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LA INYECCIÓN DE ÁCIDO HIALURÓNICO ES EFECTIVA PARA EL

TRATAMIENTO DEL DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR


TEMPOROMANDIBULAR CON REDUCCIÓN?

YAVUZ OLGA KORKMAZ, NURAY YILMAZ ALTINTAS, FATIH MEHMET.

REVISTA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

El trastorno interno de la articulación temporomandibular (ATM) es el término


usado para describir una entidad patológica que obstruye la función suave de la
ATM y del desplazamiento del disco articular en relación al cóndilo mandibular
o a la eminencia articular (1 - 3). Los signos clínicos de los trastornos internos
son una cinética mandibular anormal con o sin la presencia de ruidos de la
ATM y dolor (2 - 3). La forma mas común de trastornos temporomandibulares
internos es el desplazamiento anterior del disco con y sin reducción (4 - 7). El
desplazamiento anterior del disco con reducción (DDR) es el tipo más frecuente
y causa ruido de la ATM (cliqueo) o sonidos explosivos articulares cuando el
disco se desliza hacia adentro y hacia afuera de su posición funcional normal
cuando el maxilar se abre o cierra (2 – 3, 8). Además del ruido articular, el
examen del paciente usualmente revela sensibilidad articular y muscular y dolor
al masticar (2 - 3, 7).

Existen varias modalidades de tratamiento conservadoras y reversibles para el


manejo de DDR, como por ejemplo, varios medicamentos (por ejemplo, drogas
anti inflamatorias no esteroides y relajantes musculares), terapia física,
aparatos oclusales intraorales y programas cognitivos de información
conductual (1, 9 - 24). Entre los diferentes tratamientos usados en pacientes
con trastorno temporomandibular (DTM), se considera que las férulas oclusales
son de beneficio para el tratamiento de una gran variedad de síntomas DTM de
origen muscular y/o estructural (1 - 12, 25 - 26). Como terapia conservadora y
reversible, las férulas de estabilización pueden disminuir la cantidad de dolor y
malestar, mejorar el movimiento mandibular y evitar el daño articular en la
mayoría de los casos (7 - 8, 11 - 13, 20 - 22). Se considera que las férulas de
estabilización para estabilizar la oclusión fisiológica estática y dinámica, relajan
la musculatura masticatoria y equilibran las relaciones estresantes causadas
por factores fisiológicos en las estructuras articulares (13). En anteriores
estudios, las férulas de estabilización mejoraban efectivamente el dolor
subjetivo, la apertura máxima de la boca, y el rango mandibular de movimiento
en pacientes con trastorno del disco (11, 13, 19). No obstante, el tratamiento
conservador de los desórdenes intracapsulares sintomáticos no siempre es
exitoso, y con frecuencia se requiere manejos quirúrgicos y no quirúrgicos, que
incluyen inyecciones intra-articulares (4).

Una alternativa de tratamiento no quirúrgica, el ácido hialurónico (HA), se ha


sugerido como un agente terapéutico alternativo para el manejo en la clínica de
trastornos internos ATM (4 - 7, 9 – 10, 15 - 16). Las inyecciones intra-
articulares HA repetidas comúnmente se usan para tratar la enfermedad
ortopédica, el cual es un procedimiento que se denomina visco-
complementación, el cual se considera que complementa la viscosidad del
fluido sinovial, por ello lubricando y amortiguando la articulación (9 - 10, 14).
Este material de alto peso molecular, el cual es muy viscoso, tiene una función
significativa en la lubricación articular y protección del cartílago en los
trastornos internos ATM (5, 10, 15). El ácido hialurónico reduce los niveles de
los mediadores inflamatorios, por tanto ayudando a aliviar el dolor articular (10,
15, 24). Los investigadores han propuesto que el uso de la inyección de HA con
o sin artrocentesis y han reportado alivio del dolor y una gran mejoría de los
síntomas subjetivos y de la función mandibular en el tratamiento de los
trastornos internos después de la inyección HA (4 - 6, 10, 15 - 16, 22). Aunque
la efectividad de las inyecciones HA y de las férulas oclusales han sido
demostradas previamente para el tratamiento de los trastornos de la ATM (1, 4
- 6, 8 - 11, 13 - 16, 19, 22 - 25) actualmente faltan ensayos controlados
aleatorios confiables que comparen la inyección HA con otra modalidad de
tratamiento.

El propósito de la presente investigación fue comparar la efectividad del


protocolo de una sola inyección HA, del protocolo de doble inyección HA, y de
la terapia con férula de estabilización para el manejo de los síntomas clínicos
de pacientes con DDR. Los investigadores hipotetizaron que todos los
protocolos de tratamiento serían efectivos para el manejo de los síntomas y
rango de los movimientos mandibulares de la ATM. Los investigadores también
hipotetizaron que una sola inyección o una inyección doble HA serían más
efectivas para mejorar lo síntomas clínicos y movimientos mandibulares en
comparación a la terapia con férula de estabilización. El objetivo específico de
este estudio fue extremar el dolor, el ruido de la ATM, la calidad de vida, la
apertura máxima de la boca, y los movimientos mandibulares en todos los
pacientes tratados y no tratados usando DDR.

