Los nuevo engl y revista de medicamento

artículo de revisión

Edward W. Campion, MD, Editor

Diarrea infecciosa aguda

en adultos inmunocompetentes
Herbert L. DuPont, MD

De la Escuela de Universidad de Texas

Escuela de Medicina y Salud Pública, Baylor

St. Luke's Medical Center, Baylor College of

yo n los Estados Unidos, aproximadamente 179 millones de casos de
la diarrea ocurre cada año, que asciende a 0.6 episodios por persona por año. En uno

estudio, la prevalencia estimada de diarrea entre adultos el mes anterior

Medicine y Kelsey Research
Fundación - todo en Houston. Dirija las solicitudes el cuestionamiento fue del 3 al 7%, con la tasa dependiente de la edad, y del 8% entre los niños de 5 años o
de reimpresión al Dr. DuPont en PO Box 20186, menos. 1 Recientemente en Alemania se informó de una tasa similar de diarrea aguda entre adultos. 2 En los
Houston, TX 77025, o al
Estados Unidos, el 83% de las muertes por diarrea aguda ocurren en adultos de 65 años o más. Asociado al
herbert.l.dupont@uth.tmc.edu.
hospital Clostridium difficile - la diarrea asociada es la causa más frecuente de enfermedad mortal, seguida de la
NEngl J Med 2014; 370: 1532-40. DOI:
infección por norovirus; ambos son comunes en residentes de hogares de ancianos.
10.1056 / NEJMra1301069
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La diarrea se define generalmente como el paso de tres o más heces no formadas por día, a
menudo además de otros síntomas entéricos, o el paso de más de 250 g de heces no formadas por
día. Según su duración, la diarrea puede clasificarse en aguda (<14 días), persistente (14 a 29 días) o
crónica (≥ 30 días). La gastroenteritis, que a menudo se debe a una infección viral que afecta al
estómago y al intestino delgado, se asocia con vómitos y diarrea.

Esta revisión aborda el enfoque clínico para el diagnóstico y el tratamiento de la diarrea aguda en
adultos inmunocompetentes, resume las controversias clínicas contemporáneas y analiza la investigación
necesaria en el campo.

Causas y factores generales del anfitrión

En los Estados Unidos, los norovirus son la principal causa de gastroenteritis y son responsables de
aproximadamente el 50% de los brotes de diarrea. 5 26% de los casos de diarrea en los servicios de urgencias, 6 y
el 13% de las visitas al consultorio por diarrea. 7 Los norovirus son particularmente comunes en poblaciones
cerradas como cruceros, residencias de ancianos, dormitorios y hospitales. Datos de los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades 8 indican que las infecciones con los siguientes patógenos bacterianos se
detectaron en orden descendente de tasas por cada 100.000 personas en los Estados Unidos en 2012:
salmonella, 16,4 casos; campylobacter, 14,3 casos; Productor de toxina Shiga

Escherichia coli O157: cepa H7, 1,1 casos; vibrio, 0,4 casos; y yersinia, 0,3 casos. En
En 2011, la tasa de infección por shigella en los Estados Unidos fue de 2,3 casos por cada 100.000 personas. 9 Las
tasas de infecciones notificadas se ven afectadas por los brotes y las investigaciones de los brotes por parte de las
autoridades de salud pública. Aunque no se incluyen en las encuestas de rutina, otros casos de diarrea E. coli, particularmente
enteroagregativo E. coli y enterotoxigénico E. coli, se reconocen cada vez más como causas de diarrea aguda. 10 Se ha
observado una disminución de las tasas de gastroenteritis asociada a rotavirus entre los adultos, ya que la vacuna
contra el rotavirus se está utilizando en niños. 11 Los parásitos protozoarios se identifican principalmente en pacientes
con diarrea persistente. La mayoría de los casos de diarrea en adultos que no viajan carecen de una causa
identificable.

En los Estados Unidos, los 48 millones de casos estimados de enfermedades transmitidas por alimentos cada año (36%

de todos los casos de diarrea) constituyen un área importante para el control de enfermedades.

