Ie Doe eur Re RST Eero elke} (Asistencia Médica iva) RYT Favor completar todos los campos de esta solicitud COMPANIA: RIMAC Seguros y Reaseguros RUC: 20100041953. Direoci6n: Avenida Las Begonias N° 475 Distrito: San Isidro Provincia: Lima ___ Departamento: Lima Teléfono: 411-1000 Fax: 4210555 RIMAC Seguros y Reaseguros, en adelante la Aseguradora, se reserva el derecho de contactar al ‘asegurado si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere informacion adicional. Inicio de vigencia del (los) afiliado(s) t i Comedor de Seguro: Cédigo de Corredor de Seguro: Titular, conyuges e hijos hasta 18 afios (Plan base [| Planadicional 1 _[_] Plan adicional 2 Hijos entre 18 y 25 afios (]Plan base [| Planadicional 1 _[_| Plan adicional 2 Padres (]Planbase [| Planadicional 1 [_| Plan adicional 2 Tipo de persona: (Persona natural (1 Persona juridica Apellidos/Nombres 0 Razén social: Direoci6n: Distrito: Departamento: Provincia: DNIo RUC! Teléfono: Cé¢.Ciudad{_T_] N° Celular: Apellidos/Nombres del Representante Legal : Correo electrénico: (3.Datos relacionados deltitular Apellido paterno: Apellido mateo: Nombres: ‘Ocupacién: Domi Teléfono: céd.ciudad [TJ ne TT TTT TI Celular: Pals de Residencia: Correo electronic: Sexo: [_] Femenino [i Masculino || Fechadenacimiento: / _/ Tipo de documento: [|DNI_ [CE [|Pasaporte N°! 1111 1i iii) Estado civil: [_] Soltero(a) |_] Casado(a) ] Viudo(a) [| Divorciadofa) L] Edad: Estatura: Peso: 1) Apellido paterno: Apellido matemo: Nombr Domicilio: Teléfono: Céd.Ciudad |_|] N° Sexo: [] Femenino [] Masculino || Fecha de nacimiento:_/ _/ Tipo de documento: [| DNI_ [CE | ]Pasaporte N° [TT TITT TIT) 18re eee ected Rs eRSiel ee RenSteeal es Re ese Cement) Estado civil:_]Soltero(a)|_]Casado(a) L_Viudo(a)]|Parentesco: |_]CényugeL_]HijoL_IConviviente [Padre Pais de residencia: Correo electrénico: Peso: Talla: 2) Apellido paterno: Apellido matemo: Nombres: Domicilio: Teléfono: Cod.ciudad| |_| n°L_| | | 11) Sexo: [] Femenino [1 Masculino Fechadenacimiento: / / Tipo de documento: [| DNI (ice [iPasaporte N° TTT TTT IIIT) Estado civil:[_|Soltero(a)|_|Casado(a)[_|Viudo(a) Parentesco: |_|Cényuge|_|Hijo|_|Conviviente |_|Padre Pais de residencia: Correo electrénico: Peso: Talla: 3) Apellido paterno: Apellido matemo: Nombres: Domiclio: Teléfono: C6d,Ciudad | _T_} neL_T_T TTT) ‘Sexo: |_| Femenino () Masculino Fechadenacimiento: / / Tipo de documento: [| DNI (ice [|Pasaporte N° Estado civi:|_|Soltero(a)|_|Casado(a) __Viudo(a)]|Parentesco: | |Cényuge|_|Hijo|_IConviviente |_|Padre Pais de residencia: Correo electrénico: Peso: Talla: 4) Apeliido paterno: Apellido matemo: Teléfono: Céd.Ciudad[_|_] N°! Sexo: (| Femenino [1] Masculino Fechadenacimiento: / / Tipo de documento: [] DNI [ice [\Pasaporte N° Estado civil:[_|Soltero(a)|_|Casado(a)[_|Viudo(a) Parentesco: |_|Cényuge |_|Hijo|_|Conviviente |_|Padre Pais de residencia: Correo electrénico: Peso: Talla: 5 ) Apellido paterno: Apellido matemo: Nombres: Domicilio: Teléfono: Cod.Ciudad |_|] N° Sexo: []Femenino [| Masculino | Fechadenacimiento: / Tipo de documento: L]DN| LICE [_|Pasaporte NeCT TTT ITT Tit) 218eco Reese eS UeRs east eke Eve) Estado civi|_]Soltero(a)(_| Casado(a)|_Viudo(a)|Parentesco: |_| Cényuge | JHijo | IConviviente(_IPadre Pais de residencia: Correo electrénico: Peso: Talla: ETienen o han tenido algun seguro de salud? Sil] Nol] Si su respuesta es afirmativa sirvase completar el siguiente cuadro: (i Compafiiadeseguros _ CIEPS OPeas DNinguno Indica el nombre de la compatifa: Indica el periodo de vigencia: desde hasta a) Para gozar del beneficio de continuidad de los Periodos de Carencia y Espera es requisito indispensable en caso haya tenido un seguro de salud en otra compaiiia. Presentar con este documento: ~ Constancia de Seguros indicando periodo de afiiacién - Copia de la Péliza b) Para gozar del beneficio de continuidad de las Enfermedades Preexistentes, podrd presentar el detalle los siniestros en adicién a la relacién los documentos anteriores, en caso de no presentarlos, la COMPANIA no podra proceder con la emisién y suscripcién por informacién incompleta. Recibe el abono de tus reembolsos de salud