310 MANUAL DE PSICOÉTICA
D. LAS TERAPIAS PSIQUIÁTRICAS Y PSICOLÓGICAS
La preocupación por evaluar la eficacia de las diferentes psicote­
rapias es constante y los intentos hechos hasta el momento, si bien
incompletos, muestran la necesidad de que la psicología mejore cada
vez más su estatuto de disciplina científica en el conjunto de las cien­
cias. Esta preocupación también proviene de los sistemas de salud
que se ven abocados a brindar servicios psicológicos a sus beneficia­
rios y necesitan tener cierta seguridad de que el empleo de dichos
servicios va a ser productivo en resultados de salud123. Entre la opi­
nión extrema de Serban124, que pensaba que las modalidades psicote­
rapéuticas de fines del siglo xx eran una mezcla de manipulación de
la sensibilidad y modificación de conducta con un poco de existen­
cialismo popular improvisado, hasta la posición contraria que afirma
que la única psicología científica es la que se basa en comprobacio­
nes biológicas y compensación de problemas bioquímicos del cere­
bro, se desarrollan muchas perspectivas teóricas y prácticas terapéu­
ticas de la actualidad. Aunque posturas radicales como las mencio­
nadas son relativamente minoritarias entre los psicólogos, es cierto
que sigue habiendo valoraciones contradictorias respecto a la efica­
cia de muchas de las actuales técnicas de tratamiento psicológico125;
123. American Psychological Association, "Presidential Task Force on Evidence­Based
Practice. Evidence­based practice in psychology", American Psychologist, 61
(2006) 271­285; Wampold, B., The great psychotherapy debate: Models, methods,
and findings, Nueva York: Lawrence Erlbaum Associates, 2001.
l 24. Serban, G., Sexual activity in therapy: legal and ethical issues, Am. J. Psych. 35
(1981) 76­85.
125. Una investigación muy célebre respecto a la eficacia comparada de las psicotera­
pias Í1.1e llevada a cabo por Smith y Glass a fines de los años 70. Estos autores
emprendieron un proyecto de metaanálisis de 475 estudios de eficacia de psicote­
rapias. Sus conclusiones señalan que las psicoterapias ­tomadas en conjunto­
tienen una eficacia fuera de toda duda al alcanzar un índice de efectividad que va
del 0,89 al 0,93. Este resultado es notoriamente mayor al del efecto obtenido
con el placebo (que mostró tener un índice de 0,56), con 9 meses de instrucción
escolar (que llega a un índice 0,67) o con un curso introductorio de computa­
ción (que alcanza un índice 0,40). Tomadas individualmente, el grado de efecti­
vidad que Smith y Glass encontraron en las psicoterapias fue el siguiente (orde­
nadas de menor a mayor índice de eficacia): Efecto placebo o ausencia de psicote­
rapia: 0,56; Pt. adleriana: 0,62; Pt centrada en el cliente: 0,62; Pt. gestáltica: 0,64;
Análisis transaccional: 0,67; Pt. racional emotiva: 0,68; Psicoanálisis: 0,69; Pt. con­
ductista: 0,73; Pt. dinámica ecléctica: 0,89; Desensibilización sistemática: 1.05; Ter.
cognitiva conductual: 1.13; Terapias cognitivas: 2,28.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUALENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 311
y en la segunda mitad del siglo XX ha habido una "explosión" de nue­
vas técnicas y escuelas de psicoterapia, al mismo tiempo que se ha
producido el declive de otras126. Por otro lado se pueden encontrar,
dentro de cada escuela, estudios que intentan mostrar que la eficacia
de "su" terapia es de las más elevadas, mientras que informes ­gene­
ralmente provenientes de investigadores de otras corrientes­ contra­
dicen esas afirmaciones. En este panorama confuso y no exento de
pasiones y radicalismos, los psicoterapeutas no tienen todavía una
teoría unificadora que les permita una visión globalizante y satisfac­
toria del fenómeno psíquico humano, ni tampoco disponen de trata­
mientos que puedan considerarse efectivos para toda la gama de
trastornos. Las metas y los objetivos de las psicoterapias son tan
amplios y tan vagamente determinados en muchos casos que se ha
dicho que la profesión no tiene aun un rol claramente definido127;
otros agregan que la psicología no puede calificarse todavía como
profesión en el concepto clásico de la palabra, puesto que no dispone
de un cuerpo único de teoría y de práctica que la identifique como
tal, condición esta, considerada esencial por los sociólogos, para
caracterizar como profesión una determinada actividad humana. Es
un hecho evidente que la psicología actual no está en condiciones de
interpretar y responder con una única teoría y metodología a todos
los tipos de consulta que le presenta la sociedad. En ese sentido algu­
nas teorías y técnicas psicológicas son más apropiadas para ciertos
1
Obsérvese, sin embargo, que el índice 0,89 de eficacia "global" de las psicotera­
pias es a expensas de algunas de ellas que tienen un índice mucho más elevado que
las demás. Por el contrario, otras se acercan bastante al 0,56 que es el índice
correspondiente al placebo. Este consistió en evaluar el cambio operado en los
sujetos que estaban en las listas de espera, antes de empezar el proceso psicotera­
péutico; por tanto sin que se diese ninguna intervención de los profesionales. Cf.
Smith y Glass. The benefits of psychotherapy. Baltimore John Hopkins Univ. Press,
1980.
126. Corsini da como datos de este cambio, el hecho de que en los años 40 del siglo XX,
Estados Unidos de América eran el centro mundial del psicoanálisis y la enorme
mayoría de psicólogos y psiquiatras se consideraba de orientación analítica. En
la década de los 80 persistían aún 11 revistas dedicadas al psicoanálisis en Esta­
dos Unidos, solo 2.500 psicólogos, (de los 60.000 que había en aquel país) eran
miembros de la American Psychoanalytic Association y otros 3.000 se considera­
ban a sí mismos exclusivamente conductistas. (Cf. Corsini, R. J., Current psy­
chotherapies, Itasca Illinois: F. E. Peacock Publ., 1988, pp. 11 y 246).
127. Karasu. "Ethical aspects of Psychotherapy", en Bloch, S. y Chodof, P., Psychiatric
ethics, Nueva York: Oxf. Univ. Press, 1981.
..•...
·:,
312 MANUAL DE PSICOÉTICA
cuadros clínicos y otras, para otro tipo de pacientes. Pero, por el
momento ­aun cuando algunas tengan una explicación coherente
desde el punto de vista teórico­ ninguna corriente u orientación es
óptima para tratar todos los tipos de manifestaciones psíquicas que
pueden ser motivo de consulta a los psicoterapeutas 128·.
Por su parte, la psiquiatría actual está bastante lejos de la época
que reconocía un protagonismo teórico y terapéutico fundamental
al psicoanálisis, predominante hasta los años cincuenta del siglo
xx. Tanto los aportes recibidos en los últimos años ­provenientes de
las investigaciones neurológicas y genéticas­ como los suyos.pro­
pios en el terreno de la psicofarmacología e imagenología, ha lleva­
do a la psiquiatría a considerarse a sí misma cada vez más como
una disciplina con métodos propios de diagnóstico y tratamiento.
Hoy en día la psiquiatría es fundamentalmente una especialidad de
la medicina que aborda los cuadros de la salud mental con métodos
orgánicos (psicofarrnacológicos, electroconvulsivos y psicoquirúr­
gicos).
Teniendo en cuenta lo antes dicho, sigue vigente la distinción de
que hay dos grandes grupos de terapias aplicables al psiquismo
humano, que se diferencian por los métodos, los objetivos y los
medios que utilizan. Ellas son las terapias orgánicas (preferentemen­
te usadas por los psiquiatras) y las psicosociales (o preferentemente
usadas por los psicólogos).
128. La variedad de terapias no es más que el corolario del conocimiento relativamente
escaso que todavía se tiene con respecto al psiquismo humano. En este contexto,
la opinión de Marmor (expresidente de la Asociación Americana de Psiquiatría) a
principio de la década de 1980, era optimista: "En mi opinión, más allá de que la
orientación del terapeuta sea psicoanalítica, conductista o humanista, que la tera­
pia sea diádica o grupal. .. , es de esperar que las psicoterapias del futuro crezcan en
flexibilidad y combinen las técnicas cognitivas, conductistas y humanísticas con el
crecimiento del conocimiento de la psicofisiología y de la psicofarmacología del
sistema nervioso central. En este proceso debemos seguir hasta· alcanzar la meta
de lo que hemos descrito como una 'ciencia unificada de la psicoterapia' que per­
mita articular conjuntamente al paciente, al terapeuta y a la técnica, de manera
que logre de la forma más efectiva, económica y humana posible las deseadas
metas de la salud mental" (Marmor, J., "Recents trends in Psychotherapy", Am. J.
Psy. 137:4 [1980] p. 416). Es dudoso y polémico afirmar que la esperanza manifes­
tada por Marmor se haya cumplido 30 años después.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENJ:E
Corsini129 las caracteriza del siguiente modo:
313
Todos los modos de ayudar a la gente a progresar ellos mismos por
la vía de los métodos simbólicos pueden ser llamados psicoterapia.
De la misma manera que todos los métodos de ayudar a la gente a
incrementar su funcionamientos psicológico a través de la medica­
ción, psicocirugía y procedimientos somáticos pueden ser llamados
psiquiatría.
De forma muy esquemática pueden diferenciarse entre sí por las
siguientes características:
1. Mientras que las terapias orgánicas operan a nivel de aquellas
estructuras psiconeurológicas ­cuya actividad se manifiesta en
forma de síntomas cuando funcionan mal­, las psicoterapias
actúan más directamente sobre la forma que el individuo hace
funcionar esas estructuras en la interacción social.
2. Mientras las terapias orgánicas están enfocadas, fundamental­
mente, hacia la corrección de determinado tipo de síntomas, las
psicoterapias se ocupan principalmente de ayudar a la persona
a adaptarse a las exigencias y desafíos de su vida y entorno.
3. Mientras las orgánicas usan procedimientos de índole material
(cuantificable y medible en su efectividad), las psicoterapias
utilizan fundamentalmente la interrelación social, la afectivi­
dad y la palabra (de difícil medición y cuantificación).
4. En la organización actu~l de la salud, las terapias orgánicas solo
pueden ser aplicadas por psiquiatras o neurólogos, mientras que
las psicoterapias suelen ser aplicadas por los psicólogos o perso­
nas que no tienen por qué haber tenido formación médica.
Siguiendo con el análisis de los dilemas éticos que se suscitan en
º
la práctica "clínica"13 del psicólogo y del psiquiatra, en el presente
129. Current psychotherapies Itasca, (Illinois): F. E.Peacock Publ., 1988, p. S.
130. A diferencia del psicólogo "clínico", puede considerarse que el psicólogo que
interviene en las organizaciones o instituciones, no persigue un objetivo prima­
riamente "terapéutico", sino el de ser un "ingeniero" de las interacciones sociales.
Los dilemas que aparecen en este último tipo de intervención profesional, serán
analizados en el capítulo V.
314 MANUAL DE PSICOÉTICA
capítulo nos ocuparemos de analizar los problemas éticos que surgen
con el uso de las técnicas de intervención sobre el psiquismo huma­
no, con un propósito terapéutico':". Nos ocuparemos de aquellas
terapias más comúnmente usadas en la actualidad, empezando por
las orgánicas y siguiendo por las psicoterapias.
1. Ética de las terapias psiquiátricas u orgánicas
Algunos psicólogos piensan que "nada tienen que ver" con las
terapias orgánicas cuando, en realidad, son permanentemente con­
sultados por los pacientes que están siendo tratados con psicofárma­
cos, terapia electroconvulsiva o psicocirugía. Reciben de los pacien­
tes sus ansiedades, sus fantasías, temores o rechazos con respecto a
las terapias orgánicas y no siempre saben tomar dicho "material"
como ayuda para la recuperación de la salud mental. Esa "conscien­
te" opción de algunos psicólogos de desinteresarse completamente
por saber en qué consisten las terapias orgánicas ­con la consiguien­
te repercusión que eso tiene en la forma con que abordan el tema con
sus pacientes­, va en detrimento de la recuperación mental de quie­
nes recurren a ellos. De esa manera, no pueden ayudar a que el
paciente clarifique lo que es un temor racional y justificado con res­
pecto a las terapias orgánicas ­dados los riesgos secundarios propios
de estas­ de aquellos miedos irracionales o fantasiosos que es nece­
sario reelaborar en la relación.
No olvidemos, además, que las terapias orgánicas están en perma­
nente evolución y probablemente sean las que más cambio tengan en
los próximos años!". Cualquier psicólogo ­no solo el que se dedica a
la práctica clínica­ tiene la responsabilidad ética de estar perrnanen­
.1.31. Utilizamos este término en un sentido amplio. Como sabemos, ciertas escuelas de
psicología se niegan a denominar "terapéutica" a su forma de intervención, ya
que eso supondría considerar que los clientes son "enfermos", categoría que no
aceptan para definir al consultante.
132. A las tres terapias orgánicas clásicas se han agregado otras variedades de terapias
orgánicas que no necesariamente han de ser aplicadas exclusivamente por psi­
quiatras; nos referimos a la terapia del sueño, la terapia del insomnio y la fotote­
rapia.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE · 315
1' temente actualizado con respecto a dichas terapias, como parte de su
constante tarea interdisciplinar con los psiquiatras, al servicio del
paciente. Los psicólogos organizacionales ­salvo aquellos que se ocu­
pan exclusivamente de ser consultores externos de instituciones­ con
frecuencia también reciben consultas por parte de las autoridades de
las instituciones, referidas a la repercusión que pueda tener en la
esfera laboral que uno de los trabajadores esté recibiendo alguna de
las terapias orgánicas. Por otro lado, el psicólogo educacional con
mucha frecuencia tiene que informar a los padres y a la dirección de
las instituciones con respecto a aquellos niños que están en trata­
miento psiquiátrico. Por todo lo anterior es indudable que la ética de
las terapias orgánicas no es algo de competencia exclusiva del psi­
quiatra, sino un asunto de responsabilidad ética de todo psicólogo,
que siempre debe estar adecuadamente informado para asesorar idó­
neamente sobre ellas a sus pacientes.
Cuando tratamos el tema de la asistencia de los enfermos menta­
les aludimos a algunos problemas éticos relacionados con el empleo
de las técnicas terapéuticas que en este capítulo analizaremos con
más detenimiento. Y en especial queremos resaltar cuáles son aque­
llas informaciones que los profesionales de la salud mental deberían
saber y trasmitir a las personas consultantes o sus representantes,
como para que estas puedan dar el consentimiento válido antes del
tratamiento.
a. La farmacoterapia
Actualmente en psiquiatría se utilizan tres grandes tipos de fár­
macos: los antipsicóticos'P (para tratar los síntomas de tipo paranoi­
co o esquizofrénicos); los antidepresivos+" (para tratar los cuadros
133. En los últimos años han surgido los anti psicóticos de nueva generación o atípicos
(ej. clozapina, risperidona, olanzapina, etc.) que tienen menos efectos secunda­
rios que los clásicos o típicos (haloperidol, clorpromazina, flufenazina, etc.) y se
utilizan como fármacos de primera elección.
134. También entre los antidepresivos la nueva generación de fármacos como los inhi­
bidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (ej., prozac) o los anta­
gonistas de los receptores serotoninérgicos se han convertido en el tratamiento
de primera elección, desplazando a los Antidepresivos tricíclicos y a los inhibido­
res de la monoaminooxidasa.
 316 MANUAL DE PSICOÉTICA
depresivos y maníacos); y los ansiolíticos e hipnóticos135 (para dismi­
nuir la ansiedad en distintos cuadros clínicos y conductas, facilitar la
sedación, inducir el sueño). Los efectos positivos de estos fármacos
han revolucionado la historia de la psiquiatría moderna y la capaci­
dad de esta para resolver situaciones clínicas realmente dramáticas
hace 50 años.
Los problemas éticos en relación con la farmacoterapia surgen a
partir de los efectos secundarios que estos medicamentos generan en
los pacientes. Es en tomo a dichas consecuencias que se ha desarro­
llado en los últimos años un intenso movimiento de rechazo a recibir
1
algunos tratamientos psiquiátricos 136 .: Ello ha llevado a que, en varios
países137 se haya legislado con respecto al derecho de los pacientes a
......
rechazar el tratamiento. De ahí que sería necesario analizar en deta­
lle en qué consisten esos efectos no deseables de los psicofármacos,
..
para que, tanto psicólogos como psiquiatras, puedan ponderar la
ventaja de iniciar o continuar un determinado tratamiento. Sería
desproporcionado pretender abordar en un libro como este la amplí­
sima gama de efectos secundarios que dependen de la variedad de
• fármacos que hoy se usan en psiquiatría; para eso nos remitimos a
los tratados especializados de psicofarmacología138• Sin embargo
conviene hacer mención, aunque sea someramente, a algunos de los
síntomas que más frecuentemente son motivo de quejas por parte de
quienes los padecen.
1. Los medicamentos antipsicóticos generan trastornos de tipo
autonómico (sequedad de boca, constipación, etc.) trastornos moto­
135. Son las benzodiazepinas, barbitúricos, derivados del meprobarnato, antihistarní­
nicos, etc.
136. Breggin, P. R., Brairi Disabling treatments in psychiatry: Drugs, electroshock and
the rol of the FDA, Nueva York: Springer Pub!. Co., 1997.
137. Entre ellos Estados Unidos de América, España, Italia.
138. Schatzberg, A., Manual de Psicofarmacologia clínica, Barcelona: Ars Médica,
2005; Kaplan y Sadock, Manual de bolsillo de psiquiatría clínica, Barcelona: Wol­
ters Ckuvver Health, 2008; Goodman, A. y Gilman, A., Las bases [armacolágicas de
la terapéutica. Mexico: Ed.Médica Panamericana, 1994; Davies, J. M., "Antípsico­
tic drugs", en Kaplan, W. l. y Sadock, B. J., Comprehensive textbook of psychiatry
(4ª ed.)., Nueva York: Williams and Wilkins 1985; AA.W., "Reacciones psiquiátri­
cas a las sustancias psicotrópicas", Adverse Drug Reactiori Bull. 119 (1986).
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 317
res de origen extrapiramidal (rigidez muscular, temblor distal en
reposo, lentitud, etc), trastornos cardíacos (alteraciones del ritmo,
etc.) que son causantes de molestias y quejas permanentes de algu­
nos pacientes.
Entre los síntomas que más causan ansiedad y molestia a los
pacientes están las distonías. Estas consisten en espasmos muscula­
res (especialmente en los ojos, cuello, cara y brazos), movimientos
besatorios, protrusión de lengua, muecas, salivación, tortícolis y cri­
sis oculógiras. Todos estos síntomas pueden tratarse con medica­
mentos antiparkinsonianos y remitir de forma parcial o completa.
Sin embargo, entre las distonías, la más preocupante de todas es
la disquinesia tardía que aun con los medicamentos más actuales
puede ser suficientemente grave como para causar importantes pro­
blemas en la vida social de las personas. La incidencia es entre 2­4%
durante los primeros años de tratamiento y entre los enfermos psicó­
ticos institucionalizados o en adultos mayores su prevalencia puede
fluctuar entre 20­40%139. Se trata de un trastorno que aparece relati­
vamente tarde en el curso de un tratamiento antipsicótico (no antes
de 6 meses de tratamiento) especialmente si este se ha hecho en altas
dosis y a lo largo de muchos años. La disquinesia puede presentarse
semanas después de suspendido el tratamiento y durar durante años,
y no solo es resistente al tratamiento antiparkinsoniano sino que,
paradógicamente, puede exacerbarse con los antiparkinsonianos.
Consiste en trastornos motores de tipo coreatetoide y similares que
afectan boca, labios, lengua, tronco y extrernidades+". Estos movi­
mientos semejan masticación, succión (similar a la de los peces o cer­
dos), relamimiento de la boca y de los labios o producción de sonidos
besatorios o respiratorios. También causan movimientos laterales de
los maxilares y de las mejillas empujadas por la lengua. En los casos
más severos el paciente puede tener dificultad para tragar, respirar y
hablar. Los trastornos posturales y de la locomoción forman parte de
la sintomatología en la que, a veces, los pacientes no pueden mante­
139. Schatzberg, A., Manual de Psicofarmacología clínica, Barcelona: Ars Médica,
2005, p. 233 SS.
140. Glass, R., "Tardive dyskinesia and informed consent", JAMA 255:10 (1986) 1349.
 318 MANUAL DE PSICOÉTICA
ner un adecuado balance entre el cuello, la región lumbar y la pelvis.
Muchos de estos síntomas se acrecientan en las situaciones emocio­
nales, especialmente en la relaciones sociales141. En algunos casos
estos síntomas pueden ser tan contraproducentes como la misma
enfermedad que se pretende evitar con los neurolépticos. Por eso
siempre debe sopesarse el riesgo de que aparezca la disquinesia en
relación con la gravedad de los síntomas de la enfermedad que moti­
va el tratamiento psicofarmacológico.
Lo preocupante del tema de la disquinesia tardía no es solo su
aparición, sino que estos trastornos no ceden en la gran mayoría de
los casos, una vez suspendido el tratamiento. Varios factores parecen
tener relación con la aparición de estos síntomas. Es claro que a
mayor tiempo de tratamiento mayor probabilidad de ocurrencia.
Algunos estudios han encontrado que la edad es una variable impor­
tante: cuanto más edad, más prevalencia. No hay ningún tratamiento
eficaz que esté estandarizado para tratar la disquinesia tardía. Se
recomienda bajar lenta y gradualmente la dosis de antípsicóticos,
pero esa estrategia es muy limitada en su efectos porque pueden
reaparecer los síntomas de la enfermedad de fondo. En algunos casos
la clozapina da buenos resultados. En la gran mayoría de los casos la
disquinesia tardía es irreversible142•
2. También los antidepresivos, los ansiolíticos e hipnóticos
causan trastornos secundarios molestos para el paciente. Algunos
son similares a los antes descritos, como los de origen autonómico
(sequedad de boca, visión borrosa, vómitos, mareos, sudoración,
constipación intestinal, etc.). Otros son más propios de este último
grupo de psicofármacos; por ejemplo, la somnolencia, debilidad,
fatiga, pérdida de reflejos que incapacita para conducir o manejar
máquinas, etc. Algunos pueden producir reacciones paradójicas
tales como conductas groseras, coléricas o incluso tentativas de sui­
cidio.
141. Véase al final de este capítulo el testimonio recogido por Beyer, que es muy signi­
ficativo e ilustrativo al respecto.