1532 n engl j med 370; 16 nejm.org abril 17, 2014

El diario Nueva Inglaterra de medicina

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 Diarrea infecciosa aguda
esfuerzos. 12 Los productos agrícolas son la fuente más común de diarrea
debido a infecciones transmitidas por alimentos (en el 46% de los casos
definidos), y las verduras de hoja verde contaminadas son el alimento
individual más común (en el 22% de los casos). Los norovirus son los
patógenos más comunes en la diarrea debido a infecciones transmitidas
por alimentos, 13 y las aves de corral se asocian con la mayor proporción
de muertes (19%), que son principalmente el resultado de la infección por
salmonella o listeria. Los laboratorios de referencia deben estar
completamente desarrollados para detectar patógenos que ocurren con
menos frecuencia, como Vibrio cholerae O1 (identificado en
Trabajadores estadounidenses en Haití en 2010), 14 E. coli O104: H4
(identificado en Europa en 2011), 15 y cyclospora (que representó un
gran brote multiestatal de EE. UU. debido a la contaminación de
ensaladas mixtas durante el verano de 2013). dieciséis
Los factores del huésped son importantes en el desarrollo de
la diarrea infecciosa. Las tasas más altas de diarrea infecciosa
ocurren entre personas de edad extrema, entre personas con
inmunidad alterada debido a enfermedades o drogas, y entre
personas con características fisiológicas del intestino que son
alteradas por medicamentos, incluidos agentes reductores de
ácido. como inhibidores de la bomba de protones y antibióticos
que alteran la flora intestinal y la homeostasis intestinal.
Dosis e infectividad
Los experimentos de desafío con voluntarios y los estudios
epidemiológicos muestran que las infecciones por shigella, productora
de toxina Shiga E. coli, los norovirus, rotavirus, giardia y
criptosporidios se propagan fácilmente por inóculos bajos de agentes
que a menudo causan una propagación secundaria de la enfermedad.
Shigella y los norovirus, los patógenos más transmisibles, tienen un
alto potencial de propagación de persona a persona, 17
lo cual está relacionado con las bajas cantidades de inóculo requeridas,
la estabilidad ambiental de los organismos y la ocurrencia común en
niños pequeños que es probable que propaguen la infección. Los datos
limitados de los estudios de provocación con voluntarios sugieren una
respuesta de dosis intermedia para la mayoría de las cepas de
salmonella y campylobacter. La diseminación secundaria ocurre
ocasionalmente con cepas de salmonela, y la tasa de infección entre
los bebés es alta, lo que sugiere una transmisión a cantidades más
bajas de inóculo. Los patógenos de dosis moderadas y altas causan
enfermedades con mayor frecuencia después de que una persona
consume alimentos contaminados en los que los organismos en
replicación han alcanzado una cantidad de inóculo que produce la
enfermedad. La infectividad de entérico
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patógenos según la cantidad de inóculo infeccioso se describe
en la Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible con
el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Evaluación clinica
La mayoría de las personas con diarrea aguda manejan su
enfermedad y no se presentan para una evaluación médica. En
pacientes con diarrea severa asociada con colitis o fiebre, exposición
reciente o actual a hospitales o residencias de ancianos, o el uso
previo de antibióticos y en pacientes con diarrea persistente, las
características clínicas y epidemiológicas pueden proporcionar
información valiosa. en la evaluación (Fig. 1).
Los factores que son relevantes para la causa de la diarrea
incluyen viajes internacionales previos; tratamiento con
antibióticos, quimioterapia o inhibidores de la bomba de
protones; prácticas sexuales inseguras; trabajar en una
guardería; y la presencia de un trastorno inmunosupresor
conocido. Cuando el vómito es el hallazgo predominante, es
probable que la causa sea gastroenteritis viral o intoxicación
alimentaria con una toxina preformada. En un brote, el período
de incubación puede usarse para diferenciar entre infección viral
(> 14 horas, a menudo de 24 a 48 horas) e intoxicación
alimentaria (2 a 7 horas). La presencia de dolor abdominal
severo en un paciente mayor de 50 años de edad o signos
peritoneales o íleo en el examen deben conducir a un
diagnóstico de enfermedad intraabdominal más grave. 18 El
carácter de las heces, incluido el olor, la flotación en el inodoro y
el color (que no sea el rojo brillante de la sangre o el negro de la
melena) no son útiles en la evaluación de pacientes con diarrea
aguda.
El estado de hidratación del paciente debe evaluarse
examinando los signos vitales, las membranas mucosas y el
sensorio y buscando hipotensión postural. El examen puede
revelar evidencia de un proceso sistémico. Se pueden detectar
hemorroides dolorosas por defecación frecuente en pacientes con
colitis, proctitis o ambas. Se debe realizar un examen rectal para
evaluar las heces en busca de sangre macroscópica y oculta. Los
signos de advertencia de una enfermedad complicada o
bacteriemia incluyen toxicidad sistémica, temperatura alta (≥38,5 °
C [101,3 ° F]) y paso de heces con mucha sangre.
Pruebas y procedimientos de diagnóstico
Estudios de sangre
Los niveles de electrolitos y creatinina sérica deben medirse en
casos de toxicidad sistémica o depresión.
1533
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Colitis presente (pasaje Temperatura Exposición al hospital, Diarrea persistente

de heces de pequeño volumen ≥38,5 ° C (101,3 ° F) hogar de ancianos, o (≥14 días)
que contiene sangre visible, antibioticos
con o sin
moco, urgencia fecal,
y tenesmo)

