SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO, MEDIO

AMBIENTE Y CALIDAD EN BASE A LAS NORMAS ISO 45001:2018, 14001:2015, 9001:2015 Código: RT-SIGSSTMAC-023
Versión: 1.0
REGISTRO DE REPORTE DEL INCIDENTE, INCIDENTES Fecha: 18/12/2019
PELIGROSOS Y ACCIDENTE DE TRABAJO. Hoja: Página 1 de 1

PARA
FECHA Área

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombre:
DNI N°: Edad:
Fecha de Nacimiento: Turno (D/T/N):
Tiempo de expe. en el
Puesto de trabajo: puesto:
Área: Cargo:
Cliente: Obra:
Fecha del Evento: Hora del evento:

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Describa lo que estuvo realizando antes del incidente/accidente y como ocurrió el evento.

¿Quiénes estuvieron destinados a realizar la actividad?

¿Cuál cree que fue la causa que originó el incidente/accidente?

¿Cuáles son sus recomendaciones para que no vuelva a suceder el incidente/accidente?

Nota:
Este registro llenara el accidentado y testigos.
Aplica a daños a la persona, ambiente, materiales, equipos, proceso, etc.

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Firma del Trabajador VºBº JEFE DE SSOMA

Los documentos del Sistema Integrado de Gestión de SSTMAC son los que se encuentran en la Red Interna de la empresa. Todo
documento impreso se considera un documento sin control.