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ANTROPOLOGIA En una cra marcada por los éxitos biomédicos y sus horizontes imaginados en cuanto a la curaci6n de las enfermedades, el desarrollo de teorias sociales y culturales sobre la salud, la medicina y el padecimiento humano se ha convertido en una tarea polémica y sugestiva. Este libro se inscribe en este contexto intelectual, planteando un merodeo por las diferentes teorias de a Antropologia médica, desde la gestacién de esta especialidad de la Antropologia hasta los debates més contemporsineos. Cuestiones como el estudio de los sistemas médicos ~y especialmente de la medicina occidental o biomedicina-; las eriticas antropol6gicas al determinismo biolégico y sus concepciones reduccionistas de la enfermedad; el rescate de las dimensiones significativas, narrativas y simbélicas de las aflicciones hummanas o la discusién sobre el papel de las desigualdades sociales en salud son algunos de los temas tratados desde una perspectiva que el autor denomina argo, que puede hacerse un uso del rol del enfermo sx la exitencia de una enfermedad con el obje to de conseguir determinados beneficios y fines, por lo que su 6ptica muestra como previsible lo que podemos llamar un uso no legitimo de papeles. Los dos tiltimos atributos tienen que ver con las expectati- vvas que la sociedad deposita en el enfermo: éste tiene que en- tender su situaci6n comozlgo no deseable y debe buscar ayuda técnica competente para resolver su disfuncién, asumiendo en esa busqueda una actitud colaboradora. Estar enfermo supo- ne, asf, no s6lo exenciones de practicar otros roles y responsa~ bilidad con respecto a la propia enfermedad, sino también obli- gaciones de modificar y colaborar en la resolucién del estado de anomalia que supone lz enfermedad, Y es que las desviacio- nes, al igual que la conducta normal, no dejan de estar norma- tivizadas en la vida social. El planteamiento de Parsons recuer da en este punto a la conozida afirmaci6n de Ralph Linton so- bre las llamadas pautas para la conducta incorrecta (patterns of misconduct): «es como sila sociedad dijera al individuo “no lo hagas”, pero silo haces, hazlo de esta manera» 133, ‘Autores como Foster y Anderson (1978: 154 y ss.) han critica- do de forma licida el planteamiento parsoniano. Segin ellos, la nocién parsoniana de rol del enfermo puede resultar de cierta lutilidad para el estudio de las enfermedades agudas y epis6dicas, ‘pero muestra muchas incongruencias cuando se aplica al terreno Ge las enfermedades crénicas y los trastornos mentales. Y es que fenel caso de las disfunciones que implican una cronicidad y, por tanto, una prolongacién en el tiempo, no necesariamentee nos en- contramos ante una exencién de las obligaciones sociales. Un ac- toralectado por una enfermedad coronaria o un enfisema pulmo- nar puede ejecutar una gran parte de sus obligaciones sociales, ‘aunque se vea limitado en el desarrollo de algunas funciones, como jugar al tenis o desarrollar prcticas de alto riesgo para su salud, ‘Adicionalmente, algunas situaciones del ciclo vital como la ancia- nnidad pueden suponer una disminucién o exoneracién de las obli- gaciones, sin que por ello deban confundirse con un estaclo de enfermedad. Noes extraiio, pues, que para autores como Foster ¥ ‘Anderson la nocién parsoniana haya sido entendida como una aportacién excesivamente genérica ¢ inexacta. Sélo hay que per sar en la evidencia de que las enfermedades er6nicas en la soci ‘dad moderna no se corresponden con una obligacién social de recuperacién del paciente, pues esto es claramente imposible, o ena constatacién de quela idea parsoniana de que el enfermo no ts responsable de su desgracia cae por su propio peso, ya que en. muchos contextos sociales se interpretan las disfunciones somati- ‘cas y psiquicas como una consecuencia de la trasgresién de un orden moral. ¥ es que los planteamientos de Parsons sufren de tina excesiva generalizacion de los papeles asignados a la enfer- medad, Quizé por ello en antropologia médica ha prevalecido un. liso exploratorio y particularista mas que universalista de la no- ‘ién de rol del enfermo-* Un uso, st se prefieren otras palabs mds orientado a discriminar el juego social que envuelve situacio- nes particulares de enfermedad que a la constitucién de una teo- ria social general en la linea de Parsons “. Mekinlay (1972) también ha puesto en evidencia ests limitaiones paralasen- fermedadeseronicasy Segall (1976) para os trastornos mentales Tp caloque teaicktay universal de Parsons ha sido duramenteexiticado por try s-ilogon como Wright Mil, que define sus planteamlentos como de «Suprema saan tingin momento, ce Wright Mils, Parsons paree bar al mundo des ‘Rlldads emplsicas Mas bien «se muestra incapaz de ponerse a hace sociologiporie 134 Si la nocién de Parsons rarece tomar como modelo més in- ‘mediato las enfermedades fisicas agudas 0 episddicas, los tras- tornos mentales de cardcter crdnico constituyen el referente prin- cipal de las aportaciones de otro autor clave en el estudio del papel del enfermo. Nos referimos a la curiosa contribucién de Goffman que, sin inscribirse claramente en el funcionalismo, propone una visién de la enfermedad mental desde el punto de vista del juego entre obligaciones sociales, transgresiones y des- viaciones. Una perspectiva que destila influencias muy diversas ‘que oscilan entre el pragmatismo de la escuela sociolégica de Chicago, el interaccionismo simbélico de George Herbert Mead, elestructural-funcionalismo briténico y el concepto durkheimia- no del yo individual como waa porcién de la sacralidad del gru- po. No obstante, los trabajos de este cientifico social inclasifica- ble expresan una originalidad a prueba de cualquier bisqueda de mimesis intelectual con una corriente especifica Conocido por sus incursiones en el estudio de instituciones tan dispares como los manicomios y los casinos de Las Vegas, ast como por su percepcién del juego social a partir de la metifora del drama en donde los diferentes actores asumen papeles previa- ‘mente preestablecides, Goffinan puede considerarse uno de los autores més destacados en e! andlisis del rol del enfermo mental. Su célebre Intemados. Ensayos sobre la situaci6n social de los en- Jermos mentales (1988) y uno de sus trabajos menos citados: «The Insanity of Place» (1969), son, precisamente, los espacios més ex- plicitos para la puesta en escena de sus planteamnientos. En «The Insanity of Places, Goffman parte de una distincién entre enfermedades fisicas y enfermedades mentales. Las pri- ‘meras se caracterizan por mostrar manifestaciones que é1 deno- mina «s{ntomas médicos» y que aluden a una desviacién de la norma o normalidad biol6gica entendida desde una perspectiva somatica, individual, biolégica y asocial. En sus propias pala- bras: «Los signos y sintomas de un trastorno médico refieren presumiblemente a alguna patologia subyacente en el organis- ‘mo humano y constituyen desviaciones de las normas biol6gicas [...] El sistema de referencia aqu{ es claramente el organismo se beta en eee que su modelo de orden social es una especie de modelo universal es dcr porgc ene! fondo ha calgon el eichismo de sus propos concepse (19:61), En {ran medida pensamos que estos apcabloa su nocin de ol del enero», 135 humano y el término “norma’, idealmente al menos, no guarda tuna connotacién moral o social» (1969: 362). Por otro lado, las enfermedades mentales estén conformadas por «sintomas pst quicos» que pueden diferenciarse de los «sintomas médicos» y {que involucran otro tipo de referentes, como los valores y obliga~ cciones sociales, las transgresiones y las ofensas de los actores sociales que se convierten en espectadores de excepcién del bro- te psicético o de la conducta psicopatolégica. A diferencia de tuna tuberculosis ode una cardiopatia isquémica, las enfermeda- des mentales constituyen violaciones de la organizaci6n de los lugares piblicos, de las calles, las vecindades y los comercios. ‘También generan disrupcién de los contextos organizativos de tipo laboral, sobre todo cuando estén altamente formalizados. Enel micleo doméstico desatan conflictos que trastocan la vida cotidiana y sitvian a la