Obtener taburete individual Leve o moderado Diarrea severa con Obtener taburete individual

espécimen a Enfermedad incapacitante Condición estable Diarrea; No cualquiera de los espécimen para cultivo
cultura para shigella, o curso y mejorando inflamatorio siguientes: pasaje de para bacterias entéricas
salmonela, duración ≥48 h respuesta (p. ej., ≥6 deposiciones / día; patógenos y para
campylobacter, WBC ≤15.000 / mm 3 diarrea duradera pruebas para detectar

o toxina Shiga o sin fiebre), sin > 72 h; inflama- ruta parasitaria

productor disminución de la orina respuesta matoria ógenos; si el paciente es
No se necesita ningún examen;
3
Escherichia coli; salida u órgano (WBC ≥15.000 / mm, inmuno-
si no mejora,
si el paciente tiene fiebre, fracaso, el paciente es fiebre o disentería comprometidos,
tratar como diarrea
obtenga un hemocultivo; no es anciano o en taburete); disminuido buscar seleccionados
duración ≥48 h
si el paciente está UCI y no tiene producción de orina; Organo patógenos en las heces
inmunodeprimido, mire coexistencia fracaso; el paciente es

para patógenos entéricos condición anciano o tiene

en taburete condición coexistente
ción; suero
albúmina <2,5 g / dl;
el paciente está en la UCI

Tratar por específicos Tratar solo con Tratar por específicos

patógeno identificado, fluido y electrolito patógeno identificado,
si se indica terapia a menos que si se indica
la condición empeora;
si condición
empeora, trata como
para pacientes con
≥6 deposiciones / día

Obtener taburete Considere la colectomía

muestra para probar si el paciente tiene
Clostridium difficile temperatura alta y
toxina y tratamiento toxicidad, fulminante
si es posible curso, o
megacolon

Tratamiento para
CDAD varía
Dependiendo de
primero vs recurrente
combate y severidad
de enfermedad

Figura 1. Evaluación y tratamiento de pacientes con diarrea severa, según síntomas de colitis, fiebre, exposición al hospital, hogar de ancianos
o antibióticos y diarrea persistente.
Todos los pacientes con diarrea deben recibir líquidos y electrolitos y comer alimentos fáciles de digerir, como plátanos, tostadas y carnes y verduras asadas o al horno. CDAD
denota Clostridium difficile –Diarrea asociada, unidad de cuidados intensivos de UCI y recuento de leucocitos.

hidratación, especialmente en pacientes ancianos o enfermos. Examen de heces

Un hemograma completo puede estar indicado en pacientes con
diarrea severa acompañada de fiebre o toxicidad, en quienes la
leucocitosis o un cambio a la izquierda en los neutrófilos puede
indicar un patógeno bacteriano inflamatorio que tiene importancia
pronóstica en C. difficile –Diarrea asociada-. La eosinofilia se
puede observar en infecciones parasitarias con una fase de
migración extraintestinal (p. Ej., Estrongiloidiasis).
La determinación de la causa precisa de la diarrea es costosa y, en
la mayoría de los casos de diarrea no grave, no es necesaria. La
evaluación de una muestra de heces para determinar la causa de
la enfermedad debe reservarse para pacientes con alto riesgo de
diarrea diagnosticable o casos en los que la identificación del
patógeno sería importante. Las muestras de heces deben
obtenerse de pacientes con cualquiera de las siguientes
condiciones: diarrea aguda que es severa

