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CLASE N°23: Meningitis Bacteriana


Dr. Tassara
06 de Mayo del 2016
MENINGITIS BACTERIAN A PATOGENIA
EMERGENCIAS INFECTOLÓGICAS • Bacteremia
• Septicemia neonatal Enterocolitis necrotizante • Traumática
• Epiglotitis Osteoartritis • Post quirúrgica
• Shock séptico Pericarditis séptica • Defectos que comunican la piel y meninges
• Tétano Celulitis periorbitaria postseptal • Contigüidad
• Endocarditis hiperaguda Infección ocular Entonces la principal forma como se produce la meningitis es por
• Difteria bacteremia, pero puede ser también traumática, post quirúrgica,
• Meningitis bacteriana defectos que comunican la piel y las meninges y por contigüidad,
• Meningococcemia procesos que están muy cercanos al cerebro.

DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA
• Población susceptible: < de 2 años
Inflamación de las meninges comprobada por aumento de la
• > varones y RN
celularidad y la presencia de bacterias en el LCR.
• M. Meningocócica: 80-100 a 150- 2600/año
Las bacterias normalmente están en la faringe, y desde esta la • Hib resistentes a Ampicilina y Cloranfenicol
atraviesan, alcanzando el torrente sanguíneo y desde ahí llegan • Neumococo y N. meningitidis R a penicilina
al sistema nervioso central. • Incremento en ambientes cerrados

En cuanto a la epidemiologia, la principal población susceptible


ETIOLOGÍA
es el niño < de 2 años, cuando son muy chiquititos donde se
RN: Lactante y Niño Mayor: concentra la mayor incidencia.
-Streptococcus agalactiae -Haemophilus influenzae b Y los varones y los RN. La meningitis meningocócica, hasta antes
-Escherichia coli (K1) -Streptococcus pneumoniae de la vacuna, estas eran las incidencias. H. Influenza ha
-Klebsiella pneumoniae -Neisseria meningitidis desarrollado resistencia a la Ampicilina y al Cloranfenicol, aprox.
-Salmonella spp entre un 20-30% de los H. Influenza y un 20% de los Neumococo
-Streptococcus pneumoniae son resistentes a la Penicilina, y cuando los niños asisten a
-Lysteria monocytogenes jardines infantiles, se dan todas las condiciones para que esta
-Enterococcus spp bacteria se transmita con mayor facilidad y haya una mayor
incidencia en esos lugares.
Las etiologías más frecuentes van a variar dependiendo de la
edad, el RN tiene la flora propia del canal del parto.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
Y en el lactante mayor, o esa infantes y niño mayor, desde los 2-
3 meses en adelante, aparecen estas bacterias que son las • Signos y síntomas clásicos:
principales causas de meningitis, en nuestro medio hoy día, S.  Sindrome febril
pneumoniae en primer lugar, siguiendo la N. meningitidis y luego  Sindrome meníngeo
el H. Influenzae.  Sindrome de hipertensión endocraneana
Para todas ellas, nuestros niños están siendo vacunados, hay Las manifestaciones clínicas son característicamente 3.
vacunas para las 3 meningitis, por consiguiente, esto ha tenido Sindrome febril, que se manifiesta en el niño RN como un cuadro
un impacto muy significativo con reducción muy importante de inespecífico en que no hay síntomas propios de la meningitis, sino
la incidencia de meningitis. que más bien son síntomas vagos en que el niño rechaza la
El año 90', teníamos 40 meningitis en el año, hoy tenemos con alimentación, es más irritable que lo habitual, pero no tiene las
suerte 1 o 2, no más que eso.