familia entre el enfermo y la comunidad. De esta forma, y a diferencia de las disfunciones somaticas, los trastornos mentales se nutren de la propia sustancia de las obli- gaciones sociales. ‘A pesar de la originalidad de Goffman en ofrecer una lectura de las disfunciones psiquicas en términos del orden socionor- mativo, la separacion tan abrupta entre enfermedades fisicas y mentales es dificilmente sostenible en la actualidad, pues las pri- ‘meras no escapan al juego social de transgresiones e interpreta ciones morales, como se ha mostrado en una diversidad tal de Dibliografia que resultaria demoledora. Probablemente Gofiman cesté imbuido con una idea de trastorno mental en tanto que con- ducta bizarra que rompe con la légica de las normas sociales y mueve a iniciativas de coercién y exclusién mediante el confina- ‘miento en un hospital psiquitrico. Pero la distincién entre una enfermedad fisica y otra mental (como la esquizofrenia u otros tipos de psicosis) refiere menos a la ausencia de un orden moral ‘ynormativo en la primera que ala coexistencia en la segunda de tuna doble desviacién: la que proviene de la propia condicion de enfermedad y la que se nutre de conductas que no son reconoci- das como pertinentes en el juego social, como pasearse a voz en. tgrito por una estacién de trenes llevando en el cuello un curioso collar de latas de conservas, confesarse ala policia como un agente del KGB cuando no se es espfa 0 almacenar las bolsas ce basura de todo el barrio en la propia residencia. Pero que Goliman no acierte a establecer una distinci6n afinada entre enfermedades 136 somiaticas y psiquicas no quita mérito a su peculiar andlisis del ‘trastomio mental como una desviacién moral y a su especial for. ma de mostrar cémo los marcos institucionales (Iéase hospital psiquiétrico) explican los comportamientos de los enfermos psi- quicos mas que cualquier divagacién de corte psicol6gico. En textos como Internados, el sociélogo canadiense hace gala de un enfoque microscdpice para dilucidar el mundo de las obli- gaciones y expectativas que articula la conducta social. Su tarea viene a ser algo asi como hacer visible el técito vinculo entre el Conjunto normativo de las instituciones y las adaptaciones indi- viduales a estos marcos. A estos efectos han resultado especial- ‘mente tities algunos deus conceptos como «institucion total» y «carrera moral». La tiltima de estas nociones la analizamos més adelante, pues bien puede entenderse como el pistoletazo de sa- lida de lo que serdn conceptos como el de carrera del paciente, proceso de biisqueda de salud o itinerarios terapéuticos. El pri- ‘mero, en cambio, merece de algiin comentario en este punto, ya {que nos informa de la légica adaptativa del rol del enfermo den- tro de marcos institucionales como los hospitales. Goffman apunta en las primeras paginas de Internados que toda institucién social tiene tendencias absorbentes de las con- ductas de los individuos o actores que la componen. Una institu- ccién es un mundo en s{ mismo que puede adquirir diferentes grados de apertura al exterior, asf como niveles absorbentes dis- tintos. Las llamadas einstituciones totales» son el ejemplo més exacerbado de esa tendencia absorbente. Mientras la «sociedad moderna» esté ordenada de tal manera que el individuo tiende a dormir, jugar y trabajar en distintos lugares, y acaso en diferen- tes instituciones, las instituciones totales concentran en un mis- ‘mo espacio este tipo de quehaceres. Su mayor tendencia absor bente se materializa mediante obstaculos a la libre circulacién de los actores a su contacto con el mundo exterior y se sisubo- liza en las puertas cerradas, los muros 0 el aprovechamiento del ppaisaje natural (acantilados, ries, bosques, pantanos, etc.) como Iimites infranqueables. En ellas se conjugan algunas caracteris- ticas basicas en cuanto a la organizaci6n de la vida cotidiana. Se trata de instituciones en dende todos los aspectos de la vida coti- diana antes sefialados se llevan a cabo en el mismo espacio y bajo la misma autoridad, en compafiia de un gran nimero de otros que reciben el misrro trato, de forma estrictamente pro- 137 gramada por una estructura jerarquica que establece la secuen- Ciacién de las actividades a lo largo del dia yen donde se percibe tun plan racional de obligaciones y normas concebido de forma deliberada para el cumplimiento de los fines de la institucién. De esta manera, yen palabras del propio autor, «el hecho clave de las instituciones totales consiste en el manejo de muchas ne~ cesidades humanas mediante la organizacién burocratica de Conglomerados humanos» (1988: 20). Esto es posible por la exis- tencia de un cuerpo de funcionarios 0 de personal supervisor Que ejerce una labor de «vigilancia» de los comportamientos de tbs «internos», configurando una estructura rfgida de al menos dos estratos que restringe toda movilidad (1988: 23). Ejemplos de este tipo de instituciones totales serfan los penales, los mani- Comios o las leproserfas, aunque como la funcién social puede sery 6s, de hecho, diferente en estos casos, Goffman se anima a crear una tipologéa. El autor de Infernados nos informa de, por lo menos, cinco tipos de instituciones totales. En primer lugar, nos encontraria~ ‘mos con aquellos espacios creados para cuidar de individuos que socialmente se consideran incapaces para el cumplimiento de las obligaciones sociales, pero a la vez inofensivos. En este frupo se incluirfan las residencias para ancianos, huérfanos ¢ indigentes, asf como los hogares para ciegos y otros actores con minusvalias. En segundo término se dispondrian las institucio- nes cuya funcién es el cuidado de individuos que, incapacitados para cuidarse de ellos mismos, constituyen «una amenaza invo- Juntaria» para la sociedad. En este caso se incluirfan los hospita- Jes psiquidtricos, las eproserfasy los dispositivos para enfermos infecciosos. Un tercer tipo estaria creado para proteger al tejido social de aquellos que son considerados un peligro pablico. Esta Vez estamos hablando de ls cérceles, los presidios, los campos de concentracién y de trabajo. El siguiente tipo lo dedica Goff- man para los lugares de trabajo que, por razones de eficacia la- ‘oral o de su instrumentalizacién social, suponen una institu- cionalizaci6n total como los cuarteles, los barcos, los emplea- dos del servicio doméstico de una mansién sefiorial. En iltimo lugar tendriamos los lamados refugios del mundo, como las abadias, los monasterios y los conventos. Una clasificacién, en definitiva, que parece articularse a partir de dos criterios: a fun- ‘in social que cumple la instituci6n y el etiquetaje de los inter- 138 nos de acuerdo con sus (in)eapacidades y su cardcter (in)ofensivo. Piensese que el primer tipo (residencias de ancianos) esté desti- nado a actores incapaces e inofensivos, el segundo (hospitales ‘iquiatricos) a incapaces ofensivos y el tercero (presidios) a ca~ paces ofensivos. Los dos tltimos (lugares de trabajo y refugios Gel mundo), y aunque Gofiman no lo plantee, responden en el fondo a la misma légica, y podrian disponerse en el mismo tipo decapaces inofensivos, al menos, si partimos desde ese punto de vista de la mayoria social desde el cual Goffman trata de revelar las expectativas sociales y las tacitas estructuras normativas. Eneste contextode definicién del hospital psiquidtrico como institucién total Goffman escudrifia los roles de los internos ‘como formas de adaptacion al entorno. Ast, habré actores que tetiren su atenciOn de todo lo que no sea su propio cuerpo incli- nandose por lo que Goffman llama una «regresi6n situacional» ue incluye formas de despersonalizacién y enajenacién. Otros, gh cambio, adoptardn una posicién de «intransigencia» y de Confrontacién deliberada que tratar4 de ser doblegada median- te castigos institucionales o I6gicas de apariencia terapéutica ‘como el electroshock. También el interno podra sufrir un proce- so de «colonizaciOn» o institucionalizacién por el cual el peque- tho mundo de la institucién total se convertiré en el univers ‘inicamente significativo, pues el exterior sera construido sim- élicamente como un espacio de peligro y de amenazas para el sujeto, Finalmente, el actor podra desarrollar la estrategia adap- tativa de la econversién», asumiendo elol que el personal espe- rade ély llevandolo a cabo con el mayor celo posible y el mayor ‘espiritu de colaboracién con la légica institucional. ‘Una de las originalidades del planteamiento de Goffman radi- cca preeisamente en mostrar cémo las conductas de los sujetos internados en un hospital psiquidtrico dependen més de su posi- i6n usignada dentro de la Iégica institnciomal que a supuestas afecciones psicopatolégicas* Lo que para un psiquiatra es una conducta pasiva derivada de un trastorno de base, para Goffman puede interpretarse como una adaptacién a la vida del hospital {que se ha materializado en una posicién de regresion situacional de despersonalizaci6n. Igualmente, un comportamiento agrest- “Bn otro gary unto a Letca M, Ferreira hellewado cabo una aplicacion dela reo pagrane ain hort sitio del sur de Brasil. Vase Ferreira yMart nex Herdez (2003). 