Materiales y métodos.

Diseño del estudio/muestra.

Para el propósito del estudio, diseñamos e implementamos un ensayo clínico


prospectivo. La población de estudio estuvo compuesta de pacientes tratados
debido a DTM en El Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad
de Odontología de la Universidad técnica de Karadeniz (Trabzon, Turquía)
quienes se presentaron con de DDR desde enero hasta diciembre de 2014.
Para ser incluidos en la muestra de estudio, los pacientes debían presentar
dolor ATM unilateral o bilateral, ruido de la ATM y el deterioro de los
movimientos mandibulares durante más de 6 meses.

La reducción del desplazamiento del disco de la ATM se diagnosticaba de


acuerdo a los criterios diagnósticos clínicos estándar basados en síntomas,
signos clínicos, y resultados radiográficos (4, 27). En todos los pacientes, la
presencia de DDR se confirmaba por medio de imágenes de resonancia
magnética (IRM). Los pacientes eran excluidos del estudio si éstos habían
recibido terapia previa (por ejemplo, terapia física conservadora, terapia de
férula oral o cirugía), inyecciones articulares, enfermedades sistémicas serias
(por ejemplo, artritis reumatoidea, otras enfermedades del tejido conectivo) o si
éstos eran edéntulos. Este estudio siguió la declaración de Helsinki acerca de
los protocolos médicos y ética. El protocolo del estudio fue aprobado por la
Junta de Revisión Institucional de la Universidad Técnica de Karadeniz para
estudios humanos bajo el protocolo 2013/15. Los pacientes fueron informados
acerca de los posibles riesgos y beneficios del procedimiento y de los
materiales usados, y éstos firmaron un formato detallado de consentimiento.

Variables del estudio.


La variable predictora primaria era el método de tratamiento para los pacientes
con reducción del disco desplazado. Los pacientes fueron asignados a uno de
tres grupos de tratamiento o a un grupo de control. Los métodos de tratamiento
estaban codificados con números por un cirujano usando tiras de papel quien
no estaba asociado al estudio. Se seleccionaron los números por el paciente, lo
cual permitió que los sujetos fueran asignados aleatoriamente a los tres grupos
de tratamiento. Debido a razones éticas, los pacientes con diagnóstico de de
DDR y quejas principales de dolor ATM y/o ruido de la ATM, que rechazaron
cualquiera de los tratamientos debido a varias razones, fueron asignados al
grupo de control (primer grupo) (20). El grupo de control fue autoseleccionado.

El segundo grupo (una sola inyección de HA) se sometió a un ciclo de una


inyección de 1 ml de HA en el espacio articular superior de la ATM afectada.

El tercer grupo (doble inyección de HA) se sometió a dos ciclos de inyecciones


de 1 ml de HA en la ATM. Se administraba una inyección al comienzo del
estudio, y la segunda inyección se administraba un mes más tarde de la
primera inyección.

La técnica de inyección usada en este estudio fue la técnica nuevamente


introducida de una sola aguja primeramente descrita por Guarda- Nardini y
colaboradores (23). Después de desinfectar el área preauricular con solución
de yodo de povidona al 10%, se marcaba el sitio de introducción de la aguja
sobre la piel, 10 mm adelante del tragus y 2 mm por debajo de la línea canthal-
tragus. Luego se administraba epinefrina 1:100,000 de articaina para anestesia
local (Ultracaina D-S Forte). Se requería que los pacientes abrieran
completamente sus bocas para definir mejor la fosa glenoidea vacía, y se
colocaba una aguja de 19 milímetros en el espacio articular superior usando el
punto de referencia. Dentro del compartimento articular superior de la ATM, se
inyectaba un volumen de 1 ml de solución de HA de alto peso molecular
mientras la boca estaba completamente abierta. Un mes más tarde, se repetía
la inyección de HA para la técnica de la inyección doble (grupo de la doble
inyección de HA). Todas las inyecciones se realizaron bajo anestesia local por
el mismo cirujano, que tenía por lo menos ocho años de experiencia en el
procedimiento. Luego de cada inyección, se les recomendaba a los pacientes
descansar la articulación durante tres días y mantenerse con una dieta blanda.

El cuarto grupo (grupo de la férula de estabilización) se sometió a terapia de


férula oclusal durante por lo menos 6 meses. Se usó la férula de estabilización
descrita por Okeson (21) en forma de aparato oclusal. La férula de
estabilización, la cual cubría toda la arcada dental superior, se preparó en el
articulador. Los contactos oclusales durante la oclusión estática y la guía
canina durante la oclusión dinámica se verificaban intraoralmente para balance
(13). Los pacientes usaron solamente las férulas en la noche durante 6 meses,
y los sujetos experimentales de cuarto grupo primeramente se sometieron a
ajustes semanales durante 1 mes, y luego se removían mensualmente los pre-
contactos en oclusión excéntrica. Todas las férulas fueron construidas por un
clínico.

