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ASPECTO COGNITIVO

¿Tuvo dificultad para aprender a leer y escribir?

¿Presenta dificultad para mantener la concentración en una actividad o tarea?

¿Es capaz de recordar eventos pasados adecuadamente?

¿Cómo es su rendimiento escolar?

Fecha: _____/______/______

ANAMNESIS

IDENTIFICACION DEL NIÑO/A


Nombre Completo del Niño:
Fecha de nacimiento: Edad: Curso:
ANTECEDENTES ESCOLARES DEL NIÑO
Edad de inicio de la escolaridad: Curso: Año:
Nº repitencias: Curso: Año:

GENOGRAMA DESCRIPCION DEL NIÑO


SEGÚN EL ADULTO

DESARROLLO DEL LENGUAJE


Tuvo dificultad para hablar:

Primeras Palabras o Frases:

ANTECEDENTES FAMILIARES Comprende instrucciones:


Edad de la madre al inicio del embarazo:
Nº de hermanos y lugar que ocupa: Familiares con problemas de lenguaje:
Antecedentes mórbidos:

AFECTIVIDAD
Estado de ánimo más frecuente:
¿Es capaz de explicar cómo se siente?
¿Expresa afecto?
¿Solicita atención y afecto? ¿A quiénes?
¿Se enoja o llora fácilmente? ¿Cuándo?
¿Existe autoagresión?
¿Destruye cosas?
RELACIONES FAMILIARES: Como es la relación con…
Madre:
Padre:
Hermanos:

Otros Familiares:

(Presencia de VIF – niño espectador):


DESARROLLO SOCIAL Y MORAL
¿Tiene amigos?:
¿Tiene dificultades para hacer amigos?:
¿Es agresivo o pasivo frente a otros niños?:
¿Muestra solidaridad, compasión, etc., por otros?:
¿Miente?
DIAGNÓSTICOS, TRATAMIENTOS: ¿POR QUÉ?
Psicopedagógica: Psiquiátrica:
Fonoaudiológico: Neurológico:
Psicológico: Otro:
RELACIÓN CON LA COMUNIDAD: el niño participa en…
Academias deportivas: Tipo de música que le gusta:
Academias artísticas: Equipo de futbol:
Agrupaciones culturales: Otras actividades comunitarias:
Actividades Recreacionales:
Asiste a consultorio:
Frecuenta fiestas:
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Marihuana: Otras sustancias:
Pasta base: Familiares con problemas de consumo:
Cocaína:
Alcohol:

DESCRIPCION DE UN DÍA DE LA VIDA DEL NIÑO HABITOS


(Levantada, desayuno, primera actividad, almuerzo, ¿Cuántas horas duerme?:
actividades varias, acostada) ¿Con quién duerme?:
¿Tiene problemas para dormir? (pesadilla, insomnio, otros):

Cuánto tiempo dedica al juego:


¿En qué se entretiene?:

¿Higiene? (ducha, dientes, ropa, etc.):

¿Alimentación?

¿Posee hábitos de estudios?:

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