DECLARACION JURADA DE PASE DE TERRENO

Proyecto: “CREACION DEL CAMINO VECINAL HUAYLLAPAMPA ALTA – HUAYLLAPAMPA

BAJA, CASERIO HUAYLLPAMPA BAJA, C.P EL CUMBE, DISTRITO CAJAMARCA,
PROVINCIA CAJAMARCA – CAJAMARCA”

Yo, ……………………………………………………………………………………………

, identificado con DNI N°……………………, perteneciente a la localidad de ……………, C.P El

Cumbe, Distrito de Cajamarca, Cajamarca – Cajamarca, propietario del Predio:
“…………………”, que acredito con el presente documento, declaro bajo juramento estar
PLENAMENTE DE ACUERDO Y AUTORIZAR, el uso de terreno afectado ……m2, destinado
para la construcción de un camino vecinal. Asimismo, AUTORIZAR LA LIBRE
DISPONIBILIDAD de mi propiedad para la instalación de cualquier obra de arte; sin solicitar
durante y después de la ejecución de la obra alguna bonificación y/o monto pecunario por las
afectaciones.

Para tal efecto y con el objetivo de hacer legal el presente ante la Ley, firmo en presencia de
nuestra Autoridad local, a los 28 días del mes de octubre del año 2018.

Firma y (Huella)

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Firma y Sello Teniente Gobernador Nombres y Apellidos:……………………..

DNI: …………………………………

Propietario