142. Breggin, P., op. cit, p. 42.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE; 319
La lista de trastornos secundarios que acabamos de hacer no ha
tenido la intención de ser exhaustiva, sino resaltar aquellos síntomas
que los pacientes suelen mencionar como los más molestos y perse­
cutorios. Pero lo más importante a tener en cuenta después de haber
analizado los efectos secundarios de estos medicamentos, es que es
ineludible hacer un "cálculo" de riesgos y beneficios a la hora de apli­
car un tratamiento psiquiátrico, sobre todo si este debe ser prolonga­
do. Si bien la probabilidad de que se den los efectos secundarios es
relativamente baja para la mayoría de las personas, hay algunos que
­de presentarse­ podrían implicar serios trastornos sociales y psi­
coafectivos en el sujeto, que se agregan a los propios de la enferme­
dad. Los trastornos secundarios pueden suponer consecuencias par­
ticularmente perjudiciales para el caso de profesiones cuya tarea
consista en manejar aparatos de precisión, conducir coches, tocar
instrumentos musicales, pintar obras de arte, etc. Por otro lado, las
edades de las personas, el sexo y el medio ambiente donde viven, son
variables que llevan a que la persona padezca estos trastornos de
maneras muy diferentes.
En una situación de emergencia psiquiátrica, nadie duda de que
los síntomas de la enfermedad de base son de mucha mayor grave­
dad que los posibles efectos secundarios que hemos mencionado
arriba. Sin embargo, cuando se trata de instaurar un tratamiento
permanente que evite las recaídas, la primera responsabilidad del
psiquiatra es sopesar cuidadosamente las posibles ventajas de preve­
nir crisis futuras con un tratamiento que, ciertamente, tiene efectos
secundarios presentes.
No sería éticamente responsable por parte del psiquiatra aplicar
tratamientos psiquiátricos sin discriminar personalizadamente los
tipos de pacientes que tiene ante sí, sus profesiones y sus circunstan­
cias vitales y sociales. El cálculo debe sopesar, por un lado la incapa­
citación que causa la propia enfermedad psiquiátrica y, por otro, la
provocada por los efectos secundarios. Por lo tanto, es ineludible que
el psiquiatra informe adecuadamente al sujeto o a sus representantes
legales de los pros y los contras de cada una de estas alternativas. Si
hay conflicto de pareceres entre el psiquiatra y el paciente o su repre­
l)
320 MANUAL DE PSICOÉTICA
sentante legal, siempre es posible sugerir que se consulte al Comité
Hospitalario de Ética, para oír un parecer neutral al respecto.
Para terminar este punto solo mencionemos que la farmacoterapia
puede combinarse con psicocirugía (véase más abajo), insertando
catéteres que hagan llegar microdosis de fármacos a lugares profun­
dos y muy específicos dentro del cerebro. Este tipo de procedimiento
(farmacoterapia profunda), de más reciente utilización, genera pro­
blemas sobreagregados a los propiamente farmacológicos.
b. La terapia electroconvulsiva y la psicoestimulación electro­
magnética
A fines del siglo xx (1985) la Conferencia Consenso143 organizada por
el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos de América
convocada para reunir a los máximos especialistas en el tema a fin de
actualizar y compartir conocimientos y evidencias al respecto, afirmaba
en su informe final que "la terapia electroconvulsiva es el tratamiento
más controvertido en psiquiatría". Actualmente el mismo Instituto
nacional de la Salud califica a la TEC como "un muy efectivo y seguro
tratamiento para la depresión"144• En el mismo sentido se expidió la
American Psychiatric Association en su declaración de 2007145: "La
terapia electro convulsiva es un efectivo y seguro método médico basado
en la evidencia ... ". Sigue faltando una explicación completa de por qué
resulta eficaz la TEC146, no obstante, la mencionada controversia parece
haber disminuido y actualmente la TEC está ubicada como un
tratamiento normalmente integrado al conjunto de recursos terapéuticos
143. National Institute of Health, Consensus Conference on Electroconvulsive Therapy ,
J.Am.Me.Ass 254:15 (1985) 2103­2108.
144. Instituto Nacional de la Salud, Health Topicos. Electro convulsive therapy, U.S.
National Library of Medicine: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/arti­
cle/007474.htm. Consultada en octubre de 2011.
145. American Psychiatric Association. Posición oficial sobre la terapia electoconvulsi­
va, en www.psych.org/Departments/EDU/Library/APAOfficia!Documentsand
Related/PositionStatements/200702.aspx. Consultada en octubre de 2011.
146. Siendo uno de los mejores métodos a disposición del psiquiatra si tenemos en
cuenta su eficacia, los mecanismos de acción permanecen tan poco conocidos
como muchos de los tratamientos en psiquiatría.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACifü:/TE 321
en los sistemas nacionales de salud147, para ciertos cuadros clínicos,
siempre que se siga ciertos protocolos de aplicación técnica. La TEC
sigue siendo el medio más rápido y efectivo para hacer remitir
determinados cuadros psiquiátricos.
La TEC resulta claramente eficaz en el manejo a breve plazo de las
depresiones severas y trastornos bipolares. Resulta imprescindible
cuando los fármacos no actúan y se necesita una acción terapéutica
más rápida. La eficacia ha sido firmemente comprobada por innume­
rables estudios148, y cuando se necesita una rápida remisión del cua­
dro, la TEC es el tratamiento de primera línea, especialmente en aque­
llos pacientes que tienen potencialidad de suicidio, catatonía, deshi­
dratación o malnutrición severa149• Otra indicación de primera elec­
ción que conviene subrayar es el caso de las depresiones en el primer
trimestre de embarazo a las que no se puede tratar con antipsicóticos.
Respecto a los cuadros maníacos que no ceden con farmacología
la TEC hace retroceder la sintomatología en un corto período de
tiempo. En la depresión grave estuporosa tiene una extraordinaria
eficacia (entre el 80­100%)150.
La esquizofrenia debe ser tratada, en principio, con neurolépti­
cos, sin embargo, aquellos cuadros de esquizofrenia aguda refracta­
rios a los antipsicóticos o con catatonía extrema, evolucionan muy
bien con la TEC.
En cuanto a las contraindicaciones hay que tener en cuenta que
no se debe aplicar cuando hay presión intracraneal aumentada, cua­
dros tumorales, historia reciente de infarto de miocardio o un gran
aneurisma circulatorio.
147. Así por ejemplo: Australia. División de Drogas y Salud Mental. Departamento de
Servicios Humanos del Estado de Victoria. La terapia electroconvulsiva. Victoria:
Department of Human Services, 2008.
148. Citado por R. Colin Piana, "Terapia electroconvulsiva". Rev. Med. La Salle 7:25
(abril­junio 1986) 29­40.
149. Rudorfer, M. V., Henry, M. E., Sackeim, H. A. (2003). "Electroconvulsive therapy",
en A. Tasman, J. Kay, J.A. Lieberman (eds.) Psychiatry,. Chichester: John Wiley &
Sons Ltd, 2003, pp. 1865­1901; Chuquizuta, C. y cols., "Efectos secundarios de la
aplicación de la Terapia Electroconvulsiva", Rev. De Psiquiatría y Salud Mental
Hermilio Yaldizari 7 (2006) 59­64; Coffey, C. E. y Weiner, R. D., "Electroconvulsive
therapy: an update", Hosp.Com.Psy. 41:5 (1991) 515­520.
150. Chuquizuta, C. y cols., op. cit.
322 MANUAL DE PSICOÉTICA
Los efectos secundarios que han sido motivo de controversia pue­
den resumirse en alteraciones de la memoria, riesgos de complica­
ciones cardíacas (incluida la muerte) y fracturas óseas. En cuanto al
riesgo de muerte algunos textos hablan de 1 caso en 10.000, lo cual
sería equivalente al riesgo de muerte que tiene la utilización de anes­
tesia para cirugía menor151.
Con respecto a la pérdida de memoria está comprobado que
inmediatamente después de la electroconvulsión, el paciente siente
confusión, olvido transitorio de lo que le sucede y dolor de cabeza 152•
Estos síntomas remiten en períodos que fluctúan desde horas a
minutos. Se ha visto que el grado de confusión mental aumenta si la
TEC se aplica de forma bilateral, si las convulsiones permanecen
más tiempo, si los electrochoques son muy seguidos uno después del
otro, o cuanto mayor sea la intensidad de la corriente eléctrica. En
ese sentido, las ondas en forma de seno afectan más, que las corrien­
tes pulsátiles breves.
La habilidad para retener nueva información es afectada inmedia­
tamente después de la TEC, pero esta se recupera varias semanas
después de la terminación del tratamiento. En cambio la memoria se
pierde con respecto a los hechos sucedidos durante las semanas que
anteceden o siguen a las aplicaciones. Los pacientes se quejan de que
su memoria no es igual que antes de haber recibido la TEC. Sin
embargo, hay problemas metodológicos para poder corroborar los
datos antes mencionados, puesto que muchos pacientes no tienen
como costumbre la observación de su propia memoria como para
poder ser dignos de confianza cuando hacen sus propias apreciacio­
nes de rendimiento, antes y después de la TEC. Y por otro lado, la
misma patología psiquiátrica que motivó el uso de la TEC también
151. Rudorfer, M. V,. Henry, M.E. y Sackeirn, H. A. (2003). "Electroconvulsive thera­
py", en Tasman, J. y Kay, J. A., Lieberman (eds.) Psychiatry , Chichester: John
Wiley & Sons Ltd, 2003, pp. 1865­1901.
l 52. Smith, G. E., Rasmussen, K. G. Jr., Cullurn, C. M., Felrnlee­Devine, M. D., Petrldes,
G., Rummans, T. A., et ál. "A randomized controlled trial cornparing the memory
effects of continuation electroconvulsive therapy versus continuation pharmaco­
therapy: results frorn the Consortium for Research in ECT (CORE) study". J. Clin
Psychiatry., 71 (2010) 185­193.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE , 323
afecta esa función cognitiva. Según Colin Piana153 los resultados de
los estudios que se han hecho para comprobar dicha pérdida no indi­
can daño persistente. Sin embargo, existe evidencia de que, bajo cier­
tas circunstancias no bien determinadas, algunos pacientes presen­
tan deficiencias permanentes en el recuerdo de los sucesos previos a
la TEC; no se ha demostrado, en cambio, que la capacidad para
adquirir nuevos conocimientos quede dañada.
Puede decirse, en general, que la aplicación de pulsos eléctricos
breves y electrodos unilaterales es mucho menos lesivo para los tras­
tornos de memoria154 que otras modalidades de aplicación.
También se ha comprobado que no se produce edema, degenera­
ción neuronal, gliosis o hemorragias petequiales en el cerebro. Esto
ha sido confirmado tanto en el laboratorio como en los estudios his­
tológicos de cerebros de enfermos que habían sido tratados155· Los
estudios neuropatológicos en animales indican que los daños cere­
brales no ocurren cuando las convulsiones son provocadas en condi­
ciones que se aproximan a los patrones estándares de la práctica clí­
nica del uso de la TEC; es decir, cuando las convulsiones son relativa­
mente breves y de baja frecuencia, y se aplican con oxigenación y
relajación muscular156•
La técnica de aplicación se ha perfeccionado mucho157 y, desde el
punto de vista ético, para garantizar que asegure el máximo de bene­
ficio'y el mínimo de riesgo en los pacientes, la terapia electro convul­
siva debe hacerse respetando las siguientes patrones técnicos:
1. máscara de oxigenación al 100% (pero sin hiperventilación,
para evitar la hipocapnia que prolongaría la convulsión),
2. relajación muscular (con suxametonio o succinilcolina),
153. Terapia electroconvulsiva ... , op. cit
154. Squirre, L. R. y otros, "ECT and memory: brief pulse versus nine wave", Am. J.
Psy 143:5 (mayo 1986) 596­60. Janicak, P. G. y otros, "Efficacy of ECT: a meta­
analysis", Am. J. Psy. 142:3 (marzo 1985) 297­301.
155. Avery, D., The case for "shock" therapy, en Edwards. Psychiatric and ethics (insan­
ity, rational autonomy and mental health care), Nueva York: Prometeus Books,
1982, p. 409ss.
156. Coffey, C. E. y Weinter, R. D., Electroconvulsive ... , op. cit, 517.
157. Chuquizuta, C. y cols., Efectos secundarios de la aplicación de la Terapia Electro­
convulsiva, Rev. De Psiquiatría y Salud Mental Hermilio Valdizan, 7 (2006) 59­64.
' '
324 MANUAL DE PSICOÉTICA
3. reducción de las secreciones orales de la descarga vagal y de
los posibles trastornos del ritmo cardíaco (con atropina),
4. anestesia (con metoexital o pentotal por su baja producción de
extrasístoles),
S. monitorización electrocardiográfica y electroencefalográfica;
además, monitorización del pulso y la presión arterial,
6. colocación unilateral de los electrodos en el hemisferio no
dominante,
7. breve tiempo de choque (20­30') y baja energía del estímulo
(100 volts durante 1 mseg 1/4 de mili segundo), con una corrien­
te ondulante alterna'Y,
8. cateter intravenoso que se conserva hasta la recuperación total
del enfermo,
9. convulsión (controlada electroencefalográficamente) que dure
entre 25­40 segundos y que, en caso de superar los 3 minutos
se trate con barbitúricos.
Además de la correcta aplicación de la técnica en sí misma es
necesario un plan de aplicación correcto. Normalmente son suficien­
tes entre 6­12 electrochoques, a razón de 2­3 veces por semana.
Si se respeta el plan de aplicación y la técnica (tal como lo detalla­
mos arriba), disminuyen al máximo los efectos secundarios que tra­
dicionalmente han sido motivo de controversia cuando se trata de la
TEC.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto hasta aquí, cabe decir que
los beneficios que pueden esperarse de la aplicación de la TEC en
determinados cuadros psiquiátricos, parecen superar en mucho a
los riesgos de perjuicios irreversibles. Además, los efectos secunda­
... rios no parecen ser mayores ­en cuanto a seriedad y gravedad­ que
aquellos que resultan de la aplicación de neurolépticos como alter­
nativa terapéutica.
158. Los estímulos supraliminares incrementan la confusión sin mejorar el efecto
terapéuticos, de ahí que deba usarse el menor estímulo capaz de inducir una con­
vulsión. Los aparatos más modernos emiten breves pulsos eléctricos de un mili­
segundo de duración, a intervalos entre 10­40 milisegundos.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 325
Con respecto a la responsabilidad de los psicólogos ante la terapia
electroconvulsiva dice R. Warren 159:
El psicólogo tratante de un paciente severamente deprimido tiene
la responsabilidad ética primaria de tomar la decisión de derivar
el paciente al psiquiatra, y saber que junto con el diagnóstico
médico puede estar indicada también la TEC. El Psicólogo debe
estar familiarizado con la literatura sobre los posibles riesgos y
beneficios que implica la TEC, así como los tipos de desórdenes
para los cuales está indicada. Basado en ese conocimiento, el psi­
cólogo debe estar dispuesto a asistir a su cliente en decidir si quie­
re o no recibir la TEC, en caso de que se le recomendara dicho tra­
tamiento una vez hecho el diagnóstico médico ... Si el paciente
aceptara recibir la TEC, entonces el psicólogo deberá derivar al
paciente a un psiquiatra que haga la TEC en las mejores condicio­
nes terapéuticas y éticas.
Al igual que en muchos otros casos en psiquiatría, también aquí
se plantea el problema de qué y cómo informar a los tutores o a los
familiares, de forma que puedan hacer un consentimiento subroga­
do válido. Como no siempre se indica la TEC en los casos médica­
mente requeridos y como la técnica de aplicación no siempre es la
correcta, creemos que es obligación ética de los psicólogos y psi­
quiatras, informar a los familiares, tutores o al comité ético, de los
siguientes puntos:
a. Razones de por qué la TEC está indicada en un paciente dado.
b. Posibles riesgos de perjuicios por su aplicación en el corto,
mediano y largo plazo.
c. Posibles riesgos de perjuicios de la no aplicación de la TEC en
el corto, mediano y largo plazo.
d. Descripción de la técnica de aplicación en condiciones óptimas
y de la técnica de administración tal como se aplica en el cen­
tro hospitalario en el que está siendo atendido el paciente.
e. Otros tratamientos alternativos.
159. Warren, R., "Electroconvulsíve Therapy: ethical considerations for psycholo­
gists", J. of Behav. Tech. Meth.and Therapy, 25:3 (1979) 101.
326 MANUAL DE PSICOÉTICA
Psicoelectroestimulación cerebral. No podemos dejar de
mencionar que los próximos años traerán novedades sobre técni­
cas de electro estimulación cerebral más sofisticadas que la TEC y
que no impliquen cirugía. La neuroestimulación eléctrica hecha
con electrodos de superficie, epidurales o subdurales (en este últi­
mo caso se requeriría una cirugía cerebral superficial) abre un
campo vastísimo que ahora comienza a explorarse. Con estas téc­
nicas se podría ensayar estimulaciones cerebrales reversibles, que
se ajusten a los cambios conductuales que se observen en la perso­
na. Eso parecería ser especialmente útil para el control del dolor
crónico, el temblor esencial o el temblor de intención. La posibili­
dad de intervenir con estimulación cerebral para restaurar la fun­
ción motora o cognitiva dañada (eliminar los temblores de un
paciente de Parkinson o permitir que un amputado controle un
miembro artificial) son algunas de las perspectivas que resultan
apasionantes en sus posibilidades.
c. Psicocirugía
La psicocirugía es la intervención quirúrgica en el cerebro que
tiene como objetivo cortar o inutilizar las conexiones entre una
º
parte y otra del cerebro16 a fin de modificar o alterar los trastornos
de conducta, el contenido del pensamiento, el humor o el alivio del
dolor.
Esta técnica psiquiátrica originalmente introducida por el neuró­
logo portugués Edgar Moniz en 1936 fue evolucionando desde primi­
tivas y traumáticas ablaciones del lóbulo frontal a técnicas estereo­
táxicas (o teledirigidas) que permiten hacer modificaciones estructu­
rales extraordinariamente selectivas en el cerebro.
160. Donnelly, J., "Psychosurgery", en Kaplan y Sadock, Comprehensive textbook of
psychiatry , Williams & Wilkins, 1985, p. 1563. Mucho de lo que exponemos en
este capítulo se lo debemos a J. Gafo, "Psicocirugía: manipulación quirúrgica
del comportamiento y sus problemas éticos", Miscelánea Comillas 45 (1987) 223­
389.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 327
Una de las objeciones hechas contra la psicocirugía es que podría
ser usada por "poderes fácticos" con el fin de controlar la mente
humana161. Pero esto no es más que ficción novelesca. No obstante, la
polémica fue muy ardiente en el pasado cuando ciertos especialistas
norteamericanos en derecho plantearon utilizar psicocirugía para
controlar a los delincuentes potencialmente peligrosos que hubiesen
cumplido la pena de cárcel asignada y estaban a punto de salir en
libertad; o a los delincuentes con penas de muchos años de cárcel ­
por haber cometido una violencia compulsiva­ a quienes se les podría
ofrece disminuir tal pena a cambio de recibir la intervención quirúr­
gica cerebral 162•
Dejando de lado estas posibilidades tan polémicas, actualmente
los beneficios que la experiencia clínica ha encontrado con la PCIR
en casos particulares y específicos está fuera de toda duda. Estudios
dignos de confianza parecen mostrar que el empleo de estas técnicas
puede ser eficaz como recurso terapéutico en 163:
1. En enfermos obsesivos compulsivos crónicos graves en los que
ha fallado toda otra técnica o tratamiento.
2. Dolor crónico incontrolable por otros métodos.
3. Bulimia o anorexia que no pueden ser tratadas de otra manera
y el paciente corre riesgo de vida.
fl-. Accesos graves de violencia­agresividad con alto potencial de
autolesión y mutilación.
5. Severa depresión en la que todas las demás terapias han resul­
tado inútiles.
161. Recordemos las experiencias de Rodríguez Delgado en la plaza de toros de Ronda
(España) en la que, luego de haber introducido electrodos en el cerebro del toro,
lograba inmovilizar al animal por control remoto.
162. De hecho esto sucedió en 1976 cuando Edmund Kernper, un preso de California,
pidió a las autoridades judiciales que le aplicaran psicocirugía y lo dejaran en
libertad. Citado por J. Gafo, Manipulación del Cerebro, Madrid: inédito, 1987, p.
55. Al parecer también en Alemania se habría aplicado psicocirugía, en casos ais­
lados, a delincuentes sociales violentos. Ibíd., p. 56.
163. Pedrosa­Sánchez, M., La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neuroci­
rugía en la enfermedad psiquiátrica, Rev. Neurología 36 (2003) 887­897.
~)
ilif1 328 MANUAL DE PSICOÉTICA
6. Esquizofrenias, si el paciente sufre de delirios graves e incon­
trolables por otros métodos (en este caso la psicocirugía hace
que desaparezcan los componentes emocionales más perver­
sos y dañinos).
7. Ansiedad generalizada, temblor esencial o de intención.
Según los cuadros clínicos se hace cingulotomía, tractotomía sub­
caudada, leucotomía límbica, cápsulotornía anterior, o hipotalamo­
tornía posteromedial. Las agujas teledirigidas suelen ser muy peque­
ñas (1,1 mm de diámetro), con punta de 2­4 mm de largo, producién­
dose la coagulación del tejido cerebral en un período de tiempo muy
breve (60­90 segundos) a 60­80 ºC de temperatura.
Los resultados son variables y dependen del lugar del cerebro
donde se intervenga, de la habilidad de los técnicos y del tipo de
técnica empleada. Algunos estudios reportan164 (lo consignamos a
manera de ejemplo, sin pretender hacer afirmaciones contunden­
tes) que en la cingulotomía se logra el 62% de eficacia para enfer­
mos depresivos; en la tractotomía subcadudada se logra un 68% de
beneficios para depresivos; en la leucotomía límbica se logra el
90% de beneficios para los trastornos obsesivos compulsivos, el
66% para pacientes con ansiedad crónica, el 78% de beneficios en
pacientes depresivos; en la hipotalamotomía posterior medial se
logran respuestas favorables en el 80% de enfermos con grave con­
ducta agresiva.
En suma, podemos decir desde un punto de vista psicoético que se
justifica el uso de la psicocirugía, no como primera línea de lucha
contra la enfermedad mental altamente peligrosa o dañina, sino
cuando todas las otras alternativas hayan resultado ineficaces y el
individuo siga siendo peligroso o experimente un gran sufrimiento
que lo incapacite para la convivencia social.