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 Diarrea infecciosa aguda
vere o asociada con fiebre (≥38,5 ° C), diarrea asociada con
una enfermedad coexistente grave en un paciente
hospitalizado que está recibiendo antibióticos (con pruebas
solo para C. difficile toxinas), diarrea persistente (≥14 días de
duración), diarrea acuosa profusa similar al frío, deshidratación
y disentería. Además, las muestras deben obtenerse de
pacientes ancianos o inmunodeprimidos con diarrea y
personas empleadas como manipuladores de alimentos, los
confinados en un hogar de ancianos y los que trabajan en una
guardería. La identificación del patógeno también es
importante en un brote de diarrea.
Cuando se sospecha la existencia de causas bacterianas,
virales o protozoarias de diarrea aguda, suele ser suficiente una
sola muestra de heces obtenida del paciente y estudiada por un
laboratorio autorizado. La muestra debe procesarse en el
laboratorio tan pronto como sea posible, dentro de las 4 horas
posteriores al pase si se utilizará un examen microscópico directo
para detectar organismos parásitos y dentro de las 12 horas
posteriores al pase si se utilizarán métodos microbiológicos de
rutina. En pacientes con diarrea aguda, la realización de cultivos
adicionales aumenta el costo, con poca mejora en la detección de
patógenos. 19
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y posible C.
difficile - diarrea asociada, pueden ser necesarias varias muestras
para el diagnóstico, 20 y en pacientes con diarrea persistente debido a
una posible infección parasitaria, pueden ser necesarias tres
muestras de heces separadas para detectar el organismo causante.
Todos los laboratorios autorizados son capaces de detectar shigella,
salmonella, campylobacter, toxina Shiga produciendo E. coli O157:
cepas H7, giardia, criptoesporidio, Entamoeba histolytica, y rotavirus.
Para la evaluación de la diarrea sanguinolenta, también se debe
realizar una prueba de presencia de toxina Shiga fecal para identificar
O157: H7 y no O157: H7 productora de toxina Shiga. E. coli son. Los
análisis de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (PCR) para la detección de norovirus están disponibles en los
laboratorios de salud pública locales en caso de brotes.
Pruebas de diagnóstico basadas en PCR
Los laboratorios de todo el mundo industrializado utilizan ahora
pruebas de diagnóstico basadas en PCR, que a menudo se combinan
en una sola prueba para detectar múltiples enteropatógenos. 21 La
PCR ofrece la ventaja de una sensibilidad mejorada, pero se centra
en los genes más que en los factores de virulencia. Además, los
métodos de PCR pueden detectar ADN en pacientes con colonización
transitoria por organismos que contienen
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genes adquiridos que están enfermos por otra causa. PCR para el
diagnóstico de C. difficile –La diarrea asociada tiene una alta
sensibilidad pero un valor predictivo positivo más bajo cuando la
tasa de C. difficile la infección es del 10% o menos entre las heces
examinadas, con tasas más altas de infección asintomática en la
población general. 22 Análisis del genoma, 23 análisis de ARN
mensajero como medida de expresión de proteínas o PCR
cuantitativa, 24 ensayos de toxinas funcionales más sensibles, 25 o -
en el caso de colitis - identificación posterior de marcadores
inflamatorios fecales en casos de diarrea con PCR positivo 26 puede
mejorar el valor diagnóstico de las pruebas de diagnóstico basadas
en ácidos nucleicos.
Endoscopia y tomografía computarizada
abdominal
La sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia tienen un valor limitado
en la evaluación de rutina de pacientes con diarrea aguda. 27 La
sigmoidoscopia flexible es un procedimiento diagnóstico útil en
casos de diarrea persistente y en casos seleccionados de diarrea
aguda con colitis clínica en los que el diagnóstico no es claro, como
los casos de sospecha C. difficile - diarrea asociada con heces
toxinas negativas. Las indicaciones para la endoscopia incluyen
sospecha C. difficile - diarrea asociada y diarrea disentérica con
resultados negativos de toxina fecal y pruebas microbiológicas. Las
anomalías observadas durante la endoscopia pueden diferenciar la
colitis infecciosa por shigella, salmonella, campylobacter, invasiva E.
coli, Productor de toxina Shiga E. coli, C. difficile, o citomegalovirus
de la enfermedad inflamatoria intestinal. Debe seleccionarse la
preparación intestinal antes de la endoscopia para minimizar los
cambios de la mucosa y, en pacientes con diarrea grave, puede
omitirse la preparación intestinal. El examen proctoscópico puede
ser útil para diagnosticar proctitis en pacientes que han tenido
relaciones sexuales anales sin protección. La
esofagogastroduodenoscopia puede ser útil en pacientes con
diarrea persistente si las heces estándar y los estudios serológicos
no son diagnósticos. 28 Esta prueba puede detectar infección por
giardia, enfermedad celíaca de inicio temprano, cambios
histopatológicos en el revestimiento absorbente del intestino
delgado y sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
La tomografía computarizada (TC) abdominal puede
detectar el engrosamiento de la mucosa u otros cambios de la
colitis isquémica, hemorrágica o inflamatoria, y es el estudio de
diagnóstico preferido cuando tanto la enfermedad
intraabdominal como la intestinal se incluyen en el diagnóstico
diferencial. 29
1535
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Tabla 1. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la infección entérica específica por microorganismos en adultos. * Enfermedad entérica

Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana

Shigelosis Cultivo de heces Ciprofloxacina, 750 mg una vez al día durante 3 días, o
azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días

