SOCIEDA D DE

PREVENCIÓN DE MUTUA
BALEAR PREVIS, S.L. ,
EXAMEN MEDICO DE SALUD LABORAL
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.

El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIÓN

- AP Lllpos9M RE -- -----------
--- --------------
NACIONALIDAD
---------------
DNI
---------------------------------------------------
Nº S.S. SEXO
- FEC_ A qE NCIMl_ENT9_ /{_I TAq_O Cl----------pE H_IJOS __
-LDOOCMAICLIIDLAIODCPmEi=OÑo __

DATOS LABORALES

EMPRESA FECHA DE ALTA

- ------------------------------------------------------------------------
-----------
- EN""[RO E TBAJQ_ _
- UES!O -E TBAJQ EC DE_ ALT - --- ---
DESCRIPCIÓN TAREAS

-RIESGOS LABORALES_ _

ME-DIDAS DE- PROTECÓÓN

------------------------------------------------------------------------
-----------
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

• NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE Firma del Solicitante:

DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS
En cumplimiento de lo prev isto en la Ley orgánica 15/1 999 de Protección de Datos de ca rácter Persona l, le informa mos que sus datos obran en un fichero de l que es ti tular Soc
iedad de Prevención de Mutua Ba lea r PREVIS, S.L.U., debida mente inscrita en la Age ncia de protección de Da tos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificación y cance lac ión de sus datos, mediante la oportuna comunicación a l t itular Sociedad de Prevención de Mutua Ba lear PREVIS, S.L.U., C/ A ntich, N°8 bajos, 070 13 Pa lma de Ma
llorca w ww.previs.es J Te l. 971 715 207 1/5
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PREVENCIÓN DE MUTUA
BALEAR PREVIS,
S.L.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:

EN FERMEDAD
CONGÉNITA / H [lN O n SI
EREDITARIA
DEFORMI DAD CONGÉNITA
[lN O [l
SI
EN FERMEDADES I NFANTI Meni ngiti
LES I MPORTANTES [l N O [l s ('
SI Epilepsia
(' Otros
ALERGIAS
[l N O [l
SI
Miopía (' Cataratas
EN FERMEDADES DE LOS OJ
OS [lN O [lSI Hipermetropía (' Plesbicia('
¿ Usa usted lentes? Astigmatismo (' Cirugía por.
EN FERMEDADES DE LOS ¿ Usa
OI DOS [l NO [l SI audífono? SI
¿Oye usted bien ? (' NO ('
EN FERMEDADES DENTALES Caries ('
[lNO [l SI Gingivitis
(' Otros

EN FERMEDADES DEL TIROI DE Hipoti roidismo

[l NO [l SI (' Hiperti
roidismo ('

EN FERMEDAD DE Otros
Tubercu losis (' Asma (
LOS PULMONES [l N O (' Neu motórax (' Bronq uitis

[l SI (' Otros
Arritmia (' Soplo
EN FERMEDADES DEL
CORAZÓN [lNO [l SI (' Yalvu lopatía (' Otros
Coronoriopatía (I nfarto)
('
ALTERACIÓN DE LA TENSI
ÓN ARTERIAL [lNO [l SI TA baja, hipotensión ('
TA alta, hipertensión ('

n NO Gastritis Estreñimient
EN FERMEDADES DIGESTIVAS ('
[l SI Úl cera (' Sangre en h
Diarreas (' Otros
EN FERMEDADES DEL H ÍGADO Hepatitis ('
[lN O [l SI
Otros

DIABETES / AZUCAR Controla con dieta (' Bajada

[lNO [l SI azúcar (' Antidiabéticos orales ('
Insu lina ('

ALTERACIONES METABÓLICAS Elevación del colesterol ('

[l N O [l Triglicéridos ('
SI Ácido Úrico ('

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ENFERMEDADES I nfecciones de orina ( Probl emas próstata

RENALES, U ROLÓGI CAS [l [l SI ( Cólico renal r Otros
NO Orinar sangre r
ENFERMEDAD
ES
r-· j
SI
Cefaleas r Coma
Temblores, convu lsiones r Vértigo
r
r
NEUROLÓGIC Epilepsia r Parálisis r
AS
N O
Pérdida del conocimiento r
Otros