De estar indicada la psicocirugía en los casos antes mencionados
es una condición ética imprescindible que los pacientes o los repre­
sentantes legales sean debidamente informados con respecto a si tal
164. Pedrosa­Sánchez, M., op. cit
329
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACl~NTE
indicación es la correcta, a cuáles son los riesgos, los efectos secun­
darios y las alternativas que estén disponibles, aunque sean de menor
eficacia.
No pensamos, en principio, que se autorice la aplicación de psico­
cirugía a los presos que estén pagando su pena de cárcel y que quieran
ver disminuida su condena luego de la intervención quirúrgica ya que,
por el momento, no hay datos científicos suficientes que avalen la
capacidad de esta técnica para impedir los comportamientos agresi­
vo­compulsivos futuros. No obstante, de comprobarse que los resulta­
dos en la prevención de la agresividad compulsiva realmente se logren,
deberían establecerse criterios muy precisos de aplicación ­en el
aspecto técnico y ético­ que fuesen públicamente conocidos por la
sociedad y, por supuesto, por los implicados. Aún en esta última posi­
bilidad no creemos justificable que la justicia pueda imponer al preso,
contra su voluntad, este tipo de intervención cerebral. Los presos inte­
resados en rebajar los años de pena a cambio de psicocirugía deberían
dar siempre un consentimiento probadamente libre e informado.
d. Criterios éticos generales para las terapias orgánicas
Creemos que el criterio ético ineludible cada vez que un paciente
consulta a un psiquiatra es recibir la suficiente y adecuada informa­
ción para dar su consentimiento antes de empezar cualquier trata­
miento que esté indicado instaurar. En ese sentido quisiéramos con­
cluir señalando el tipo de información que consideramos mínima e
imprescindible para que dicho consentimiento sea válido (y no solo
informado):
1. Razones de por qué, en su caso! está indicada la terapia en
cuestión.
2. Posibles riesgos de su aplicación en el corto, mediano y largo
plazo.
3. Posible riesgo de perjuicios causados por su no aplicación en
condiciones adecuadas, tanto en el corto y mediano como en el
largo plazo.
330 MANUAL DE PSICOÉTJCA
4. Descripción de la técnica de aplicación en condiciones adecua­
das y de la técnica tal como se aplica en el lugar donde será
atendido el paciente.
Obvio es decir que, además de una adecuada información, el
paciente ­o su representante legal­, debe estar en suficiente grado de
libertad como para que su consentimiento no esté viciado por la
manipulación o la coacción.
Si a partir de esta información proporcionada a la familia, igual
surgiera un conflicto de pareceres entre el ­psiquiatra y los familia­
res o tutores con respecto a la decisión a tomar, se hace necesario
buscar instancias neutrales superiores, que puedan decidir sobre lo
que deba hacerse, sean estas un comité ético o, directamente, el
juez. Pero en ningún caso el psiquiatra puede aplicar el tratamiento
orgánico en contra de la voluntad de los familiares, salvo que no
fuese posible emplear otro tratamiento para hacer remitir el cuadro
y el paciente tuviese alto riesgo de atentar contra su vida, infligirse
serios daños irreversibles a sí mismo o provocar graves perjuicios a
terceros.
CASOS Y TEXTOS PARA EL DEBATE
Trastornos secundarios por psicofánnacos
Mi lengua era tan áspera, tan gruesa que apenas podía hablar. Siempre
necesitaba agua y, aun con ella, mi lengua tendía a dormirse. Durante 8 años
no leí un solo libro, una revista ni vi película alguna. No podía enfocar mis
ojos nublados y siempre me sentía somnoliento. Las voces de la gente me
parecían filtradas, extrañas. No podían penetrar mi neblina torazínica y no
podía escapar a mi prisión de drogas. Las drogas me provocaban estreñi­
miento y me sentía terriblemente hambriento; como última desgracia me
hicieron ganar peso. Durante 8 años tomé laxantes y sufrí viendo cómo mi
cuerpo ganaba peso y se deformaba. Mis manos temblaban, por lo tanto ape­
nas podía sostener un lápiz y me afligí con las ­irónicamente llamadas­
"piernas danzantes", que es un efecto secundario de tipo parkinsoniano pro­
vocado por estas drogas. Para eso tomé kemadrín (medicamento antiparkin­
soniano) y si suspendía la dosis de un día o simplemente una toma, los mús­
culos de mis hombros se contraían en dolorosos calambres y mis piernas
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 331
terminaban ampliamente fuera de control. La exposición al sol me causaba
dolorosas ronchas y en ocasiones serias quemaduras" (Citado por Beyer, S.
"Matness and medicine: the forcible administration of psychotropic drugs",
Wisc. Law. Rev 3 (1980) 497­567, p. 536, nota 178).
Consentimiento presionado
Una mujer había estado atendiéndose con un psicólogo a lo largo de 3
meses por depresión severa. Antes de que ella empezara la psicoterapia, un
médico la había prescripto un antidepresivo pero no había experimentado
efectos positivos. Y aunque su hijo ya se había mudado a otra casa y ella ya
no se sentía tan necesitada como antes, continúa sin darse cuenta de la cau­
sa de su depresión, De hecho, su marido estaba bien remunerado como pro­
fesional y ambos tenían una vida muy confortable. Al terminar los 3 meses,
el psicólogo no ve ninguna mejoría en el cuadro, y ella sigue cada vez más
frustrada porque estaba tan deprimida como al principio. Le dice entonces
al psicólogo que quiere encontrar cualquier otro tratamiento, con tal de
sentirse aliviada de su depresión. El psicólogo le comenta que el tratamien­
to que él había estado aplicando parecía inefectivo y le recomienda que vea
un psiquiatra privado a quien él conoce como gran defensor de la terapia
electroconvulsiva (TEC). La mujer va a este psiquiatra y firma un consenti­
miento para el TEC diciéndole: "me da igual cualquier cosa con tal de que
me mejores". Dado que el psiquiatra supone que ella ha entendido el tipo de
tratamiento de que se trata, empieza a administrarle una serie de 20 electro­
choques a lo largo de 3 meses. Al final de las series, la señora no muestra
ninguna mejoría y dice tener severa pérdida de la memoria. Vuelve al psicó­
logo que primero la había atendido y le dice: "Aquellos choques no me ayu­
daron y me siento peor, porque ni siquiera puedo recordar donde están las
cosas en mi casa". El psicólogo le recuerda el hecho de que ella había que­
rido otro tipo de tratamiento distinto del que él le había estado dando y que
había firmado una fórmula de consentimiento aparentemente válida antes
de recibir las TEC. El psicólogo ve que nada puede hacer, excepto restable­
cer la relación terapéutica y referirla a otro terapeuta (Citado por Carrol­
Schneider, p. 32).
. '
332 MANUAL DE PSICOÉTICA
2. Ética en las terapias psicosociales o psicoterapias
Se ha llegado a identificar hasta 250 psicoterapias diferentes en
la práctica psicológica actual165. Podrían clasificarse en categorías o
tipos diferentes de la siguiente manera: cognitivos/racionales (ej.:
Ellis, Beck,); psicodinámicas (ej.: Freud, Jung, Adler); conductuales
(ej.: Wolpe, Skinner) ; interaccionales, (ej.: Perls, Maslow, Rogers);
personalistas/existenciales (ej.: May, Frankl); emocionales (ej.:
Zazlow); biológicos/orgánicos (ej.: farmacológica, terapia electro­
convulsiva, psicocirugía); espirituales (ej.: zen, yoga); sociestructu­
rales (ej.: grupos de autoayuda); eclécticas (ej.: Lazarus, Thorne).
1
Como dijo K. Rogers en una ocasión: "el campo de la psicoterapia es
un maremagnun" 166 de tal complejidad que sería descabellado de
nuestra parte pretender hacer un análisis de los problemas éticos
que cada escuela puede suscitar. Sin embargo, en este apartado pre­
tendemos exponer algunas implicaciones éticas suscitadas por las
psicoterapias, en general, y que son comunes a muchas de ellas.
Luego, seleccionaremos a algunas, en particular, para un análisis
más específico.
1. La interpretación y la directividad versus neutralidad axio­
lógica. Casi todas las psicoterapias tienen que recurrir a la interpre­
tación explícita de los trastornos del consultante por parte del psico­
terapeuta. Algunas escuelas subestiman el riesgo potencial que tiene
la interpretación del psicoterapeuta para "contagiar" sus valores o
ideas al consultante. El problema de la interpretación está muy liga­
165. Corsini, R. J. y Wedding, D., Curren/ psychotherapies, Belmont (CA): Brooks/Cole,
2008; Prochaska, J. O., Systems of Psychotherapy: a transtheor. Étical analisis, Bel­
mont (Ca): Brooks/Cole Pub!. 2009; Brown, S., Handbook of counseling psychol­
ogy, Nueva York: John Wiley & Sons, 2008. Corsini, R. J., Current psychoterhapies,
Itasca (Illinois): F.E. Peacock Publ.,1988. Corsini, R. J., Handbook of innovative
psychotherapies, Neuva York: John Wiley 1981; Prochaska, J. O., Systems of Psy­
chotherapy: a transtheor etical analysis, Belmont (Ca): Brooks/Cole Publ. 2009;
Brown, S., Handbook of counseling psychology, Nueva York: John Wiley & Sons,
2008. Corey, G., Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy , Belmont
(Ca): Thornson, 2006.
166. Rogers, C.R., "Psychotherapy today or where do we go frorn here?", Amer J. Psy­
chother 17 (1963) 5­16.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 333
do a la contratransferencia que siente el psicoterapeuta respecto a las
manifestaciones del consultante. Ninguna interpretación es pura­
mente objetiva sino que está, muy frecuentemente, originada, moti­
vada, subrayada y expresada desde los valores o desde la problemáti­
ca afectiva del terapeuta. Quizá sean aquellas psicoterapias que insis­
ten en el aspecto "cognitivo" de la curación, las que más fácilmente
pueden subestimar las implicaciones valorativas y afectivas de sus
presupuestos teóricos y prácticos. Así, por ejemplo, Ellis considera
que el terapeuta tiene que pretender cambiar las ideas y el modo de
pensar del consultante. Conscientemente usa la técnica de "refuerzo"
de aquellas ideas que el psicólogo considera conectas y de "no refuer­
zo" de las ideas supuestamente "erróneas"; procedimiento que tam­
bién es usado por las terapias de enfoque conductual. La Terapia
Racional Emotiva de Ellis es un sistema psicoterapéutico claramente
directivo. Este autor propugna que hay que "cambiarle" las expecta­
tivas al sujeto, proporcionándole nuevas ideas y conceptos de la vida,
reestructurándole el papel que aspira a conseguir, a fin de lograr que
se adapte mejor a las circunstancias vitales. Es evidente el peligro de
imposición de valores que existe en escuelas teóricas que defiendan
este tipo de supuestos, más aún, si sus seguidores "encubren" dichas
ideas con el prestigio o el "aura" académico. En el mismo sentido,
podemos encender una luz amarilla frente al uso de la "sugestión" en
la terapia de Wolpe. Este aspecto metodológico parece ser considera­
do fundamental para la eficacia de dicha psicoterapia, pero ¿quién
asegura la neutralidad axiológica de tales presupuestos? Otras tera­
pias, en cambio, insisten en la modificación de los entornos sociales
de los consultantes como principal medida terapéutica a lograr. Es
indudable que esto se justifica en muchos casos, pero es altamente
cuestionablecuando quien establece los criterios de modificación de
esos contextos sociales y afectivos, también está "impregnado" por
valores ideológicos o socioculturales.
2. El psicólogo como velado "moralizador" del consultante.
Otra situación que tiene enormes repercusiones éticas es el manejo de
la culpa en la relación psicoterapéutica. Esto puede darse cuando un
334 MANUAL DE PSICOÉTICA
psicólogo se encuentra con un individuo que tiene determinadas
opciones morales que el psicólogo rechaza o califica como "no sanas".
Así, por ejemplo, un sujeto que se mantiene fiel a su esposa, podría
basar esa conducta ética en motivos infantiles o inmaduros a los que
el psicólogo considera imprescindible cuestionar, en orden al progreso
terapéutico. Esto no merece, en sí mismo, ninguna objeción ética, en
la medida que el psicólogo ayude a la persona a distinguir los motivos
"inmaduros" para mantenerse fiel, de aquellos otros que pueden con­
siderarse "maduros". Ahora bien, si el psicólogo solo se limitase a "des­
armar" los falsos motivos de fidelidad, pero no le facilitase al sujeto el
camino "reconstructivo" de sus valores y motivos para la fidelidad,
estaría convirtiéndose en lo que llamamos un "velado moralizador".
3. ¿Eficacia comprobada? Quedan muchas preguntas por resol­
ver respecto al grado de eficacia que tengan las psicoterapias 167. ¿Qué
significa que hayan proliferado tantas escuelas, teorías, técnicas, esti­
los de relación terapéutica y ámbitos de aplicación? Más en concreto:
preocupa saber de forma segura si ciertas terapias psicológicas real­
mente ayudan o son solo un "placebo"168. Un interrogante inquietante
es saber si ciertas psicoterapias presentan algún tipo de peligro+".
167. A. Bados López, E. García Grau y A. Fusté Escolano. "Eficacia y utilidad clínica
de la terapia psicológica", Revista Internacional de Psicolog{a Clínica y de la
Salud 2:3 (2002) 477­50; Shedler, J., "The efficacy of psychodynamic psycho­
therapy", American Psychologist , 65 (2010) 2, 98­109; Chambless, D. L. y Ollen­
dick, T., "Empirically supported psychological interventions: Controversies and
evidence", Annual Review o[ Psychology, 52, (2001) 685­716; Shadish, W. R.,
Matt, G. E., Navarro, A. M. y Phillips, G., "The effects of psychological thera­
pies under clinically representative conditions: A rneta­analysis", Psychological
Bulletin,126, (2000) 512­529; Wampold, B., "Outcornes of individual counseling
and Psychotherapy. Two fundamental questions", en Brown, S., Handbook of
counseling psychology, Nueva York: John Wiley & Sons, 2008, pp. 711­739;
Smith, M. L., The benefits of psychotherapy , Baltimore: Johns Hopkins Univ.
Press, 1980.
168. Placebo es un término usado en el campo de la investigación para referirse a sus­
tancias que, teniendo la apariencia de medicamentos, son inertes o no tienen nin­
gún efecto.
169. Hay terapias aplicadas a los problemas psíquicos que no tienen ningún funda­
mento empírico, sin embargo, tienen seguidores y "peritos". Mencionemos, a
manera de ejemplo, las terapias de las vidas pasadas, las terapias de los ángeles,
la cirugía psíquica, la psicotrónica. http://medtempus.com/archives/las­l O­me­
dicinas­alternativas­actuales­mas­delirantes/. Consultada en febrero de 2010.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 335
Algunos autores, como Marmor­?", no dudan en contestar afirmati­
vamente esta pregunta, sobre todo cuando la proliferación de psico­
terapias es inmensa y se mezclan, a veces, religiones orientales o
ingredientes de superstición y charlatanería en grado inaudito. De
todas formas, se trata de un terreno en el que no hay suficientes estu­
dios empíricos y que solo se pueden hacer observaciones éticas muy
restringidas en determinados casos y procedimientos. Sin embargo
es necesario que, tanto los profesionales del campo psicopsiquiátri­
co, como los especialistas en psicoética y la sociedad en general,
sean particularmente exigentes en la vigilancia de aquellas terapias
nuevas, sin suficiente base empírica o coherencia teórica, que se
ofrezcan como la panacea para la solución de los problemas psíqui­
cos. Y, además, hay que estar atentos al hecho de que también en
este campo abundan charlatanes y negociantes que utilizan a los
"devoradores de terapias" como su principal objetivo. Llamamos asf
a aquellas personas que van pasando de un terapeuta a otro o de una
escuela a otra, sin poder solucionar su problema y siempre crédulos
de lo que se les ofrezca como "buena noticia" de curación. Probable­
mente estos mismos sujetos, sean el producto de improvisaciones,
malas prácticas, ingenuidades aun explotaciones, llevadas a cabo
por parte de psicoterapeutas que se autoproclamaban idóneos des­
pués de haber seguido muy discutibles formas de capacitación pro­
fesional.
'A continuación vamos a profundizar en dos sistemas psicotera­
péuticos específicos (conductismo y psicoanálisis) y tres técnicas o
metodologías terapéuticas particulares (familiar, sexual y grupa.l).
Mientras que nos referimos a "sistemas psicoterapéuticos" a un con­
junto teórico­práctico de teorías y técnicas coherentes orientadas a
enfocar de forma exhaustiva las diversas problemáticas psíquicas de
los· seres humanos, las "técnicas o metodologías terapéuticas" pue­
den ser empleadas por diversos sistemas psicoterapéuticos para
abordar problemáticas específicas en un ámbito social determinado
..
y con un marco metodológico particularizado.
170. J. Marmor, J., "Recent trends in Psychotherapy", Am. J. Psy 137:4 (abril 1980)
409­416.
.
336 MANUAL DE PSICOÉTICA
a. Psicoterapia conductista
Modificación de conducta es la terapia psicológica que trata de
aplicar los conocimientos de las ciencias del aprendizaje a la modifi­
cación de la conducta humana, entendiendo esta en un sentido
amplio, es decir, no solo lo que los individuos hacen, sino lo que sien­
ten, interpretan, perciben, piensan o proyectan. Se preocupa de
modificar las conductas, sentimientos o pensamientos del sujeto,
considerando que todos estos hechos psíquicos obedecen a leyes de
la conducta y, por tanto, que pueden ser medibles y modificables por
técnicas de condicionamiento.
De entre todas las terapias psicológicas esta es la que más ha pro­
vocado polémica en las últimas décadas a causa de: 1) sus presupues­
tos teóricos y 2) sus métodos. Pero la misma discusión ha servido a
sus defensores para establecer criterios éticos explícitos, quizá con
más claridad que ninguna otra psicoterapia contemporánea 111. Ya en
1969 Bandura172 salió al paso de muchas críticas diciendo que "La
cuestión moral básica no es tanto si la conducta del hombre será con­
trolada, sino más bien, por quién, con qué medios y para qué fines".
Sobre las críticas suscitadas por los presupuestos teóricos ­y aún
metafísicos­ de la teoría comportamental cabría hacer numerosas
elucubraciones. Pero eso nos alejaría del propósito de este capítulo,
de ahí que nos detendremos en los puntos conflictivos de los métodos
utilizados por la terapia del comportamiento.
l. ¿Objetivos terapéuticos éticamente neutros?
Se ha dicho que la terapia conductista acepta como metas crear
o eliminar cualquier tipo de conducta173, con independencia de los
171. Bayley, J. y Burch, M., Ethics for Behavior Analysts, Nueva York: Routledge, 2011.
En este libro se puede encontrar una recopilación muy abundante de casos para
analizar desde la perspectiva ética.
172. Citado por Brown, B. S., Behavior modification: perspective on a current issue,
Washington: U. S. Dep. Health, Educ. Welfare. Nat. Inst. Health, 1975.
173. Este texto de Skinner parece ir en tal sentido: "What a given group of people calls
good is a fact: it is what member of the group find reinforcing as the result of their
genetic endowment and the natural and social contingencies to which they have
been exposed. Each culture has its own set of goods and what is good in one cul­
ture may not be in another. To recognize this is to take the position of 'cultural
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 337
criterios éticos y con arreglo a las necesidades pragmáticas, ya sea de
los sujetos, del sistema jurídico o de la sociedad. En ese sentido algu­
nos han afirmado que:
La selección de las técnicas efectivas con las cuales cambiar el com­
portamiento es un asunto empírico para lo cual el psicoterapeuta
presumiblemente es un experto; elegir los objetivos terapéuticos es
un asunto de valor y debe ser determinado primariamente por el
cliente.174
Esta postura de prescindencia de lo ético ­aparentemente neutral
por parte de los psicoterapeutas del comportamiento­ puede esconder
un engaño epistemológico y ético al mismo tiempo. Pero además, no es
cierto que el deber de respetar la autonomía del individuo libere al psi­
coterapeuta de la responsabilidad de juzgar si ciertos objetivos ponen al
sujeto en el riesgo de graves daños para su propia personalidad o para
el bienestar de otros seres humanos. Un conductista no puede menos
que admitir que el imperativo ético del principio de beneficencia sigue
siendo prioritario en muchas situaciones. Por ejemplo, nunca admiti­
rían una ingeniería de conducta que busque lograr el aumento de la
agresividad para cometer delitos o una mayor seguridad para llevar a
cabo actos de venganza contra la mujer con quien está casado.
Evidentemente, la supuesta neutralidad axiológica del conductis­
mo es tal, solamente dentro de ciertos límites. Y es obvio que las res­
puestas a las preguntas que antes hemos formulado no las plantea el
relativism', What is good for the Trobriand Islands is good for the Trobriand
Islandes and that is that". Skinner. Beyond Freedom and Dignity, Nueva York:
AJfred A. Knopf, 1971, p. 128. Feldman (1976), otro conductista, se define como
un relativista explícito al decir: "two conclusions follow from the above argu­
ment. lst any ethical framework within which is discussed the relationship
between behavior therapy and society is personal to writer. 2nd it is not suscep­
tible to one of the crucial features of the scientific method, namely falsifiability by
empírica] test and its appeal, therefore is persuasive and emotional, i.e. subjective
rather than objective". Citado por K.itcherner, "Ethical relativism and Behavior
Therapy" J. Cons. Cli. Psy 48 (1980) 1­7. Y agrega: "Therapist should actas a) to
increase the access of their clients to those consequences defined as positive by
the client and b) to rernove consequences defined by the clientas aversive", Felc\­
man 1970 p. 422, citado por Kitchener, op. cit., p. S.
174. Citados por Woolfolk, R. L. y Richardson, F. C., "Behavior therapy ancl the ideol­
.ogy of rnodernity", Am. Psychologist 39:7 (1984) 777­786.
338 MANUAL DE PSICOÉTICA
conductismo a partir de sus conocimientos científicos de las leyes del
aprendizaje, sino que conforman opciones extraempíricas que el
conductisino asume ­en la mayoría de las ocasiones­ de forma implí­
cita. Lo más peligroso de este hecho es que sus defensores no tomen
conciencia de esos presupuestos éticos subyacentes a su teoría y
práctica.