directamente en tu cuenta bancaria completando los campos que se encuentran a continuacién. Apellido patemo : Apelido materno: Nombres: Teléfono celular: DNI LZ) CEC) NeC) ‘Datos delacuentabancaria, Bancos CONTINENTAL [| CREDITO [| SCOTIABANK [| INTERBANK [| FINANCIERO | | ‘Tipodecuentta ‘Ahorros || Cuenta corriente [| Soles[| _Délares [| NW CODD) * Siempre y cuando tu plan de salud incluya dicho beneficio.Pes ee ee Mnn cures Reese mesial Ce Re easier oN ico (Asistencia Me dolencias descritas a continuacién? iAlguno de los solicitantes (itulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades 0 ~ GAlcobe ol see vio ls cares anara, malformaciones arteriovenosas, parkinson, Licorcs niga cco coroouar donee? 2. {Mentales psiquiatricas 0 trastomos psicolégicos tales Como: demencia de cualquier tipo, depresion u ott0s? 3. ¢En d aparato respratorio, tales como: asma, bronquits| rorica, enfisema, tuberculosis, sinusits ornica, desviacién deltabique, hipertofa de adenoides u otras? 4. (En dl aparalo carciovascuiar, tales como: infarto, angina, aritrmia, enfermedades de fa vélvula cardiaca, presi6n arterial elevada, varices, trombosis u otras? 5. Jn d aparalo digestivo, tales como: gastiis (mas de 2 op, Uilera, esofagis, hemorides, diverticulos, polposss cokinica, enfermedades en el pancreas, higado o vesioua, hemias u otras? Endocrinoligicas, tales como: diabetes, dislipidemia {colesterol elevado), hipo e hipertroxismo, sindrome de cushing, adenoma de hipdfisis u otra enfermedad endocrir u hormone 7. ZEn dl aparao ura o debs Grgnos gartaes les cronica, agenesia renal, enfermedades en la urea, veiga or Sloe sfrmativa la respuesta, precisar localizacién. 8. {Ginecokigicas 0 de la mama, tales como: riomas, fibromas, quiste, adenomas, endometiosis, infrtiidad, paplomavrus u otras? Sies afirmativa la respuesta, precisar localizacién. ‘9. ~Autoinmunes 0 del teido conedivo, tales como: lupus, artis reumatoide, esdlerosis milliple, enfermedad de| arom uotras? 10.2En huesos, articulaciones como rodillas, menisco, ‘cadera; de la columna vertebral tales como hemias, discopatias, enfermedades musculares, osteoporosis osteopenia, gota, artrosis, amputaciones u otras? 11, {Dela sange, tales como: anemias, leucerrias, trastomos| dela coaguiacién u otras? 112. En los Ojos, tales Como: cataratas, plerigin, glaucoma, caguera, enfermedades de la retina, estrabismo u otras? 13. ZEn los oldos, tales como: trastomo de audicion, enfermedades del timpano u otras? 48Declaracién Personal de Salud - Solicitud de Seguro M eke i) 14. 2En Ia piel tales como: psoriasis, villigo, acné, rosacea u otras? 16 pTuaneres berino 0 ‘maligno 0 cénoer en cualquier Grgano o tefdo del cuerpo? 16. Trasplante de cualquier xgeno? 17. {rug plastica ylo reconstrudva, presenda de prétesis de cualquier tipo? exCenensene 18. Defedio de crigen congénito 0 genético? 19. Bruceloss, hepaiits B 0 C, VIHISIDA, HTLV, distoeroosis? '20.2Tlenes algo adidonal que dedarar sobre el estado de Salud 0 estado fisico de alguno de los solcitantes, que no 8 induido en alguna pregunta de esta solcitud? 21. gEstés embarazada ‘Tiempo de gestacién: 22. 4Practicas algin deporte peligroso? Detalar cud y a petiodicidad. 23.2 Bxsien en la familia de alguno de los soicitantes, alguna persona (hasta de 2da. generacién) que haya padecido de diabetes melitus, cancer (de mama, retinoblastoma, poliquistosis renal, poliposis colonica) cualquier enfermedad de caracter hereditario 0 cancer no mencionada? Detallar diagnéstico e indicar parentesco. 24. ,Consumes o has consumido cigarrllos? 7. Nombre y apelido: Consumo semanal: Cigarros desde (afio): Hasta (afio): 2. Nombre y apellido: Consumo semanal: Cigarros desde (afio): Hasta (afio): 3. Nombre y apellido: Consumo semanal: Cigarros desde (afio): Hasta (afio): 4. Nombre y apellido: Consumo semanal: Cigarros desde (afio): Hasta (ao): 5. Nombre y apellido: Consumo semanak: Cigarros desde (afio): Hasta (afio): 25, :Realizas alguna acividad fisica (por ejemplo. cariner, bailar, jardineria, pasear en bicideta, etc.), durante 10 minutos continuos al menos una vez a la semana? 26. {Te atiendes usualmente en una clinica, hospital, centro médioo? 