139 vo podri ser lefdo como una actitud de intransigencia ante el mundo totalizador de la institucién que es el resultado del compo- nente alienante y hasta cierto punto anémico del conjunto nor ‘mativo del hospital ysuactualizacién en la prictica cotidiana. Como en los textos de Durkheim, la interpretacién goflmaniana oftece ‘un marco de interpretacién en donde las fuerzas sociales resultan fextremadamente tiles para entender conductas individuales, pues Jo presuntamente subjetivo y, en este caso, psicopatoldgico, se ‘muestra como una derivacién légica de los conglomerados nor. rmativos y la estructura organizativa de ese mundo microsocial ‘ques el de las instituciones totales. Siguiendo los pasos ya reali- zados por autores como Caudill (1966), Rapoport (1960) y Dun- ham y Kirson (1960), el hospital es para Goffman una sociedad a pequefia escala que adquiere en su caso carécter de representa~ ‘cin teatral con sus papeles asignados, su jerarquia y sus tenden- ‘cias plenamente absorbentes de la vida de los internos. ‘Como ya habfa anunciado Parsons, Goffman interpreta que Jas conductas consideradas divergentes o desviadas tienen tam- bién sus normas. La disfuncién no recae en una especie de vacio normativo, sino que lo anormal también esta normativizado en tuna sociedad y supone un conjunto de expectativas de accion social y comportamientos tanto entre los afectados como entre los grupos sociales. Los individuos afectados por una enferme- dad o por un trastorno psiquico absorben y llevan ala préctica estas expectativas, de tal manera que se produce eso que Mer- ton, entre otros, llamé profecia de autocumplimiento; una idea ‘que ha influido de forma sustancial a la sociologfa de la desvia- cién y a la llamada teorfa del labeling” o etiquetamiento y que toma como base el conocido teorema de Thomas en sociologia: «Silos individuos definen las situaciones como reales, son reales fen sus consecuencias» (cit. en Merton 1964: 505 y ss.) Lacarrera del enfermo ‘AGoffman, y especialmente a su ensayo ya citado: Internados, debemos también una definici6n procesual de la enfermedad bajo 7. Véanseeneste sentido lostrabajos de Lemert (1967), Scheff (1966), Schur (1571) yy Wale (1974, 198. 140 el concepto de carrera meral. Una carrera es la historia de un trayectoo de una trayectoria entendida como un conjunto de cam- bios y modificaciones que, més que singulares, son comunes. De ‘esta manera, se puede hablar de una carrera académica atendien- do a aquellos momentos mAs significativos que suponen cambios deestatus y que, en esta medida, responden a una l6gica normati- vizada en un contexto social. Gofiman apunta que la nocién de carrera es claramente ambivalente entre lo que seria el mundo fntimo y subjetivo (la identidad y el yo) y una posicién formal de tipo social que incluye relaciones juridicas, estilos de vida y rela- ciones institucionales. Es por ello que se conforma como un con- cepto idéneo en el marco de su teorfa siempre oscilatoria entre la construccién del yoy el juego social, entre lo individual y lo colee- tivo; si bien el yo es para Goffman, en sintonia con las visiones sociol6gicas de la persona, el resultado de una serie de disposicio- nes sociales. Prueba de ello es que en algiin momento nos llegar decir que las instituciones y sus ordenamientos, més que apun- talar el yo, lo constituyen (1988: 171). Gofiman esté interesado especialmente por la carrera moral de los enfermos mentales como estrategia comprensiva de sus trayectos vitales y, ala ver, sociales y morales. Tratando de apo tar una tipologia como él dice—naturalista de estos trayectos, nos habla de tres etapas claramente diferenciadas: la de prepa- ciente, paciente y pospaciente 0 ex paciente, aunque esta iltima, quiz por ser infrecuente en aquel momento entre los actores ‘que él investiga (enfermos mentales), no es sistematizada. En realidad, y aunque Goffman no lo plantee, la carrera moral no deja de ser una proyeccién dindmica, procesual y temporal dela nocién antes comentada de rol del enfermo, pues supone un iti- nerario de cambios de estatus y, por tanto, de asignacién de pa- ppeles de acuerdo con estas modilicaciones. En el caso de los enfermos mentales la etapa de prepaciente dista de ser consensuada entre el afectado, por una parte, y el ‘grupo familiar y de profesionales, por otro. Si bien existen casos de «prepacientes» que aceptan tn internamiento en un hospital ppsiquitrico después de realizar una valoracién (de acuerdo con. el cuerpo normativo social, por supuesto) de su situacién o tras dejarse influir por algtin familiar o profesional, la mayoria de los casos se muestran renuentesa este tipo de reclusion y entienden cl ingreso forzado como una auténtica traicin de las personas 141 més préximas. Goffman desgrana, como es habitual en él, los diferentes personajes que acttian en este tipo de escenario y en- cuentra entre ellos a «la persona més allegada», que suele coinc Gircon el pariente més préximo y sobre la cual se atribuird gene- ralmente la «iraicién», al «denunciante», que aparece normal- mente en el ejercicio retrospectivo del enfermo una vez. ha sido intemado como el causante del proceso que le encaminaré al sanatorio, y a los «mediadores», que son agentes sociales de di- ferente tipo (clérigos, asistentes sociales, maestros, médicos ge- nerales, etc.) que lo transfieren en algdin momento de la cadena de decisiones al hospital psiquistrico. Esta ctapa de la carrera moral puede considerarse, sezdin Goffman, en términos de un ‘eproceso de expropiacién», ya que «cuando se inicia esta prime- ra etapa, [el afectado] es poscedor de derechos y de relaciones; ‘cuando termina, y da comienzo su estadia en el hospital, los ha perdido casi todose (1988: 136). La etapa de paciente se inicia con este proceso de expropia~ cién, Desposefdo de sus pertenencias simbélicas mas preciadas y {de su identidad, el paciente debe adaptarse a un orden institucio- nal ya una logica de premio-castigo materializada en una disposi- Cidn de salas, en donde el «nivel mejor» incluiré ventajas como relaciones «inofensivas» con el personal o libertad bajo palabra dentro o en los alrededores del hospital, y el epeor» bancos de madera y «la comida menosapetitosa posible». Es obvio que Golf- man se refiere a los hospitales psiquidtricos de su tiempo y espa io, influidos atin por un sistema custodial organizado, ya desde los tiempos del alienismo francés de finales del xvmr, en salas para agudos, agitados, violentos, pacificos, ete. Pero lo importante a destacar aqui es que este ordenamiento guarda la funcién de mol- ‘deamiento de la concepeién que la persona tiene de sf misma. El hospital psiquidtrico constituye una experiencia de resigni- ficacién de la identidad personal en términos morales y no es ex- trafio que pueda producir un efecto en el paciente de distorsion de su propia historia con el fin de mantener su honorabilidad. Es lo que Goffman define como la dinamica de la «historia triste», tan propicia a ser contada por aquellos a los que se les imputa una desviacién moral, y que encierra la doble funcién de exculpacion. y de conformacién de un autorrespeto. Asf el paciente remite las ‘ausas de su reclusién a un «pequefio inconvenient», como per der los nervios o la