2. La ética en sus métodos y técnicas. La ingeniería de la conduc­
ta en manos de psicoterapeutas éticamente responsables no merece
ningún reparo siempre que asegure las condiciones de libre decisión
por parte de los consultantes. Sin embargo, el instrumental del conduc­
tismo es peligroso en manos de personas inescrupulosas que no están
bajo el control de la sociedad175. El miedo o el riesgo a ser controlado
por poderes políticos o militares con estas técnicas, ha sido planteado
en múltiples ocasiones. El "lavado de cerebro" ha sido usado por los
ejércitos, como procedimiento psicológico, tanto en tiempos de gue­
rra!" como para controlar a los "subversivos"!"? o "disidentes".
Los defensores del conductismo afirman ­con legítimo orgullo­
que el acuerdo explícito y razonado entre el consultante y el terapeu­
ta respecto a las metas, medios y técnicas a aplicar, es la regla de oro
175. No por casualidad han surgido relatos novelescos del tipo de La Naranja Mecáni­
ca de Stanley Kubrick, Brave New World (1934) de Aldous Huxley, 1984 de Orwell,
donde plantean las consecuencias de que tendría el uso las técnicas de control
aplicadas por poderes políticos o sociales.
176. Se ha usado en la guerra de Corea, por ejemplo. A partir de las experiencias de
José Delgado (en la década de 1960) este medio de control se reafirmó más aún.
El mismo Skinner en Science and human Behavior (Nueva York: Macmillan,
1953) y Beyond Freedom. and Dignity (Indianapolis: Hackett Publishing, 2002)
afirma que la ciencia nunca, como ahora, nos ha dado medios tecnológicos tan
apropiados como para controlar sociedades que han estado sin planificar o sin
control.
177. La instrumentación de "lavado de cerebro" al servicio de regímenes dictatoriales
no ha sido excepcional a fines del siglo x:x. Esto fue lo que sucedió con Luis
l
Eduardo Pellecer Faena. Este religioso jesuita era un estudiante del Centro de
Reflexión Teológico de Centroamérica y coordinador de un programa de educa­
ción popular entre campesinos del Salvador. Secuestrado por miembros de los
t
grupos "paramilitares" fue sometido a un proceso de "lavado de cerebro" a partir
del cual se convirtió en ferviente propagandista de la labor que hada Estados
l
Unidos a favor de Latinoamérica; a partir de ahí renunció públicamente a todo su
pasado vinculado a los sectores de la izquierda salvadoreña, luego se desvinculó
de la Compañía de Jesús.
:~.·
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 339
en la terapia conductista y, consecuentemente, elimina los riesgos
antes aludidos. Sostienen con satisfacción, que en la elección de los
métodos terapéuticos siempre se trata de usar el más eficaz, breve y
placentero para el consultante. Este debe optar por sí mismo cuando
se trata de escoger entre más de un procedimiento posible para con­
seguir un determinado objetivo 178•
Los autores conductistas179 propugnan que todo psicoterapeuta
del comportamiento debe buscar que la persona consienta explícita­
mente respecto al tratamiento que se le vaya a dar. Para eso conside­
ran que hay que explicarle de forma clara y comprensible los objeti­
vos y técnicas que se piensen emplear, las otras alternativas que pue­
dan existir para lograr el mismo objetivo, los riesgos y molestias del
procedimiento, los posibles beneficios que se esperan de él. así como
el porcentaje de fracaso en la mejoría. Debe decírsele también, que
puede abandonar el proceso terapéutico siempre que lo estime con­
veniente y las otras posibles fuentes de información a las que puede
recurrir antes de tomar una decisión. Consideran recomendable que
se informe a la persona respecto a la duración, la intensidad del tra­
tamiento, el alcance que puede tener en la personalidad del sujeto el
procedimiento empleado y las nuevas conductas, así como sobre el
hecho de si solo son experimentales o están sólidamente establecidos
científicamente.
'Teniendo en cuenta las condiciones anteriores, no se ve que la
modificación de conducta, correctamente propuesta e informada
sea, de por sí, una conducta incompatible con la ética. Todo lo con­
trario, parecería que permite fácilmente el cumplimiento de los
requisitos exigibles a cualquier otra relación terapéutica correcta
desde el punto de vista moral. Aunque este es su punto fuerte, tam­
bién es el flanco que más puede motivar demandas judiciales, puesto
178. Flanagan pone como ejemplo de este ejercicio de libertad que ofrece la terapia
conductista el caso del sujeto que escoge para tratar su miedo, entre el procedi­
miento por inundación (que es rápido, menos costoso pero más estresante) o el
de la desensibilización (que es más placentero y confortable, pero requiere más
tiempo) Véase Flanagan y Liberrnan, "Ethical issues in the practice of behavior
therapy", en M. Rosenbaum, Ethics and values ... op. cit, 1982, pp. 207ss.
179. Gambrill, E., "Ethics of interpersonal helping", en Behavior modification, S. Fran­
cisco: Jossey Bass Pub., 1977.
 340 MANUAL DE PSJCOÉTICA ·
que, de no cumplirse esos requisitos, los abogados acusadores
podrían fácilmente comprobar cuándo un psicoterapeuta conductis­
ta no ha cumplido con los procedimientos normalmente aceptados
como correctos en su escuela.
3. Cuestionamiento por su uso en medios institucionales.
Muchas polémicas han surgido a propósito de la aplicación de méto­
dos conductistas en hospitales­"; cárceles181 o centros escolares 182. Es
en dichos ámbitos, donde el requisito de evitar la coercitividad en la
::
obtención del consentimiento previo del internado puede no respetar­
se y haber más riesgo de control. Tanto en los hospitales como en las
cárceles, las técnicas del conductismo183 se pueden implementar para
servir a los objetivos controladores de la institución, más que para el
beneficio de los internados. Tanto en una como en otra institución, no
solo se pueden aplicar los métodos de refuerzo o condicionamiento
......
operante, sino la faceta aversiva de la terapia conductista que son las
técnicas de castigo. La modificación de conducta puede ser, de esa
manera, un perfecto medio de represión del poder institucional. Los
críticos han levantado la sospecha de si los antiguos métodos de tor­
......
]
tura no han sido sustituidos por otros más sofisticados pero no menos
/ reprobables, como los descritos por Skinner en Walden dos 184.
) Los criterios formulados por algunos autores185 nos parecen muy
) útiles a la hora de evaluar la oportunidad y el modo de aplicar las téc­
)
nicas comportamentales en ambientes cohercitivos:
)
1. Hay que intentar maximizar la implicación y participación de los
.,,¡'
... 1 sujetos ­en la medida de lo posible­ en la elección de metas obje­
tivos y procedimientos a usar con el tratamiento conductual.
.,,)
... 1 180. Nos remitimos en este punto a lo dicho cuando tratamos los dilemas éticos ele la
asistencia al enfermo mental que está internado en hospitales .
181. Braclley, H., "Behavior modification: legal and ethical implications for the incar­
cerated", Southern Univ.Law Rev. 1 (1975) 280­296.
182. Nos remitimos en este punto al capítulo 5B y 6C.
183. Hersen, M., "Token economies in .institutional settirigs", J. Ner: Men. Dis. 162:3
(1976) 206­211; Bandura, A., "The ethics and social purposes of Behavior Modifi­
cation", Arz. Rev. of Beh. Ther. (Nov. 1974) 1­3.
184. Skinner, B. F. Walden dos, Barcelona: Editorial Fontanella, 1980.
185. Flanagan y Liberman, Ethical issues ... o.b. cit., pp. 207s.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 341
2. Tratar de enriquecer los ambientes sociales y usar programa­
ción positiva en la medida de lo posible, evitando la depriva­
ción y el control negativo o aversivo.
3. Usar el método menos intrusivo posible para promover el mayor
nivel de desarrollo social.
4. Extender la "libertad" del sujeto haciendo más explícito y
manejable las contingencias sociales naturales de refuerzo del
ambiente, dando énfasis primario a las conductas constructi­
vas y funcionales.
S. Analizar el sistema institucional y sus contingencias, que pue­
den ser manipuladas para modelar conductas adaptativas.
6. Analizar el medio ambiente extrahospitalario o carcelario,
para ver las contingencias reforzantes y medios naturales que
controlarán la conducta del sujeto cuando este deje la interna­
ción.
7. Tener el coraje de llevar a cabo tratamientos controvertidos
cuando son en el mejor interés del sujeto, haciendo un balance
entre el derecho a un tratamiento efectivo, con el derecho a sal­
vaguardar su libertad e integridad .
8. Resistir el uso de terapia conductista para legitimar ya sea la
recompensa económica, que refuerza conductas favorables a
la institución y a sus cuidadores, o el castigo inhumano del
tipo de la anectina186.
Tratándose de presos, se ha planteado187 que estos tienen derechos
inalienables que no pueden ser suprimidos como medida de castigo.
Tales serían: el derecho a ser pagados con un sueldo mínimo si hacen
en la cárcel algún tipo de trabajo (aunque este sea considerado tera­
péutico); derecho a la privacidad, (incluyendo cama, silla y llaves);
derecho a una dieta adecuada en cantidad y calidad; derecho a ciertas
facilidades recreativas mínimas; derecho a recibir visitas, atender ser­
vicios religiosos y tener limpio el propio cuerpo y la vestimenta.
186. Tal como se aplicó durante la guerra ­por parte de las tropas norteamericanas­
en uno de los hospitales de Vietnam.
187. Blackman, D. E., "Ethical standards for behavior modification", B1'. J. Cri. 19:4
(1979) 420­448.
 342 MANUAL DE PSICOÉTICA
4. Lavado de cerebro ideológico y antisectario. Además del uso
que se ha hecho de estas técnicas para fines ideológicos, políticos o
bélicos, una situación que ha planteado innumerables polémicas en
los últimos años es el caso de padres de adolescentes ­o aún de mayo­
res de edad­ que han entrado a formar parte de ciertas sectas religio­
sas fanáticas sobre las que los padres experimentan abierta oposi­
ción. Muchos padres han recurrido a la modificación de conducta
para "lavar el cerebro" a sus hijos. con el fin de que rompan su depen­
1,:
dencia con la secta. Y se ha informado188 que hay una real organiza­
ción de "peritos" en ofrecer este tipo de "servicios" a los interesados
en la modificación ideológica de otras personas.
Conclusiones
Teniendo en cuenta todos los datos que hemos visto hasta ahora,
nos parece fundamental que siempre haya consentimiento válido por
parte del consultante para que pueda justificarse el uso de una tera­
pia conductista hecha por un profesional de la psiquiatría o de la psi­
cología. Tal como lo establecen las guías para las conductas respon­
sables de los analistas de la conducta de la Behavior Analyst Certifi­
cation Board (2010):
El analista de la conducta (a) diseña programas de cambio de conducta
(del cliente) que se basan en los principios del Análisis Comportamental,
incluyendo las evaluaciones de los efectos de otros métodos de interven­
ción, (b) involucra al cliente o su sustituto en la planificación de estos
programas de cambio de conducta, (e) obtiene el consentimiento del
cliente, y (d) respeta el derecho del cliente a cancelar los servicios en
cualquier momento.
188. As( informaba un periódico español en 1988: "Durante 15 años un grupo crecien­
te de individuos con conexiones internacionales, se ha dedicado a forzar a los
individuos a renegar de las religiones y asociaciones elegidas por ellos. Cientos de
personas en todo el mundo han sido secuestradas contra su voluntad y sujetos a
este proceso de quebranto de fe por la fuerza conocido como "desprogramación".
"En España funciona desde hace tiempo un 'Centro de Recuperación, Orienta­
ción y Asistencia al Sectario' dedicado a desprogramaciones por encargo, con
médico, psicólogo y asistente social, amén de equipo de seguridad ... ". El Indepen­
diente (Madrid) 6 de febrero de 1988, p. 25.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 343
Tal como lo hemos expuesto arriba, los problemas éticos funda­
mentales de las técnicas conductistas surgen cuando no hay posibili­
dad de un consentimiento válido por parte de las personas implica­
das. Métodos agresivos de modificación de conducta como el impues­
to por los padres o poderes político­militares con el fin de hacer un
"lavado de cerebro" ideológico, nos parecen claramente injustifica­
bles desde el punto de vista ético. En cambio las técnicas de desensi­
bilización sistemática, inundación, entrenamiento asertivo y recom­
pensas, no tienen mayores objeciones éticas si la persona ha acepta­
do recibirlas con consentimiento válido.
Como en todos los demás campos del ejercicio de la psicología,
también aquí, es fundamental la formación adecuada de los terapeu­
tas, a fin de que dispongan de una clara conciencia de su responsabi­
lidad ética como profesionales y como ciudadanos. En especial es
importante la conciencia de los perjuicios que se podrían acarrear de
las técnicas conductistas aplicadas a internados, presos, niños o defi­
cientes mentales, así como respecto a los problemas epistemológicos
de la teoría del aprendizaje, sus valores implícitos, su concepción del
hombre y de las relaciones humanas.
CASOS Y TEXTOS PARA EL DEBATE
Int~rvención y autonomía en conflicto
JG es un adolescente de 17 años que desde muy pequeño ha tenido pro­
blemas de conducta en la escuela. Junto a eso, su manera de pensar ha traí­
do más de un dolor de cabeza a sus padres. Primero empezó perteneciendo
a un grupo de espiritistas que decían que hablaban con los muertos. Cada
vez que volvía a casa contaba sus aventuras con espíritus desconocidos a
los que había contactado por el "mediurn". Luego se integró a un grupo de
macumbas (ritos afroamericanos) que hacía sacrificios con gallos y cerdos
a las tres de la mañana a la orilla del río. Cuando tenía 15 años lo hicieron
ver por un psicólogo para que dijese si el muchacho tenía algún tipo de
problema afectivo o emocional. Durante 6 meses estuvo yendo a las entre­
vistas pero no dejó de participar en su grupo de macumbas. Últimamente
se ha integrado a la secta Moon, quienes le han puesto la condición de
344 MANUAL DE PSICOÉTICA
casarse con una chica nombrada por el jefe de la secta. También le exigen
que entregue a su religión el 90% de su sueldo. El matrimonio ya está fija­
do para dentro de 3 meses y se hará de acuerdo a la costumbre de la secta,
es decir, de forma masiva con otras 50 parejas. El muchacho está suma­
mente entusiasmado y firmemente convencido de que ha encontrado la
felicidad, y que la chica es la que Dios le ha mandado para su vida. Tenien­
do en cuenta el estado de fanatismo cierto en que parece encontrarse su
hijo, los padres han recurrido a un terapeuta de conducta para ver si es
posible hacer un "proceso de información intensiva" que le lleve a caer en
la cuenta de los peligros de la Iglesia de la Unificación y a romper con ella.
La intención paterna es que, una vez hecho este proceso, el chico tendrá
las condiciones mínimas para elegir a qué religión pertenecer ya que ahora
parece no tener conciencia de lo que hace. Ante este drama familiar y ante
el peligro de explotación que puede suponer el tener que vivir para la secta,
el psicólogo les ha ofrecido aplicar un "plan de contrasensibilización pro­
gresivo e intensivo" que alcance ese objetivo. Luego de ponderar las venta­
jas y los riesgos que esto podría traer, han quedado de acuerdo con los
padres en que se intentará traer al chico a la terapia, invitándole a partici­
par en un proceso de información para la decisión matrimonial ya que eso
es, en el fondo, el propósito último de la terapia que se va a aplicar con JG
(OFT).
Conductas de castigo en terapia conductista
SD trabajaba en un hospital público para niños con problemas emocio­
nales. Él diseñó un programa específico que incluía el uso de estimulación
aversiva (aplicación breve de un choque eléctrico con una vara) como
medio para interrumpir conductas altamente autolesivas en un niño que
constantemente se golpeaba la cabeza. El niño se había causado ya serio
daño en un ojo y estaba en peligro de perder el otro de la misma manera.
Medios menos drásticos de suprimir esas conductas habían resultado inefi­
caces hasta ese momento. Una enfermera del hospital estaba horrorizada
por el plan de SD y mandó una carta al periódico denunciando el "método
de tortura" que estaba empleando SD con un menor de edad (Citado por
Keith­Spiegel, p. 142).
Conductismo y trabajo con prisioneros
Se trata de un psicólogo que sigue la Terapia Comportamental a propósito
de la cual está convencido que no hay otra que la supere en eficacia psicotera­
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 345
péutica. Como forma parte del departamento de psicología de la cárcel de
hombres, la dirección del instituto penal le solicita que haga un cursillo de
capacitación a sus funcionarios a fin de que estos, a su vez, dispongan de téc­
nicas eficaces para el mejoramiento global del funcionamiento institucional
(tanto en los momentos de trabajo como en los momentos de descanso de los
presos) (OFT) ..
Conductismo y trabajo en centros escolares
Se trata de un psicólogo cuya única formación teórica y terapéutica es la
escuela conductista. El está convencido personalmente de que dichas técnicas
son las únicas eficaces. Es contratado por la dirección de una escuela primaria
para que instruya a los maestros con el fin de que mejoren el rendimiento y el
buen funcionamiento global de la institución, tanto en las clases como en los
recreos (OFT).
Códigos de Ética Profesional
Asociación Internacional para el Análisis Comportamental. Tribunal de
certificación, guías para la conducta responsable de los analistas comporta­
mentales (edición de junio de 2010).
4.05. Refuerzo y castigo
Siempre que sea posible, el analista del comportamiento recomienda recu­
rrir al refuerzo antes que al castigo. Si los procedimientos de castigo son nece­
sarios, el analista siempre incluye procedimientos de refuerzos para el com­
portamiento alternativo del programa.
4.06. Evitando reforzadores perjudiciales
El analista del comportamiento minimiza el uso de ítems reforzadores
que puedan ser perjudiciales para la salud a largo plazo del cliente o parti­
cipante (ej.: cigarros, azúcar o alimentos grasos) o que puedan requerir
procedimientos de deprivación indeseables como motivadores de las ope­
raciones.
346 MANUAL DE PSICOÉTICA
b. Psicoterapia psicoanalítica
Puede definirse el psicoanálisis (PA) como la técnica que ­emplea­
da por un analista neutral­ facilita el desarrollo de una neurosis de
transferencia regresiva y la resolución final de esa neurosis por medio
de técnicas de interpretación189•
Los autores psicoanalíticos muy poco han escrito sobre el tema
específico que nos interesa aquí: la ética de la práctica de la terapia
psicoanalítica. Los libros y estudios que los mismos psicoanalistas
han publicado en el pasado, se refieren fundamentalmente a la ética
implícita en el psicoanálisis o al hecho de que esta escuela psicológi­
ca tiene como presupuestos ciertos valores éticos. Aún dentro de ese
planteamiento general y más bien abstracto, los trabajos publicados
hasta ahora se pueden revisar fácilmente porque no son demasiado
abundantes 190.
189. Gil!, M., "Psychoanalysis and exploratory psychotherapy", J. Am. Psy­an. Ass. 2
(1954) 771­797. No podemos dejar de mencionar que, fuera de esta definición
escueta y amplia que hemos citado, tratar de especificar qué se entiende por psicoa­
nálisis sería realmente temerario, ya que es un asunto en torno al cual ni siquiera
los seguidores de Freud han podido ponerse totalmente de acuerdo. El psicoanalis­
ta Carlos Sopena llega a afirmar que las diferencias de interpretación de lo que eso
significa son tan irreductibles que no es imaginable llegar a establecer una teoría
general del psicoanálisis (Revista Relaciones­Montevideo 71 [ab. 1990] 7­8).
190. Entre ellos citamos a: Breen, H .. , "A psychoanalytic approach to ethics", J. Am.
Ac. Psy­an 14:2 (1986) 255­275. Erikson, E.H., Insight and responsibility. Lectures
on the ethical implications of Psycho­analytic Insight, Nueva York. Norton 1964.
Feuer, L.S., Psychoanalysis and ethics, Springfield: Chas. C. Thomas 1955. Flugel,
J. C., Man, Morals and society, London Duckworth. Nueva York: Int. Un. Press
1945. Novey, S., "The sense of reality and values of the analyst as a necessary fac­
tor in Psycho­Analysis", Int. J. Psyc­An. 47 (1966) 492­501. Redlich, F.C., "Psycho­
analysis and the problem of values", en Masserman, J.H., Psychoanalysis and
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analysis and ethics", en Klein, M y otros. New Directions in Psychoanalysys. Tavis­
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analysis", lnt. J. Psy­art 41 (1960) 425­429. Novey, S., "Sense of reality and values
of the analyst as a necessary factor in psychoanalysis", Int. J. Psi­an, 47 (1966)
492­501. Post, S., Moral values and the superego concept in Psychoanalysis, Nueva
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sis", Int. J. Psy­an. 46 (1965) 97­106. Reíd, J.R., "The problem of values in Psycho­
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of the moralist, Nueva York: Viking, 1959. Shakow, D., "Ethics for a scientific age:
sorne moral aspects of psychoanalysis Presented ata third annual Scientific'', Con­
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14 1965. Shor, J., "The ethic of Freud's psycho­analysis", Int. J. Psy­an. 42 (1961)
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE' 347
Quizá el planteo con respecto a los valores éticos en el PA que
más ha influido en las últimas décadas del siglo xx ha sido la posi­
ción "aséptica" de Hartman191, que consideraba que el PA no tiene
nada que ver con los asuntos morales, excepto, para explicar la cau­
sa que lleva a los individuos a apoyar determinados valores y no
otros.
Sin embargo, se ha ido incrementando entre los psicoanalistas la
conciencia de la implicación ética que tiene su sistema de pensa­
miento'" y el reconocimiento de que existen en el PA­al menos­ cua­
tro valores fundamentales:
1. Es "bueno" el conocimiento de la dinámica interna que se hace
por introvisión ("insight").
2. Es "positivo" no juzgar al paciente porque el consultante es un
"otro" inmanipulable.
3. Es "bueno" tener en cuenta los sentimientos inconscientes
(porque gracias a eso se puede reencontrar un yo básicamente
"bueno y constructivo").
4. Es "bueno" encontrar la verdad por medio de la verdad. Dicho
en otras palabras, es "bueno" que el consultante reestablezca
"su verdad" o un nuevo "acuerdo" entre el consciente y el
inconsciente.
Se puede decir, por tanto, que la terapia psicoanalítica es indivi­
dualista y tolerante. No vamos a entrar aquí en problemas de la filo­
116­122. Van der Waals, H. G., "Review of Psychoanalysis and Moral Values", Psy­
an.Ouart. 30 (1961) 426­431. Waelder, R., "Psychoanalysis and moral values", en
Psychoanalysis: observation, theory, applications, Nueva York: Int.Un.Press, 1976.
Weiss, F., "Psychoanalysis and moral values", Am. J. Psy­an. 12:1 (1952) 39­49.
