Anexo 09:

REINCORPORACION AL TRABAJO POST AISLAMIENTO COVID-19

(Alta Epidemiológica COVID-19 emitido por un médico colegiado).

ALTA EPIDEMIOLÓGICA DEL TRABAJADOR PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO EN EL CONTEXTO

DE COVID-19

Datos del trabajador

Apellidos y Nombres :
N° DNI : N° de celular:
Empresa :
Puesto de trabajo :
Área de trabajo :

Evaluación de salud del trabajador

Tipo de caso
Asintomático/Leve : Moderado : Severo :

Tipo de Aislamiento
14 días calendario luego del diagnóstico

14 días calendario luego del alta hospitalaria

Fecha de inicio de aislamiento :
Fecha de término de aislamiento :

Recibió seguimiento clínico para síntomas respiratorios de forma diaria en los 14 días de aislamiento
SI NO

Se le realizó control diario de temperatura

SI NO

Conclusión

APTO NO APTO

Fecha de emisión:

Evaluado por:
Firma y sello