“AÑO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD”

CONSTANCIA DE AUTORIZACION DE PASE DE TERRENO

PROYECTO SERVICIOS DE SANEAMIENTO (JASS) CASERIO ALICOMPATA

Conste por el presente documento que yo…………………………………………………..................
Identificado con DNI N°……………………….. mayor de edad estando en pleno ejercicio de
mis derechos civiles declaro tener mi propiedad de terreno en el caserío de las
Palmeras comprensión del Distrito de Tacabamba, provincia de Chota, departamento
de Cajamarca, hago constar que ante mí se hicieron presente las autoridades y comité
de gestión para solicitarme la AUTORIZACION DE PASE POR MI TERRENO, para la
canalización de vía de entubación de dicho proyecto de agua potable y considerando
una obra de mucha necesidad a mi libre y espontánea voluntad autorizo para que se
ejecute dicho trabajo por mi propiedad por parte acordada de los solicitantes y mi
persona por donde pasa dicha canalización.

Para constancia firmo el presente documento con mi huella digital.

Fecha: ……………………………………………………………………………………………

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NOMBRES Y APELLIDOS

DNI N°………………………………

FIRMA………………………………………