F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

7/07/2020 HOGAR INFANTIL HUAPANGO 2700100089024

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a 16. Acceso a

6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para frutas y
Acompañamiento inicio Exitosa
4. Numero de cocinar o tomar verduras
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas
documento
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1091888482 Maite Arriaga Cuesta Cédula ciudadanía 1.077.448.914 Mary Cruz Cuesta Chaverra Telefònico pedagògico 3147733592 11:28 11:43 SI 4 2 0 0 SI SI
Juan Esteban Palacios
2 1078012733 Cédula ciudadanía 1.077.442.340 Lucy Marcela Gutiérrez Sánchez Telefònico pedagògico 3104988631 8:32 8:47 SI 3 1 0 0 SI SI
Gutièrrez
3 1078011999 Isabella Zapata Londoño Cédula ciudadanía 1.077.480.989 Valentina Londoño Tabares Telefònico pedagògico 3128053593 9:13 9:28 SI 2 1 0 0 SI SI
4 1077482816 Dereck Smith Potes Tello Cédula ciudadanía 1.077.436.056 Jonny Alexander Potes Aragón Telefònico pedagògico 3117270015 10:38 10:53 SI 4 2 0 0 SI SI
5 1018267585 Ana Luisa Arenilla Yurgaky Cédula ciudadanía 1.017.223.314 Yohana Elisa Yugaky Cuesta Telefònico pedagògico 3173330623 11:00 11:15 SI 3 1 0 0 SI SI
6 1077470078 Jose Fransisco Vacca Mosquera Cédula ciudadanía 35.894.223 Flor Catherine Mosquera Pàez Telefònico pedagògico 3206357547 10:15 10:30 SI 3 1 0 0 SI SI
7 1077481813 Juan Diego cuesta Mosquera Cédula ciudadanía 1.077.441.683 Tatiana Mosquera Mosquera Telefònico pedagògico 3104196438 8:00 8:15 SI 3 1 0 0 SI SI
8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos
actualizado, según su salud para la aplicación del personas con (Alertas situaciones de 30. Fecha y hora siguiente llamada
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios –
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y 29. Indique los números de
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios)
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones las prácticas trabajadas
mencione cual. cuidado
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
Tiene su esquema de
1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 11:17
vacunacion completa
Tiene su esquema de
2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 8:24
vacunacion completa
Tiene su esquema de
3 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 9:18
vacunacion completa
Tiene su esquema de
4 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 10:00
vacunacion completa
Tiene su esquema de
5 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 11:38
vacunacion completa
Tiene su esquema de
6 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 10:25
vacunacion completa
Tiene su esquema de
7 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 10,13 8/07/2020 8:40
vacunacion completa
8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012