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características del cuadro de un niño mayor en el cual vamos a En el caso de la meningitis bacteriana, vamos a hacer diversos
encontrar signos meníngeos. exámenes para hacer el Dg., cuando uno se enfrenta a un niño en
Sindrome meníngeo. la urgencia y sospecha de un cuadro meníngeo, uno tiene la
Sindrome de hipertensión endocraneana, es el que uno ve obligación de realizar una PL, para poder hacer el Dg. es de regla
cuando el niño tiene signos como vómitos frecuentes, la PL, y en esa PL ustedes van a pedir varios exámenes.
irritabilidad extrema y compromiso de conciencia. Primero, al hacer la PL van a obtener un líquido que va ser turbio
por aumento de la celularidad y de proteínas, que da el carácter
EN RECIÉN NACIDO típico del líquido que se describe como color o aspecto de "pisco
• Signos y síntomas no clásicos: sour", y se le pide a ese líquido un Gram, cultivo, un citoquímico
 Grave CEG Hipo o hipertermia y también es importante si está disponible una prueba de látex
 Cambios de carácter Disfunción respiratoria porque muchos de estos niños están recibiendo ATB por diversas
 Llanto inhabitual Hipotonía razones, ya sea porque esta resfriado, con bronquitis, tiene otro
 Rechazo alimentación Convulsiones (40%) cuadro febril, por lo que muchas veces les dejan ATB y al tener
 Consulta repetida Compromiso conciencia ATB, el cultivo del LCR se va a negativizar, y si esta negativo está
la posibilidad de hacer una prueba Dg. con la técnica de látex en
En el RN los síntomas y signos son no clásicos, sino que más bien
la cual nosotros encontramos los antígenos presentes en el LCR,
son cosas inespecíficas, no existe un cuadro bien claro orientado
podemos saber que esto corresponde a una meningitis por S.
a la sintomatología neurológica.
Pneumoniae, o N. Meningitidis, y podemos identificar así la
etiología.
SIGNOS
Además, como esto es una bacteremia que se localiza en el
En el caso de la meningococcemia: cerebro, le pedimos también hemocultivos, y si existen
 Erupción cutánea petequial o purpúrica manifestaciones cutáneas como celulitis, puedo infiltrar el borde
 Artritis de la celulitis y obtener una muestra para cultivar esas lesiones.
 Pericarditis En el caso del RN también es aconsejable tomar todos los cultivos
 Convulsiones generalizadas o focales posibles, y entre ellos está el urocultivo, y los exámenes
 Neumopatía complementarios como son el hemograma, PCR, ELP y urinarios,
 Celulitis facial osmolaridad plasmática y urinaria para diagnosticar un Sindrome
No olvidar esto que está en contexto de una bacteremia, por lo de secreción inadecuada de ADH, que es el examen que nos
que no solo se puede ubicar a nivel cerebral o meníngeo, sino que permite saber si está haciendo una SSIADH.
también puede haber otros focos y acompañar a la meningitis. En
general se presenta como un cuadro único, localizado, pero LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
puede haber otros focos acompañantes, y en el caso de la -------------------------------------------------------------------------------------
meningococcemia, que son cuadros provocados por la N. Composición Meningitis Meningitis Meningitis
Meningitidis, esta puede ser una meningococcemia sola, sin Bacteriana Viral Tuberculosa
meningitis, en que hay una septicemia grave o una meningitis con -------------------------------------------------------------------------------------
meningococcemia, que de todas maneras puede tener focos a Proteína mg/dl 100-500 50-100 100-200
distancia. Glucosa mg/dl < 40 >40 <50 (75%)

DIAGNÓSTICO Leucocitos/mm³ >1000 10-300 25-100


 Estudio de LCR: Gram, Cultivo, Citoquímico, Látex Polimorfonucleares >90% > 50% (inicial)
 Hemocultivo Mononucleares > 90% > 80% (tardío)
 Cultivo de lesiones cutáneas Tomamos el LCR y aquí ven que, en el caso de la M. bacteriana,
 Urocultivo ( RN) este líquido tendrá proteínas aumentadas en forma significativa,
 Exámenes complementarios: mucho más de lo que son en la viral, y la en la tuberculosa está
 Hemograma, PCR, ELP/U, Osmolaridad P/U en un valor intermedio.