Se evaluaron siete parámetros clínicos por el mismo clínico en el momento del


diagnóstico, y en los 6 meses de seguimiento para todos los grupos. La
evaluación del promedio de los niveles del dolor en reposo y durante la
masticación se seleccionó como la variable de resultado primaria para clasificar
la efectividad del tratamiento. Para medir el nivel del dolor, se les pidió a los
pacientes que clasificaran su dolor en una escala análoga visual (VAS) desde 0
hasta 10 (0 = ausencia de dolor; 10 = dolor máximo). El dolor de la ATM se
definió como el dolor espontáneo durante la apertura máxima de la boca,
durante la masticación, o en ambas situaciones, con o sin sensibilidad ATM a la
palpación.

Además de la variable de resultado primaria, se evaluaron las siguientes


variables secundarias de resultado para cada paciente: ruido ATM, calidad de
vida, niveles de la apertura máxima de la boca (MMO), movimiento protrusivo
(PM), y movimientos mandibulares laterales. Los movimientos mandibulares
laterales se dividieron en subgrupos, así: 1) hacia el lado afectado (TLMM). 2)
lejos del lado afectado (ALMM). El ruido de la ATM se determinó en una escala
de 3 puntos (0 = ausente; 1 = ligero; 2 = severo) (el sonido articular que es
fácilmente perceptible por otra persona). Se les pidió a los pacientes que
asignaran puntajes a su calidad de vida en una escala VAS; 0 = mala y 100 =
excelente. Para evaluar MMO, se le pedía al paciente que abriera boca al
máximo, incluso en presencia de dolor. Se midió la distancia entre el borde
incisal de los incisivos centrales superiores e inferiores durante MMO, en
milímetros. La medida de la distancia entre las líneas medias de los incisivos
superiores e inferiores sobre el movimiento del maxilar hacia el lado izquierdo y
derecho, respectivamente, permitió que se determinara el rango de los
movimientos mandibulares. Se le pedía al paciente que moviera el maxilar en
protrusión, y el movimiento se medía de la misma forma (24).

También se examinaron que tenían las influencias de los diferentes factores


sobre los resultados clínicos. Estas variables demográficas fueron el género y
la edad.

Métodos de recolección de los datos.

Se recolectaron los datos de la edad y género de los sujetos así como de las
variables clínicas preoperatorias y posoperatorias. Las medidas clínicas, que
incluían el dolor, el ruido ATM, MMO, TLMM, ALMM, y PM, se obtuvieron por
un solo examinador clínico quien estaba completamente ciego al grupo de
pacientes. Sin embargo, fue imposible que estuvieran ciegos los cirujanos o
participantes a la modalidad de tratamiento. Cada medida se repitió dos veces,
y se calculó el promedio de las medidas. Todos los datos recolectados se
entraron a una hoja Excel. Los pacientes solamente recibieron una explicación
genérica del posible beneficio del método de tratamiento para su enfermedad y
así minimizar cualquier sesgo relacionado con el conocimiento de los pacientes
acerca del estatus de la articulación (17, 28).

Análisis de los datos.

El análisis estadístico fue realizado usando el paquete estadístico para ciencias


sociales, paquete para graduados en su actuar estadístico, versión 17. 0. La
normalidad de una distribución se probaba usando el test de Shapiro-Wilk de
acuerdo a la necesidad. Para la comparación inter grupos de los datos no
paramétricos, se usaron los tests U de Kruskal-Wallis y Mann Whitney con la
corrección de Bonferroni, si era necesaria, mientras que las comparaciones
intra grupo se analizaron usando el test de rangos de Wilcoxon. Se usó el test
chi-cuadrado para la comparación del género y del lado comprometido de los
grupos. Se usó el test de la correlación de Pearson para evaluar las
correlaciones entre la duración de los síntomas y los resultados. Se usó el
ANOVA de una vía y el test post-hoc de Tukey para analizar las comparaciones
intergrupo de los datos paramétricos del puntaje del dolor VAS, de la calidad de
vida y del ruido ATM, mientras que las comparaciones intra grupo fueron
analizadas usando los tests t pareados. Se usó el ANOVA de dos vías para
analizar las comparaciones intergrupo de los datos no paramétricos para MMO,
TLMM, ALMM y PM. Se usó el modelo de la regresión lineal hacia atrás
multivariada para identificar las asociaciones significativas entre los predictores
y los resultados secundarios. El ajuste del modelo se evaluó usando las
estadísticas apropiadas residuales y de la bondad del ajuste estadístico. El
nivel de confianza se estableció en un 95% para todos los análisis estadísticos.