experiencia traumatica de su nitiez, 0 culpabi- 142 liza aotras personas agentes de las conducias previas que causa- ron su internamiento. Los profesionales de la institucién dispo- nen, por su lado, de una version mas 0 menos pormenorizada de su pasado que pueden instrumentalizar —e incluso también dis- torsionar_— para desautorizar sus iniciativas y reclamaciones. De testa forma, la l6gica institucional dispone al paciente en una tesi- tura de autojustificacién a contracorriente que se convierte en una especie de amplificador de las deformaciones biogréficas. Goff man expresa esta especie de circulo vicioso de la siguiente mane- ra: «Cada vez que el personal desbarata sus ficciones fuerza al paciente a reconstruir sus historias; y cada vez que las reconstru- ye, el personal puede volver a desacreditarlas, movido por sus in- tereses psiquiatricos o de custodlia» (1988: 165). "Aunque para algunos pueda resultar excesivamente impre- sionista, la nocién de carrera moral de Goffman es un preceden- te significativo de otros conceptos afines como el de carrera del enfermo o de la enfermedad (sickness career) (Iwaddel 1979, 1981), proceso de busqueda de salud (tealth seeking process) (Mckinlay 1981) 0 estadios de la enfermedad (stages of illness) (Suchman 1965). Una se-ie de modelos conceptuales que han sido utilizados por antropélogos y socidlogos para indagar en Jos trayectos ¢ itinerarios, con sus consiguientes modificaciones de estatus y roles, asociados a la enfermedad. Entre las diferentes propuestas desarrolladas podemos des- tacar especialmente dos: la de Suchman, que consiste en el dis- ‘cernimiento de cinco etapas en el proceso social de la enferme- dad, y la de Mckinlay, que establece un itinerario a partir del uso de los recursos terapéuticos. La primera recibe su plasmacién original en «Stages of Illness and Medical Cares, un artfculo pu- blicado en la revista Journal of Health and Human Behavior en donde Suchman propone la siguiente estructura de etapas: 1) Ia experiencia sintomatica o la revelacién de un malestar en el su- jelo que es interpretado generalmente como una interferencia ‘on su funcionamiento social normal, 2) la reformulacién de este malestar en enfermedad y la conciencia de que se necesita una atencién profesionalizada, 3) 1a etapa de contacto con los profe- sionales, 4) el momento de dependencia del paciente con respec- toal profesional, y 5) el proceso final de recuperacién orehabili- tacién, Mckinlay (1981), por su parte, distingue entre dos am- plias etapas o fases, la del prepaciente y la del paciente. En la 143 primera se incluiria la emergencia del problema y la respuesta a los sintomas desde referencias legas, populares 0 profanas que pueden incluir la automedicacion. El final de esta secuencia aca- baria en cl encuentro clinico y continuaria en la etapa de pacien- te ya plenamente instalada en el circuito profesional hasta la rehabilitacién o el fallecimiento del afectado. ‘Tanto la propuesta de Suchman como la de Mckinlay adop- tan como referencia més significativa el tipo de itinerarios ca- racteristicos de las sociedades modernas con sistemas médicos profesionalizados. No hay que olvidar que su adscripcién profe- sional es mds la sociologfa médica que la antropologia médica. Eneste sentido, muestran una relativizacién minima del tipo de recursos terapéuticos existentes en los diferentes marcos cultu- rales. En la misma linea que Parsons 0 Goffman, sus plantea- mientos resultan apropiados como gufas para el trabajo empfri- ‘co opara la formacion en ciencias sociales a los profesionales de lasalud. No obstante, algunas aportaciones funcionalistas como lade Twaddle y Suchman parecen individualizar excesivamente la carrera del enfermo. Es cierto que entienden que estos trayectos, estan marcados por expectativas sociales y dispositivos terapéu- ticos que establecen las reglas del juego. Sin embargo, las di- mensiones sociales de la enfermedad parecen reducirse a un Ambito puramente conductual de trayectos, semejantes al con- junto de decisiones que cierta sociologia utilitarista norteameri- cana atribuye a la légica de los actores racionales. Nosreferimos al pragmatismoe individualismo metodol6gico que emana de la llamada sociologfa utilitarista, para la cual los actores vienen a ser, como ha apuntado Good con ironia (1994), una especie de inversores que maximizan su capital de salud de la misma ma- nera que harfan de sus inversiones financieras. Es por ello que estas aportaciones ofrecen poco rendimiento para entender la diversidad de trayectos y carreras que pueden disponerse en los, diferentes contextos culturales, pues, como en el modelo clésico de la antropologia médica queapuntamos en el primer capitulo, parten de una concepcién de racionalidad unfvoca, pragmética y propia de las culturas occidentales, més que del escudrifa- miento de la diversidad de expectativas e itinerarios existentes. ‘Quiza por ello este tipo de aportaciones ha resultado itil para el desarrollo de una clinically applied anthrophology oantropologia aplicada a la clinica. Piénsese que su individualism y pragma- 144 tismo casan muy bien con los fundamentos del conocimiento y prictica biomédicos. El entendimiento de la enfermedad como un conjunto de papeles asignados socialmente 0 como un proceso de modifica- ciones progresivas de posiciones y roles en la forma de una ca- rrera o un trayecto supone reconvertir las disfunciones somati- cas o psicolégicas en formas de accién social. El supuesto prin- cipal de este planteamiento es que los individuos afectados tiendena modelar sus conductas en términos de las expectativas sociales y de la estructura organizativa de los grupos, ya se pro- duzcan éstas en el contexto de una instituci6n total o de la socie- dad més amplia, La enfermedad se convierte, asf, en un fenéme- no dependiente no s6lo de procesos fisiopatol6gicos o psicopa- tol6gicos, sino de las propias relaciones sociales y especialmente de sus conjuntos normativos. La enfermedad es desviacion (aun- ‘que normativizada), es disfunci6n y ruptura con las obligacio- nes Sociales habituales, es dependencia y sujeci6na un marco de dispositivos institucionales encaminados a la curacién y a la re- habilitacién, aunque también ala resolucién de la desviacién. El material que compone el fendmeno de la enfermedad es el de as obligaciones sociales, las expectativas, las desviaciones yas trans- zgresiones. La enfermedad ha sido socializada en esta visién. Ahora bien, esta estrategia de raigambre funcionalista ha desatendido otros factores y Ambitos de andlisis, como son las realidades materiales, econémico-politicas y macrosociales en donde se in- sertan los procesos de morbimortalidad y de atencién. Como vveremos a continuacién, ea este vacio del funcionalismo se dis- pondré el marxismo con sus miiltiples y variadas aportaciones al campo de la antropologia médica. 2, Desigualdades, fetiches, encubrimientos El estudio del impacte de las desigualdades sociales en la salud tiene una larga trayectoria en la historia de la medicina social, el pensamiento social y las ciencias sociales. Médicos fran- ceses, como Villermé y Gustin, 0 britfnicos, como Kay y Chad- wick, ya analizaron en el siglo x1X la estrecha relaci6n entre la pobreza y las enfermedades de los trabajadores y del campesina- do, Elcélebre estudio de Engels, The Conditions of Working Class 145 in England, también puso en evidencia el papel de los procesos Te asamulacion del capital en las condiciones de las viviendas {el proletariado, la pobreza, la desnutricicn y la vulnerabilidad ele clase obrera a enfermedades infecciosas como a tubercu Ios, el tfus o la disenteria en la Inglaterra del siglo xbx. Existe tuna adiciOn principalmente avalada por el marxismo quearran- ‘adel siglo X0X y que, con momentos de mayor o menor intensi- Gad, se mantiene a lo largo del siglo xX como un enfoque e ins- niente de denuncia, de andlisis cientfico-social y de transfor: (nacién politica enese territorio interdisciplinario de as ciencias peiales yla salud en donde se ubica la antropologia médica. ‘Uno de los momentos dlgidos de las corrientes marxistas en laantropologia médica es precisamente en el primer lustro de la idéeada