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EXAMEN CLÍNICO OBJETIVO ESTRUCTURADO

ABRIL 2020

MATERIAL PARA EL ESTUDIANTE

INTRODUCCIÓN:
Lea cuidadosamente la presentación clínica y siga las indicaciones que se le
dan a continuación.
Cuenta usted con 08 MINUTOS.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Usted es médico que atiende en un HOSPITAL NIVEL II. (a 4 HORAS de


distancia de un Hospital NIVEL III) a donde acude una paciente mujer,
CEFALEA INTENSA. Realice el interrogatorio dirigido al padecimiento
Actual
1. Realice la Evaluación física que Ud. Crea por conveniente.
2. Realice el Dx. Presuntivo.
3. Solicite los exámenes de ayuda diagnostica si Ud. Cree por
conveniente.
4. Realice el Dx. Definitivo al paciente, mencionando también al
menos dos diagnósticos diferenciales.
5. Defina la actitud terapéutica y medidas a tomar.

GUIÓN PARA EL PACIENTE ESTANDARIZADO

Una paciente mujer de 45 años con sobrepeso; ingresa a su


consultorio del establecimiento de salud aquejado por dolor de
cabeza de inicio brusco y de gran intensidad, un día anterior no
refiere molestias, además refiere 30 min antes haber discutido con
pareja. Antecedentes HTA.
MATERIAL PARA EL EVALUADOR
Formato para evaluador estación dinámica
Nombre de la Estación: CEFALEA INTENSA: ECV
HEMORRAGICO
Nombre del Estudiante:
Fecha:
Nombre y firma del evaluador:
Indicaciones: Coloque una X si realizó la conducta el
estudiante
CONDUCTA O ACCION PRINCIPAL SI N PUNTUACIÓN
O
INTERROGATORIO 7 puntos
Saluda y se presenta empáticamente con el
1
paciente.
Pregunta datos de filiación (Nombre, sexo, edad,
1
nivel de educación u ocupación)
Pregunta sobre el tiempo de enfermedad, la forma
1
de Inicio y progreso de la misma.
Pregunta sobre las características del dolor de
cabeza (Tipo de dolor, ubicación, irradiación,
1
migración, que calma el dolor, que exacerba el
dolor) ( mínimo 3 de 6 )
Pregunta si tomo medicación para el dolor
1
(Medicamente, dosis, tiempo, frecuencia)
Pregunta sobre los síntomas acompañantes
(Vómitos o nauseas, fiebre, escotomas, fotofobia,
1
sonorofobia, parestesias, paresias, cuadros
similares anteriormente) ( mínimo 4 de 7 )
Interroga sobre los antecedentes del paciente
(Antecedentes personales, antecedentes
1
patológicos, antecedentes quirúrgicos,
antecedentes de alergias)
EXAMEN FISICO 7 puntos
Explica amablemente que se necesita hacer un
0.5
examen físico
Analiza las funciones vitales correctamente
El evaluador informa las funciones vitales del 1
paciente    
Evalúa el estado general y la ectoscopia del
paciente (Facies dolorosa, posición antalgina del 0.5
paciente
Pide al paciente que se acueste en la camilla y
examina el sistema neurológico en forma 0.5
ordenada.
Realiza una inspección de pupilas y reflejos
0.5
pupilaress.    
Realiza exámenes de función motora y     1
sensibilidad. Maniobras. Y grados.
Realiza examen de conciencia: escala de
0.5
Glasgow. Orientación,    
Busca signos meníngeos y los realiza
1
adecuadamente
Busca ROT Y BABINSKY 0.5
EXAMINA LA MARCHA Y ESTABILIDAD. 0.5
EXAMINA PARES CRANEALES 0.5
   