Resultados.

En este estudio se incluyó un total de 66 ATM de 51 pacientes con edades


entre 18 - 48 años, edad promedio al inicio de 31. 33 ± 9. 44.35 mujeres y 16
hombres. La muestra del estudio estuvo compuesta de 13 pacientes (14 ATM
en el grupo de control), 13 pacientes (15 ATM) en el grupo de la doble
inyección HA, y 12 pacientes (17 ATM) en el grupo de la férula de
estabilización. No se observó ninguna complicación o efecto colateral
relacionado con la inyección HA o luego de las inyecciones en ningún paciente.

Las estadísticas descriptivas y las variables de estudio de los grupos se


presentan en la tabla 1. El promedio de la distribución de la edad y del género
de los participantes no se diferenció significativamente entre los grupos (P >.
05). Cuando se evaluaron los valores descriptivos, el efecto del tratamiento no
se diferenció de acuerdo a la edad o género (P >. 05). Los valores iniciales de
las características de las ATM afectadas (duración de los síntomas y lado
comprometido) no se diferenciaron entre los grupos (P >. 05, tabla 1). Nueve
pacientes se retiraron del estudio debido a varias razones. Las estadísticas
descriptivas de los pacientes que se retiraron de este estudio se presentan en
la tabla 2.
Las comparaciones entre las variables individuales del estudio y las variables
primarias del resultado se presentan en la tabla 3. De acuerdo a los resultados,
se encontraron diferencias significativas entre las comparaciones tanto
izquierdas como derechas individuales para los puntajes del dolor VAS a los 6
meses después del tratamiento (P <. 05). Sin embargo, no se encontró ninguna
correlación significativa entre los puntajes del dolor y la duración de los
síntomas en el seguimiento de 6 meses (P >. 05; R = .007).

Los resultados de las comparaciones entre las variables primarias de los


predictores y las variables primarias de los resultados se presentan en la tabla
4. Al final del seguimiento, todos los grupos de tratamiento mostraron mejorías
significativas de sus puntajes del dolor en comparación a los valores iniciales.
Sin embargo, el nivel del dolor de la ATM del grupo de control no cambió (P >.
05). Los grupos de la inyección individual y simple mostraron una notoria
mejoría de sus puntajes del dolor VAS en comparación a sus valores iniciales
(P <. 001). El grupo de la férula de estabilización mostró una disminución
promedio del puntaje del dolor VAS de 1. 59 puntos al final del tratamiento (P <.
001; tabla 4). En general, los puntajes del dolor VAS para todos los grupos de
tratamiento fueron significativamente menores que los del grupo de control (P
<. 01). Los grupos de la inyección individual y doble mostraron mejorías
significativas del puntaje del dolor VAS en comparación al grupo de la férula de
estabilización (P <. 001). El dolor al final del tratamiento no se diferenció
significativamente entre los grupos de la inyección HA (P >. 05), aunque la
mejoría fue significativamente menor en el grupo de la inyección doble HA en
comparación a la del grupo de la inyección individual HA.

Las comparaciones entre las variables individuales del estudio y las variables
secundarias del resultado se presentan en la tabla 5. De acuerdo a los
resultados, se encontraron solamente diferencias significativas entre las
comparaciones individuales izquierdas en el MMO a los 6 meses después del
tratamiento (P <. 05). Sin embargo, no se encontró ninguna correlación
equitativa entre la duración de los síntomas y los resultados secundarios en el
seguimiento de 6 meses (calidad de vida; R = .034, ruido de la ATM; R = -.005,
MMO; R = .130; TLMM; R = -.015, ALMM; R = .026, PM; R = -.091, P >. 05
para todos).
Las variables primarias de los predictores vs. las variables secundarias de los
resultados se presentan en las tablas 6 - 7. El modelo del ANOVA de dos vías
reveló que el grupo, el tiempo y la interacción grupo*tiempo estuvieron
significativamente asociadas a los valores MMO (P <. 05). Sin embargo, el
grupo, el tiempo, y el grupo*tiempo no estuvieron significativamente asociados
a los valores TLMM, ALMM, y PM de acuerdo al modelo ANOVA de dos vías (P
>. 05). Al final del tratamiento, los puntajes del ruido de la ATM, la calidad de
vida, y de MMO para todos los grupos de tratamiento mejoraron
significativamente en comparación a los valores respectivos iniciales (P <. 05).
Sin embargo, TLMM, ALMM, y PM no cambiaron significativamente en ninguno
de los grupos (P >. 05). Además, ninguna de las variables de resultado del
grupo de control cambió en el seguimiento de 6 meses (P >. 05).

Cuando se compararon las variables secundarias entre los grupos, los valores
de la calidad de vida, el ruido de la ATM, y de MMO al final del tratamiento
fueron significativamente mayores en todos los grupos de tratamiento en
comparación al grupo de control (P <. 001). Sin embargo, las mejorías de los
valores de la calidad de vida y MMO fueron significativamente más elevados en
el grupo de la inyección individual y doble en comparación al grupo de la férula
de estabilización (P <. 05).