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La glucosa en el caso de la M. Bacteriana está francamente lo mismo, hay aumento de la permeabilidad capilar y se produce
disminuida, mucho menos de 40, en las virales esta normal o una colección subdural.
levemente disminuida y en la M. tuberculosa, por lo general está Otra complicación frecuente son las convulsiones, puede debutar
en concentraciones normales. No olvidar que la glucorraquia es con estas, llega a la urgencia con fiebre y convulsiona, puede ser
la mitad de la glucemia, si uno las toma paralelamente y la febril o tiene una meningitis, por lo que deben descartarla con
glucemia es 80, la glucorraquia debiese estar en 40, entonces una PL. Las tres últimas son bastante poco frecuentes.
siempre hay que tomar una glucemia para saber si la glucosa en
el LCR esta baja o no. TRATAMIENTO
El recuento celular va a estar suficientemente aumentado a • Tratamiento general:
expensas de PMN (90%) en caso de las M. bacterianas, • Hospitalizar UCI Pediátrica, aislamiento aéreo 24 horas
ligeramente aumentada (10-300) en el caso de las virales, y • Balance y manejo hidroelectrolítico adecuado
aumentado en forma discreta en las tuberculosas. Y lo • Monitoreo hemodinámico
característico de las células en el caso de las M. virales es que • Manejo de SSIADH
estas son fundamentalmente monocitos. • Evaluación neurológica diaria (se puede comprometer
progresivamente)
COMPLICACIONES • Punción lumbar repetir a las 24 horas de iniciado el tto.
• Generales: Shock, SSIADH, CID • Aislamiento aéreo por 24 horas
• Neurológicas:
Deben tener aislamiento aéreo debido a que tienen bacterias en
o edema cerebral progresivo
su faringe, y si tienen una N. meningitidis, está el paciente siendo
o colección subdural
el caso índice, pudiendo contagiar al personal que lo atiende o a
o convulsiones
las personas que han estado en contacto con él en su domicilio,
o absceso subdural
por lo que al ingresarlo se deben tomar todas las precauciones e
o ventriculitis
indicar aislamiento aéreo por 24 hrs. porque después de 24 hrs.
o hidrocefalia aguda
de iniciado el tto. ATB, el paciente deja de ser contagioso.
Entonces, hacemos el Dg., una PL, y debemos hospitalizar
inmediatamente que habitualmente será la UCI porque estos ¿Porque creen que hay que hacer una 2da PL? Por si el ATB es
niños pueden hacer una serie de complicaciones, pueden efectivo, recuerden que hay un 20% resistentes a las Penicilinas,
ingresar estables hermodinámicamente, pero en transcurso de pero hoy también hay bacterias que han desarrollado resistencia
las pocas horas, ese niño se puede comprometer y se puede a la Ceftriaxona (Cefalosporina 3ra Gen.), por lo tanto tengo la
shockear. obligación de realizar una 2da PL para averiguar si el cultivo de
Entonces una de las complicaciones que puede tener un niño con esa 2da punción esta negativo o no.
meningitis es el shock séptico. Se toman los exámenes de rigor y Los niños RN tienen un desarrollo inmunológico aun inmaduro,
los exámenes que nos permiten Dg. el SSIADH. Si existe un por lo que no son tan eficientes en controlar las infecciones, por
SSIADH, el paciente se va a encontrar hemodiluido. Y también lo que si le repito la PL a las 24 hrs., voy a encontrar
puede complicarse con una CID que es lo que uno ve probablemente desarrollo bacteriano todavía, pero yo puedo
habitualmente en los cuadros meníngeos causados por N. comparar el primer cultivo en que me muestra un recuento de las
Meningitidis, también lo producía con frecuencia el H. Influenza. UFC y compararlo con el 2do, lógicamente si el ATB es efectivo,
Dentro de las complicaciones neurologías que pueden el recuento de colonias debiera ser muy inferior. Pero en el niño
presentarse (relata que los internos al realizar esta pregunta, lo mayor no es aceptable, y debo exigir que el recuento de colonias
primero que mencionan es el absceso cerebral, siendo esta la que sea 0 a las 24 hrs.
menos se ve.) son el edema cerebral progresivo, porque hay una
inflamación importante y eso puede producir edema cerebral,
pero dentro de la más frecuentes esta la colección subdural, en
el fondo es lo mismo que ocurre cuando uno tiene una neumonía
y este hace un derrame pleural, esto se produce como
consecuencia del fenómeno inflamatorio y en el cerebro ocurre