DIAGNÓSTICO 3 puntos
Informa al paciente su diagnóstico presuntivo en
1
forma clara, precisa y respetuosa.
Menciona al menos dos diagnósticos diferenciales 1
Solicita exámenes de ayuda diagnostica:
Hemograma, glucosa, electrolitos, pcr, tac 1
cerebral sc y confirma Diagnostico establecido
MANEJO INTEGRAL 3 puntos
Informa en forma clara, precisa y respetuosa al
1
paciente los pasos a seguir
Establece el manejo inicial:
1
NEUROPROTECCION.
Coordina la referencia a un establecimiento que
1
cuente con NEUROCIRUJANO de emergencia

PUNTAJE
TOTAL:____________

MATERIAL PARA EL PACIENTE ESTANDARIZADO


GUIÓN PARA EL PACIENTE ESTANDARIZADO

MÉDICO PACIENTE
Buenas tardes soy el Doctor… Buenas tardes.
¿Cuál es su nombre? Me llamo …………………………….
¿Qué edad tiene? 42 años
¿A qué se dedica? Soy transportista (manejo camiones)
¿Por qué motivo viene? Doctor tengo un dolor de barriga, que
no me calma, después de comer
tostadas con tocinos y huevos fritos;
me, estoy nauseoso y he vomitado 02
veces siento muy mal. Atiéndame por
favor.
¿De todos esos síntomas cual inicio Doctor empezó con el Dolor de
primero? Y como se inicio Barriga
Desde cuando tiene el dolor Desde hace como 8 horas y no pasa
abdominal
¿Como es el dolor que usted siente? Es un dolor tipo cólico que me
retuerce
¿Dónde inicio el dolor? El dolor inicia como un dolor tipo
hincada la espalda (señala con la
mano) lado derecho
¿El dolor sigue en el lugar donde No doctor; posteriormente se pasó al
inicio o se desplazó a algún otro abdomen (señala Hipocondrio
lugar? derecho)
¿El dolor se incrementa con algo? No doctor desde que apareció no
calma
¿Le calma el dolor con algo? No doctor
¿Tomo algún medicamento para el Sí; tome butilhiocina para el dolor y
dolor? ¿Cuál? no me calma
¿Ah tenido fiebre, náuseas, vómitos, No sé si fiebre, pero solo me he
disuria, oliguria, dolor lumbar con sentido calenturado desde hace 6
irradiación anterior y a genitales, horas y cuando he orinado mi orina
orina color con sangre o te cargado? era algo marron.
Tuvo algún dolor similar o igual a He tenido tres episodios
este anteriormente anteriormente por separado igual
pero con tomaba la pastilla y me
pasaba, pero ahora no me pasa y el
dolor persiste
¿Sufre usted de alguna Hace un año me dijeron que tenía la
enfermedad? grasa en sangre elevada y tenía que
tomar pastillas y hacer dieta, pero no
hice nada de eso
¿Alguna vez la han operado? No doctor
¿Es alérgico a algún medicamento? No Dolor
Muy bien señor vamos a examinarlo, Está bien doctor. Se Incorpora Con
pase por favor a la camilla y Dificultad Y Se Sube Con Dificultad
acuéstese A La Camilla Cogiéndose El
Abdomen
Señor le vamos a tomar sus Ok doctor.
funciones vitales y examinarlo
PA: 129/80 FC89 FR 23 T° 37.9 °C
SAt O2 95% Escleras poco ictericas,
mucosas poco hidratadas
Ahora le vamos a examinar el Se Descubre El Abdomen
abdomen por favor descúbrase
Es un abdomen simétrico, no
distendido, sin circulación colateral,
no hay evidencia de masas ni
tumores.
A la auscultación se escuchan
ruidos hidroaéreos.
Señor le vamos a palpar el Debe examina de la zona mas
abdomen; me señala con un dedo alejada al dolor a la zona del dolor.
donde es el dolor exactamente: es Debe acusar más dolor cuando el
un abdomen bando depresible medico genere compresión en el
Punto de Murphy
Señor tome asiento le voy a NO ACUSA DOLOR
examinar la región lumbar
Terminamos con el examen señor ¿Doctor dígame que es lo que tengo?
tome asiento
Señor después de examinarlo usted Está seguro doctor? Sin hacerme
tiene un cuadro clínico compatible exámenes ni una ecografía me puede
con el diagnóstico abdomen agudo decir eso
quirúrgico y lo más probable que sea
Colecistitis Crónica Litiásica
Agudizada
Tienen que descartarle alguna otra ¿Y es grave lo que tengo doctor?
posibilidad como: urolitiasis;
obstrucción intestinal, apendicitis
aguda, hepatitis aguda.
Le pediremos algunos exámenes de Doctor entonces ¿qué va a hacer?
ayuda diagnostica para confirma su
Diagnóstico: Hemograma, Perfil
Hepatico, ECO ABDOMINAL,
examen de orina
Resultados: Leucocitosis (12,800),
Neutrofilos (60%), TGO y TGP
normales; BT:3.8 BD:2,7 FA
elevada. ECO ABDOMINAL:
Colecistitis Litiásica, examen de
orina con aumento de billirubinas
Primero usted no puede comer ni Entiendo doctor, por favor ayúdeme
tomar nada, lo vamos a hidratar
mediante una vía EV:
Dextrosa 5% AD 1000+01 amp de
Hipersodio+01 amp de Kalium pasa
a 20 -40 got/min. Dimenhidrinato 01
amp EV L y Diluido-
Señor usted tiene que ser referido a Ok doctor muchas gracias
un hospital, que cuente en este
momento con un cirujano que pueda
resolver su cuadro.