Al final del tratamiento, el puntaje del ruido de la ATM de los grupos de la


inyección individual (0. 25 ± 0. 44) y la inyección doble HA (0. 27 ± 0. 46) fueron
ligeramente menores que el del grupo de la férula de estabilización (0. 59 ± 0.
62), pero la diferencia del ruido de la ATM no fue significativa (P >. 05).
Además, ninguna de las variables del resultado se diferenció entre los grupos
de la inyección HA después de 6 meses (P >. 05), y TLMM, ALMM, y PM no se
diferenciaron entre ninguno de los grupos al final del seguimiento (tabla 7).

Para evaluar los factores que pudieron afectar las variables secundarias del
resultado, el predictor primario (método de tratamiento) y las variables
dependientes (calidad de vida, ruido de la ATM, MMO antes y 6 meses
después del tratamiento) que previamente habían dado como resultado
diferencia significativa fueron ajustadas al modelo de regresión.
El análisis de la regresión lineal reveló que los cambios de los resultados
secundarios debido al predictor primario y a las variables del estudio pudo
explicarse en un modelo que incluyó la calidad de vida pretratamiento y a los 6
meses post tratamiento, el método de tratamiento y el ruido pretratamiento de
la ATM en referencia al ruido ATM a los 6 meses post tratamiento (P <. 05); e
igualmente, el dolor pretratamiento y a los 6 meses post tratamiento, la calidad
de vida pretratamiento y el ruido ATM a los 6 meses post tratamiento en
referencia a la calidad de vida postratamiento a los 6 meses (P <. 05); y
asimismo, el dolor pretratamiento y el dolor a los 6 meses post tratamiento en
referencia a MMO a los 6 meses post tratamiento (P <. 05; tabla 8).

Discusión.

El propósito del presente estudio fue comparar los resultados clínicos de


pacientes con DDR que fueron tratados con una inyección individual o doble de
HA, pacientes que recibieron una férula de estabilización, y pacientes que no
recibieron tratamiento. Nuestra hipótesis nula fue que todos los métodos de
tratamiento mejoran los síntomas clínicos y los movimientos mandibulares de la
ATM con DDR. También hipotetizamos que una inyección individual o doble de
HA sería más efectiva para mejorar lo síntomas clínicos y los movimientos
mandibulares en comparación a la férula de estabilización. El objetivo
específico del estudio fue estimar el dolor, el dolor de la ATM, la calidad de
vida, la apertura máxima de la boca, y los movimientos mandibulares en todos
los pacientes tratados y no tratados con DDR. Los resultados de este estudio
mostraron que la inyección intra articular individual de HA, la inyección doble de
HA, y la férula de estabilización reducían el ruido y dolor de la ATM,
aumentaban la apertura máxima de la boca, y mejoraban la calidad de vida.
Además, las inyecciones individuales y dobles de HA eran más efectivas para
mejorar el dolor, la calidad de vida, y la apertura máxima de la boca en
comparación a la férula de estabilización.

Aunque se han propuesto varios métodos, el protocolo de tratamiento más


apropiado en el trastorno interno de la ATM para lograr alivio del dolor y
restaurar la función mandibular aún no se ha identificado en la literatura. Un
creciente cuerpo de evidencia ha sugerido que la inyección intra articular HA
alivia efectivamente los signos y síntomas clínicos de los desórdenes ATM.

Los pacientes con frecuencia buscan tratamiento cuando el dolor interfiere con
las actividades diarias. Cuando se evalúa un método terapéutico, uno de los
parámetros más importantes es la reducción o eliminación del dolor (11).

Los estudios comparativos han sugerido que las inyecciones repetidas de HA


inmediatamente después de la artrocentesis alivian efectivamente el dolor
producido por las articulaciones sintomáticas (4, 6, 10, 17 - 18, 22, 28). Sin
embargo, son escasos los estudios que investigan la inyección individual de HA
sin artrocentesis en pacientes con trastornos internos. No obstante, los
investigadores han reportado que se lograba una reducción significativa del
dolor por lo menos a los 6 meses después de la inyección de HA en pacientes
con trastornos internos (4, 9, 15 - 16, 22, 24, 27). Este efecto puede deberse a
los efectos antiinflamatorios de HA tales como la inhibición de la fagocitosis, de
la quimiotaxis, de la síntesis de prostaglandina, de la actividad de la
metaloproteinasa, y la remoción de los radicales de oxígeno del tejido sinovial
(10). La prostaglandina E2 y el leucotrieno B4, los cuales se han identificado en
el fluido sinovial de pacientes con dolor en la ATM, causan dolor de la ATM
(15). La exclusión de estos agentes de este espacio puede ser el resultado de
inyectar HA al espacio articular superior (15 - 16).