de los ochenta, aunque su influencia se mantiene hasta fa actualidad en la forma de paradigmas diversos que oscilan eel ortodoxia, el eomarxismo y la critica cultural dela bio- cadicina. Bajo la infiuencia del marxismo y del estructural-mar- “emo que sacudieron la antropologia social en la década de los Sesenta. de la critica del colonialismo, de la aparicién de la teoria, (quizd seria mejor decir teorias) dela dependencia y del esiste- (o anuindialy y de autores que desde Ia medicina social proble- matizan explicitamente y de forma a menudo combativa sobre Inc desigualdades sociales en salud, a principios dela década de les ochenta se configura un movimiento en los pafses de lengua anglosajona que se ha venido en lamar Critical Medical Antvo- pology*o antropologia critica de la medicina, que coexiste, au que a veces sin didlogo, con la emergencia de propuestas de cor econémico-politico en otras tradiciones antropologicas como lalatinoamericana. ‘En cl eaco de la antropologia critica anglosajona, una de las razones explicitas de su existencia parece provenir de la neces dad de un paradigma alternativo a los firteos més pragméticos Ti ermine Chita! Medea Anthropolog fu acuta nialmente poe Baer y oe er oils enna en 1983 en clencuro ama Ae Sing ato: Se uaa Jena nua nomedcltura par denomnay ca darn el Grip ere na nom oii a Sale. A oe ain Bas comentapseriommente quedo sade les psu Bac Singer Joe 198695) teeming Cn oe enomima count de portions marian llc ta sido de lid pm mecadsdela dada ochenta, Vénse Br (1950) scomd eion mae profunddad sobre eta cues 146 y aplicados de la clinically applied anthropology o antropologia ‘Aplicada a la clinica, de los enfoques funcionalistas antes deseri- tos y de los modelos hermenéuticos y culturalistas que ya desa- rroilamos en el capitulo anterior. La enfermedad, nos dirn, no ‘es s6lo un conjunto de significados o de simbolos y experiencias a interpretar, tal como plantean las visiones hermenéuticas y fe- nomenolégicas. Tampoco puede reducirse la enfermedad al ém- bito de la accién social y los conjuntos normativos, tal como proponen los funcionalistes. La enfermedad es también un pro- ucto de las relaciones de explotaci6n y de los procesos de acu- ‘mulacién de capital, cuando no una mistificacién o encubrimien- to de las realidades de pobreza y miseria mediante esa téctica tan propia de la biomedicina que es la individualizacion de los procesos mérbidos y su descontextualizaci6n de las realidades Socioeconémicas en donde realmente se insertan. Como es de esperar, el trabajo aplicado es percibido en este contexto como {una alternativa poco desezble, pues se interpreta como una cola- poracién, o cuando menos como una concesion, a la biomedici zna entendida como instrumento del capitalismo. La alternativa gue proponen es el mantenimiento de una perspectiva critica asada en el estudio de las condiciones econémico-politicas de Ta enfermedad, en el anélisis macrosocial de los procesos de sa- ud, enfermedad y atencién y en la denuncia sin concesiones del papel coercitivo y mistficador de la biomedicina en el contexto de las sociedades capitalistas contemporéneas. El panorama compuesto por las corrientes criticas de corte materialista en la antropologia médica no es, sin embargo, ho- mogéneo. La manera de llevar a cabo el proyecto de vineulacion entre los procesos de la economia-politica, por un lado, y la en- fermedad y los sistemas de atenci6n, por otro, muestra una evi- dente diversidad dependiendo de las tradiciones materialistas y ‘marxistas que son invocadas, de los contextos nacionales en don- de se desarrollan y de la manera de entender la relacién entre el trabajo emogrifico, la aplicacién del conocimiento y el papel de la teorfa, Marxistas ortodoxos y heterodoxos, defensores de la teorfa critica, gramscianos, defensores de Ia teoria de Ia depen- dencia y otros muchos autores parecen haber establecido un ‘uténtico forcejco para definir las estrategias de investigacion més acertadas y los idearios a seguir. Existen, ciertamente, algu- has constantes que permiten hablar de un «movimiento» espect- 147 fico, como es la introduccién en el quehacer antropologico de tuna perspectiva econémico-politica de la salud. Ahora bien, den- tro de este criterio las diferencias pueden llegar a ser sustancia- Jes, como ya sefialé Lynn Morgan (1987) en una revision de esta corriente publicada en los afios ochenta. “Tras preguntarse esta autora ¢qué es la economfa-politica de la salud?, observ que las respuestas habian sido diversas. Asi, para algunos, como Baer (1982: 1), este término respondia al Conjunto de indagactones criticas del fendmeno de la salud den- tro del contexto de «las relaciones imperialistas y de clase gene- radas por el sistema mundial capitalista».’ Para otros, como ‘Navarro (1976), se trataba de un enfoque que debia incluir en aquel momento las economias estatistas o planificadas del Ila- ‘mado entonces «socialismo real». Los intentos de definir los com- ponentes fundamentales del anélisis econémico-politico eran también considerables. Asf, para unos, como Janzen (1978), lo més importante era poner en evidencia el papel de las fuerzas macrosociales, politicas, académicas, médicas, gubernamenta- Jesy ecolégicas que influfan en la salud de los individuos y en su comportamiento. Para otros (Berliner 1982), en cambio, debia tenfatizarse el modo de produccién capitalista como la unidad fundamental de andlisis. En definitiva, al margen de las conver gencias de base Morgan ya percibia divergencias que obligaban ‘a realizar algiin esfuerzo de matizacién y aclaraci6n. Quizé por ello! trabajo de Morgan (1987) es uno de los primeros intentos sistematicos de poner orden en este campo. De forma esquematica pero aclaratoria, Morgan, una de las voces por otro lado més representativas del enfoque erftico nor- teamericano, propone la tipificacién de tres subcorrientes inter- nas a partir del tipo de estructura teérica de partida: el marxis- ‘mo ortodoxo, las criticas culturales y la teorfa de la dependencia. ‘Adicionalmente, aunque fuera de la tipologia, pues no la consi- era ni marxista ni politico-econ6mica, esta autora hace men- cin de una cuarta tendencia de andlisiscritico basada en el post estructuralismo de Foucault yen el feminismo. Pero veamos més 9. Baor modifica cla reduccinal mbytocapitalisa en un trabajo posterior pabli- cadpconuntamentecon Singer Johnsen en donde se afirma: «Una antropolgtamédica CFica debe indagar tambien los conceptos de salud y ls préticss en las sociedades precaptalistas yen las socialstan» (Bac, Singer yZobnsen 1986: 9), 148 extensamente, y de forma también erftica por nuestra parte, la Justificacion tipolégica de Morgan. La primera linea apuntada, la del marxismo ortodoxo, se ca- racterizarfa por una contiruidad con el ya citado trabajo de En- gels sobre la situacién de Ic clase obrera en la Inglaterra del siglo XIX. El nticleo duro de esta tendencia es la critica a la légica del ‘modo de produccién capitzlista. El capitalismo opera de acuerdo con principios como la acumulacién de capital, la desigualdad entre clases y la explotacién del proletariado, que guardan una ‘materializaci6n en los procesos de salud y atencién, pues deter minan el tipo y la frecuencia de enfermedades que afecta a los diferentes grupos sociales, as{ como la organizacién de los servi- cios médicos para paliarlas La salud se convierte, en esta medida, en un resultado directo del modo de produccién capitalista a par tir del juego de desigualdades que este sistema econémico-politi- co introduce tanto en la base etiolégica como terapéutica. Descle esta Optica se tratan de explicar fenmenos macrosociales 0 glo- bales, como el desarrollo de la industria médica y farmacéutica, y microsociales 0 de pequetia escala, como la relacién que se esta- blece entre profesionales y pacientes. Pero lo més destacado de este grupo es, para Mongar, la persistencia de dos objetivos, uno en el orden cientifico y otro en el ambito ideol6gico, claramente continuadores de la tradicién marxista. Nos referimas al doble fin de explicarla naturaleza socioeconémica de los procesos de enfer: medad y de atencién médica y, a la vez, alentar la lucha de clases ‘como motor de transformacién de las desigualdades sociales, es- pecialmente en materia de salud. Como en los trabajos fundacio- nales de Marx, el marxismo se revela aqui no sélo como tna filo- sofia para entender el mundo, sino también para cambiarlo. Algu- ‘nos autores significativos de esta orientacién son Waitzkin (1981), Berliner (1982) 0 Navarro (1976, 1983, 1986). La segunda tendencia, la de los criticos culturales, supone algunas divergencias te6ricas y metodol6gicas con respecto a la corriente anterior. Una de ellas es que consideran que los orto- doxos han tratado la biomedicina como una mercancfa pobre- mente distribuida y como un bien en sf mismo sin caer en la cuenta que la atencién biomédica supone, a menudo, un detri- ‘mento de la salud de los individuos y de los grupos. De esta for ‘ma, su punto de partida noes tanto la constatacién de un acceso desigual a los recursos biamédicos como la critica al potencial 149 iatrogénico, politico y de control social de este sistema médico, Conceptos como los de poder y control suelen suplantar a las nociones ortodoxas de clase social y relaciones de produecién El escenario macroanalitico se compone, en esta ocasi6n, pri- meramente por las estructuras burocraticas y cl papel de las éli- tes, Tampoco se aboga de forma explicita por una via politica de corte revolucionario, por lo que el andlisis cientifico social que- da aqui escindido de su correlato politico e ideolégico. Quiza ppor ello autores ortodoxos como Navarro (1985) han percibido Esta tendencia como una pseudoaproximacién critica, pues fo- calizan su atencién en la lucha de poder entre las élites politicas més que en el contexto de las relaciones sociales de produccién donde la nocién de poder cobra su sentido. Morgan, claramente ‘lineada con el sector ortodoxo, apuntala esta idea introducien- do una nota irénicaen su particular distincién entre ortodoxos y triticos culturales: los primeros se acercarfan ala tipologia clési- ‘cade los revolucionarios mientras los segundos al modelo tradi- ional del reformismo. Algunos trabajos representativos de este sector critico serfan la aportacién de Stebbins (1986) sobre las, politicas de salud en México, las contribuciones de Barbara Ehrenreich (1979) y John Ehrenreich (1978) 0 el estudio de Jus- tice (1986) sobre el papel de las burocracias biomédicas estata- les y locales en la planificacién sanitaria en Nepal. El tercer grupo de la tipologia de Morgan estarfa compuesto porlos defensores de aplicarla teorfa de la dependencia al andlisis de las desigualdades nacionales e internacionales en materia de ‘salud. La fuente de inspiracién de esta subcorriente serfan los plan- teamientos de Wallerstein, Rodney y Gunder Frank sobre cémo el desarrollo del capitalismo en una drea geogréfica determinada necesita del subdesarrollo crdnico de otras areas periféricas para eu perpetnacién, Como apunta Elling, uno de los defensores de esta linea tedrica, el subdesarrollo es entendido como el resultado de un «proceso activo de expropiacién y explotacion de las nacio- nes periféricas y semiperiféricas por las naciones centrales en el sistema mundial capitalista» (1981: 23). En este sentido, los pro- Dlemas de salud y la falta de recursos sanitarios de los pafses po- bres son comprendidos a partir de su relacién de dependencia con los nticleos centrales del capitalismo. Como bien sefiala Mor zgan, las diferencias con el marxismo ortodoxo aqu{ se deben 0 tanto ala visibn global de los procesos de explotacién y suimpac- 150 toen a salud de las poblaciones, como al énfasis que establece la teoria de la dependencia en la circulacién de mercanefas en detri- mento de las relaciones sociales de produecién, Se trata de la cl sica discusién entre ortodaxia marxista y teoria de la dependen- cia, en donde los primeros hacen primar la dimensién productiva yy los segundos la estructura del mercado capitalista y su capaci dad para penetrar en las diferentes ldgicas regionales. Algunas preguntas son caracteristicas de esta discusi6n: 2podemos hablar de capitalismo cuando nos referimos a aquellos contextos pro- ductivos preindustriales cuya produccién queda capturada en la l6gica mundial del mercado, o debemos de definirlos como preca- pitalistas? Evidentemente todo depende del criterio definitorio que tomemos para defini el capitalismo: la produccién o el mercado, Pero sea uno u otro el criterio, y aunque Morgan se muestre criti- cacon el modelo de la dependencia por su heterodoxia, la dicoto- ‘mia en cuesti6n adquiere una dimension menos conflictiva cuan- do entendemos que en la propia tradicion marxista la produccién yy la circulaci6n se unen en un punto no poco importante: la mer- cantilizacion de la fuerza de trabajo, que es también, obviamente, tuna fuerza productiva. Cor: esto no queremos afirmar que todos los Ambitos del trabajo sean siempre mereantilizados, pues hay esferas como el trabajo doméstico y el llamado autoprovisiona- miento (bricolage, hégaselo usted mismo) que no quedan inclui- dos, al menos totalmente, en la Iégica capitalista del mercado, Mis bien, queremos seftalar que existen puntos de confluencia y de complementariedad entre la visién ortodoxa y la teorfa de la dependencia que deben ponerse en evidencia. En el caso que aqui nos ocupa: la enfermedad y su tratamiento, podemos hablar de una l6gica mercantilizadora de la biomedicina que se adapta per fectamentea la configuracién global de las desigualdades planeta- rias en materia de salud dibujando un mapa muy nftido entre centro y periferia tanto en la morbilidad como en la atencién. Adicionalmente, coexisten toda una serie de pricticas que oscilan entre el autocuidado y el uso de recursos etnomédicos alternati- vos que pueden desarrollarse al margen del mercado capitalista 0 dentro de su propia légica, como esla reconversiOn de las terapias ¥y los recursos curativos tradicionales en mercancfas que pueden consumirse en cualquier ambito local: terapias filipinas tradicio- nales contra el cdncer en Munich o Barcelona, espiritismo baulé en Canada o la més consabida de acupuntura en los contextos 151 ceuropeos y norteamericanos. Al margen de estas consiceraciones, To questa claro es que las repercusiones en la salud de los proce- ser de acumulacién de capital y sus desigualdades en la produc- tin, la circulacién y el consumo son obvias, tal como han sefiala- do autores ya clésicos de la teoria de la dependencia en antropolo- tgfa médica como Onoge (1975), Elling (1981) 0 Turshen (1977). Finalmente, ycomo ya anunciamos, Morgan dedica una dlti- ‘ma pincelada a las aportaciones criticas desarrolladas desde el postestructuralismo foucaultiano y el feminismo, aunque sin Jeeptar su inclusi6n en el paradigma por su presumible ausen- ‘Gia de una adscripcién econdmico-politica y/omarxista, Morgan Cita, entre otros, los trabajos de Taussig (1980) y Scheper Hu- thes y Lock (1987), en donde la enfermedad es entendida como {ina internalizaci6n o afectacién somética de las relaciones so~ Ciales de explotacién. Su renuencia a integrar a estos autores no ja de ser paradéjica, pues algunos de ellos, como Nancy Sche- per-Elughes, han participado activamente en algunas de as com- pilacionesrealizadas por esta corriente en la revista Social Science end Medicine y otros, como Taussig, han hecho uso de conceptos marxistas como el de reificacién y mistificacién de una forma tuando menos evidente. Probablemente Morgan esté intentado trazar los limites de los enfoques criticos a partir de su mayor 0 menor materialismo y mayor o menor ortodoxia. De esta mane- ta, las aportaciones realizadas desde orientaciones neomarxis- tas, como las de Taussig (1980) y Scheper-Hughes (1992), que~ dan relegadas por su idealismo y heterodoxia. ‘Precisamente en los criterios en donde Morgan parece basar- se para construir limites y fronteras es en donde a nosotros nos Jnteresa detenernos con el objeto de proponer otra tipologia més sencilla, pero que creemos ms integradora, para elentendimien- to de lo que esta en juego en los enfoyues cri to. Nos referimos a la existencia de dos tendencias de acuerdo con su adscripeién a un marxismo materialistao aun marxismo {dealista, Esta distincién no es ni mucho menos