REQUERIMIENTOS PARA LAS ESTACIONES

1. Ambiente adecuado para una consulta médica:


Silla, escritorio, camilla.
2. Paciente estandarizado: actriz, joven (25 a 40
años).
3. Estetoscopio, termómetro, tensiómetro.
4. Maquillaje de la actriz, aceite de bebe.
5. Papel, lapicero.
6. Hojas de triaje: que contengan las funciones
vitales.
7. Tacho de basura

1.
PRIORIZACIÓN DE APTITUDES Y COMPETENCIAS

PROBLEMA EXPLORACIÓN
INTERROGATORIO DIAGNÓSTICO MANEJO INTEGRAL
CLÍNICO FÍSICA

DOLOR
ABDOMINAL 35% 35% 15% 15%
SIN DIARREA

Información Adicional:
 Pto. Mc. Burney: unión del 1/3 externo con los 2/3 internos
 Maniobra de Blumber: Presión sobre el abdomen y retiro súbito causando
irritabilidad peritoneal y causando dolor.
 Maniobra de Rovsing: Dolor en el punto MC Burney al presionar en FII y tratar
de desplazar el colon izquierdo.
 Pto. De Murphy: Dolor posterior a la apnea en la compresión el reborde costal
derecho en el área de la vesícula biliar.

TRIADA DE MURPHY:
 Dolor Abdominal inicialmente Meso epigastrio luego se traslada a la FID (4-6
horas).
 Nauseas Vómitos Anorexia
 Fiebre
TRIADA DE DIEULAFOY:
 Hipersensibilidad de la piel.
 Contracción muscular refleja o defensa muscular
 Dolor a la presión en pto. Mc Burney.
Diagnóstico: CLINICO ….ojo con la evolución clínica!!!!
 Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
 Un examen físico confiable.
 Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.

ESCALA DE ALVARADO:

síntomas Migración del Dolor 1


Anorexia 1
Nauseas vómitos 1
signos Dolor en FID 2
Revote+ 1
Fiebre 1
Laboratorio Leucocitosis (>10000) 2
Desviación a la izquierda de neutrofilos 1

9- 10 puntos: casi con certeza que es apendicitis aguda.

>7 puntos: alta probabilidad de apendicitis.

5 - 6 puntos: consistentes con apendicitis, pero no diagnostica.

<4: Baja probabilidad que se a apendicitis aguda.


Universidad Privada San Juan Bautista
ECOE INTERNADO MEDICO

Docente: Dr. Roger Ramírez Castillo


Tema: Abdomen Agudo Quirúrgico-
Colecistitis Litiásica