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TRATAMIENTO ESPECÍFICO Estas secuelas pueden ser mayores o menores, las auditivas son
consideradas menores, pero también puede quedar ciego y eso
• RN a 2 meses: Ampicilina + aminoglicósido
puede ser una secuela mayor.
• Ampicilina + Cefalosporina de 3a
• Lactante > de 2 meses: Cefalosporina de 3a generación
FACTORES PRONÓSTICOS
• Tratamiento asociado: Dexametasona 0.6 mg/kg/día. (8
dosis) • Anemia
• Hipoglucorraquia
En el caso de los RN hasta los 2 meses, se utilizar Ampicilina y • Consulta tardía
Amikacina o Ampicilina y Cef. de 3ra que puede ser • Convulsiones
habitualmente Cefotaxima. • Coma
En el caso del RN, si hace una meningitis muy precoz puede tener
ictericia, y la Ceftriaxona tiene una alta unión a proteínas, por lo Si el niño tiene un nivel de Hb bajo, va a tener menor capacidad
que la puede agravar también, y produce una precipitación de las de transporte de O2, por lo que, si tiene anemia, eso va a ser un
sales biliares, por lo que si esta con ictericia, esa se puede agravar hándicap importante, va a poder quedar con más secuelas que si
usando Ceftriaxona, lo que no ocurre con la Cefotaxima. no la tuviese.
En niños >2 meses, se inicia el tto. con Ceftriaxona, 100mg/kg x 7 Cuando hay hipoglucorraquia significativa, el transporte de la
días habitualmente para M. Meningocócica o Neumococcica. glucosa está muy alterado, ese niño también tiene mal
En el caso de los RN, los tratamientos son más prologados porque pronóstico.
tiene una inmunidad más deficitaria por lo que requieren tto. más Cuando es inicia el tto. en forma tardía por consulta en repetidas
largos, habitualmente por 10-14 días. oportunidades y no se ha hecho el Dg., si ya llevamos 2-3 días con
Además, debe complementarse con el uso de corticoides, una de el cuadro, obviamente tiene peor pronóstico.
las principales se secuelas es la sordera, porque se produce un Y cuando debuta con convulsiones también tiene peor
daño a nivel vestibular y el paciente producto de la gran pronóstico.
inflamación que ocurre a ese nivel, se produce un daño a nivel del Por último, si tiene un coma en su evolución, probablemente va
nervio auditivo, y para disminuir este evento, se utiliza a quedar severamente dañado.
previamente al inicio del tto., una 1/2 hora antes de iniciar ATB,
PROFILAXIS
se utiliza Dexametasona en dosis de 0,6 mg/kg/día x 2 días (8
dosis, c/6 hrs.). Cuando uno usa ATB se destruyen las bacterias y • Vacunas conjugadas: Hib, neumococo
esto es un gran estímulo para liberar todos los mediadores de la • Vacuna para N. meningitidis: A, C, Y, W 135
inflamación, esto provoca el daño. • Rifampicina: contactos Meningococo y Hib.
• 20mg/kg/día (2-4 días), adultos 600 mg/día
PRONÓSTICO
Lo importante es reducir la incidencia de meningitis, y son las
Letalidad:10%, a pesar de iniciar tto. ATB. decisiones que se han tomado a nivel ministerial el año 1996, en
• Secuelas 15%: la que se incorporó en el programa nacional la vacunación contra
o Auditivas H. influenza. Posteriormente se tomó la decisión de vacunar a los
o Trastornos conductuales niños contra el Neumococo. Y hace 1 año, se tomó la decisión de
o Retardo mental comenzar a vacunar a los niños con esta vacuna conjugada, por
o Alteraciones motoras, finas o gruesas. lo que hoy están protegidos contra el meningococo, Neumococo
o Epilepsia secundaria y H. influenzae. El H. Influenza tiene 1 solo serotipo, por lo que la
o Hidrocefalia vacuna es enormemente eficaz, por lo que prácticamente
Habitualmente ustedes se confunden entre las complicaciones y desaparecieron todas las enfermedades causadas por esta
las secuelas. bacteria, era el principal agente de neumonía en infancia,
La principal secuela es la auditiva, hay un 15% de niños que han producía celulitis, pericarditis, derrames pleurales, etc. Muy
tenido meningitis que quedan con sordera. agresiva, pero prácticamente hoy ya desapareció del mapa.
El Neumococo tiene una vacuna que la producen 2 laboratorios,
hay varios tipos de vacunas, pero hay de 2 tipos, las conjugadas y
otras no conjugadas. Hay una que tiene 23 serotipos (los
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Neumococos son 82, pero no todos son agresivos), por lo que la MENINGOENCEFALITIS V IRAL
epidemióloga varia si estamos en el hemisferio norte o el sur, no
