MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO Nº 2
SOLICITUD DE ANTENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO DE LA SOLICITUD: 257 Fecha: 3/9/2020 Hora: 08:16:00

informacion del prestador (solicitante)

Nombre: CENTRO DE SALUD SAN JOSE DE TOLUVIEJO ESE NIT: 823000696-1
Codigo: 708230108401 Direccion: TRANSVERSAL 4 No. 2-46
Telefono: 2999995 Departamento: Municipio:
Entidad a la que se solicita (pagador): ESS207 MUTUAL SER E.S.S.
DATOS DEL PACIENTE
1er apellido: BUELVAS 2do apellido: ALVAREZ
1er nombre: YORLEIDIS 2do nombre: DEL CARMEN
Tipo documento de identificacion: Cedula Ciudadania Numero documento de identificacion: 64697755
Direccion residencia actual: VARSOVIA Fecha nacimiento: 6/5/1982
Telefono: Correo Electronico:
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen: ENFERMEDAD GENERAL Clasificacion triage: NIVEL III URGENCIA
Ingreso a urgencias
Fecha: 3/9/2020 Hora: 08:16:00 Paciente viene remitido: No
Nombre del prestador: CENTRO DE SALUD SAN JOSE DE TOLUVIEJO ESE
Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
SANGRADO
DIAGNOSTICOS
PRINCIPALES
CIE10 Nombre
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Destino del paciente: DOMICILIO
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre: EIDER FERNANDO TAPIA DIAZ
Telefono: 3103250400 Cargo: FACTURADOR