Salmonelosis

Salmonelosis no tifoidea Cultivo de heces Sin tratamiento en pacientes con enfermedad no grave
que por lo demás están sanos. En pacientes con afección de
alto riesgo que les confiere predisposición a la bacteriemia 10 o
con diarrea severa, fiebre y toxicidad sistémica o hemocultivo
positivo: levofloxacino, 500 mg por vía oral (u otra
fluoroquinolona en la dosis correspondiente) una vez al día
durante 7 a 10 días o infusión intravenosa lenta de ceftriaxona,
1 a 2 g una vez al día durante 7 a 10 días (14 días en pacientes
con inmunosupresión)

Fiebre entérica, bacteriemia salmo- Cultivos de sangre y heces Fluoroquinolona o cefalosporina intravenosa para
nelosis (incluida la fiebre tifoidea 7 días (≥14 días en pacientes con
fiebre) inmunosupresión)

Portador crónico de tifoidea Cultivo de heces (cultivos de heces persistentemente positivos o ciprofloxacina, 750 mg dos veces al día durante 4 a 6 semanas,
salmonela cultivo de heces positivo único en un manipulador de alimentos, o norfloxacina, 400 mg dos veces al día durante 4 a 6 semanas;
con anticuerpos antígeno vi séricos detectables en en casos de fracaso del tratamiento, evaluar cole-
un entorno de brote, es diagnóstico) litiasis y considerar colecistectomía

Campilobacteriosis intestinal Cultivo de heces Azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días,
o eritromicina, 500 mg cuatro veces al día durante 5 días

Infección con cultivo de heces productoras de toxina Shiga en agar Sorbitol-MacConkey con Sin antibióticos; solo tratamiento de apoyo,
Escherichia coli Diarrea O157: antisuero H7 para sorbitol negativo incluida la diálisis por insuficiencia renal
E. coli y prueba para la toxina Shiga 1 y 2 en las heces,
caldo o placa de cultivo 32

Diarrea por vibrio no colérico Cultivo de heces con medio TCBS Ciprofloxacina, 750 mg una vez al día durante 3 días, o
azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días

Vibrio cholerae infección (cólera) Cultivo de heces con medio TCBS Doxiciclina, 300 mg en una sola dosis

Clostridium difficile– asociado

Diarrea

Primera o segunda pelea Prueba fecal de toxina A y toxina B (enzima Casos leves: metronidazol, 500 mg tres veces al día para
inmunoensayo, PCR, cultivo toxigénico o ensayo 10 días; casos más graves: vancomicina, 125 mg cuatro veces
citotóxico de cultivo celular) al día durante 10 días, o fidaxomicina, 200 mg dos veces al
día durante 10 días; casos fulminantes: vancomicina oral, 500
mg cada 6 h durante 7 a 10 días

Recurrente (≥3 episodios) Repita el análisis de heces para la toxina A y la toxina B Dosis decrecientes o pulsadas de vancomicina durante 3 a 5 semanas
o trasplante microbiano fecal, si está disponible 33

Diarrea del viajero y entero- Ninguna Pacientes sin fiebre ni disentería: rifaximina, 200 mg
toxigénico E. coli Diarrea tres veces al día durante 3 días, o ciprofloxacina, 500 mg dos
veces al día o 750 mg al día durante 1 a 3 días; Pacientes con
fiebre o disentería: azitromicina, 1000 mg en una sola dosis oral.

Gastroenteritis

Norovirus Ensayo de PCR con transcriptasa inversa en tiempo real de Terapia de líquidos y electrolitos; un estudio que involucra
muestra de heces o emesis Los voluntarios sugirieron que el subsalicilato de bismuto puede
mejorar los síntomas.

Rotavirus Prueba rápida de detección de antígenos de muestras de heces Terapia de líquidos y electrolitos Terapia

Adenovirus entéricos, cepa 40 Inmunoensayo enzimático de muestras de heces de líquidos y electrolitos

o 41

Giardiasis Inmunoensayo enzimático o microscópico de luz Tinidazol, 2 g por vía oral en una sola dosis, metronida-
examen de muestra de heces zole, 250 mg tres veces al día durante 5 a 7 días, o nitazoxanida,
500 mg dos veces al día durante 3 días

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Tabla 1. (Continuado.)