nueva, pues en el desarrollo intelectual de esta teorfa social coexiste tanto una visi6n de materialismo duro que es perfectamente atribuible a Jhutores como Engels y Lenin como un enfogue que permite inte- grar la dimensién cultural dentro de la perspectiva marxista, Eomo en el caso de las obras de Gramsci y Lukécs y de gran parte del neomarxismo, incluyendo la Escuela de Frankfurt, La cos como conjun- 152 propia obra de Marx es ambivalente en este sentido y puede ser tomada para legitimar cada una de las dos orientaciones. Nues- tra propuesta tipoldgica se basa, asf, en la existencia de dos gru- pos. El primero, que llamaremos «materialismo eritico», agluti hrarfa tanto las orientaciones que Morgan definia como «orto- doxas» como aquillas provenientes dela teorfa de la dependencia, pues en ambos casos estamos ante un predominio de la econo- mia y de las bases materiales en las estrategias de anélisis. El segundo, que denominaremos «culturalismo critico», permite reunir la diversidad de aportaciones que quedaron excluidas en cl tratamiento de Morgan y que se caracterizan por un menor peso del factor econémico y una mayor vinculaci6n con el estu~ Gio de la légica ideolégica del capitalismo y su relacion con la cultura, Adicionalmente, consideramos necesario incluirun ter ‘cer grupo, «el neomarxismo periférico», que incluya las aporta- ciones marxistas y neomarxistas de las antropologias médicas de otras tradiciones nacionales, como la mexicana y la italiana, tan frecuentemente omitidas en los states of art anglosajones.'” Veamos, pues, estos tres grupos. El materialism critico El enfoque caracteristico del sector duro de la Critical Medi- cal Anthropology supone una percepci6n de la salud, la enferme- 10. Con ara vocacin de messpoli la produccién antropogieaenestaespecal- dad catocx vido también pam el panorama general dels clencias sociales — ae oat causolla en Entados Unidos, Canada o Gran Bretafa sele desatender de form ‘Eiexha las aportaciones de ots antropologias, como ln italiana, I espaol, la ‘Stans labret yen menor medida la frances. Yello pear de que algunos de ce eeresturisoe mas mvocedes por losantropslogos dela emetropolisprovienen BuiStncntede cx contents, como esel caso de Foucauto de Gramsci. El efecto de eGR dco aportacones perfericas na suele mereocratencion en los dears Sees egos cs agutlos elaborados por la Cc! Medical Anthropology 0 polos retry ctigos nofeamericanc en su Conjunto, y puede ser lefdo, nuestro juicio, sees pracew derivado de la ambvalencia entre In dominacidn intelectual las co de consume Innoveion del mereadoantropelégiconorteamericano, La ominacion se demuestra medinte una omisin, conselenteo inconsciente, de las (itetgacloncs que no entran enc eirculto monelingde y que bien puede denise rie novinclanimo yetocensismnode la metrpolis. Elconsumo estéretacionado [Ohta aocidad vertiginosa de tadas y tendencias en cl Ambito dela produccion an- ‘epelogicanorieamericana que leva ala squeda incesante de nuevos modelos te aoe eeiy proceso evidente de rereanlizcion del conocimientodel eualnoescapan. Ins propiasorlentaciones crticas 153 dad y la atencién médica como procesos analizables desde una perspectiva econémico-politica y macrosocial. Desde el punto be vista programético se suele incidir en la necesidad de vine lar los niveles macro y micro para el conocimiento de las realida- des sociosanitarias. Asi, Singer define esta corriente como una estrategia que busca vincular «el macronivel de la economia po- Iitica, el nivel nacional de la estructura politica y de clases, el nivel institucional del sistema de atencisn en salud, el nivel co munitatio de creencias populares, el micronivel de la experien- tia dela enfermedad y de sus conductas, significadosy fisiologta yelnivel delos factores ambientales» (1995: 81). En otros traba- jos, como los de Baer (1982), Scheder (1988), Baer, Singer y John- sen (1986), Singer, Baer y Lazarus (1990) 0 del propio Singer (1986, 1989, 1990), se ha incidido también en este modelo inte- grador que resulta congruente con el holismo antropolégico, aunque superdndolo. Piénsese, y como ha apuntado brillante- mente Menéndez (1981), que el modelo antropolégico clisico fue especialmente insensibleal papel de los procesos globales de la economia politica, la colonizacién y el imperialismo en el con- texto de las sociedades que estudiaba, hasta el punto de hacerlos invisibles en los informes etnograficos. Los defensores de la Cri- tical Medical Anthropology estan proponiendo una perspectiva ‘englobadora y, en este sentido, superadora de las limitaciones de la perspectiva antropoldgica clisica. Ahora bien, no es ningdn sseereto que en el Conjunto de niveles invocados para el analisis elas realidades de salud, enfermedad y atencién la pieza clave Son los procesos globales de la economia-politica entendidos ‘como fuerzas determinantes. El papel de las teorias marxistas, de los paradigmas de la dependencia 0, en menor medida, de los modelos neomarxistas {que analizan el papel de la deologia en los provesos de domina Gon mundial dela biomedicina es precisamente el de revelar las, Jogicas macrosociales que subyacen a las realidades de pequetia scala. Noes extrafio que la economia politica se entienda como tuna especie de «eslab6n perdido» en la historia del tratamiento antropoldgico de disfunciones como el alcoholismo (Singer 1990) ‘ que se invoque para demostrar el papel enmascarador de las desigualdades sociales en salud en terrenos como la salud inter- nacional y el incremento de la morbimortalidad (Morgan 1990). Navarro es especialmente insistente en este dltimo punto: «{..] 154 Ja causa de muerte y enfermedad en las dreas pobres del mundo donde vive la mayor parte de la poblacién mundial hoy no es la fescasez de recursos hi los procesos de industrializacién ni si- dquiera la tan pregonada explosién demogréfica, sino, més bien, tin patron de dominio sobre los recursos de esos pafses en los gue la mayorfa de la poblacién no ejerce control sobre ellos» (1983: 12). EI capitalismo, como modo de produccién politico- econdmica y sus repercusiones desiguales en la capacidad de ‘consumo y atencién médica, y el imperialismo, como procesos de hegemonia mundial ligados al empobrecimiento y explota~ cin de algunas reas geogréficas en beneficio de las metropolis financieras, son a la vez realidades globales y conceptos operati- vvos para discern, en el émbito de las realidades locales, las fuer~ yas de una opresi6n y un conflicto a escala mundial. Las visiones convencionales en antropologia médica sobre la enfermedad, la relacién médico-paciente, la experiencia de aflicci6n, os signifi cados del sufrimiento o los procesos de corporalizacién oembo- iment adguieren aqui un caracter secundario y epifenoménico. ‘Yes que, qué relevancia podrén tener ante la urgencia de las formas duras y desiguales de la vida material? En el contexto de la Critical Medical Anthropology, esta con- cepci6n materialista ha venido ligada tanto al desarrollo de una conciencia politica como a la critica casi sistematica, y en los {iltimos afios més matizada, a toda aplicacién del conocimiento antropolégico. La salud es en sf misma una realidad profunda- ‘mente politica que las ciercias sociales y la antropologia no de- ben obviar, nos dirén (Navarro 1984, Singer 1995). La antropo- logfa médica debe ser consciente del papel de las relaciones de clase, género y etnia en la desigual distribuci6n de los recursos sanitarios, asi como de la propia tradici6n colonial e imperialis- ta de sti propio conocimiento. Las conclusiones suelen incidir en sefalar la funcién emancipadora de la antropologia médica en el mbito de las relaciones entre estructura de clases y salud. ‘Como explicitamente apunta Singer, el objetivo de esta especia- lidad «no es simplemente entender la realidad, sino cambiar aque- los patrones opresivos e inapropiados en la arena de la salud y mas alla de ella» (1995: 81). ‘Lo curioso del asunto es que esta misién emancipadora y transformadora de la antropologia médica ha venido vinculada ene contexto anglosajén.a una especie de repudio de toda cola- 155 boracién con la biomedicina. Salvo algunas voces que han recla- ‘mado una antropologia