DECLARACION JURADA GENERAL PARA PASAJEROS

Nombre y Apellidos: Michel Balbuena Dávila

Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte) : 72169780
Domicilio: Jr. Los Jardines Mz D Lt 19 (Pucallpa)
Número de Teléfono: 920594918
Correo Electrónico: nosehacercorreos@0utlook.com
Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni
síntomas respiratorios compatibles con COVID -19 y que no he estado expuesto
a personas con la enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.
Fecha: 06/08/20
Número de Vuelo: 2358
Línea Aérea: Latam

SIGNO/SINTOMAS SI NO
Pérdida del sentido del x
olfato y del gusto
Fiebre o sensación de x
alza térmica
Dolor de garanta o x
musculares
Está tomando una x
medicación
Tos ,estornudos o x
dificultad para respirar
Expectoración flema x
amarilla o verdosa

FIRMA ___________________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.

 DECLARACION JURADA GENERAL PARA PASAJEROS

Nombre y Apellidos: Rosa Amelia Dávila Vásquez

Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte) : 00115615
Domicilio: Jr. Los Jardines Mz D Lt 19 (Pucallpa)
Número de Teléfono: 920594918
Correo Electrónico: nosehacercorreos@0utlook.com
Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni
síntomas respiratorios compatibles con COVID -19 y que no he estado expuesto
a personas con la enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.
Fecha: 06/08/20
Numero de Vuelo: 2358
Línea Aérea: Latam

SIGNO/SINTOMAS SI NO
Pérdida del sentido del x
olfato y del gusto
Fiebre o sensación de x
alza térmica
Dolor de garanta o x
musculares
Está tomando una x
medicación
Tos ,estornudos o x
dificultad para respirar
Expectoración flema x
amarilla o verdosa

FIRMA ___________________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.