Enfermedad entérica Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana

Criptosporidiosis Inmunoensayo enzimático de muestra de heces Nitazoxanida, 500 mg dos veces al día durante 3 a 14 días

Amebiasis intestinal Inmunoensayo enzimático de detección de antígenos fecales, Metronidazol, 750 mg tres veces al día durante 5 días, más
cultivo de heces más ensayo de isoenzimas o ensayo basado en furoato de diloxanida, 500 mg tres veces al día durante 10 días, o
PCR paromomicina, 25 a 35 mg / kg / día dividido en 3 dosis diarias
durante 7 días

Ciclosporiasis Ensayo ácido-resistente en heces para detectar ooquistes, que TMP-SMX, 160 mg y 800 mg, respectivamente, dos veces
aparecen como grandes criptosporidios diariamente durante 7 días; tratamiento más prolongado para
pacientes con inmunosupresión

Cystoisospora belli infección Ensayo ácido-resistente en heces para detectar ooquistes, que son TMP-SMX, 160 mg y 800 mg, respectivamente, cuatro
más grande que los ooquistes de cyclospora veces al día durante 10 días

Enterocitozoon bieneusi o Encephal- Examen con microscopio óptico de una muestra de heces Albendazol, 400 mg dos veces al día durante 14 a 28 días,
itozoon intestinalis infección con tinción a base de cromótropo de Weber o o fumagilina, 20 mg tres veces al día durante 14 días †
tinción azul anilina para detectar esporas pequeñas

Estrongiloidiasis Examen con microscopio óptico de una muestra de heces Ivermectina, 200 µg / kg / día por vía oral durante 2 días, o
para detectar larvas albendazol, 400 mg dos veces al día durante 7 días

Dientamoeba fragilis Diarrea Examen microscópico óptico y paromomicina convencional, 25 a 35 mg / kg / día por vía oral en 3 al día
y ensayo de PCR en tiempo real de la muestra de heces dosis durante 7 días, o yodoquinol, 650 mg tres veces al día durante
20 días

Blastocystis hominis Diarrea Examen con microscopio óptico de una muestra de heces. La patogenicidad es incierta en la mayoría de los casos; en sus-
casos esperados, un curso de 10 días de metronidazol,
TMP-SMX o paromomicina en dosis normales puede ser
útil

Colitis por citomegalovirus en Biopsia de mucosa o prueba serológica Ganciclovir, 5 mg / kg por vía intravenosa cada 12 h para
inmunodeprimido 14 días, o valganciclovir, 900 mg dos veces al día por vía oral durante
personas 21 días; entonces puede ser necesaria una dosis de mantenimiento
de cualquiera de los agentes

* PCR denota reacción en cadena de la polimerasa, SMX sulfametoxazol, tiosulfato de TCBS, citrato, sales biliares, sacarosa y TMP trimetoprima. † Fumagillin no está disponible en los
Estados Unidos.

La TC es particularmente valiosa para la detección de
engrosamiento de la mucosa colónica y hebras pericolónicas,
que pueden ocurrir en casos de fulminante. C. difficile –Diarrea
asociada.
se debe administrar la dosis mínima eficaz para evitar el estreñimiento
después de la diarrea; a menudo, la dosis de carga inicial de 4 mg es
suficiente. Se están desarrollando fármacos antisecretores, pero aún no
se han probado en la mayoría de las formas de diarrea. Se ha
demostrado que el crofelemer (Fulyzaq), un bloqueador de los canales

administración de cloro, reduce el número de deposiciones en pacientes con diarrea

Para los pacientes con diarrea de moderada a grave, el primer
objetivo del tratamiento es corregir y mantener el equilibrio de
líquidos y electrolitos, que puede salvar la vida de los ancianos, los
pacientes con enfermedades coexistentes y los bebés.
del viajero. 30 y está aprobado para su uso en pacientes con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana complicada por diarrea. 31 Los
probióticos tienen un valor limitado para el tratamiento y la prevención
de formas específicas de diarrea, aunque tienen cierto valor para
prevenir la diarrea asociada a antibióticos.

El fármaco antimotilidad loperamida (Imodium) es útil para

disminuir el paso de las heces diarreicas en personas que
viajan o tienen un horario apretado. Sin embargo, esta clase
de fármacos no suele acortar la duración total de la
enfermedad. La dosis inicial máxima es de 4 mg, seguida de
2 mg después de cada deposición no formada, con una dosis
máxima total de 8 mg por día durante 48 horas. La
loperamida no debe usarse en pacientes con diarrea febril o
disentérica. Si se usa, el
La antibioticoterapia empírica se recomienda para casos
esporádicos de disentería febril, especialmente aquellos
asociados con toxicidad que sugiera la posibilidad de infección
sistémica, así como para casos graves de diarrea del viajero o
diarrea asociada al hospital o asociada a antibióticos. Los
antibióticos están indicados sólo en un pequeño porcentaje de
pacientes con una causa infecciosa establecida de diarrea
aguda (Tabla 1); en estos pacientes, anti-

