ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune sistémica, caracterizada por formación de

auto anticuerpos e inflamación poliarticular, simétrica y bilateral, afecta pequeñas y grandes
articulaciones, con cambios patológicos irreversibles.

Prevalencia global de 0.5 al 1 % y en América Latina de 0.4%. Afecta con mayor frecuencia a
mujeres de alrededor de los 40 años, a nivel de Latinoamérica se ha encontrado una relación
mujer-hombre hasta de 8:1.

Fisiopatología

Se da una respuesta inmune que provoca inflamación sinovial y destrucción de la arquitectura

articular. Inicia con la activación de las células T colaboradoras, la liberación de citocinas y
formación de anticuerpos. A nivel celular, los neutrófilos, macrófagos y linfocitos se atraen al
área. Los neutrófilos y macrófagos fagocitan los complejos inmunes y, en el proceso, liberan
enzimas lisosomicas capaces de provocar cambios destructivos en el cartílago articular.

El proceso inflamatorio avanza, las células sinoviales y los tejidos subsinoviales presentan
hiperplasia reactiva. La vasodilatación y el flujo sanguíneo incrementado ocasionan
enrojecimiento y calor. La tumefacción articular se debe a una mayor permeabilidad capilar que
acompaña al proceso inflamatorio.

El rasgo característico es el desarrollo de una red extensa de nuevos vasos sanguíneos en la

membrana sinovial, este tejido de granulación vascular destructivo, llamado pannus, se extiende
desde la sinovia para afectar una región de hueso desprotegido en la unión entre el cartílago y el
hueso subcondral. El pannus es una característica de la AR que la diferencia de otras formas de
artritis inflamatoria. Las células inflamatorias encontradas en el pannus tienen un efecto
destructivo sobre el cartílago y el hueso adyacentes. Con el tiempo se desarrolla pannus entre
los bordes articulares, lo que provoca movimiento articular reducido y la posibilidad de
anquilosis.

Alrededor del 70% al 80% de pacientes con AR tienen una sustancia llamada factor reumatoide
(FR), el cual es un anticuerpo autólogo, es decir, autoproducido, que reacciona con un
fragmento de inmunoglobulina G (IgG) para formar inmunocomplejo. Los inmunocomplejos (Ig
FR + IgG) y los componentes del complemento se encuentran en la sinovia, el líquido sinovial y
las lesiones extraarticulares de personas con AR. A pesar de que las personas con AR pueden
ser seronegativas (no tener Ig FR en el suero), la presencia de cifras altas de FR se relaciona con
frecuencia con enfermedad grave que no remite, principalmente con complicaciones sistémicas.
La identificación de anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anticuerpos anti-PCC) es un
marcador diagnóstico más específico para predecir AR en comparación con el FR.

Diagnostico

El diagnóstico de AR es clínico, confirmado con pruebas de laboratorio e imagen. Actualmente,

se usan los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea
contra el Reumatismo (ACR/EULAR) del año 2010, deben encontrarse 6 de 10 posibles puntos
para establecer un diagnóstico de AR. Consisten en 4 categorías: afección articular, serología,
reactantes de fase aguda y duración de los síntomas. Los criterios ACR/EULAR 2010 facilitan
el reconocimiento más temprano de AR de esta manera se puede prevenir las recurrencias o
disminuir la gravedad de la enfermedad

A todo paciente con inflamación de una o más articulaciones se debe solicitar reactantes de fase
aguda, como proteína C reactiva y/o velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide
(FR) y anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado (Anti-CCP).

El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades con compromiso articular como lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, espondiloartritis, osteoartritis, artritis virales, etc.

Signos y síntomas

Dolor e inflamación de una o más articulaciones por 6 o más semanas, en las articulaciones del
carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales que no pueda ser explicado por otra
causa (osteoartritis, trauma, etc.)

Los criterios para predecir el desarrollo de AR en pacientes con artritis de reciente inicio son:

– Duración de síntomas mayor a 6 semanas.