Zinberg, N. E., "The problem of values in teaching psychoanalytic psychiatry",
Bull. Men. Cli. 31 (1967) 236­248. Zinberg, H.E., "Psychoanalytíc training and Psy­
choanalytic values", Int. J. Psy­an. 48 (1967) 88­96.
191. Hartrnann, H., Psychoanalysis and Moral Values, Nueva York: International Uni­
versity Press, 1 960.
192. Zinberg, The problem ... , 237; W. W. Meissner S. J., "Values in the psychoanalytic
situation", Psyan. Jnq. 3:4 (1983) 577­598; American Psychoanalytic Association,
"Value Judgment in Psychoanalytic Theory, Fall meeting of the American Psyco­
analytic Association", op. cit., Psycho­an.Ouar: 3:4 (1983).
l .
348 MANUAL DE PSICOÉTICA
sofía del psicoanálisis, donde tendriamos que mencionar su concep­
ción respecto al determinismo o libre voluntad, a la relación mente­
cuerpo, su concepción del hombre y otros asuntos por el estilo. Eso
es lo que ha llevado en parte a Stone a decir que "el supuestamente
imparcial psicoanalista, tiene como marco de su concepción de Jo
que es la enfermedad y el tratamiento, una teoría prescriptiva. Esa
teoría es en muchos aspectos una ideología ... "193.
¿Neutralidad?
Para el PA la palabra "neutralidad" tiene diferentes significados y
no ha sido claramente definida194. Incluso hay desacuerdo sobre si el
analista debe ser neutral en toda circunstancia o solo en algunas ..
Glover195 ­hace ya mucho tiempo­ pensaba que la idea de un analista
completamente neutral es algo similar a un mito. En el mismo senti­
do iría la opinión del psicoanalista Reid: "los analistas no solo descri­
ben y explican los valores de los pacientes sino que ­en varios grados
de explicitación­ comunican sus propios valores; así como también
por sus expresiones verbales y no verbales, modifican los valores de
sus pacientes de diversas maneras'T".
También el psicoanalista Karl Menninger escribió palabras simi­
lares por la misma fecha: "lo que el psicoanalista cree, aquello por lo
que vive, lo que ama, lo que considera bueno o malo, termina siendo
conocido por el consultante y lo influye enormemente'T".
~)
193. Stone, A., Law, psychiatry, and morality (essays and analysis}, Am.Psy.Press.,
~) Washington DC, J 984, p. 229.
194. Citado por Ramzy, L, "The place of values in Psycho­analysís", Psyan. Jnq. 3:4
¡.f1 (1983) 551­572. Sobre el concepto de "Neutralidad" en el psicoanálisis, véase Hof­
fer, A., "Toward a definition of psychoanalytic neutrality", J. Am. Psy­an Ass. 33:4
-).,,,)
~)
(1985) 771­795. Wolff, E. S., "Aspects of Neutrality", Psyan. Inq. 3:4 (1983) 675­
~) 690. Dorpat, T. L., "On Neutrality", Int. J. Psy­an. Psy­ther. 6 (1977) 39­63; Poland,
W. S., "On the analysrs neu trali ty", J. Am. Psyan. Ass 32 ( 1984) 283­2 99; Cf. tam­
j¡¡il) bién la revisión histórica de esta palabra que hace Leider, R. J., "Analytic neutra­
lity a historical review", Psyan. Jnq. 3:4 (J 983) 665­674.
,1
195. Glover, E., The technique of Psycho­analysis, Nueva York: Int.Univ.Press, 1955.
.....
ii,i/1) 196. J. R. Reid, The problem ... , op. cit, p. 120.
197. Citado por Ramzy, I., "The place of values in Psychoanalysis", Psych. Inq. 3:4
(1983) 551­572 .
)
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 349
Pese a que los psicoanalistas reivindican ­en teoría­ la necesidad
de ser neutrales axiológicamente en la relación con el consultante,
muchos admiten que hay circunstancias en que el principio de neu­
tralidad se rompe porque las intervenciones e interpretaciones son
directivas. Aunque el contenido verbal pueda ser neutral y no directi­
vo, el analista puede estar expresando198 su opinión autoritaria e
imperativa a través de su tono de voz o de otras maneras muy sutiles
como las que señalamos a continuación:
1. El rechazo o inhabilidad del analista para ver o entender
qué tipo de material es el que ha expresado el consultan­
te. Esta es quizá una de las formas más comunes. Otras veces
sucede que el analista elude dar importancia al material que le
evoca sus propios conflictos y racionaliza sobre ello. De la
misma manera puede dirigir la atención del consultante a
otros elementos del material que tengan menos que ver con
los conflictos del analista. Podría suceder que elementos real­
mente periféricos dentro de la problemática del consultante
fuesen tenidos especialmente en cuenta porque evocan en el
analista especiales resonancias, que llevan a que los ponga de
relevancia. La "elección" por parte del analista de cuál es el
"foco de la transferencia" es particularmente permeable a la
contaminación de elementos de contratransferencia.
2. El deseo del analista de dar gratificación al consultante,
satisfaciendo sus propios deseos con las mismas necesi­
dades que el consultante necesita gratificar. Por ejemplo,
si el consultante quiere ser rescatado, el analista podría sentir
deseos de rescatar. Las interpretaciones que haga el analista
pueden ser un vehículo fácil para evidenciar esta forma de
reacción emocional del terapeuta respecto a la persona.
3. El deseo del analista de demostrarle al sujeto su inteligen­
cia o sagacidad para elaborar interpretaciones sutiles o
198. Jacobs, T. H., "On countertransference enactrnents", J. Am. Psyan. Ass. 34 (1986)
289­307; Silverman, M. A., "Countertransference and the myth of the perfectly
analyzed analyst", Psy. Quar. 54 (1985) 175­199 .
350 MANUAL DE PSICOÉTICA
complejas es un síntoma de contratransferencia. En el mismo
rubro podríamos considerar el hecho de que el consultante, al
estar acostado, podría estimular en el psicoanalista actitudes
sádicas o masoquistas.
4. La contratransferencia puede manifestarse también por
gestos, tonos de voz, mínimas variaciones en las palabras de
recibimiento o de despedida, ritmos en el lenguaje y tipos
de sintaxis o de razonamientos. Son particularmente signifi­
cativos ciertos silencios que muchas veces contienen rabia,
venganza, aburrimiento, depresión y momentánea identifica­
ción o refuerzo de lo que el consultante acaba de decir.
5. Las repeticiones que hace el analista de ciertas interpre­
taciones pueden también estar impregnadas de mensajes
extraverbales para el consultante199. El excesivo interés por
profundizar en determinado tipo de valores asumidos por el
individuo pero no compartidos por el psicoterapeuta, puede
estar significando que el analista tiene la secreta intención de
"librar" al paciente de ellos. Por el contrario, cuando un ana­
lista comparte determinado mundo de valores con el consul­
tante, puede buscar no analizarlos, para no sentirse él mismo
amenazado.
6. Indicios de que el analista ha mostrado más atención
durante un cierto tiempo de la sesión o en un grupo de
sesiones más que en otras, puede indicarle al sujeto el tipo de
valoración que el terapeuta está haciendo, de lo que le cuenta.
7. La contra transferencia puede manifestarse por las preguntas
que haga o las sugerencias para profundizar en un deter­
minado tema o aspecto de sus sentimientos o por las ideas
que tiene el analista respecto a cuando terminar el análisis.
8. La interpretación que haga el terapeuta de la reacción
"negativa" que pueda tener el consultante frente a una presu­
mible "correcta" interpretación dada anteriormente, también
puede estar determinada por la contratransferencia.
199. Jacobs, T. J., "On Countertransference ... ", op. cit, p. 299.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE . 351
.....
.....
--....
9. Por último, la concepción que el analista tenga del mundo
.....
....
exterior a la sesión (es decir, los presupuestos científicos,
artísticos, éticos o religiosos que él haya asumido como ver­
..........
daderos) teñirá su manera de ver las actitudes, sentimientos
o conductas de su consultante y las consiguientes interpreta­
ciones que haga de lo que acontece en el sujeto.
10. Los síntomas de que la contratransferencia está presente en el
analista, también pueden manifestarse cuando este tiene pen­
......
..--...
samientos recurrentes respecto al sujeto fuera de las horas
de trabajo (especialmente si están acompañados de cambios
-.............
de humor y depresión) como tendencia a hablar del consultan­
te con otros analistas o como deseos de contar cosas sucedidas
durante la sesión. También podría manifestarse esa reacción,
al aparecer en sus sueños nocturnos o fantasías diurnas. Los
lapsus, olvidos, llegadas tardes en relación con el consultante,
también pueden ser indicio de lo mismo. Durante la sesión
.....
puede ser señal de ello el aburrimiento, la irritabilidad, la som­
nolencia, la emoción excesiva o un sentimiento de confusión .
En suma, la forma como se escucha, los silencios que se hagan,
los énfasis que se pongan en las transferencias del consultante, las
ideas respecto a cómo trabajar con el material expuesto, las ideas res­
pecto a la terminación de la terapia y a cuál es la "correcta" interpreta­
ción, están impregnados muy frecuentemente de elementos de contra­
trarisferencia, y como tales, pueden influir decisivamente en la inter­
pretaciól:1que haga el analista del material del consultante. Tal como
lo plantea el psicoanalista Silverman­?? es un mito pensar que el ana­
lista ya no necesita estar vigilante ante la influencia que él puede ejer­
cer con sus propios sentimientos sobre los valores del consultante.
A la luz de lo dicho, es coherente que la Asociación Psicoanalítica
Norteamericana haya intentado formular su propio código de ética
profesional­?' en el cual la conciencia de las implicaciones axiológi­
cas queda muy claramente expresada en estos dos pasajes:
200. Cf. "Countertransference ... ", op. cit, p. 177.
201. American Psychoanalitic Association. Principies and Standards of Ethics for Psy­
choanalysts. http://www.apsa.org. Consultada en noviembre de 2011.
 352 MANUAL DE PSICOÉTICA
Preámbulo: Al mismo tiempo que la relación psicoanalítica implica res­
peto a la dignidad humana, involucra un poder diferente entre el psicoa­
nalista, paciente y, ­en el caso de niños­ la familia, que, si es ignorado,
trivializado o mal usado puede comprometer o desviar el tratamiento e
infligir daño a ambas partes.
VI. Evitación de la explotación. A la luz de la vulnerabilidad de los
consultantes y la inequidad de la relación dual psicoanalista­analizan­
do, el psicoanalista debe evitar escrupulosamente toda forma de
explotación de consultantes y sus familias, tanto actuales como del
pasado, y limitar lo mas posible el papel que juegan sus deseos o inte­
reses personales.
CASOS Y TEMAS PARA EL DEBATE
Información, supervisión y riesgo de manipulación
.
Un instituto de orientación psicoanalítica entrenaba estudiantes a lo
largo de 6 años. Su formación incluía clases, seminarios, terapia supervi­
sada y análisis personal con un miembro de la sociedad psicoanalítica del
instituto. El instituto creaba una densa estructura de relaciones vitales y
sociales. Los estudiantes compartían el mismo mundo profesional con sus
analistas así como su mundo social. A través de ellos, los estudiantes
venían a formar parte de una extensa red de relaciones analíticas que se
extendía a amigos, familiares y colegas del presente y del pasado del ins­
tituto. Si los familiares, amigos o colegas de fuera, buscaban terapia, eran
referidos solo a aquellos analistas (estudiantes graduados o miembros
natos) a quien el miembro antiguo, mejor conociera y respetara. De ahí
que, al menos con uno de los miembros antiguos del instituto, no solo se
hacían análisis los candidatos a analistas sino algunos familiares, amigos
y colegas de fuera del mismo. Además de eso, en algunas ocasiones, ami­
gos o familiares, se volvían colegas en el instituto. De ahí que las relaciones
sociales entre los miembros además de basarse en el análisis, se extendían
a otras varias formas de interacción. El pequeño grupo de analistas­direc­
tores del instituto era el que ejercía el poder más grande en esta densa
estructura de relaciones sociales, formada por estudiantes, amigos, fami­
liares y colegas. Los miembros antiguos no solo ejercían autoridad sobre
los candidatos mientras estos eran estudiantes, sino a lo largo de sus vidas
profesionales, ya que su carrera de analista, con raras excepciones, empe­
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 353
zaba y se desarrollaba a partir del instituto donde eran entrenados. Si
aspiraban a una vida profesional más allá de la práctica privada del psi­
coanálisis, si deseaban modificar los criterios de formación de futuros
analistas o cambiar la dirección del instituto, si buscaban algún tipo de
reconocimiento social de su labor profesional, si esperaban seguir en el
instituto como miembros de su dirección, como docentes, supervisores o
simples analistas de la práctica privada, tenían que tener en cuenta la
influencia que pudiesen tener los miembros directivos antiguos. Ellos
eran los que determinaban qué estudiantes se iban a graduar, qué gradua­
dos iban a recibir consultantes o iban a ser elegidos como miembros o
administrativos del instituto y qué miembro iba a ser promovido al cargo
de máxima responsabilidad. La influencia de estos iba más allá de la elec­
ción de los estudiantes mejores y más competentes disponibles que pudie­
sen ser analistas de pacientes. Ellos elegían los candidatos a ser los mejo­
res educadores de analistas futuros y los que fueran a hacer la contribu­
ción más importante a la vida del instituto. Al evaluar el progreso de sus
estudiantes y al considerar los candidatos a los puestos significativos den­
tro del instituto, era importante para ellos basar sus decisiones en el más
completo conocimiento posible de los candidatos. De ahí que no creían
adecuado excluir aquella información de los candidatos que proviniese
del análisis confidencial de los familiares, amigos o colegas. Sabían muy
bien aquello de Freud de que un buen analista "no olvida". Dentro de la
organización de la institución, la comisión de ºeducación era de las más
influyentes. Cuando se trataba de decidir quienes podían ser graduados u
ocupar cargos de responsabilidad solían usar informaciones confidencia­
les provenientes del análisis. En este caso se podía percibir que se trataba
de eso por dos características principales: la fraseología y el tono de voz
(que daba a entender que los demás miembros de la comisión no debían
seguir preguntando por las fuentes y fiabilidad de la información que
poseían). Los miembros de la comisión evitaban cuidadosamente toda
mención a la fuente de información, la relación de la fuente con los can­
didat~s y la relación de la fuente con quien daba la información a la
comisión. Una vez la comisión nombró varios analistas como entrenado­
res ­cargos extremadamente delicados por su responsabilidad­ y esto
provocó serio descontento entre los miembros del instituto. Cuando fue­
ron a cuestionar el porqué se había hecho eso recibieron como contesta­
ción que debían dejar las cosas como estaban porque las razones para el
nombramiento provenían de fuentes que no podían hacerse públicas.
354 MANUAL DE PSICOÉTICA
Esta forma de proceder fue cuestionada por varios integrantes, basados
en el argumento de que si se amparaban en el mismo criterio era imposi­
ble cuestionar· ninguna decisión que tomaran las autoridades del Institu­
to. (Resumen hecho a partir de J. Dulchin, "Third­party confidences: the
uses of information in a Psychoanalytic Institute", Psychologist 45:1 [feb.
1982)) 27­37).
Abuso sexual y práctica psicoanalítica
Un psicoanalista trata a un sujeto con tendencias pedófilas que se sentía
claramente atraído por el hijo de 5 años de su vecino de apartai:_nento, y llega
a la conclusión de que había serios riesgos de que cayera en la tentación de
violar al niño. En consecuencia, como medida precautoria de este delito optó
por prohibirle terminantemente que lo hiciera, mientras abordaba en el aná­
lisis todo lo concerniente a estas vivencias del consultante. No obstante, la
posibilidad de que su paciente pasara a la acción antes de poder eliminar
tales pensamientos durante el proceso analítico, desencadenó en el psicoa­
nalista una ansiedad muy grande. No tranquilo por lo que pudiese suceder
en el futuro terminó ­como medida extrema­ prohibiéndole a su paciente
que ni siquiera pensara en el niño (OFT).
Mantenerse al día y habilidad profesional
IP normalmente recomienda psicoterapia de larga duración ­de orienta­
ción analítica­ a niños con enuresis reactiva secundaria, a pesar de que es
notorio que existen ciertos tratamientos conductuales para tales problemas
que son altamente eficaces y que duran un período de tiempo relativamente
más breve. Cuando se le llamó la atención sobre este hecho, se sorprendió, y
empezó a consultar la literatura profesional especializada en el tema (Citado
por Keith & Spiegel, 240).
CÓDIGOS DE ÉTICA PROFESIONAL
Código de Ética de la Asociación Americana de Psicoanalistas (2008)
"III. Mutuality and Informed Consent. The treatment relationship bet­
ween the patient and the psychoanalyst is founded upon trust and informed
mutual agreement or consent. At the outset of treatment, the patient should
be made aware of the nature of psychoanalysis and relevant alternative the­
rapies",
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTJ;: 355
c. Terapia familiar
La terapia familiar es una técnica que admite una variedad de
procedimientos muy grande en la práctica psicológica actual, hasta
tal punto que algunos autores incluyen en ella cualquier tipo de pro­
cedimiento que tenga como meta la búsqueda de alterar los patrones
de interacción entre los miembros de una familia­?­.
Surge el primer problema ético apenas se trata de definir ­desde
el punto de vista operativo­ qué es y cómo debe funcionar una fami­
lia para asegurar el adecuado estado de salud en cada uno de sus
miembros. Todas las definiciones que se hagan están impregnados de
valores implícitos o explícitos, como hemos afirmado en innumera­
bles oportunidades a lo largo de este trabajo. Pero, en especial, el
ámbito de lo que es y lo que debe ser una pareja humana o una fami­
lia está sujeta a particulares polaridades de valores. El problemas~··
hace todavía más delicado si se tiene en cuenta ­como lo han plan­
teado autores como Kalafat y Boroto203­ que la efectividad de una
terapia se debe en gran parte a la afinidad de estilos y valores entre el
terapeuta y las personas. Si eso es cierto, habría que pensar que el
éxito o fracaso de la terapia de la familia dependería del grado de
"trasmisión" de valores familiares por parte del terapeuta al sistema
familiar. ¿Puede un terapeuta ayudar a la familia a clarificar cuáles
deben ser sus valores, dado que él mismo no tiene claros qué valores
son los óptimos en la vida intrafamiliar?
Pero, además, ¿cómo debe proceder el psicoterapeuta cuando se
trata de. asuntos que tienen que ver con la separación de la pareja­?",
el aborto, el control de la natalidad, la infidelidad matrimonial, la dis­
funcionalidad sexual, maltrato a la mujer, valores y conductas educa­
tivos o e! abuso sexual a los hijos?
202. Lakin, M., Ethical Issues in the psychotherapies, Nueva York, 1988, p. 91. Hecker,
L., Ethical and professional issues in couple and [amily therapy, Nueva York: Out­
ledge, 2010.
203. Seymour, W., "Counsellor/therapist values", en Hansen, J., Values, ethics, legalities
and the [amily therapist, Rockville: Maryland Aspen Systems Corp.,1982.
204. En cuanto al divorcio dice el Código de Ética de la Asociación Americana para la
Terapia Conyugal y Familiar: "En todos los casos el terapeuta debe advertir a la
familia claramente que la decisión de la separación o el divorcio es responsabili­
dad únicamente del cliente".
 ·~. ,'.\.,.
:1.,li MANUAL DE PSICOÉTTCA
i".11 .uunto al tema de la infidelidad matrimonial y las posibles
·:u1sas d · divorcio es obvio que puede ser tratado por el psicotera­
p ruta de diferente manera dependiendo de si quien está primaria­
111 intc implicado en la infidelidad es el varón o la mujer. Podría
suceder; además, que el psicoterapeuta dé por sentado que los valo­
res sociales y étnicos de su cultura sean los "correctos" e intente
imponerlos ­consciente o inconscientemente­ a familias que pro­
vienen de otras culturas. Podría buscar que cambie la interrelación
de poder dentro del eje marido­mujer en una familia fundada sobre
la valoración positiva del mayor poder del hombre sobre la mujer,
ta] como se piensa en determinados grupos étnicos. Buscaría, de
esa forma, provocar una crisis de los valores tradicionales entré los
miembros del sistema familiar con el fin de conducirlos a practicar
los valores de una familia "tipo"; o sea, aquellos vividos en la clase
media de una sociedad occidental. ¿ Cómo intervenir en el seno de
la familia y qué metas buscar? ¿Quién decide esto y en qué base
científica lo fundamenta? ¿Hay realmente distintos modelos "cien­
tíficos" sobre cuál debe ser la interrelación familiar adecuada? ¿O,
simplemente, hay diversos modelos de familia que están en depen­
dencia con los valores culturales o éticos de la sociedad que los ha
formulado? Si esto no está suficientemente claro, ¿cómo justificar
la búsqueda de determinados objetivos, mediante la producción de
crisis en el seno de la familia?
¿ Qué pensar cuando en el seno de la familia un miembro de la
pareja quiere el aborto y el otro quiere tener el hijo? ¿Será cierto que
el terapeuta "puede" quedar lo suficientemente neutral como para no
interferir en la decisión? Más aún, ¿"debe" quedar indiferente?
Algo similar puede plantearse cuando hay asuntos de tipo religio­
so, en especial, si entre los miembros de la familia hay distintas con­
cepciones o distintos ajustes en ese tipo de valores. ¿Cómo se sitúa
ante eso un terapeuta que discrepa con los valores religiosos o étnicos
de una determinada familia, especialmente, si éstos forman parte de
una minoría cultural a la que él no pertenece? El problema se puede
complicar aún más si ­como sucede en algunas técnicas de terapia
ÉTJCA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 357
familiar­ asiste más de un psicólogo a las sesiones terapéuticas y tie­
nen, a su vez, distintos valores religiosos, culturales o étnicos.
La valoración que tenga el terapeuta respecto a la muerte y al
morir, afectará a la familia si esta está traumatizada por un caso de
enfermedad crónica, riesgo de muerte, deficiencia mental o discapa­
cidad. Lo mismo sucederá con el manejo de temas como el de la
fecundidad y de la educación de los hijos en el seno de la pareja.
El grado de nivel cultural de los miembros de la familia, los
tipos de personalidad que le resultan más simpáticos al terapeuta o
aún motivos de tipo más circunstancial (como la afinidad con la pro­
fesión de alguno de sus miembros) son de enorme importancia en las
alianzas que establece el terapeuta y los refuerzos que proporciona a
individuos particulares en el seno de] sistema. Este tipo de refuerzos
que tienden a modificar la dinámica familiar considerada "patológi­
ca", nos plantea el interrogante de saber al interés de qué miembro
de la familia sirve el terapeuta.