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Los bióticos pueden acortar la enfermedad, disminuir la transmisión
y prevenir complicaciones, incluida la muerte. Al seleccionar la
terapia específica para la mayoría de los casos de diarrea aguda,
se debe establecer un diagnóstico etiológico. La terapia
antimicrobiana puede salvar la vida en el caso de salmonelosis
bacteriémica y C. difficile Infección en ancianos.
y la calprotectina son biomarcadores más sensibles y pueden
correlacionarse con la gravedad y extensión de la inflamación del
colon.
Actualmente, la terapia con antibióticos no es útil en casos
de diarrea leve causada por salmonela y prolonga la eliminación
durante 3 semanas o más. 43

Algunos antibióticos inducen el fago que codifica la toxina Shiga y

pueden precipitar el síndrome urémico hemolítico. Por lo tanto, en

condiciones asociadas un brote de diarrea sanguinolenta, los antibióticos no se

La artritis reactiva puede aparecer después de una infección entérica
aguda por cepas de salmonella, shigella y yersinia debido a respuestas
autoinmunes dirigidas a epítopos comunes tanto al patógeno infectante
como a los tejidos articulares o periarticulares. 34
Los trastornos funcionales del intestino, incluido el síndrome del
intestino irritable postinfeccioso (SII), ocurren en el 5 al 10% de los
pacientes después de una infección entérica por patógenos bacterianos
inflamatorios y con menos frecuencia después de una infección por virus
y parásitos. 35
En el SII, el organismo infeccioso conduce a una inflamación
intestinal persistente de bajo grado, atrapamiento de aire en el
intestino y alteración de la movilidad intestinal en la forma de
estreñimiento de la enfermedad. Los factores que aumentan el
riesgo de este síndrome con un episodio de diarrea incluyen una
mayor virulencia del patógeno, 36 enfermedad más grave, edad más parasitarios), así como nuevos géneros virales, incluidos
joven, sexo femenino y trastornos psicológicos preexistentes. 37 El
IBS posinfeccioso puede estar asociado con un mejor pronóstico torovirus y virus Aichi. Se deben buscar biomarcadores
que las formas idiopáticas de IBS, pero puede durar 8 años o más. 38,39
intestinales para usarlos en la determinación de la causa de la
Los factores genéticos del huésped que involucran la serotonina, la
función epitelial y la inmunidad innata juegan un papel en el desarrollo
del SII posinfeccioso. 40
El síndrome de Guillain-Barré ocurre en los 2 meses posteriores a
un brote de infección por campylobacter en aproximadamente 1 a 2
casos por cada 10,000 pacientes con campylobacteriosis, 41 como
resultado de la reactividad cruzada entre los organismos infectantes y
los epítopos de gangliósidos neurales. 42 Los factores de riesgo incluyen
la virulencia de las cepas infectantes y los factores genéticos del
hospedador.
recomiendan actualmente para pacientes con fiebre mínima o
nula que tienen toxina Shiga productora E. coli infección. En
general, es probable que los casos únicos de disentería febril
aguda se deban a patógenos bacterianos entéricos tratables
como shigella y campylobacter; en estos casos, los antibióticos
acortan la enfermedad y previenen complicaciones.
Las áreas adicionales de incertidumbre en el diagnóstico y
tratamiento de infecciones entéricas se describen en la Tabla S2 en
el Apéndice complementario.
Prioridades de investigación
Se necesitan nuevos métodos moleculares para detectar
patógenos entéricos conocidos (bacterianos, virales y
astrovirus, sapovirus, bocavirus, poliomavirus, parechovirus,
diarrea. Es necesario emprender un enfoque de diagnóstico
integral, con el uso de secuenciación metagenómica en masa
de ARN ribosómico 16S para secuencias nuevas, tecnología de
microarrays de ADN con diversas estrategias de amplificación y
otros métodos moleculares, para buscar nuevos patógenos.
Estudios adicionales de cepas de diarrea E. coli son necesarios
para comprender mejor la biología de estos patógenos, que se
detectan con mayor frecuencia. El gran brote de diarrea en
Europa en 2011, que se debió a una cepa de E. coli O104: H4
que involucra una cepa híbrida de enteroagregativo E. coli

que había adquirido una toxina Shiga productora E. coli

Áreas de incertidumbre fagos que inducen la producción de toxina Shiga, subrayaron la

Debido a que las pruebas de diagnóstico muy sensibles pueden no
diferenciar entre una infección asintomática y una enfermedad específica
de un patógeno, las pruebas de biomarcadores inflamatorios intestinales
pueden ser una adición útil a las pruebas de diagnóstico para algunos
patógenos. La presencia de leucocitos fecales se correlaciona con la
colitis difusa pero carece de sensibilidad, ya que muchas formas de colitis
ocurren de manera focal. Lactoferrina fecal
complejidad de E. coli cepas como causas de enfermedades
humanas. Se necesitan más estudios para definir los factores
microbianos y del huésped en la sepsis por salmonela no tifoidea, que
se observa actualmente en el África subsahariana. Se necesitan
métodos sensibles para detectar patógenos 44 en productos
alimenticios destinados al consumo humano; una vez desarrolladas, la
industria alimentaria realizaría rutinariamente dichos exámenes.