Los resultados del presente estudio indican que ambos métodos de inyección
HA mejoraban los puntajes del dolor a los 6 meses de seguimiento. El puntaje
del dolor ATM se reducía significativamente de 6. 25 a 2. 01 para el grupo de la
inyección individual y de 6. 47 a 2. 40 para el grupo de la inyección doble.
Estos resultados son compatibles con los datos de la literatura y respaldan la
eficacia de la inyección HA para DDR de la ATM.

La aplicación intra articular de HA produce efectos útiles permanentes, aunque


el promedio de vida del hialuronato es de aproximadamente 13 horas (24). En
nuestro estudio, se considera que el efecto de la inyección HA duró hasta el
sexto mes. Una posible explicación para el alivio sintomático prolongado puede
ser los efectos antiinflamatorios y anti nociceptivos de HA, los cuales
interrumpen la inflamación intra articular y el desplazamiento del disco (4, 14).
La eficacia puede también observarse debido a la estimulación de la síntesis in
vivo del ácido hialurónico por medio del ácido hialurónico inyectado
exógenamente (4, 14). En el presente estudio, usamos Ortovisc, que consiste
de hialurona natural ultra pura y contiene hialurona de alto peso molecular. El
más alto peso molecular de la hialurona puede mejorar su efectividad debido a
los aumentos de la viscoelasticidad y los aumentos del tiempo de permanencia
en el espacio articular (14).

Se han usado diferentes protocolos de tratamiento para inyectar HA, los cuales
incluyen inyecciones de una sola sesión con o sin artrocentesis (5, 9, 15), una
segunda inyección 7 o 15 días después de la primera inyección (4, 24, 29), tres
inyecciones con 3 semanas de separación (10), y un ciclo de cinco inyecciones
semanales con o sin artrocentesis (15, 17, 20, 28). Sin embargo, aún no se ha
identificado el protocolo más apropiado de la inyección HA. Aunque el protocolo
de tratamiento más efectivo para las articulaciones más grandes (por ejemplo,
el hombro y las rodillas) del ácido hialurónico de bajo peso molecular es un
ciclo de cinco inyecciones semanales, los pesos moleculares más altos de
ácido hialurónico requieren de menos inyecciones (30). Además, Yeung y
colaboradores (24) recomiendan el uso de 2 inyecciones de ácido hialurónico
de alto peso molecular durante dos intervalos de dos semanas.

En el presente estudio, usamos dos inyecciones de HA durante un intervalo de


1 mes en el grupo de la inyección doble de HA. Se reportó una notoria
reducción del dolor en los grupos de la inyección individual y doble de HA, y
estas reducciones no se diferenciaron significativamente. Los resultados
clínicos de este estudio necesitan confirmarse en futuros estudios de muestras
más grandes con períodos de seguimiento más largos para identificar el
protocolo óptimo para reducir el número de intervenciones seriadas en términos
de la proporción costo/beneficio.

La terapia de la férula oclusal ha demostrado ser efectiva para el tratamiento


del desplazamiento del disco (26). Cualquier férula puede aumentar el espacio
articular y reducir la tensión en las superficies articulares (11). Además, se ha
demostrado que las férulas reducen el dolor en todos los tipos de trastorno
interno de la ATM (1, 13, 25 - 26). Aunque algunos investigadores han
señalado que las férulas de estabilización no mejoran significativamente el
dolor ATM (31 - 32), otros estudios han revelado que las férulas oclusales
pueden reducir el dolor ATM y son más efectivas para tratar los trastornos
internos en comparación a las férulas de placebo o en comparación a no
realizar tratamiento (8, 11, 13, 19, 26, 33). Además, las férulas de estabilización
son aparentemente tan efectivas para aliviar el dolor como la terapia física, la
terapia conductual y la acupuntura (34). Sin embargo, en la literatura se han
discutido muchos diferentes diseños de férulas. Aunque algunos estudios han
reportado que las férulas anteriores de reposicionamiento son más efectivas
que las férulas de estabilización para reducir el ruido, dolor articular y los
síntomas musculares asociados en el tratamiento de los trastornos internos (7 -
8, 32), el diseño de la férula oclusal es aparentemente solamente de menor
importancia en el éxito de la terapia (13).

Además, Okeson (21) señala que se debe usar un aparato de estabilización en


vez de una férula anterior de reposicionamiento para disminuir los síntomas de
de DDR debido a que este aparato rara vez causa cambios oclusales
irreversibles. Por tanto, en el presente estudio se usó una férula de
estabilización para tratamiento conservador. En el presente estudio, la terapia
de férula redujo significativamente los puntajes VAS del dolor ATM desde 6. 12
a 4. 53. Estos resultados concuerdan con los datos publicados que indican que
las férulas de estabilización son efectivas para reducir los puntajes del dolor en
el seguimiento de 6 meses.