Habiendo planteado hasta ahora una serie de dificultades de
orden general, quisiéramos destacar en lo que sigue, algunos aspec­
tos éticos específicos en relación a la terapia familiar2º5•
1. Ética al inicio de la terapia familiar. Hay distintos tipos de pro­
blemas relacionados con esta etapa del proceso terapéutico familiar:
Primero. ¿Presionar :para que todos participen? Como algunas
escuelas defienden que lo más importante en la terapia familiar es el
cambio del sistema como tal, y que el cambio individual, siendo
importante, es su consecuencia=", ¿qué hacer cuando en el seno del
sistema familiar algunos miembros son realmente patológicos pero
otros "normales", no quieren sufrir la tensión que supone una tera­
pia conjunta? La política que siguen algunos terapeutas familiares
es no empezar la terapia si no participan todos los integrantes del
205. O'Shea, M. y Jesee, E., "Ethical, value and professional conflicts in systems ther­
apy", en Hansen, C., Values, ethics, legalities and the family therapist, Rockville,
Md.: Aspen, 1982.
206. Huber y Baruth, "Ethical issues in Family Therapy," op. cit, p. 48.
 358
MANUAL DE PSICOÉTICA
núcleo­?". ¿Es lícito que se deje sin tratar al resto de la familia si uno
de los miembros no quiere participar? ¿No implicaría eso una espe­
cie de alianza con el miembro que no quiere participar ­que a veces
es el que más importa que lo haga­ en perjuicio de los demás? En
todo caso, siempre es el psicólogo quien dice a la familia que deben
dejar de ver el problema ­motivo de la consulta­ como algo particu­
lar de uno de los miembros, para empezar a tratarlo como problema
del conjunto de todos.
Segundo. El terapeuta diagnostica cuáles son las conductas o
interpretaciones patológicas que se dan en el seno de la familia y pla­
nifica las técnicas y las estrategias apropiadas para modificarlas. El
psicólogo familiar da por sentado que él tiene derecho a intervenir
causando un nuevo tipo de interrelación a una familia que, muchas
veces, no ha visto la necesidad de un tratamiento conjunto hasta que
"ha sido diagnosticada" como tal por el terapeuta. El terapeuta es
quien define o diagnostica la situación, según su propio sistema de
creencias y teorías, más o menos científicas.
Tercero. El consentimiento válido y la presión del terapeuta. Al exi­
gir que todos los miembros de la familia participen de la terapia, ¿no
se está coaccionando indebidamente la libertad de un individuo para
que dé su consentimiento? De ahí que haya que extremar las medidas
para evitar que algurios miembros de la familia participen en contra de
su voluntad y para garantizar que el consentimiento sea realmente
válido para todos y cada uno de los participantes. Los miembros de la
familia deben tener la suficiente información en cantidad y calidad
como para tomar la decisión de participar en la terapia con el máximo
de elementos de juicio. Debe incluir, también, la información concer­
niente al uso que se vaya a dar a ciertos aspectos técnicos como la ven­
tana de gessel, grabación de entrevistas con cintas magnetofónicas o
vídeos. En cualquier caso el consentimiento tiene que ser unánime de
toda la familia para que pueda considerarse consentimiento familiar.
207. Hay ocasiones en que también se presiona para que alguien de fuera de la familia,
pero estrechamente relacionada a esta, participe en algunas instancias terapéuticas.
.....
,,..
.......
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIEN:fE 359
2. El uso del poder y el "beneficio del sistema". Generalmente
.....
es aceptado que para que una familia modifique su conducta trastor­
nada, el terapeuta debe ejercer una posición de poder que la conven­
za a actuar de una manera diferente. El terapeuta se sitúa en el siste­
.. ¡
ma como quien sabe lo que hay que hacer y cómo debe hacerse. Esos
·,¡
valores, no los decide la familia, sino que esta se somete al parecer
"autoritario" del terapeuta. ¿Por qué este criterio ético es diferente al
que se adopta con la psicoterapia individual? ¿Cuál es su justifica­
ción? La responsabilidad de definir cuál es el sentido del cambio, es
reivindicado por los terapeutas de algunas escuelas, como tarea pro­
pia. El equipo terapéutico familiar es el que "desarticula" los "patro­
.........
....
nes disfuncionales" de la pareja para que esta pueda "asumir otros",
supuestamente mejores. Creemos que mucho más aun que en latera­ ~
pia individual, el terapeuta de familia puede verse involucrado y
arrastrado por las "transferencias" afectivas que recibe de diferentes
........
miembros del sistema, en particular, aquellas que conciernen al rol
paterno en el seno de la familia que se sienten más cuando el psico­
......
terapeuta es también padre o madre. Y ha de ser muy cuidadoso para
. ¡ que el "halo" mágico que la familia tiende a atribuir a sus interven­
ciones no sea más que un período provisorio y pasajero de dependen­
cia hacia su palabra.
1
,A veces, el uso del poder terapéutico se manifiesta cuando hay
que "sacrificar" el interés de uno o algunos de los miembros, en aras
del "beneficio" supuesto de la totalidad del sistema ya que: "El tera­
peuta puede creer que tiene una posición neutral de no alineamiento
(con ningún miembro en particular) cuando, de hecho, ha habido
una aceptación tácita por parte del terapeuta en dar prioridad a la
necesidad de un miembro sobre los demás"2º8. También es arriesga­
do el método, normalmente empleado, de "hacer alianzas" con
determinados miembros de la familia para poder modificar el con­
junto del sistema.
208. Hare­Mustin, R. T., "Farnily therapy may be dangerous for your health", Prof. Psy
11:6 (dic. 1980) 118­123.
......
í
360 MANUAL DE PSICOÉTICA
Algunos autores como Seymour (antes citado) han planteado que
las alianzas tienen relación directa con el rol sexual en el sistema. El
psicoterapeuta varón puede reforzar el papel "machista" del marido
o, por lo menos, su supremacía de autoridad en el seno del sistema,
así como la continuidad de una determinada forma de familia. El
terapeuta varón y el marido podrían compartir los mismos prejuicios
antifeministas respecto al rol de la mujer en la sociedad y en una
familia concreta. Por tanto es fundamental que el terapeuta sea extre­
madamente prudente al sopesar las consecuencias que eso puede
tener en el resto de los miembros de la familia, que pasarán por; un
período de incomodidad o de molestias a causa de tal estrategia. 1
El poder se usa también para diagnosticar si una determinada
familia está resistiendo al cambio y, por lo tanto, si es necesario apli­
car lo que se llama la "estrategia escalada hacia la crisis", que no es
precisamente una técnica inocua. La programación de la crisis quie­
re decir que se busca de forma progresiva provocar una crisis interna
del sistema. Algunas veces esto se hace escogiendo a alguno de los
miembros de la familia como medio para ese fin. Evidentemente,
este intento consciente de provocar dolor va ­al menos en un primer
momento­ en contra del principio de beneficencia, que implica ali­
viar el sufrimiento y curar. En este caso, el psicólogo está eligiendo
causar ansiedad, tensión y molestia en ciertos individuos (hasta el
nivel de crisis) a fin de forzar el cambio en la familia. Además, ¿cuál
es el grado de tensión psicológica al que se puede someter a una
familia para que modifique su dinámica interna? ¿Es justificable que
los miembros más débiles del sistema sufran la tensión psicológica a
causa de los problemas padecidos por los miembros más problemá­
ticos, con la esperanza ­supuesta­ de que en el próximo futuro las
relaciones interpersonales mejorarán? Esta pregunta nos parece
· · 209 . eonsiid eramos que es justificado ese "asalto" a la familia
d ecisrva
209. Puede s~ceder, en consecuencia, que en la terapia familiar algunos miembros ter­
minen siendo más beneficiados que otros. Esa sería la causa de que se hagan
algunas demandas judiciales contra los psicólogos ya que los afectados acusan no
haber sido informados adecuadamente ­cuando hicieron el consentimiento váli­
do­ de que esta eventualidad podía darse en la terapia familiar.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 361
si otras medidas menos traumatizantes han fallado, si el riesgo de
resultados negativos es pequeño y si la interrelación establecida pre­
viamente de forma patológica es peor que otras posibles alternativas.
Pero, como se ha señalado por parte de algunos autores21º· el terapeu­
ta es apenas capaz de predecir o controlar cómo se va a reformar el
sistema a partir de esa intervención de crisis y solo puede tener "espe­
ranza" de que el resultado sea mejor que el estado actual.
Otro problema no menos preocupante son las estrategias de ries­
go que asumen ciertos terapeutas. En ese sentido, algunos, con la dis­
culpa de buscar cambios "más de fondo" dejan "por un tiempo más"
en el seno de la familia al niño sexualmente abusado o en riesgo de
serlo. Y, en lugar de tomar medidas inmediatas de prevención, prefie­
ren que un determinado miembro débil siga expuesto a un riesgo
importante, mientras continúan con su propósito ­a veces omnipo­
tente­ de buscar que el supuesto abusador cambie de comportamien­
to211. Este tipo de razonamientos en el cual el fin (bueno) justifica
cualquier tipo de medio, pertenece al más inescrupuloso utilitarismo
ético. La posibilidad de que se causen serios daños en los menores,
con tal manera de proceder, es notoria.
3. La confidencialidad y la vulneración de la intimidad.
Habrían dos niveles fundamentales en cuanto a la ruptura de la con­
fidencialidad: 1) la información que se comparte entre los miembros
de la familia; 2) la información que se comparte entre la familia y las
personas de fuera del sistema (ej.: una maestra, una mutualista de
seguros médicos, un médico, etc.).
Primero. ¿ Cuáles serían los límites de la privacidad e intimidad
en cada miembro de la familia y entre la pareja y los hijos? Esto es
particularmente sensible cuando los hijos son pequeños o adoles­
centes. Por ejemplo, si uno de los miembros de la familia ha sido
infiel, ¿debe el psicoterapeuta presentar ese dato en la sesión? Si el
psicólogo sabe que hay conductas homosexuales en alguno de los
210. O'Shea, op. cit
211. Cf. Huber y Baruth, op. cit, p. 49.

362 MANUAL DE PSICOÉTICA
miembros del sistema (por ej., en el padre), ¿debe buscar que se
revele ­o revelar él mismo­ ese dato en el transcurso del proceso?
¿Es lícito que un miembro de la familia confíe al terapeuta datos
que quiera mantener escondidos para el resto de los miembros?
Esto crea en el terapeuta el dilema de guardar fidelidad a uno de los
miembros ­manteniendo la confidencialidad­ pero ser infiel a los
demás integrantes de la familia. Además, la reserva de datos de algu­
nos de los miembros llevaría a que el terapeuta entre en una alianza
con un sujeto y guarde mayor distancia afectiva respecto a los
demás. Si esto sucediera, por una parte habría un sector de datos
inútil, que no se podrían usar en las sesiones y por otra existiría el
riesgo de que en algún momento alguien los revelase sin querer
delante de todos, con el consiguiente "choque" emocional que eso
provocaría. Por otra parte, ¿es absolutamente imprescindible la
completa apertura de datos en el seno de la familia, aun con el ries­
go de causar situaciones dolorosas o de gran ansiedad para los
miembros? Teniendo en cuenta las dificultades anteriores, creemos
que el criterio ético más conveniente, en principio, sería que ­cuan­
do los miembros de la familia den el consentimiento inicial de la
terapia­ les quede completamente claro el criterio de que toda infor­
mación que el psicoterapeuta reciba dentro o fuera de la terapia, de
parte de los miembros de la familia, siempre será volcada en las
sesiones, salvo que .ese hecho traiga perjuicios gravísimos a alguno
de los miembros o a todos ellos, y que el psicólogo se sienta incapaz
de hacer nada para evitar tales perjuicios.
Segundo. Este problema se hace más complejo si el psicólogo
juzga que alguien de fuera de la familia, debe intervenir en algunas
sesiones. Además, no siempre está claro cuál es el límite preciso de
un núcleo familiar: ¿forman parte de él la suegra, la tía o la empleada
doméstica? Si se exigiese a estas personas de "fuera" a que vengan a
las sesiones podrían acceder a datos que la familia no hubiera desea­
do compartir en las circunstancias normales de la vida.
4. El uso de la paradoja y del engaño. Varias escuelas usan esa
metodología para movilizar al sistema en el sentido de modificar las
•.....
,,,.,-
~I
1. ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 363
,,...
l ......
--.............
conductas inadecuadas. La mayoría de los terapeutas ­en orden a
obtener la movilización del sistema­ sobrevaloran intencionalmente
determinados datos y ocultan otros, interpretan los gestos de manera
equívoca o distorsionada, "dan vuelta" a las afirmaciones hechas por
. ·1· "·
la familia, etc. ¿No es esto un engaño? Por otro lado, ciertas escuelas
........
usan la prescripción ­sin explicación previa­ de conductas paradó­
jicas, basadas muchas veces en la mera "intuición" de que pueden
ayudar a la movilización del sistema. La obediencia de órdenes sin
.....
explicación, la asignación de tareas sin sentido, absurdas o contra­
producentes, hace surgir la pregunta de si este ejercicio de poder no
está en algunos casos basado en la improvisación, o en un deseo de
"ver qué pasa", sin tener suficiente base empírica como para prever ~
que los resultados serán beneficiosos.
.......
~
....
S. El terapeuta y los roles sexuales en la pareja. También aquí
hay modelos diferentes de roles y el terapeuta no debería inclinarse ~
.......
.....
por una postura moral determinada, proponiendo a la pareja que
....
uno de los dos tipos fundamentales de roles mutuos sea el que deba
adoptarse. Llamemos "modelo A" a aquel en el que los dos miembros
de la pareja se consideran en igualdad de condiciones y deciden fun­
cionar por acuerdos mutuos. Llamemos "modelo B" a aquel en el que
uno de los miembros asume el papel de "tener la última palabra" en
todas las decisiones importantes (sea el hombre o la mujer). Es fun­
damental que el terapeuta llegue a explicitar con la pareja cuál de
estos dos modelos es el que quieren ­consciente y libremente­ para
mantener su relación. Una vez clarificado dicho conjunto de valores,
el terapeuta podrá ayudar a la pareja en el sentido del modelo que
hayan adoptado para la relación, pero no tiene derecho a imponerles
aquél que considera el mejor desde su propio punto de vista.
Más complejo es el problema cuando la pareja consulta debido
a los conflictos que tienen porque uno de los miembros quiere el
modelo A y el otro, el modelo B. Quizá la labor del terapeuta sea,
primero que nada, ayudar a la pareja a percibir si ese es realmente
el motivo de los conflictos o si, simplemente, se trata de un meta­
problema o metalenguaje para expresarse mutuamente las respec­
......
....... MANUAL DE PSICOÉTICA
.:.·.1'
,.,,
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 365

......
....
tivas insatisfacciones en la relación. Una vez llegado a ese punto,
deberá limitarse a que ambos miembros puedan expresar auténti­
camente sus propias demandas y deseos. Deberá ayudarlos, final­
mente, a que caigan en la cuenta de que necesariamente han de
que ellos mismos se han propuesto vivir y el engaño que eso supone .
Si una pareja ha optado por el modelo clásico de matrimonio y lo
quiere mantener explícitamente, el psicoterapeuta tiene motivos
­basados en la misma opción de la pareja­ para cuestionar tal con­

......
tomar una decisión con respecto al modelo de roles que quieren ducta inadecuada fundándose en:
asumir, porque, de otra manera, no es posible enfocar ningún obje­
1. Una relación extraconyugal permanente incidirá directamente

......
tivo ulterior para el proceso terapéutico .
en la dificultad de la pareja para crecer en la implicación mutua
6. El terapeuta y las relaciones maritales extraconyugales. y, por lo tanto, en su estabilidad futura y en el éxito que pueda
tener la psicoterapia conyugal.

-..
Parecería que está en juego aquí cuál es el modelo de matrimonio
2. Una relación extraconyugal es una ruptura de la promesa de
que la pareja quiere asumir desde el principio: '
exclusividad mutua y, si se hace con engaño y mentira, consti­

_... 1. Si la pareja quiere ­consciente y libremente­ mantener entre sí

un acuerdo mutuo, circunstancial, que no sea exclusivo (es decir, en
tuye una deslealtad intencionada.

.......
Por los mismos motivos, cabe juzgar éticamente de diferente
el que se admitan las relaciones extramaritales en igualdad de condi­
manera la recomendación que pueda hacer un psicoterapeuta para
ciones para ambos miembros de la pareja) se está asumiendo un
que uno o los dos miembros de la pareja comience a tener relaciones

...
modelo determinado de matrimonio que, puede o no ser compartido extraconyugales. Tratándose del primer modelo, podrían darse cier­
por el terapeuta, pero que, desde el punto de vista exclusivamente éti­ tas circunstancias en las que tenga una importancia terapéutica esa

--
~ co (sin tener en cuenta los aspectos religiosos) podría admitirse, recomendación. Pero si la pareja ha asumido ­consciente y libremen­
siempre que estuviese basado en la conciencia, la libertad, la veraci­ te­ el modelo clásico de matrimonio, el terapeuta tomaría una postu­

--
dad mutua, la igualdad de oportunidades y en el no perjuicio a terce­ ra moral en clara oposición a los valores éticos de la pareja y eso sería
ros (ya que la pareja podría optar por no tener hijos). Cualquier pare­ una imposición de sus valores sobre los de los cónyuges.
ja tiene derecho a querer un modelo como ese o cualquier otro entre

...-...
múltiples variantes. Pero el psicoterapeuta también tiene derecho a
no querer ayudar a este tipo de contrato conyugal y a declinar su par­
ticipación en la relación de ayuda. En todo caso, nunca debe impo­
ner sus puntos de vista al respecto .
2. Pero si la pareja ­consciente y libremente­ asume el modelo
clásico de matrimonio, es decir aquel en el que la relación es íntima,
monogámica exclusiva, permanente y abierta a la vida, las reglas de
juego que la pareja ha acordado para sí son diferentes a las del pri­
mer caso. Si la pareja dice haber aceptado este modelo afirmando
­consciente y libremente­ querer sostenerlo hacia el futuro pero, al
mismo tiempo, uno o los dos miembros de la pareja tienen relaciones
extraconyugales, el terapeuta deberá reflejarle la incoherencia de lo
7. El terapeuta y la posibilidad de disolución de la pareja.
Dijimos más arriba que el Código de Ética de la Asociación Ameri­
cana de Terapia Familiar y de Pareja, era muy categórico en afirmar
que el psicoterapeuta de familia debe permanecer neutral en los
asuntos que conciernen a la disolución del vínculo marital. Si bien es
cierto que desde el punto de vista explícito eso debe ser así, hay un
nivel de decisión ­más íntimo que el dé no explicitar su opinión­ que
puede tener tanto o igual peso que el anterior y que es muy dificil de
evitar. Nos referimos a que el "pronóstico de felicidad futura" que un
terapeuta familiar pueda hacer en su fuero interno con respecto a las
posibilidades previsibles de que una pareja se mantenga unida exito­
samente, repercutirán luego en la dinámica terapéutica de esta. El
punto imaginario que el terapeuta considere como límite, a partir del
366 MANUAL DE PSICOÉTICA
cual ya "no vale la pena intentar buscar salvar la relación", es decisi­
vo. A partir de ese punto la estrategia del psicoterapeuta estará, en
buena parte, alterada. Ahora bien, ese punto imaginario, que no
,;.
depende de ningún dato científico sino simplemente de la propia
opción de valores del psicoterapeuta ­de su optimismo o pesimis­
mo­, es de una enorme subjetividad y arbitrariedad. La experiencia
indica que las equivocaciones respecto a este tipo de "pronósticos"
son frecuentísimas. Y sucede que, mientras que unas parejas se recu­
peran después de haber llegado a ese supuesto punto límite, otras no
lo logran, ni aun con la ayuda del terapeuta de familia. De ahí que el
cuidado que debe poner el terapeuta en este tipo de "diagnósticos"
sea enorme. Hay diferentes posturas éticas y técnicas respecto al
asunto. Mientras que algunos son de la idea de que se debe tomar la
decisión en lugar de la pareja ­recomendándoles abierta y explícita­
mente que opten por separarse una vez de que hayan llegado al punto
límite­, otros piensan que no debe hacerse eso jamás. Una tercera
postura intenta un camino intermedio: decirles el parecer del tera­
peuta, pero señalándoles que solo es una opinión personal, no profe­
sional. Sostienen estos últimos autores que esta solución tiene la ven­
taja de que, así, la pareja puede tomar distancia y discriminar, por un
lado la opinión personal del terapeuta y su opinión como experto, y
por otro, la opinión propia que tenga cada uno de ellos como pareja.
Me parece muy interesante lo que dicen Jacobson y Margolin al
respecto:
No es infrecuente que se trabaje con una pareja en tal grado de con­
flicto que uno se pregunta por qué se están provocando a sí mismos
tanta miseria. Si el terapeuta siente una afinidad particular por uno de
los esposos y ve su sufrimiento como una falta de la otra persona, pue­
de existir el deseo de ver que el miembro preferido se vea libre del
otro. Un prejuicio favorable al divorcio puede ser también el producto
de que el terapeuta mismo haya pasado exitosamente a través de una
experiencia de divorcio y haya llegado a la conclusión de que en cier­
tas instancias el divorcio es una decisión correcta. Es fundamental ser
prudente con respecto a ese prejuicio favorable al divorcio ya que hay
algunas parejas que hablan permanentemente del divorcio más de lo
que están dispuestos a llevarlo a cabo. Los esposos pueden utilizar la
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE. 367
palabra divorcio como un metalenguaje para expresar su mutua insa­
:..¡·: . tisfacción. Tomando este tipo de comentarios más en serio de lo que
los esposos de hecho intentan, el terapeuta puede inadvertidamente
promover el divorcio como un resultado inevitable"212.
En el mismo sentido, Whitaker y Miller recomiendan la siguiente:
Al trabajar con un individuo casado, o con una pareja que proyecta
divorciarse, el terapeuta se enfrenta con un sistema en tensión. Obra­
ría acertadamente si respetara al matrimonio como un hecho que
sigue persistiendo hasta la consumación del divorcio legal. Sea cual
sea el grado de complejidad y por más colapsado que pueda estar el
matrimonio del consultante a juzgar por las apariencias, el terapeuta
no debe desestimar a priori la potencialidad de funcionamiento de la
pareja, su posibilidad de reavivarse, su latido interno. Si al matrimo­
nio ha de extendérsele un certificado de defunción, el juez será el úni­
co que firme el documento ... Casi todas las parejas en algún período
de su vida matrimonial hallan cumplida ocasión de separarse, depen­
diendo la continuidad de la unión, en buena parte de las personas
que intervienen. Esperemos no ser quienes formemos parte de esas
personas+':'.