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 Diarrea infecciosa aguda

Los factores del huésped no se han estudiado adecuadamente para
determinar la susceptibilidad a enfermedades específicas de patógenos
y complicaciones después de una infección entérica. Los genes del
huésped que influyen en la adhesión del organismo, el reconocimiento
de patógenos y la respuesta inflamatoria intestinal se han asociado con
una mayor susceptibilidad a las infecciones entéricas. 45 El alto riesgo de
infecciones entéricas entre los pacientes que se han sometido a un
trasplante de órganos sólidos o de células madre hematopoyéticas
requiere un estudio prospectivo de los casos en los que el tratamiento o
la prevención pueden influir en el resultado. Los pacientes con infección
entérica deben ser monitoreados por el desarrollo de complicaciones de
enfermedades crónicas.
No se sabe si las formas más inflamatorias de infección
entérica se pueden prevenir en personas susceptibles a la
infección entérica y complicaciones posinfecciosas como el
SII o si estas condiciones están destinadas a desarrollarse en
personas susceptibles con el tiempo. Si tales condiciones se
pueden prevenir, evitar los alimentos de alto riesgo y el uso
de quimioprofilaxis antimicrobiana durante los viajes
internacionales, así como el desarrollo de nuevas vacunas
entéricas, pueden ser enfoques importantes para la
prevención de enfermedades.
duraciones más largas de la terapia (20 a 30 días) para la C.
difficile –Diarrea asociada. Deben estudiarse los mecanismos de
la diarrea aguda según el patógeno infeccioso para buscar
nuevos objetivos de tratamiento. Se están preparando fármacos
antisecretores como crofelemer y ecadotril; se desconocen las
formas de diarrea para las que serían apropiados estos
tratamientos fisiológicos. Azitromicina y rifaximina, que no
parecen inducir el fago que codifica la toxina Shiga, 46,47 deben
analizarse para determinar su valor en el tratamiento de las
formas más graves de toxina Shiga que producen E. coli infección.
Los estudios de la flora intestinal en la enfermedad humana
pueden proporcionar opciones terapéuticas importantes después de la
identificación de los miembros clave de la microbiota intestinal que
pueden aprovecharse como poderosos probióticos administrados al
colon por medio de cápsulas con recubrimiento entérico o enema de
retención después de la eliminación del contenido del colon mediante
purga. . Se necesitan estudios del mecanismo que subyace a la
eficacia del trasplante de microbiota fecal para refinar las estrategias
para mejorar la microflora intestinal en pacientes con diarrea crónica o
recurrente debido a C. difficile, enfermedad inflamatoria intestinal y
síndrome del intestino irritable.

Finalmente, las vacunas son necesarias para brindar protección

Se necesitan más estudios para determinar la importancia del
uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones, que se
prescriben para una miríada de síntomas abdominales. Esto debería
conducir a mejores indicaciones para el uso de inhibidores de la
bomba de protones y una perspectiva sobre la causa de la
enfermedad cuando los pacientes presentan infección entérica.
Actualmente, la terapia para C. difficile -asociado
la diarrea es inadecuada, con altas tasas de enfermedad recurrente.
Existe una fuerte evidencia clínica, basada en la alta tasa de infección
recurrente después del tratamiento, de que los ciclos de terapia de 10
a 14 días son insuficientes para la enfermedad producida con este
organismo formador de esporas. La enfermedad recurrente ha dado
lugar a una terapia de seguimiento o un segundo ciclo de tratamiento.
Los médicos deben considerar
contra una serie de patógenos entéricos con potencial de brote,
incluyendo C. difficile. La producción de anticuerpos para prevenir la
recurrencia de la enfermedad es importante en C. difficile - Se ha
demostrado que la diarrea asociada y los anticuerpos monoclonales
contra las toxinas del organismo previenen la recurrencia de C.
difficile –Diarrea asociada. También se necesitan vacunas para los
norovirus (genogrupo I y genogrupo II, especialmente genogrupo
GII, genotipo 4), V. cholerae O1, enterotoxigénico E. coli,
shigella y campylobacter. La Tabla S3 del Apéndice
complementario describe las prioridades de investigación
adicionales en el campo.
No hubo ningún conflicto de intereses potencial relevante para este artículo. Los formularios de
informó.
divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el

texto completo de este artículo en NEJM.org.

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