médica aplicada eriticamente (Critically “Applied Medical Anthropology), como Scheper-Hughes (1990), 0 las conversiones a las praxis de un autor militante como Singer (1995), el nticleo duro de esta corriente se ha convertido en una oposicion frontal a cualquier tentacién pragmitica y aplicada. Con toda seguridad, a esta actitud ha contribuido el caracter a menudo asistematico y acritico de gran parte de la llamada Cli- nically Applied Anthropology desarrollada a lo largo de la década de los ochenta y de los noventa. En buena consonancia con la tradicion del empiricismo sociologico anglosajén,|' desde estas orientaciones pragmaticas pocas veces se ha puesto en evidencia la dimensién politica y econémica de los procesos de saludien- fermedad/atencién o se ha intentado ir més all de una perspec tiva acomodaticia vinculada al encargo por parte de las agencias biomédicas. Ahora bien, y como hemos puesto en evidencia en. otro lugar (Martinez Hernéez 20008), la praxis no tiene por qué ‘estar en conflicto conel mantenimiento de una perspectiva criti- ca. La tradicién mexicana de investigaciGn-accién-participaci6n, los postulados de la antropologia médica italiana que vinculan praxis con critica gramsciana o los planteamientos de la medici- na social alemana con los que abrfamos este capitulo nos ense~ ‘ian que no sélo puede descubrirse confrontaci6n entre aplica- cién y critica, sino también mutuo entendimiento. Es més, la ‘critica puede comprenderse sin ningtin forcejeo como una for ma de praxis que podemos denominar sin rubor «la aplicabili- dad de la critica. Elculturalismo eritico ‘A diferencia de los planteamientos de las orientaciones mas materialistas, se perfila una linea de estudio que guarda algunos puntos de conexién con el grupo anterior (mantenimiento de un ‘enfoque critico y preocupaci6n por integrar las variables macro), ~ fioBnestesentid, resulta ambradorctensayo,yahistric, de Wight Mil sobre los tego acnn sercanas que, nares den empirsmoateiricay assem, eran forme srfcacrden moral desu propia soledad Mil 1978) aoa faclon evens cineresate on exe sed esta complain de Cas troy Singer 2008). 156 ppero en donde se descubren divergencias te6ricas y de procedi- ‘miento no poco importantes. Aqui también se hace uso de las variables econémico-politicas y de la teorfa neomarxista pero, en cambio, se prima un tipo de andlisis critico que abre la puertaa la participacién de la cultura y, por tanto, a la indagacién de las re- presentaciones de la enfermedad. La razén es que en este caso la ideologia o superestructura no adquiere un papel tan epifenomé- nico, y esto es debido a que las fuentes de inspiracién son otras: Jos marxismos mas eidealistas» como el de Lukécs 0 Gramsci, ‘veces salpicados por referencias a autores criticos como Foucault Walter Benjamin (Taussig 1980, 1995, Frankenberg 1988, Lock y Scheper:Hughes 1990, Scheper- Hughes 1992). Dos ejemplos re- presentativos de esta orientacién més heterodoxa son la aplica- cin que realiza Taussig de la noci6n de reificacién de Lukas en clterreno de la enfermedad y la incorporacién por parte Scheper Hughes de las teorias gramscianas en su conocida etnogralia so- bre el hambre yla violenciacotidiana en el Brasil contempordneo: La muerte sin tanto. En un articulo publicado en 1980, Michael Taussig elabora tuna de las mas oportunas aplicaciones de la teorfa marxista al problema de la enfermedad (1980, 1995). Siguiendo los trabajos de Lukécs sobre el problema de la reificaci6n y la conciencia del proletariado (1969: 90), este autor discute sobre la reificaci6n y la conciencia de una paciente/informante de clase obrera de 49 tos con un diagnéstico de polimiositis (una enfermedad mus- cular). Con un interés claramente generalista y, por tanto, no limitado a este caso etnografico, Taussig nos dice que los signos yy los sintomas de una enfermedad como la de su informante Significan algo més que una disfunci6n biolégica. Ellos no son «cosas en sf mismas» ni realidades exclusivamente fisicas, sino «signos de relaciones sociales disfrazadas como cosas natura- les» (Taussig 1995: 110). ‘Taussig percibe los signos y sintomas de una enfermedad como realidades significativas que condensan componentes con- tradictorios de la cultura y de las relaciones sociales. «Las mani festaciones de las enfermedades son como simbolos», nos dirs, que los profesionales de la salud diagnostican a partir de un en- trenamiento que socializa su percepcién ¥ que favorece su des- arraigo de las relaciones sociales en donde se insertan, pues la biomedicina dehistoriza y desocializa la experiencia de la enfer- 157 ‘medad, esto es: la reifica, con el objeto de reproducir un deter ‘minado orden social: el sistema capitalista. En apoyo de su argumentacién, Taussig utiliza esa especie de bucle intelectual por el que Lukacs afirmaba quela idea de objeti- vidad sostenida desde la cultura capitalista era una ilusién creada por las relaciones capitalistas de produccién, a la vez que critica- ba la asimilacién de este mismo concepto por algunos autores ‘marxistas como Lenin o Engels (Taussig 1980; 3), Es mas, Taussig, pplantea que al negar cl componente social de la enfermedad, la >biomedicina introduce una reificacién de las relaciones humanas que permite lo que Lukacs definia como una «objetividad fantas- ‘mal», una mistificacién por la que se reproduce la ideologia polt- tica capitalista en nombre de una presunta objetividad o, si se prefiere, de una «ciencia de hechos reales» (Taussig 1980: 3). La aportacién de Taussig es interesante. Sin embargo, hay algunos conceptos como el de reificacién que no quedan del todo claros en su texto. Como se ha preguntado Young (1982: 276), se refiere Taussig a un tipo de reificacién diferente de las for. mas de objetivacion que parecen ser inevitables en cualquier forma de simbolizaci6n o est pensando en otra cosa? Lo cierto ‘es que Taussig no deja claro qué entiende por reificacién, entre otras cosas porque, como ha indicado un estudioso del marxis- ‘mo como Arato, Lukacs tampoco fue muy explicito en este pun- to (Arato 1972: 42). Es més, incluso Lukées lleg6 a reconocer posteriormente, y de forma claramente autocritica, que su con- cepto de reificacién era excesivamente ambiguo (véase Arato 1972). Razén por la cual no resulta muy complicado entender las imprecisiones conceptuales de Taussig. Pero todas las indefiniciones no quedan aqui, porque el an tropélogo australiano desaprovecha tin pliegue del concepto de reificacién no poco importante. Nos referimos al problema apun- tado por Marx en el volumen I de BI Capital cuando nos dice que las relaciones capitalistas de produccién generan y exhiben no sélo la reificacién (Verdinglichung) de las personas sino también, ¥y esto no es menos importante, la personificacién de las cosas (Marx 1976: 1.054). Una idea que también esta presente en la teoria de Lukécs, pues para este autor el sujeto y el objeto puc- den entenderse como reificaciones mutuas que, no obstante, tam- bien llevan a que el sujeto se objetive y cl objeto se subjetive; esto es: se personifique (Lukacs 1969: 111). Sin embargo, esta dialéc- 158 tica esté ausente en la obra de Taussig, que si bien habla de la reificacién de los pacientes y de las relaciones humanas, olvida el plano de la personificacién de las cosas: espacios, servicios, maquinas, informes, textos, instrumentos y, por supuesto, enfer- medades. Como cuando un médico comenta a otro choy he teni- do tres cirrosis y dos neos», En donde la enfermedad y sus mani- festaciones son objeto mismo de esta doble dialéctica. En pri- mer lugar, son reificadas en términos de ser dehistorizadas, desocializadas y desgajadas del afectado a partir del dualismo cartesiano entre mente y cuerpo; y aqui no sélo se reifica a la enfermedad sino sobre todo al enfermo. En una segunda instan- cia, sin embargo, la enfermedad (que no el enfermo) es personi- ficada como un nuevo personaje que adquiere identidad subjeti- vva en el universo simbolico e imaginario de la racionalidad bio- médica. Sin embargo, Taussig sélo aplica la primera parte del andlisis dejando improduc:ivo el segundo paso de esta dialéctica. ‘Segtin Taussig, toda persona enferma se hace preguntas como «