– Rigidez matutina mayor o igual a 1 hora.

– Artritis de tres o más articulaciones.

– Dolor a la compresión lateral de las articulaciones metacarpofalángias y metatarsofalángicas.

– Presencia de FR positivo y/o Anti CCP positivo.

– Erosiones tempranas en radiografías de manos y pies.

A los pacientes con artritis reumatoide se les debe realizar los siguientes exámenes:

– Biometría hemática.

– Reactantes de fase aguda: PCR y VSG.

– Factor reumatoide (FR).

– Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP).

– Pruebas de función hepática (AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, albúmina).

– Perfil lipídico.

– Función renal (creatinina).

– Calcio.

– EMO

La PCR es más específica que la VSG. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad y

daño radiológico a 5 años.

La presencia de FR positivo predice el desarrollo de artritis reumatoide y la aparición de

erosiones. La persistencia de títulos elevados se asocia a mal pronóstico de la enfermedad.

Anti-CCP tiene mayor especificidad que FR, se asocia al desarrollo de erosiones y a una
enfermedad persistente. Se recomienda su determinación en artritis reumatoide de reciente
inicio o en cualquier momento de la evolución de la enfermedad.

La existencia en un paciente de FR y Anti-CCP tiene un valor predictivo positivo para artritis

reumatoide del 100%.

Manejo:

El principal objetivo del tratamiento de la artritis reumatoide es lograr prevenir o disminuir el

dolor, reducir rigidez y tumefacción y maximizar movilidad, de ser posible detener el proceso
patológico.

No farmacológico

- Reposo físico y emocional, disminuye estrés articular

- Movimiento activo y pasivo de articulaciones más ejercicio aeróbico y de
fortalecimiento muscular
- Protección articular y la reducción de horas de trabajo.
- Instrucción sobre cómo aplicar de forma segura frío o calor para aliviar el malestar.
- Postura, posicionamiento y mecánica corporal adecuada, uso de zapatos con soporte
para mayor comodidad

Farmacológico

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por lo general se

utilizan al principio del tratamiento de AR. Los AINE inhiben la síntesis de
prostaglandinas mediada por ciclooxigenasa (COX), las cuales tienen un efecto
deletéreo sobre las estructuras articulares.

Los corticoesteroides pueden usarse para disminuir el malestar, interrumpen la cascada

inflamatoria e inmune al interferir con la adhesión y migración de las células inflamatorias,
alterar la síntesis de prostaglandinas e inhibir la producción de superóxido por los neutrófilos.
Para evitar los efectos colaterales a largo plazo, sólo se utilizan en situaciones específicas como
tratamiento a corto plazo en dosis pequeñas. Los corticoesteroides no modifican la
enfermedad y son incapaces de prevenir la destrucción de las articulaciones.

Tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) debe

utilizarse cuando se establece el diagnóstico de AR y antes de que aparezcan cambios erosivos
en la radiografía.

Todos los FARME pueden ser tóxicos y requieren vigilancia estrecha para buscar efectos
adversos, por lo general, aquellos relacionados con supresión de la médula ósea.

Mecanismo de acción de fármacos: Metrotexato

No se conoce su mecanismo de acción en la AR, se cree que su efecto se da debido a sus

propiedades inmunosupresoras. Mejora la capacidad funcional y reduce la progresión
radiográfica. Se recomienda como FARME de primera elección para el tratamiento de la AR.
La dosis debe optimizarse con incrementos rápidos hasta 25 mg por semana y asociada a la
toma de ácido fólico.

La administración de MTX por vía parenteral tiene mayor eficacia que la administración por vía
oral, por su mayor biodisponibilidad. Se recomienda considerar el cambio a la administración
por vía parenteral en casos de respuesta inadecuada o toxicidad gastrointestinal.

Terapia combinada

Se da en las siguientes situaciones:

• Pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave,

• Persistencia de sintomatología luego de 3 meses de inicio de un FARME y,

• En presencia de varios factores de mal pronóstico