIERDA QUE TAMBIEN NACEN APARENTEMENTE JUNTAS DE UN
TRONCO COMÚN .

P/D ME RE RE PUDRIO LA CABEZA ESTA SEÑORA ATTE BESOS SSSS