• Enfermedad inflamatoria meníngea y o encefálica
son los mismos serotipos que producen patologías en nuestro país
ocasionada por la invasión viral de las meninges y/o
que los que producen problemas en el hemisferio norte, pero
encéfalo
como las vacunas se producen en el hemisferio norte (Europa y
• Otras localizaciones:
USA), lo que ellos hacen es fabricar vacunas para controlar
• Mielitis transversa, encefalomielitis, cerebelitis
infecciones del hem. norte, pero han ido aumentando en número
de serotipos que incluyen en la vacuna, la primera tenía 7 Habitualmente lo que vemos son niños que tienen síntomas
serotipos, y esos concentraban app. el 80% de las cepas que neurológicos como por ej., cefalea, vómitos, y muchas veces esos
producían infecciones invasoras. niños ni siquiera se diagnostican como meningitis viral, sino que
Hoy día existen otras 2 vacunas que han aumentado el número pasan desapercibidos porque lo que manifiestan
de serotipos, una tiene 10 y otra tiene 13, hay pequeñas fundamentalmente es que tienen cefalea y vómitos, y a nadie se
diferencias entre una y otra, el ministerio tomo la decisión de le ocurre que está haciendo una meningitis si uno no tiene la
utilizar la de 10 serotipos, estas están conjugadas, están hechas precaución de hacer los signos meníngeos, pero a diferencia de
con proteínas del Neumococo que esta conjugada con otras las bacterianas, las virales pueden incluso pasar desapercibidas,
proteínas que obtienen del H. Influenzae, al unirlas tiene un no son una emergencia infectológicas, no hay un tratamiento
efecto capaz de estimular la inmunidad del paciente desde muy específico para esta, excepto la encefalitis o meningitis causada
temprano, desde los 2 meses de edad es inmunógena (además por el virus herpes.
la respuesta es en base al reconocimiento de células de memoria,
por lo que es duradera en el tiempo), a diferencia de lo que pasa ETIOLOGÍA
con las no conjugadas, que son pobremente inmunógena en • Virus neurotropos:
niños pequeños, por lo que son efectivas desde los 2 años en Rabia, Arbovirus, Parotídeo, VIH, Virus de la coriomeningitis
adelante (efecto no dura más allá de 5 años). linfocitaria
Por lo que prácticamente ya no vemos esta patología, y si se • Virus no neurotropos:
viese, es en niños muy pequeños en que no se ha administrado Grupo enterovirus, herpes simplex 1 y 2, varicela-zoster,
aun la vacuna o en aquellos que tienen algún trastorno Epstein-Barr, Sarampión, Rubeola, adenovirus.
inmunológico que los hace susceptibles y no realizan una
La mayor frecuencia en este caso, es el virus parotídeo, y de los
adecuada respuesta a las vacunas.
no neurotropos, el más frecuente es el grupo de los enterovirus,
Cuando el niño está en su casa, es un posible foco para otras
sobre todo en época de primavera-verano.
personas, por lo que debemos tomar las medidas para evitar que
esta infección se disemine, sobre todo si ha tenido a su alrededor Enterovirus, parotídeo, herpes simplex 1y 2, coriomeningitis
a otros niños, con una profilaxis ATB. En el caso de los contactos linfocitaria
(8 horas bajo un mismo techo) y toda la gente que viva en la casa • Epidemiología:
que sean menores de 5 años. Los adultos en caso de la N.  Infección a toda edad, mayor frecuencia en > 4años.
Meningitidis deben realizarse la profilaxis. H. Influenzae provoca  Trasmisión: enterovirus fecal oral, mayor incidencia en
infecciones en niños hasta los 5 años de edad, después no debido épocas calurosas. Virus parotídeo se trasmite por contacto
a la maduración del sistema inmune. En el caso del Neumococo directo.
no es necesario hacer profilaxis porque es una bacteria que esta
normalmente en la faringe, por lo que no tiene sentido hacer Estos son los principales virus que provocan la meningitis.
profilaxis en una bacteria que convive con nosotros en forma Son virus que están en el intestino, que se eliminan por las
permanente. deposiciones, contaminan muchas veces los alimentos y se
Por lo que la profilaxis con Rifampicina solo se realiza en los produce la infección por este tipo de virus.
contactos por Meningococo o H. Influenzae, no para el
Neumococo. Esta es con Rifampicina 20mg/kg/día, 2 días en caso
de N. Meningitidis y 4 días para el H. Influenzae. A los adultos se
les da Rifampicina 600mg/día, 300mg en la mañana y 300mg en
la noche.