1) Indiear lugar 2) Indicar lugar 3) Indicar lugar 4) Indicar lugar 5) Indicar lugar 518Peres eu AMO Rese ST OLR RSE UL ete ACLU eM ciel Rere AO) Si alguna respuesta fue positiva indicat ‘N-detnpregunta | Nombre completo de Diagnéstico de fa ee near sho cri, ‘pe contestaste Hpersonatatia, | enformedadodoionca |g, sielgnyloga, | todo oparaciény Informaci6n adicional ~ Los solictantes decaran tener conocimiento que La Aseguradora se reserva él derecho de calificar y| aceptar la presente solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento, = Con la suscripcién del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las dectaraciones expresadas en el mismo, indicando el Contratante/Asegurado que cualquier declaracion inexacta y/o reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecio de circunstancias conocidas por ellos y que hubiesen impedido el Contrato de Seguro. modificado sus condiciones si La Aseguradora hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo, hard que se proceda al rechazo de la presente o a la nulidad del Contrato de Seguro, de ser el caso. ~ La Aseguradora comunicaré al Contratante dentro de los plazo de quince (15) dias calendario de presentada la presente Solicitud, si esta ha sido rechazada, salvo que haya requerido informacién adicional dentro de dicho plazo. Por lo que, en caso La Aseguradora solicte informacion adicional, el Contratante yio Asegurado se compromete a faciltar a La Aseguradora el acceso a la informacion complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaracion Personal de Salud realizada, asi como para cualquier otra veriicacién de informacion que pudiera resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clinica, centro médico, hospital, o cualquier otro establecimiento ‘que preste servicios en salud, asi como a los médicos tratantes, a la exhibicién de la historia clinica, incluso electronica, y cualquier informacion complementaria que se encuentre en su poder, dispensandolos de la reserva de la informacién del acto mécico, en el momento que lo requiera La Aseguradora. = Por fo anterior, mientras La Aseguradora solicite informacién adicional, la presente Pdliza se mantendra en suspenso hasia la fecha cierta de la entrega de dicha informacién, Por lo cual, presentada la informacion adicional por el Contratante ylo Asegurado, La Aseguradora comunicara al Contratante dentro del plazo de quince (15) dias calendario siguientes, si esta ha sido rechazada, salvo que requiera de informacion adicional dentro de dicho plazo, pues la informacién anteriormente entregada no estuvo completa. Por lo ‘que, el Contratante y/o Asegurado reconocen que la presente Solicitud de Seguro, incluyendo la Dedlaracion Personal de Salud es valida hasta por sesenta (60) dias calendario a partir de ia fecha establecida en el presente documento, incluso si se mantiene en suspenso por solictud de informacion adicional. - La Aseguradora deberé entregar la Péliza de Seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) dias calendario de haber solicitado el Seguro, si no media rechazo previo de la Solicitud. En caso se haya entregado la Péiza al Contratante, y el Asegurado sea una persona distinta, este podra Solctar copla de la Poliza a La Asaguradora, sh peuico del pago que coresponda efectuar por dicho servicio adicional. = La aceptacion de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisién de la Péliza de Seguro, supone la ‘conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el Contratante 0 Asegurado en los términos estipulados por La Aseguradora, en tanto el Contratante o Asegurado hubieran proporcionado informacién veraz. ~ La firma de la presente solcitud no implica la aceptacién del seguro por parte de La Aseguradora, la aceptacion de la Solicitud del Seguro se evidencia con la emisién de la Péliza de Seguro, - El Contratante y/o Asegurado manifiesta su aceptacién expresa para que las comunicaciones relacionadas la misma, puedan ser remitidas a la direcci6n de correo electrénico que ha sido consignada en el presente documento. - Instrucciones de uso del correo electrénico: i) En caso el Contratante y/o Asegurado no pueda abrir o leer los archivos adjuntos, o modifica / anule su direccién de correo electrénico, debera informar dichas situaciones a: atencionalciente@rimac.com.pe, 0 ‘comunicéndose al 411-1000. 