En la literatura, son escasos los ensayos controlados aleatorios que comparan


las modalidades de tratamiento. En un estudio comparativo, los efectos sobre
el dolor de un ciclo de cinco inyecciones HA inmediatamente después de la
artrocentesis a los 6 meses fueron similares a los de las férulas oclusales y
superiores a la no realización del tratamiento (20). Sin embargo, Diracoglu y
colaboradores (1) reportaron que la artrocentesis producía significativamente
mejores resultados en relación al dolor en comparación a los tratamientos
conservadores (férula, calor, y ejercicio) en pacientes sin de DDR.

Otro estudio retrospectivo que comparó la eficacia de la terapia de férula, la


manipulación de bombeo, la artrocentesis, y la cirugía artroscópica en los
desórdenes ATM mostró que el dolor ATM mejoraba significativamente
después del tratamiento en todo lo grupos (35). Aunque todos los métodos de
tratamiento redujeron significativamente la intensidad del dolor en el presente
estudio, la mejoría del dolor ATM fue significativamente más notoria en
pacientes tratados con una sola o una inyección doble de HA en comparación a
los pacientes tratados con una férula oclusal a los 6 meses. Esta diferencia
muy probablemente se debe a las propiedades intrínsecas del ácido hialurónico
de alto peso molecular, el cual incluye propiedades analgésicas,
antinflamatorias, y lubricantes (24). Este estudio investigó la influencia de HA
sobre los desordenes ATM basados en varios índices. Infortunadamente, los
efectos del ácido hialurónico son difíciles de delinear basados en estos índices
debido a que éstos se apoyan en diferentes variables relacionadas con la
función y el dolor. En el presente estudio comparativo, los resultados se
describieron teniendo como base un amplio rango de parámetros objetivos
(MMO, TLMM, ALMM, y PM) y subjetivos (dolor en reposo y en masticación,
ruido de la ATM, y calidad de vida).

Anteriores estudios han reportado que el ruido de la ATM disminuía y que MMO
aumentaba después de las inyecciones de HA para el tratamiento de los
desórdenes ATM en comparación a las medidas pre inyección (4 - 6, 10, 19, 17
-18, 20, 24, 28). Contrariamente, un estudio mostró que MMO no mejoraba
significativamente con el tiempo, dado que los niveles iniciales estaban ya
dentro del rango de normalidad después de la artrocentesis más las
inyecciones de HA (36). Además, Yeung y colaboradores (24) reportaron que la
apertura de la boca disminuía en las primeras 4 semanas pero mejoraba en el
seguimiento de 1 año y la prevalencia del cliqueo articular disminuía en
pacientes sin de DDR después de la inyección de HA en comparación a las
medidas pre inyección. El aumento de la apertura máxima de la boca y la
disminución del ruido ATM para estos pacientes en el seguimiento de 6 meses
después de la inyección individual o doble de HA reportados aquí respaldan los
resultados de anteriores estudios. Anteriores estudios ya han mostrado que
MMO y los ruidos articulares mejoraban después de la terapia de férula (8, 11,
13, 19 - 20, 25 - 26). En el presente estudio, MMO aumentó de 37. 82 a 41. 01,
y el ruido de la ATM disminuyó de 1. 47 a 0. 59 después de la terapia con férula
de estabilización a los 6 meses. Estos resultados concuerdan con anteriores
estudios.

La calidad de vida es una medida de resultado significativa para evaluar la


salud y la eficacia del tratamiento (37). En la presente investigación, la calidad
de los puntajes VAS de vida aumentaron significativamente después de todos
los tratamientos. Estos resultados podrían atribuirse a las mejorías de los
síntomas clínicos y de los movimientos mandibulares en pacientes ATM.

Los movimientos laterales de los maxilares aparentemente mejoraron de forma


significativa después de las inyecciones HA luego de la artrocentesis en
pacientes con trastornos internos (5, 22). Contrariamente, Yeung y
colaboradores (24) han reportado que el promedio de los movimientos laterales
de los maxilares después de la inyección después de la inyección HA no se
diferenciaban significativamente respecto a los valores iniciales durante
cualquier período posoperatorio. En un estudio del resultado de la terapia de
férula, Muhtarogullari y colaboradores (11) demostraron aumento de los
movimientos laterales y protrusivos en comparación a los valores iniciales
después de la terapia de férula. Contrariamente, se había demostrado
previamente que los movimientos laterales y protrusivos permanecían sin
cambio respecto a los valores iniciales después de la terapia con férula de
estabilización en pacientes con trastornos internos (25). En este estudio, los
movimientos laterales y protrusivos no mejoraron particularmente,
primariamente, debido a que estos valores ya estaban al inicio dentro de los
rangos normales; por ejemplo, excedían 7 mm.