ENFERMEDADES PSI QUIÁTRI Ansiedad r Psicosis r

CAS [l [l Depresión r
N O SI Otros Fobias
Artritis r r Lum bago r
PROBLEMAS
OSTEOM [l [l Artrosis r Luxación r
USCULARES N O SI Enfermedades reu máticas ( Tendinitis
r Fractu ras óseas r Am putación r
Síndrome tú nel carpiano r
Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL
[l [l
NO SI
Meni ngitis Pal udismo
ENFERMEDADES
[l r Hepatitis r Tubercu
I NFECCIOSAS I
MPORTANTES L SI A
Hepatitis B
r losis r VI
H - SI DA r
NO r Hepatitis
C r
Otros
I NGRESO HOSPITALARI O
[l N [l
O SI
Amígdalas r
OPERACIONES DE CI RUGÍA
D [l Apendicitis r
NO SI Otros
ACCI DENTES GRAVES
[lN [l
O SI
SECUELAS
[l n SI
N O
¿ PADECE EN Diabetes r
FERMEDAD CRÓN
L [l SI Hipertensi
ón Otros r
ICA?
NO
¿TI ENE VARICES?
n [l
SI
Dilataciones
capilares Varices
r
r
NO

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HÁBITOS

TABACO
>-JJ1,1 nca ('l Exfu l'l')ador c;Jesde ,,=-=--ª.6-º.tla bi tu_a l desge ha c;_,_a ños _l_ritida d a l d ía :.:.=.:.:__

ALCOHOL
_1,1 nca ('_JJsporá_d ico C_l Ei nes cj_e se m_9 na ...._.... coptl Ha bi t-ª--------------------------------­
CAFES / TE

_1,1 ncal_(' sporá_d ico C_j_ Ha bi t1,1-ª_L,,,,,_,_ª1_9i .ü_ _

DROGAS
_1,1 nca ('
l_ sporá_d ico ClEj_ es de se ma_ a l' _1-..ti-ª._ºi tu a l C_j_Jl_p_Q_Q_e_J!!Qg_9J Exco_nsu m i_c;Jor de_?de h _ce ......_ a ños
DEPORTE
_1,1 nca ('
l Espor d ico (" l tiª bi tu a_[_C__
MEDICAMENTOS
f?porá d_lca meD te r__l_iu_ti mas c;!os Se1J1a nas .cj_ Actu_9 l men_ e tol1'.!a r _-1L.9!ª1.ZL__
HORAS DE SUEÑO
>---"-'""" horªs a l d_aj_----------------------------------------------------------------------­

TAREAS DOMÉSTICAS
Si r No r
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
Enfermedades del padre:
Fallecido de:
>-------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:

Hijos enfermedades:

ENFERMEDADES CONGÉNITAS--/ HEREDITARIAS -EN su FAMILIA -------------------------------------­

Dia betes l' 1 H i perte nsión a rteria l l' 1 Del corazón l' 1 Coleste rol l' 1 Otras

*Conteste sólo si es mujer

¿Problemas ginecológicos?
_Si l' No l' _l Q_ sa rreq los m_ nstru_9les (' l_[ nfecc[ones _C J
Problemas mamarios
_Si l' No l' l!_ _l tos, n_ód u lo?__C_l Sec ción _ .c_j_ Otro?
Revisiones ginecológicas
_Si l' __No l' c;_ha de _la ú l ti_ a re'{isión L_ _J_
¿Toma anticonceptivos ?
, si r No r u_ á l ?
-------------------------------------------------------------------
Fecha de la última regla
_si r __No r c;_b.-ª.
¿Está usted embarazada?
L _J_
Si l' No l' Fecha proba ble del pa rto
1

Actualmente padece de:

Actualmente está:
Al ta l' 1 Baja por enfermedad com ú n l' 1 Baja por a ccide n te la bora l l' 1 Baja por enfermeda d profesiona l l' ! I nva l idez l'
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APELLIDOS NOMBRE DNI

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a
los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la
información médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento
a los efectos de acreditar la expresada autorización.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto
psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO

He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal
sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca
del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones
complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al
respecto.

En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: _

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud

laboral En........................................................... a............ de

....................... de ...............

Firma: _

La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.