68Declaracién Personal de Salu Ue ReleRS Kee COMM eed NSIS CMM eRe eZ) ji) Abrir y leer detenidamente las comunicaciones electronicas, sus archivos y links adjuntos, revisar constantemente sus bandejas de correo electronico, inclusive las de entrada y de correos no deseados, la politica de filtro 0 bloqueo de su proveedor de correo elecirénico y no bloquear nunca al remitente atencionalcliente@rimac.com.pe, '- El Asegurado autoriza que toda comunicacién relacionada con la presente Péliza, que deba serle eniregada, sea dirigida al Contratante. Ley 29733 — Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento: De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequivoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS. (‘La Aseguradora’), que estara ubicada en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relacién juridica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al ptiblico, se trataran con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con La Aseguradora, gestionar la contratacién y evaluar la calidad del servicio. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarios, no serd posible la prestacién de servicios por parte de La Aseguradora. Conforme a Ley, el titular de la informacién esta facultado a ejercitar los derechos de informacién, acceso, rectificacién, supresién o cancelacién y oposicién que se detallan en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicacién dirigida RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS. La Aseguradora, a través de su portal web, pone a disposicién del Contratante y Asegurado la totalidad de las condiciones de esta Pdliza. Por lo que el Contratante/ Asegurado firma la presente Solicitud en sefial de haber tomado conocimiento antes de la misma, de la totalidad de las condiciones de esta Pdliza, a través del portal web de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP’s y del portal web de La Aseguradora, encontrandose conforme con dichas condiciones. Declaracion de Concubinato: En caso de concubinato el Asegurado declara bajo juramento que cumple con los requisitos sefialados en el art. 326° del Cédigo Civil para dicho fin. de de 201 RIMAC Seguros y Reaseguros Contratante/Asegurado 718Lc eie Reese Reese ten ~ Adjuntar copia legible del DNI vigente. - Esta autorizacién sera valida para la pdliza vigente y para futuras renovaciones. - Esta autorizacién estard sujeta a la verificacién de la firma del Asegurado, la cual debera realizar el banco 0 el operador de la tarjeta segin sea el caso. - El cargo para el pago de la péliza procederd si es que la cuenta asignada presenta fondos suficientes para cubrir el importe correspondiente. - En caso que la cuenta en la cual se realice el cargo para el pago de Ia péliza sea de moneda distinta al tipo de moneda en la que se debe efectuar el pago, el banco 0 el operador de la tarjeta de crédito queda autorizado a cargar el importe al tipo de cambio definido por la SBS correspondiente al dia de la operacién. - La responsabilidad del importe a cargar corresponde a RIMAC Seguros y Reaseguros. - En caso de cambio de numero de tarjeta el cliente autoriza la afiliacién de cargo automatico de los servicios arriba indicados a la nueva tarjeta que se emita en sustitucién de la anterior. - En caso que el banco modifique el N° de cuenta, el N° de la tarjeta, o que se realicen modificaciones referentes al Asegurado / Cliente en su respectiva base de datos, la responsabilidad de informar a RIMAC Seguros y Reaseguros sobre dichas modificaciones recaera en el Asegurado / Cliente. - En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operacién, el Asegutado / Cliente serd notificado a través del correo proporcionado en el presente formulario. - Mediante la suscripcién del presente formulario el Asegurado / Cliente se obliga a permanecer bajo esta modalidad de pago por un periodo de tiempo que no podra ser menor a 1 afio, contados desde su aflliacién.