Las mejorías de la calidad de vida y de MMO a los 6 meses fueron


significativamente más notorias en pacientes tratados con una sola inyección o
doble inyección de HA en comparación a los pacientes tratados con férula de
estabilización. Sin embargo, las mejorías del ruido de la ATM no se
diferenciaron significativamente entre los grupos de la inyección HA y de la
férula de estabilización. Contrariamente, Guarda-Nardini y colaboradores (20)
reportaron que no fue significativa la diferencia para MMO en el seguimiento a
los 6 Meses entre los grupos de la inyección HA y del plano de mordida.
Adicionalmente, aunque MMO aumentó significativamente en todos los grupos
de tratamiento en comparación a los valores iniciales, la mejoría del rango de la
apertura de la boca fue más significativamente en el grupo del ejercicio en
comparación al grupo de la férula a las 8 semanas de tratamiento (19). En el
presente estudio, las inyecciones de HA pueden haber mejorado más la
apertura de la boca en comparación al tratamiento con férula como resultado
del alivio del dolor y las reducciones del coeficiente friccional así como la
presión negativa en la ATM, lo cual mejoró la lubricación (6, 24). Esta reducción
puede también permitir que el paciente abra más la boca sin tener ningún dolor.

Durante la progresión natural de los pacientes con desplazamiento anterior del


disco, los signos y síntomas clínicos podrían mejorar o permanecer (38). Sin
embargo, muchos estudios reportan que los pacientes tratados
conservadoramente y no conservadoramente mostraban mejores resultados
que los pacientes no tratados (16, 20, 26, 31, 39). En dos diferentes estudios,
Sato y colaboradores (16, 39) demostraron que la inyección de HA era
significativamente más efectiva para mejorar la función y para reducir el dolor
después de 6 - 12 - 24 meses en comparación a una simple observación
conservadora de no reducción del desplazamiento del disco. De acuerdo a
esto, una sola inyección o doble de HA y el tratamiento de estabilización eran
más efectivos que el control pasivo en el presente estudio, y ninguno de los
resultados se diferenció en el seguimiento de 6 meses para el grupo de control.

De acuerdo a los resultados, los puntajes del dolor VAS a los 6 meses post
tratamiento fue afectado significativamente por el método de tratamiento. Estos
resultados concuerdan con Sato (16), quien reportó que la inyección de HA en
la ATM estaba significativamente relacionada con un resultado positivo.
Similarmente, se ha reportado que los métodos de tratamiento que incluyen la
inyección HA y la férula eran factores significativos en el tratamiento de los
trastornos de la ATM (8, 15, 40). En el presente estudio, no solamente la
inyección HA o la terapia de férula de estabilización sino también el ruido de la
ATM, la calidad de vida, y el dolor postratamiento están relacionados con los
resultados secundarios (ruido de la ATM, calidad de vida, y movimiento de los
maxilares) en pacientes con de DDR. Nuestros resultados concuerdan con los
de un anterior estudio que mostró que el nivel de MMO en la presentación y la
duración del bloqueo se relacionan con el resultado de los pacientes con
trastorno interno (16).

En este estudio, todos los métodos de tratamiento son más efectivos en


términos de los resultados clínicos en comparación a no realizar tratamiento
(grupo de control). Además, ambos tratamientos de inyección fueron más
efectivos para mejorar diferentes parámetros en comparación al tratamiento
con férula. Estos resultados indican que los resultados pueden depender del
método de tratamiento. Además, el método de tratamiento parece afectar
significativamente los resultados clínicos y el confort del paciente. Por tanto,
este resultado puede confirmar el aumento de la potencia del presente estudio.

La limitación del presente estudio fue que éste involucró relativamente pocos
pacientes tratados en una sola clínica quienes fueron seguidos durante un
corto período postratamiento. La efectividad de HA pueden disminuir durante el
seguimiento (5, 17, 24). Serían de beneficio más largos periodos de
seguimiento para observar los resultados del tratamiento con el tiempo y
cotejar la efectividad con el curso natural de la enfermedad. Otra posible
limitación del presente estudio fue que la población de estudio estuvo limitada
para identificar la efectividad de los diferentes métodos de tratamiento y
manejar los síntomas clínicos de los desórdenes de la ATM.

En conclusión, el presente estudio demostró que ambas inyecciones HA, y la


terapia de la férula de estabilización mejoraban efectivamente los signos y
síntomas de pacientes con desplazamiento doloroso del disco de la ATM con
reducción. Sin embargo, ambos protocolos de inyección HA parecen ser
superiores en relación a las mejorías del dolor, de la apertura máxima de la
boca, y las mejorías de la calidad de vida cuando se comparan con la férula de
estabilización. Además, ninguna de las variables de resultado se diferenciaron
significativamente entre los grupos de inyección individual y doble de HA. La
significancia clínica y la validez externa de estos resultados necesitan
confirmarse en futuros estudios aleatorios multicéntricos de muestras más
grandes de pacientes durante períodos más largos de seguimiento para
identificar la superioridad de un tratamiento específico o la combinación de dos
tratamientos.