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PATOGENIA TRATAMIENTO
• Enterovirus penetra por vía digestiva y parotídeo por vía • Sintomático
respiratoria. • Hospitalización no indispensable
• La replicación viral provoca inflamación meníngea con • Punción lumbar imprescindible, alivio de síntomas
exudado linfocitario el que se reabsorbe sin dejar secuelas. • Pronóstico: Bueno
Muchas veces, solo la palabra meningitis asusta demasiado a la
Esta enfermedad no provoca secuelas.
gente, por lo que hay que tener cuidado y ver el nivel cultural de
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS los padres para que entiendan la explicación y lo que puede
ocurrir.
• Fiebre
La PL a veces alivia los síntomas al disminuir la hipertensión
• Cefalea frontal u holocranea
endocraneana.
• Vómitos
El pronóstico es benigno, no deja secuelas, no deja problemas a
• Somnolencia
futuro.
• Irritabilidad
• Buen estado general
• Signos meníngeos en mayor de 4 años
¿Porque la viral por virus herpes es una emergencia?
• Exantemas diversos
• Síntomas acompañantes (digestivos, respiratorios) Este es un virus que se localiza en el lóbulo fronto-parietal, y
• Grave en el RN provoca un daño citopático importantísimo, por lo que, si uno
Las manifestaciones clínicas son muy generales. sospecha esta, uno debe iniciar rápidamente el tto. con Aciclovir
Exantemas, existe un cuadro que se llama pie-mano-boca, es o con Valaciclovir para controlar la replicación viral, siempre los
característica de la infección por enterovirus. antivirales lo que hacen es inhibir la replicación viral, como este
Los síntomas acompañantes, por ser enterovirus, pueden tener virus daña la célula, y lo que se daña en el cerebro no se recupera,
vómitos, dolor abdominal, diarrea, y puede haber también uno debe iniciar el tto. de forma precoz, porque si ya se produjo
síntomas respiratorios. la lesión y no sacamos nada con dar antiviral, porque ya no tiene
El RN es un caso aparte, porque puede hacer infecciones graves, vuelta.
transmitidas en forma vertical, por la madre puede hacer una
Esta no tiene signos patognomónicos, la encefalitis es una
infección por VIH y puede hacer una infección por herpes, que
infección viral del cerebro que causa compromiso de conciencia,
pueden causar cuadros muy severos en el RN.
no es como la meningitis que no la tiene, solo tiene dolor de
cabeza, un poco de fiebre, pero no hay compromiso de
DIAGNÓSTICO
conciencia, la meningoencefalitis sí que lo tiene, por lo que si uno
• Análisis de LCR:
ve un paciente que tiene compromiso de conciencia, uno debe
 Pleocitos moderada < 1000 células
iniciar el tto. precozmente para evitar mayor daño, pero se toman
 Predominio mononuclear
los exámenes, se puede tomar una PCR de LCR para saber si esto
 Proteinorraquia < 100 mg%
corresponde o no a un virus herpes, y si eso sale negativo, se
 Glucorraquia normal
suspende el tto.
 Diag. Diferencial con meningitis bacteriana

En el caso de la infección por el virus parotiditis, se pueden *Recordar secuelas y complicaciones de la meningitis.
confundir, porque puede haber un aumento significativo de la
celularidad, y puede haber un predominio de PMN y después se
produce el viraje hacia el predominio mononuclear.

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