Estos mismos autores aseguran que la inclusión de los hijos en
este proceso de incertidumbre de la pareja con respecto a sí misma,
les, ha resultado siempre de gran utilidad. Parecería que los hijos, al
participar de la terapia, saben desentrañar de forma particular las
potencialidades de reavive de "las brasas" que siguen encendidas
bajos los rescoldos y ayudar, así, a sus propios padres a superar lo
que puede ser una crisis severa pero no irreversible. Por el contrario,
un terapeuta que en su propio matrimonio no haya podido superar
crisis severas, tenderá a creer que todas las crisis importantes son
razón suficiente para el corte definitivo. Y, naturalmente, podría ela­
borar una estrategia de cambio para la familia, acorde con esa con­
vicción íntima.
212. Citado por Morgolin, G., "Ethical and legal considerations in marital and family
therapy", Am. Psy. 37:7 (1982) 788­801.
j
213. Whitaker, G. A. y Miller, M. H., "Revaluación de la 'asistencia psiquiátrica' en
casos de divorcio inminente", Am. J. Psychiatry 126 (1969) 57­64.
j
368 MANUAL DE PSICOÉTICA
8. Efectos iatrogénicos. El conjunto de todos los problemas has­
ta ahora aludidos o la repercusión de algunos en particular de los
antes mencionados, no llevan a plantear ­con razonable evidencia­
que en el transcurso de la terapia familiar existe la posibilidad de que
un miembro asintomático de la familia pueda terminar traumatiza­
do por las crisis que tuvo que soportar durante el transcurso de la
terapia y, de esa forma, empezar a ser sintomático. Gurman y Knis­
kerrr'!" hacen la distinción entre recidiva y deterioro. Recidiva sería
un cambio negativo ocurrido después de aplicado el tratamiento
hacia niveles similares a los que existían antes del tratamiento. Dete­
rioro, en cambio, sería una agravación de los síntomas durante el ':tra­
tamiento. Basándose en esta distinción algunos psícoterapeutas
familiares afirman que su técnica solo lleva a la recidiva, pero no al
deterioro. La experiencia dice, por el contrario, que el deterioro tam­
bién es una realidad en muchos casos. Con frecuencia las sesiones
terapéuticas son de una "dureza" tal que resultan inolvidables para la
familia y, en ocasiones, distorsionan irreversiblemente la convivencia
familiar. Por lo tanto, no solo hay recidiva sino que también puede
haber deterioro o empeoramiento, y este es un hecho que no puede
ser minusvalorado.
CASOS Y TEXTOS PARA EL DEBATE
Concepción de la familia, valores y técnica
HH y Hes una pareja de Pueblo Ansina (Tacuarembó, Uruguay). Hace ya
3 años que se han trasladado a Montevideo por motivos económicos. Ahora
viven en un barrio periférico donde también se han afincado muchos vecinos
del norte del país, con quienes se sienten como si siguiesen viviendo en su pue­
blo. El lleva adelante un pequeño negocio lejos del hogar, que les permite vivir
mínimamente bien, sin apuros económicos y sin que ella tenga que salir a tra­
bajar. Tienen cuatro hijos, de los cuales la mayor y el que le sigue ya trabajan
por su cuenta y aportan dinero a la familia. El 3° está en 6º de enseñanza
secundaria y la última (Alicia, 15 años) en 4°. Cada uno ya tiene su vida más o
menos organizada de manera que las tareas de la casa se llevan adelante entre
214. Citado por M. O'Shea y E. Gessee, Ethical ... , op. cit. p. 250.
369
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
todos. También tienen formado su propio mundo de amistades y relaciones
sociales. Al año de instalarse en Montevideo, Helena se dio cuenta de que la
mayor parte del día pasaba sin hacer nada y aburrida. Esto le llevó a pensar
que no era bueno ver la televisión varias horas al día y que necesitaba hacer
algo productivo. De ahí que se quiso apuntar para hacer cursos de cosmética
para adultos ­que le gusta mucho­ aunque esto le suponía estar fuera de casa
desde las 6 hasta las 10 de la noche. Rugo se ha opuesto a esa idea por consi­
derar que la reunión familiar diaria era fundamental. Otro argumento era que
les supondría dejar la comunidad cristiana, que tan importante era para
ambos y que se reunía los viernes a las 20 horas. Por otro lado tampoco podrían
ir a la comisión vecinal que sesionaba los martes por la noche. Los hijos tam­
poco ven claro que la madre tenga que estar ausente del hogar, justo en el úni-
co momento en que todos pueden encontrarse. Desde hace un año, Helena ha
empezado a tener crisis de angustia, complicadas con vómitos y cefaleas muy
intensas, que suelen darse al final de la tarde. Las relaciones con Rugo están
cada vez más tensas y agresivas. Ella reprocha a los hijos diciéndoles que se
han confabulado contra ella y los trata con permanentes reproches e ironías.
Por otro lado siempre busca una disculpa para ir a visitar un familiar al ano­
checer porque dice que es la única hora en que los encuentra. Como última­
mente tuvo un leve intento de suicidio, decidieron entre todos que era bueno
consultar al psicólogo. Cuando lo hicieron, el profesional les dijo que era nece­
sario una terapia familiar. Gustavo y Alicia (15 años) se opusieron a participar
porque decían que ellos no tenían necesidad de ninguna terapia, que quienes
debían hacerlo ­en todo caso­ eran sus padres. Como los psicólogos pusieron
como condición para tratar a Helena el que todos asistieran a las sesiones, al
final consintieron en ir. En la 3ª sesión, Helena contó que se había besado con
un vecino ­amigo de la infancia­ dos meses atrás. Eso provocó una reacción
muy violenta de Rugo que no sabía nada, quien salió abruptamente de la sala
golpeando con fuerza la puerta. Lo siguió Alicia, que dijo que jamás se hubiera
imaginado eso de su madre, a la que siempre había considerado modelo de
lealtad y fidelidad a su padre. En la reunión de evaluación, los dos psicólogos
familiares opinaron que había que fortalecer a Helena dentro del sistema inte­
racciona! familiar, junto con Gustavo, que en la última sesión había estado
muy cariñoso y comprensivo con ella. En consecuencia, deciden ­de común
acuerdo­ que en la próxima sesión presionarían para hacer un análisis de los
valores machistas y patemocentristas de la familia, con el fin de que el sistema
familiar cayese en la cuenta de que solo con una nivelación de poder en el seno
de la pareja y con una relación igualitaria marido­mujer, podía solucionarse el
problema, tanto de Helena como de todas las demás relaciones patológicas
370 MANUAL DE PSICOÉTICA
familiares, que habían sido la causa de la actual situación. Se pusieron de
acuerdo, también, en buscar las vías adecuadas para que Hugo trajera a las
sesiones su ligazón afectiva con una de las empleadas de su negocio (asunto
sobre el cual sabía uno de los psicólogos por haberlo conversado personalmen­
te con él fuera de las sesiones). Consideraron que, solo con esta contrapartida
de autenticidad por parte de Hugo, se iba a ver con más claridad que el jefe de
la familia no era tan fuerte como aparentaba (OF).
Técnicas paradojales y perjuicio al vulnerable
Un terapeuta familiar recomienda a los padres de un niño de 10 años de
edad que rechazaba salir de casa para ir a la escuela, a no presionarlo para
que hiciera esas actividades a las que temía. De hecho, el psicólogo sugería
que si el chico mostraba interés en dichas actividades los padres debían ani­
mar su interés, pero debían permanecer enteramente neutrales. El mensaje
del psicólogo respecto del niño es que este necesitaba tiempo para estar en el
hogar y no debían preocuparse mucho acerca de su conducta. De hecho no
debían forzarlo a hacer cosas para las que no se sentía preparado. La base
teórica del psicólogo para hacer esta recomendación se basaba en bibliogra­
fía sobre técnicas paradójicas en terapia familiar. En las siguientes tres sema­
nas desde que la recomendación se había implementado, el chico no había
ido a la escuela ni se había puesto a favor de sus padres en ningún momento.
Hasta el presente, el chico no había mostrado signos de interés por la escue­
la u otras actividades fuera del hogar. Los padres disentían con las orienta­
ciones del psicólogo (Citado por E. Reynolds, 2010, p. 261).
Terapia familiar y confidencialidad
Un terapeuta familiar se ha puesto de acuerdo con una familia de 4 miem­
bros para empezar una serie de sesiones de terapia. La pareja tiene 2 hijas,
una de 16 y otra de 14. El padre ha aceptado participar en la terapia solo bajo
la condición de que haya un contrato que establezca que toda información
recibida por el terapeuta, de cualquiera de los miembros de la familia, sea
revelada a los otros. El terapeuta acepta, y los otros miembros de la familia
también. El principal problema sobre el que tratan es el de la hija de 16 años.
El padre cree que su madre ha sido muy indulgente y que no la ha disciplina­
do suficientemente; piensa que ella necesita una supervisión más estricta.
Esto ha causado problemas entre la pareja que están afectando ahora a la hija
de 14 años. La madre siente que su actitud rígida está conduciendo a la de 16
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDMDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE, 371
años a "perderse", y que lo mismo le está pasando a la de 14. Durante el pe­
ríodo de tiempo en que se va desarrollando la terapia, la de 14 años se entera
­fuera de las sesiones­ de que su hermana de 16 está embarazada y que ha
dado los pasos para abortar. Piensa que esta información puede ser revelada
inadvertidamente en la terapia, ya sea por ella o por su hermana, y tiene mie­
do de que su padre repudie a su hermana cuando se entere. Por eso, decide ••
•
telefonear a uno de los psicoterapeutas familiares para comunicarle estos
datos y su inquietud (Citado por Caroll­Schneider, p. 62).
li
Consentimiento familiar, confidencialidad
unilateral
y apertura de información
••
Un terapeuta familiar recibió una llamada telefónica de un hombre cuya
esposa e hijo (adulto) habían participado en una terapia familiar debido a los
problemas de abuso de alcohol que presentaba el esposo. Este último, solicitó
• •
que se le comunicara a su jefe, los progresos que obtuviera en el transcurso de
la terapia. El psicoterapeuta estaba al tanto del peligro de pérdida de empleo de
su paciente pero, aun así, declinó aceptar su petición argumentando que todos
los miembros de la familia debían estar de acuerdo con esa decisión. El consul­
tante se enojó y manifestó que su trabajo estaba en juego y que se trataba de un
problema suyo y no de su familia" (Citado por Huber y Baruth, 1987, p. 71).
Uso de técnicas paradógicas
Ichilove, una terapeuta familiar con 25 años de experiencia, contaba así
lo que le pasó: "Aquel hombre tenía un gran prestigio en el campo (de latera­
pia' familiar); era una persona de gran reputación internacional. La familia
(que participaba de la terapia) estaba allí sentada y el hijo ­un chico de 9
años­ no 'había dicho nada todavía. Se podía ver, claramente, que el terapeu­
1 ta estaba sumamente molesto con la actitud del niño, por lo cual dijo que
•I
usaría una estrategia paradójica. Pidió una cinta de vídeo y procedió a filmar
la boca cerrada del chico mientras le decía: 'si tu no quieres hablar haremos
las cosas de tal manera que te resultará más dificil quedar sin decir nada'. El
chico se sintió completamente humillado y confuso. Lo sorprendente del
caso fue que este psicoterapeuta familiar no tuvo sentimiento de culpa por
lo que acababa de hacer y ¿sabes qué más? ¡Nadie en aquel grupo de pro­
fesionales dijo una sola palabra de protesta contra el famoso psicoterapeuta
familiar! Después traté de hablar con él pero, simplemente, me evadió" (caso
citado por Lakin, M., "Ethical issues", op. cit 1988).
372 MANUAL DE PSICOÉTICA
Código de Ética de la American Association for Marriage and Family
Therapy (AAMFT) (2001)
1.2. Marriage and family therapists obtain appropriate informed consent
to therapy or related procedures as early as feasible in the therapeutic rela­
tionship, and use language that is reasonably understandable to clients. The
content of informed consent may vary depending upon the client and
treatment plan; however, informed consent generally necessitates that the
client: (a) has the capacity to consent; (b) has been adequately informed of
significant information concerning treatment processes and procedures; (e)
has been adequately informed of potential risks and benefits of treatments
for which generally recognized standards do not yet exist; (d) has freely and
without undue influence expressed consent; and (e) has provided consent
that is appropriately documented. When persons, due to age or mental1 sta­
tus, are legally incapable of giving informed consent, marriage and family
therapists obtain informed permission from a legally authorized person, if
such substitute consent is legally permissible.
d. Terapia Sexual
Según algunos autores esta terapia busca 7 metas u objetivos
principales215:
1. El cambio en la forma de relación erótico­genital entre mari­
do­mujer.
2. La estructuración de un espacio nuevo de espontaneidad rela­
cional que les permita sentirse bien a ambos, experimentando
nuevas sensaciones corporales.
3. El cambio de actitudes o prejuicios negativos respecto al sexo,
ya sean de tipo teórico o cultural.
215. Althof, Stanley E., "What's new in sex therapy", Journal of Sexual Medicine, 7
(2010) 5­13; Lief, H., "Ethical problems in sex therapy", en Rosenbaurn, M., Eth­
ics and values in psychotherapy (a guide book), Nueva York: The Free Press, 1982;
Althof, Stanley, E, "Sex therapy and combined (sex and medica)) therapy", Tour­
nal of Sexual Medicine, 8:6 (2011) 1827­1828; Althof, S., "Sex therapy: Advances
in paradigms, nomenclature, and treatment", The Journal of The American Asso­
ciation of Directors of Psychiatric Residency Training And The Association for Aca­
demic Psychiatry [Acad Psychiatry] 34: 5 (2010) 390­6; McCarthy, B., McDonald,
D., "Sex therapy failures: a crucial, yet ignored, issue", Journal of Sex & Marital
Therapy [J Sex Marital Ther] 35:4 (2009) 320­329.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 373
4. Reducción de la ansiedad en lo relativo a la expresividad sexual.
S. Énfasis en una comunicación efectiva, utilizando reatroali­
mentación durante la actividad sexual.
6. Uso de determinadas técnicas para disminuir o eliminar los
elementos transtomantes de la relación.
7. Uso de una estrategia escalada de logros que permita ir adqui­
riendo confianza y disminuir la ansiedad causada por la rela­
ción. El intercambio genital es la última etapa de este proceso.
Entre las técnicas que se pueden usar se indican las siguientes:
• Observación de material informativo respecto a la técnica
sexual como para comprender la funcionalidad orgánica y eró­
tica (por medio de fotografías, videos, películas, etc.).
• Observación de material erótico para buscar excitación sexual
directa (también por medio de fotografías y películas, observa­
ción de parejas en lugares públicos o contratadas especialmente).
• El examen sexológico, que cuenta con las siguientes partes:
a. La mujer es examinada delante de su marido. El sexotera­
peuta la estimula eróticamente en sus tejidos sexuales,
incluyendo el clítoris y los labios de la vagina.
b. La mujer y su marido son estimulados de igual manera por
el sexoterapeuta del otro sexo, en presencia de ambos tera­
peutas.
c. Lo mismo, pero sin la presencia de uno de los miembros de
la pareja.
d. La persona tiene que verbalizar todos los pensamientos y
fantasías que le vienen a propósito de sus genitales externos
e internos, mientras son examinados.
• Autoobservación con espejo.
• Expresión corporal. Esto incluye ir a saunas, casas de masajes,
encuentros de grupos nudistas, etc., con el fin de experimentar
más libertad y comodidad con las sensaciones corporales.
• Uso de compañero/a sexual (contratado o voluntario) para
poner en práctica las enseñanzas aprendidas, realizando un
acto sexual completo.
 374 MANUAL DE PSICOÉTICA
Implicaciones éticas de la terapia sexual
1. Un asunto ético de primera significación es el de los criterios
para el reconocirniento profesional de quienes ejercen como sexote­
rapeutas en la sociedad. ¿Es la terapia sexual una mera cuestión de
"técnicas" físicas para enseñar a excitarse sexualmente o estimular eró­
ticamente a otros? Dado que la mayoria de los problemas sexuales son
de índole psicoafectiva, no médica ni informativa, ¿debe exigirse que
los sexoterapeutas estén capacitados para abordar íntegramente la pro­
blemática psicosexual de las parejas o basta que sepan cómo lograr en
las parejas una buena funcionalidad física? En algunos países ejercen
como sexoterapeutas quienes provienen de diversos campos: médicos,
psicológicos, educativos, fisicoculturisticos, etc. ¿Qué destreza específi­
ca deberian tener como para que la sociedad pueda confiar en ellos sin
verse manipulada o engañada? Muchas de estas preguntas son debati­
das entre quienes se autodenominan sexoterapeutas porque el estatuto
de la terapia sexual, como disciplina con identidad propia no está sufi­
cientemente establecida. Responder adecuadamente a cada una de
estas preguntas es una cuestión que compete directamente a la salud
pública de los países ya que empiezan a autodenominarse como sexo­
terapeutas los más diversos tipo de personas, y todos se autoproclaman
"profesionales". De ahí que sea un imperativo ético fundamental la exi­
gencia de una clara reglamentación académica y sanitaria al respecto.
2. Otro de los problemas que surgen con la terapia sexual es el del
riesgo de explotación de personas. Esto resulta obvio cuando se trata
de contratar una pareja sexual para observarla durante sus relaciones
íntimas, o una prostituta para tener relaciones sexuales con ella. Evi­
dentemente, la persona que consulta por sus trastornos sexuales está en
particulares condiciones de debilidad, y la posibilidad de manipulación
no requiere demasiados esfuerzos. No resulta difícil convencer a un
hombre que padece impotencia para que recurra a la prostitución o a
que contemple el coito de otra pareja detrás del espejo. A una mujer con
frigidez tampoco es difícil sugestionar hasta que crea que ­por su pro­
pio beneficio­ debe tener relaciones sexuales con el terapeuta u otro
. hombre contratado a tales efectos. En consecuencia, la posibilidad de
que el sexoterapeuta caiga en el abuso sexual o en la explotación direc­
­ ta del consultante es un riesgo constante que se tiene en la práctica de
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 375
la terapia sexual. Esto puede darse, especialmente, en aquellos casos en
los que el consultante es mujer y el examen sexológico se practique en
ausencia del marido o de la terapeuta del mismo sexo que ella.
3. íntimamente relacionado con lo anterior está el riesgo de
imposición de valores por parte del sexoterapeuta.
En primer lugar, imposición de valores respecto al significado del
sexo en la vida humana. La terapia sexual parte del presupuesto de que
el sexo es algo manipulable como cualquier otra dimensión del cuerpo
humano, pero eso mismo es lo que podría ser cuestionable desde el pun­
to de vista antropológico. Por otro lado, ¿debe ser la genitalidad sexual
algo esencial en la vida de la pareja o debe ser un instrumento al servicio
de otro fin antropológico todavía más fundamental? Según cómo res­
pondan los sexoterapeutas a estas preguntas así serán los valores éticos
que estén trasmitiendo (¿o sugestionando?) a sus consultantes.
En segundo lugar; la imposición de valores puede darse con respecto
al tipo de relación interna de poder en la pareja. Las terapias sexuales,
en general, parten de la base de que ambos miembros deben tener igual­
dad de poder. Esto no siempre se comparte por ciertas culturas y podría
implicar trastornos relacionales en la vida futura de aquella pareja que
no pertenece a la cultura de la clase media de una sociedad desarrollada.
Y en tercer lugar, el uso y la recomendación de determinadas técni­
cas, como puede ser la visión de películas pornográficas, la práctica de
la masturbación, el sexo oral o el uso de la prostitución extraconyugal,
implica dar por válidas ciertas opciones éticas de los sexoterapeutas,
que no son de índole menor y que, por eso mismo, no deberian ocultar­
se a los clientes, antes de dar comienzo a las sesiones terapéuticas.
4. También la confidencialidad tiene aquí sus problemas específi­
cos. Quizá el riesgo mayor de ruptura del secreto surge cuando uno de
los miembros de la pareja ­una vez divorciado­ presiona al terapeuta
para que revele ante el juez, las condiciones sexuales o psicosexuales
de su pareja. El problema de la revelación de datos también aparece
cuando se han guardado cintas magnetofónicas donde están registra­
dos los momentos íntimos de la pareja, o textos escritos con relatos de
los sentimientos o pensamientos que aparecen a lo largo del proceso
terapéutico. El uso futuro de esos datos por parte de uno de los miern­
 ..
" f)'
B7H MANUAL DE PSICOÉTICA
bros de la pareja en contra del otro es motivo suficiente como para
generar conflictos no solo en el plano ético sino en el jurídico.
Al igual que en la terapia familiar, se plantea un dilema ético difí­
cil cuando un miembro de la pareja comparte un dato con el terapeu­
ta, pero no quiere que éste se lo revele al otro miembro. Nos remiti­
mos a los mismos criterios que formulamos al respecto, cuando este
problema surge en la terapia familiar.
En suma, la multiplicidad de formas y técnicas usadas en la actua­
lidad por las diversas orientaciones teóricas de terapia sexual no per­
mite una respuesta única a los problemas éticos antes expuestos. Hace
falta no solo una clarificación del significado del sexo en el desarrollo
de la persona humana sino, también, más cantidad de estudios empí­
ricos que permitan evaluar la eficacia de las diversas técnicas que se
han venido usando a fines del siglo xx y principios de este.
Por el contrario, creo que hay objeciones éticas de peso con res­
pecto a ciertas técnicas utilizadas tales como el uso de la prostitu­
ción, intercambio sexual entre cliente y terapeuta, o visualización de
parejas realizando actos sexuales detrás de un espejo.
Nos parece que ninguna de estas técnicas que acabamos de men­
cionar deberían justificarse desde el punto de vista ético, no solo por­
que es bastante dudosa la eficacia terapéutica que puedan tener, sino
porque no cualquier medio justifica cualquier fin. Por otra parte, los
mismos objetivos pueden lograrse sin tener que recurrir a la explota­
ción sexual de personas.
En cuanto a otros objetivos y técnicas utilizadas por las terapias
sexuales en los que no haya explotación de personas o imposición de
valores antropológicos y éticos a las parejas, creemos que pueden ser
éticamente admisibles como instrumentos útil al servicio de la adecua­
da funcionalidad sexual y del crecimiento del vínculo amoroso entre las
parejas. Para eso se requiere que no haya explotación ni seducción de
valores y que la pareja llegue a dar un consentimiento válido antes
de comenzar las sesiones terapéuticas, luego de ser adecuadamente
informados de los objetivos y técnicas que se emplearán, valores éticos
implicados, beneficios, riesgos, y alternativas de tratamiento.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 377
CASOS Y TEXTOS PARA EL DEBATE
Falta de control social y falta de entrenamiento idóneo
Un grupo de alumnos y alumnas de cuarto año de carrera participan
en un curso particular extrauniversitario para aprendizaje de terapia
sexual. La participación en él da por supuesto que está reservado para
estudiantes de psicología, psicólogos o personas que están ejerciendo
como sexólogas profesionales en la sociedad. Durante el transcurso del
seminario conocen a dos compañeras, una de 30 y otra de 50 años. Esta
última se presenta con una tarjeta que la acreditaba como "sexóloga" y
directora de un consultorio particular. Con el transcurso de los días las
alumnas van enterándose que, en realidad, las compañeras que se auto­
denominaban "sexólogas" solo eran profesoras de educación física y tra­
bajaban con discapacitados. Sin embargo, en el consultorio que dirigían,
ambas tenían pacientes particulares y aplicaban técnicas llamadas de
"placereado" (OFT).
Implicación sexual del psicoterapeuta e~ el seno de la pareja
Un consejero matrimonial que presuntamente sedujo a una paciente,
deberá pagar 3.400.000 dólares al marido de esta por los daños causados.
Un tribunal dictaminó ayer que el especialista Gerald Kersenbrock había
infligido daños emocionales a Steven Ertel al mantener relaciones sexua­
les con su esposa luego de que la pareja acudiera a él en busca de aseso­
ramiento sexual. "Gerald Kersenbrock destruyó la familia de Steven
Ertel", declararon los jurados, "Que un especialista en terapia de parejas
haya actuado corno lo hizo es inconcebible". Kersenbrock negó haber
mantenido relación sexual con Amal Ertel pero admitió haberse encon­
trado con ella fuera del consultorio. (Despacho de la agencia Reuter desde
San Diego, California, 4 nov. 1989. Publicado por El País. Montevideo,
5/11/1989).
CóDIGOS DE ÉTICA PROFESIONAL
Code of Ethics AASECT American Association of Sexualrty Educators,
Counsellors and Therapists (2008)
(N) The member practicing counseling or therapy shall not engage,
attempt to engage or offer to engage a consumer in sexual behavior whe­
378 MANUAL DE PSICOÉTICA
ther the consumer consents to such behavior or not. Sexual misconduct
includes kissing, sexual intercourse and/or the touching by either the mem­
ber or the consumer of the other's breasts or genitals. Members do not
engage in such sexual misconduct with current consumers. Members do
not engage in sexual intimacies with individuals they know to be close rela­
tives, guardians, or significant others of a current consumer. Sexual mis­
conduct is also sexual solicitation, physical advances, or verbal or nonver­
bal conduct that is sexual in nature, that occurs in connection with the
member's activities or roles as a counsellor or therapist, and that either (1)
is unwelcome, is offensive, or creates a hostile workplace or educational
environment, and the member knows or .is told this or (2) is sufficiently
severe or intense to be abusive to a reasonable person in the context.
Sexual misconduct can consist of a single intense or severe act, or of mul­
tiple persistent or pervasive acts. For purposes of determining the existen­
ce of sexual mísconduct, the counseling or therapeutic relationship is dee­
med to continue in perpetuity.
Código de Ética de la American Psychological Association (2010)
10.06. Intimidad sexual con el actual cliente/paciente. Los psicólogos no se
involucran en intimidad sexual con el actual cliente/paciente.
10.08. Intimidad sexual con antiguo cliente/paciente a) Los psicólogos no
se involucran en intimidad sexual con antiguos clientes/consultantes antes
de dos años de haber cesado o terminado la terapia.
Código de Ética de la American Association for Marriage and Family
Therapy (AAMFT) (2001) . teorí; psicológica sustentada en cada una de las escuelas de terapia
1.4 Sexual intimacy with clients is prohibited.
1.5 Sexual intimacy with former clients is likely to be harmful and is
therefore prohibited for two years following the termination of therapy or
last professional contact. In an effort to avoid exploiting the trust and
dependency of clients, marriage and family therapists should not engage in
sexual intimacy with former clients after the two years following termina­
tion or Iast professional contact. Should therapists engage in sexual intima­
cy with former clients following two year~ after termination or last profes­
sional contact, the burden shifts to the therapist to demonstrate that there
has been no exploitation or injury to the former client or to the client's
immediate family.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 379
e. Terapia grupal
La terapia de grupos es frecuentemente usada en la práctica psico­
lógica­!": Y buena parte de los problemas éticos que se suscitan en la
relación psicológica individual también se plantean en las terapias
grupales o en los grupos psicológicos de cualquier tipo: ¿ Qué prepara­
ción deben tener los psicólogos que lleven grupos? ¿Por qué recomen­
dar que determinadas personas participen de una terapia grupal y no
de una individual? ¿Solo porque aquellas abarcan a mayor número de
personas y son económicamente más accesibles? ¿Qué criterios usar
para seleccionar a los que se integren a un grupo? ¿ Qué garantías tene­
mos de que la participación en los grupos sea realmente voluntaria?
¿Qué características debe tener el "acuerdo" que se entable entre el psi­
cólogo y cada miembro del grupo? ¿Cómo enfocar el tema del consen­
timiento válido y el acuerdo informado entre un psicólogo y un grupo?
¿Hasta qué punto el consentimiento puede ser informado, si el hecho
de informar sobre ciertas técnicas que se usarán en el proceso grupal
las haría inutilizables? ¿Cuál es la diferencia entre la utilización de una
"idea creativa e innovadora" y experimentar con los grupos? ¿Cómo
,
• 1
asegurar la confidencialidad? ¿Cuál es el límite de privacidad que debe
ser preservado entre los miembros de los grupos? Trataremos de expo­
ner con algo más de detalle algunos de estos problemas217.
1
l. Capacitación del líder de grupo. Como consecuencia de la
grupal surge cual es el tipo de líder que se considera apropiado para
la experiencia grupal218, y por tanto, el tipo de preparación que cada
una de las teorías exige para esos líderes, que, obviamente, carece de
toda uniformidad. Mientras en algunas escuelas se exige casi ningu­
216. En una encuesta hecha a 402 miembros de la división 17 de la American Psycho­
logical Association (apoyo psicológico) mostró que el 47% de los que respondie­
ron usaban terapia de grupos en sus prácticas. Cf. Brown, S., Handbook of coun­
seling psychology, Nueva York: John Wiley & Sons, 2008, p. 767.
217. Braaten, L., "Sorne ethical dilemmas in sensitivity training, encounter groups and
related activities Scand", J. Psy 20 (1979) 81­89.
218. Los "dinamizadores", "nutricios", "ingenieros sociales", "impersonales", "laissez­
fairs" y "gerenciales". Cf. Lieberman. Citado por Braaten, L., Sorne ethical... op.
cit.., pp. 81­91.
380 MANUAL DE PSICOÉTICA
na formación teórico­práctica, en otras, son imprescindibles años de
entrenamiento. La sociedad, a través de sus organismos competen­
tes, debería estar al tanto de cuáles son las condiciones mínimamen­
te adecuadas en ese sentido y vigilar que se cumplan219. El criterio a
establecer para alcanzar ese mínimo es algo que merece ser analiza­
do detenidamente entre quienes están llevando a cabo este tipo de
práctica psicológica y quienes son responsables de la salud pública.
Desde el punto de vista ético habría que decir que lo que puede ser
muy perjudicial para la sociedad es que no exista ningún tipo de con­
trol de los líderes de grupos terapéuticos. Y el control ,de este tipo de
profesionales corresponde tanto a las asociaciones profesionales,
como al Ministerio de Salud Pública. .
Pensamos que los criterios "mínimos" de capacitación del grupo­
terapeuta, que exponemos a continuación=", son muy apropiados en
ese sentido. Esto significa que entre las habilidades que debe adquirir
un psicólogo que trabaja con grupos están las de:
l. Saber identificar, prever y reaccionar a los típicos problemas
de la experiencia grupal, para lo cual es necesario: a) tener un
conocimiento teórico adecuado de las terapias de grupos; b)
saber usar adecuadamente las principales estrategias y técni­
cas de grupo; e) proteger al paciente fomentando su participa­
ción activa; d) saber interpretar la dimensión no verbal en los
grupos; e) ser capaz de diagnosticar las actitudes y conductas
de los miembros del grupo.
2. Estar familiarizado con los códigos de ética de las asociaciones
profesionales.
219. La American Group Psychotherapy Association exige un mínimo de dos años de
formación con 120 h. de experiencia clínica acompañando grupos junto a terapeu­
tas experimentados y más 75 h. de animación directa de grupos, supervisada por un
psicoterapeuta ya graduado. Y como parte de esas horas de formación, autores
como Paradise y Siegelwaks plantean que se debe proponer permanentemente a los
alumnos problemas éticos relacionados con los grupos, para que de esa forma, sal­
gan preparados a no infringir los principios y normas éticas básicas. Paradise, L.,
Siegelwaks, B., "Ethical training for group leaders", The Journal [or Specialists in
Group Work. 7, (3) (1982) 162­166. Citado por Corey y otros, Jssues & ethics in the
helping Professions, California: Brooks/Cole Publishing Co, 1985, 240.
220. Cf. Gumaer, en Corey op. cit, p. 255, y Kottler, J., Pragmatic group leadership,
Monterey (California): Brooks/Cole, 1983.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 3Sl
3. Haber tomado conciencia de los asuntos éticos y las propias
actitudes éticas con colegas que hayan tenido experiencia de
muchos años en la terapia grupal.
4. Estar dispuesto, por adelantado, a proporcionar a los miem­
bros de los grupos orientaciones éticas escritas, a fin de anali­
zarlas en el primer encuentro.
5. Tener el hábito de consultar opiniones expertas apenas surjan
decisiones dificultosas que tengan que ser tomadas, y saber
buscar supervisión periódica con expertos.
6. Ser firme en el apoyo de conductas éticas durante la experien­
cia grupal.
2. Selección de los participantes. Otro problema ético relevante
es el vinculado a la selección de los sujetos que van a participar en las
dinámicas de grupos. El código de ética de la American Psychologi­
cal Association (1973) dice que "una entrevista de selección debe
hacerse antes de la aceptación por parte del líder de cualquier inte­
grante del grupo. Es su responsabilidad excluir aquellas personas
que él juzgue que la experiencia grupal puede serles inapropiada".
Teniendo en cuenta esto parece evidente que no todas las perso­
nas están preparadas para participar en una experiencia de dinámica
de grupos. Por ejemplo, ¿es éticamente justificable incluir en un mis­
mo grupo a personas que tengan problemas socioafectivos leves (de
tipo neurótico) junto a quienes sean extremadamente narcisistas,
drogadictos, alcohólicos, sociópatas (personalidad psicopática),
paranoicos, suicidas, psicóticos agudos, maníacos depresivos?221.
221. Otras preguntas no menos importantes son las siguientes: ¿Conviene que un
matrimonio que pasa por una crisis del vínculo se integre a un grupo terapéutico?
¿Conviene que los candidatos a la experiencia grupal no se conozcan previamen­
te entre sí al empezar el grupo, o es indiferente que sean amigos o extraíios? ¿Es
inocuo desde el punto de vista de los futuros riesgos que compañeros de la misma
oficina o trabajo formen parte ele una maratón grupal? ¿Conviene admitir al "gru­
po adicto", es decir, aquel sujeto que se apunta a todo tipo de experiencia grupal
que encuentra como oportunidad? ¿Conviene que el líder del· grupo admita a
alguien que en la vida real es su subordinado, ya sea como parte de su departa­
mento o de su grupo de trabajo? ¿Conviene que en un mismo grupo estén quienes
tienen rango de subordinación, por ejemplo, docentes y alumnos, gerentes y tra­
bajadores?

382 MANUAL DE PSICOÉTICA
Lakin222 propone que entre las personas que deberían excluirse
de la terapia de grupos estarían aquellas en las que se sospecha sig­
nos de paranoia o las que tienen extremos de ansiedad tal que les
impide un nivel adecuado de comunicación con los demás. También
considera motivos de exclusión: 1) individuos que se volverían dema­
siado defensivos frente a la realimentación que reciban de los demás;
2) personas que tiendan a proyectar sus sentimientos sobre otros y a
sentirse victimizados por ellos; 3) personas con la autoestima tan
baja que necesitan permanente reforzamiento.
En cambio señala como aptitudes positivas para participar en un
grupo a aquellos individuos con: a) habilidad básica para comunicar­
se; b) grados de vulnerabilidad emocional adecuada, y e) tolerancia a
la interacción con otros.
En todo caso, pensamos que lo apropiado desde el punto de vista
ético es que la participación en una terapia grupal o en sesiones de
dinámica de grupos abierta a un proceso terapéutico, no dependa
de la demanda de los candidatos, sino de un específico criterio de
selección basado, por lo menos, en una entrevista individual con los
aspirantes. En todo caso, el candidato a la terapia grupal debe saber
cuáles son los criterios que se utilizan. Por otro lado, no basta con
una selección de los candidatos hecha en base a los inscritos en un
"formulario de inscripción" que trate de conformar grupos más o
menos heterogéneos, según ocupaciones, profesiones, actividades Y
sexos. Parece bastante evidente que ese único criterio es insuficiente,
y que individuos con problemas psicológicos del campo psiquiátrico
(psicosis, esquizofrenia, depresiones endógenas) no deberían estar
en grupos con personas sanas, sino en grupos homogéneos con con­
sultantes de su misma categoría. Por consiguiente, la pregunta ética­
mente responsable que debería hacerse un terapeuta grupal cada vez
que se encuentra ante un candidato a integrar un grupo, debería ser
la siguiente: "¿Es apropiado que esta persona participe de este grupo,
con este líder y en este momento?"
222. M. Lakin, Ethical issues in the psychotherapies, Nueva York: Oxf. Univ. Press,
1988, p. 74.
............
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE . 383
......
3. La voluntariedad en la participación . No son raros los casos
de directivos de empresas e instituciones que se sienten motivados a
organizar sesiones de grupos llevados por psicólogos y exigen la par­
.....
....-
ticipación obligatoria de sus empleados o subordinados. ¿Qué debe­
ría hacer el psicólogo en esas circunstancias? En principio, parecería
que ese tipo de "encuadre" coercitivo de la experiencia grupal debería
estar contraindicada, y el psicólogo debería poner siempre como
condición que la participación sea libre y sin represalias. No obstan­
te, habría circunstancias excepcionales ­merecedoras de un muy
•
meticuloso examen valorativo­ que justificarían tal tipo de obligato­
riedad de la experiencia grupal si fuesen la única alternativa posible
para solucionar problemas de relación graves y urgentes en el seno
de la institución. En ese caso, el psicólogo debería alertar a los indi­
viduos y a las instituciones en las que esto suceda de las ventajas y
riesgos que ­en su saber y entender­ podrían surgir con dichos pro­
cedimientos. Además, el psicólogo debería poner como condición
que, en caso de producirse secuelas de tipo psicológico en quienes
participan de la experiencia grupal, estas personas puedan atenuar
tales efectos adversos recurriendo a otras formas de asistencia psico­
lógica posterior. Si se tratase de grupos integrados por consultantes
de un hospital psiquiátrico, el objetivo sería estrictamente terapéuti­
co. Se justificaría, en ese contexto, cierta forma de presión para que
los consultantes participen, pero también debería existir la posibili­
dad 'de que el consultante se negase a participar sin recibir represa­
lias de la institución.
4. La preparación de los candidatos y el consentimiento váli­
do. Hay psicólogos que se niegan a hacer alguna preparación en los
candidatos a participar, mientras que otros tienen el firme convenci­
miento de la conveniencia de esa instancia previa, en orden a la efec­
tividad de la misma experiencia. Pero, desde el punto de vista ético,
¿se debe o no, preparar a los sujetos? Si por preparación se entiende
que los candidatos estén adecuadamente informados de lo que impli­
ca la experiencia en sus aspectos más relevantes y previsibles, hay
que responder categóricamente que sí. La forma concreta como se
 384 MANUAL DE PSICOÉTICA
haga esta preparación, ya es otro asunto diferente y habrá que verlo
en cada circunstancia. Pero es un derecho de toda persona el poder
dar un consentimiento válido ante cada alternativa vital que un pro­
fesional le ofrezca, y hacerlo después de recibir suficiente y adecuada
información.
En ese sentido la American Association for Group Work en su
código de ética de 1980 establece los siguientes criterios:
l. los líderes grupales deben informar exhaustivamente a los miem­
bros por adelantado y, si es posible, por escrito, con respecto a las
metas del grupo, las habilidades del líde.r y los procedimientos que se
.....
llevarán a cabo; 2. Los líderes grupales deberán explicar, de un modo
tan realista como sea posible, qué servicios pueden y no pueden ser
brindados en una organización de grupo determinada.
Habría que agregar además, que hay que informarle sobre cuáles
son los posibles inconvenientes o riesgos que puede tener la partici­
pación en la experiencia grupal y, en particular, todo aquello que ten­
ga que ver con la confidencialidad. Además, es altamente convenien­
te hacerle saber que entrar a la experiencia grupal no implica que se
deba permanecer en ella durante todo el proceso223. Como dice
Corey'?" la preparación a la experiencia grupal tiene como cometido
223. Algunos estiman necesario que el individuo sepa antes de empezar que, si decide
interrumpir el proceso grupal, el psicólogo querrá saber en ese momento los
--
motivos específicos de su decisión. Esto se considera conveniente por cuanto la
decisión de dejar el grupo en un momento de depresión o de mucha angustia
podría traer como consecuencia una tentativa de suicidio, ante la cual el psicólo­
go debe tomar medidas de prevención.
224. Estos autores explican así su manera de proceder: "Nuestra práctica es preparar
sistemáticamente a los participantes, sea que se trate de terapia semanal de gru­
pos, grupos de crecimiento, grupos de fin de semana o talleres grupales de una
semana de duración. En nuestros talleres de entrenamiento hemos visto mucha
resistencia que puede ser atribuida a la falta de conocimiento de los procesos
grupales y a la falta de claridad de las metas. Lo que decimos aquí se aplica a
todo tipo de grupos con algunas modificaciones. Tanto en la sección de selección
como en el encuentro inicial del grupo exploramos las expectativas de los miem­
bros, clarificamos las metas y los objetivos, discutimos los detalles de procedi­
miento, exploramos los posibles riesgos y valores de la participación grupal y
discutimos las guías para obtener lo mejor de la experiencia. Como parte de la
preparación de los miembros, nos gusta incluir la discusión de los valores y limi­
taciones de los grupos, los riesgos involucrados en la participación del grupo, y
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 385
la desmitificación del proceso grupal, sobre todo en aquellos candi­
datos que tienen expectativas desproporcionadas o fantasiosas al res­
pecto. Y por eso recomienda que en el acuerdo o contrato con los
participantes se diga explícitamente que participar en la experiencia
grupal implica:
trabajar con otros para lograr las metas que se proponga el grupo,
­aprender a escuchar a otros, ­responder concretamente a otros ­dejar
que otros entren en su "mundo", ­dejar que otros conozcan lo que le
gusta acerca de ellos y lo que lo separa de ellos, ­compartir lo que Ud.
aprende respecto a sí mismo en el grupo­ recibir y dar realimen­
tación225.
Si cada individuo da su consentimiento a un acuerdo que conten­
ga las informaciones que acabamos de decir, es probable que la
mayoría de los riesgos e inconvenientes de los grupos queden muy
minimizados .
5. ¿Desnudarse sin límites? ¿Es la apertura de toda intimidad lo
único que un psicólogo o un grupo debe buscar cuando se trata de la
participación en la experiencia grupal? ¿Debería establecerse un
límite infranqueable cada vez que un grupo presiona insistentemen­
te para que un individuo cuente determinados asuntos de carácter
reservado? ¿Hay áreas que merecen "protegerse" de la "mostración
grupal"? Estas preguntas se refieren al derecho a la intimidad que
tiene todoser humano. Cuando este "fuero interno" es forzado a
abrirse se viola un derecho humano fundamental. Pero, ¿qué crite­
rios éticos nos permitirían saber con precisión sobre ese límite?
.las vías de minimización de estos riesgos. También dejamos tiempo para tratar
las falsas concepciones que la gente tiene de los grupos y para explorar cualquier
temor o resistencia que tengan los miembros ... Además, les decimos que dedi­
quen tiempo a clarificarse a sí mismos qué es lo que buscan en la experiencia
grupal. Para que esto se haga más concreto, les pedimos normalmente que hagan
un contrato que implique áreas de interés que quieran trabajar en el grupo. Tam­
y
bién les invitamos a que pongan por escrito sus metas aquellos puntos más sig­
nificativos que esperan cambiar en sus vidas" (Cf. Corey, Schneider, P. Callanan,
lssues & ethics in the helping, California: Professions Brooks/Cole Publishing Co
1985, p. 250).
225. Ibíd., p. 254.
386 MANUAL DE PSICOÉTICA
Creemos que no es posible establecerlo a priori. Debe ser el "sentido
común" y la responsabilidad ética de los profesionales los dos funda­
mentos para ayudar a los miembros del grupo a que se traten con
respeto mutuo evitando que haya indebidas presiones violatorias de
la autonomía personal. Aunque los límites nunca son totalmente cla­
ros, sería un procedimiento éticamente cuestionable que el psicólo­
go se escondiera detrás de la "neutralidad" para dejar que algunos
miembros del grupo ejerzan su presión sobre los demás, sin ningún
tipo de límite.
6. La confidencialidad . ¿Cómo asegurar que los datos espontá­
neos y libres que se expresan en la sesión de terapia, permanecen
exclusivamente en el recinto grupal? Como profesionales, los psico­
terapeutas tienen el deber de asegurar la confidencialidad, pero los
participantes en una terapia de grupo ­muchos de ellos en condicio­
nes psicológicas seriamente debilitadas­ ¿están en condiciones de
mantener el secreto? ¿ Qué puede suceder si un miembro revela ­en
un momento de crisis­ datos "sensibles" de la empresa en la que tra­
baja o de la oficina ministerial de la que es un alto mando? ¿Cómo
asegurar el secreto si un miembro en un momento de emotividad no
controlada revela que padece sida pero quiere, de todos modos, per­
manecer en el anonimato? Ejemplos de ese tipo nos ayudan a darnos
cuenta de que las consecuencias negativas y los perjuicios que se
derivarían de la ruptura del secreto por los integrantes de los grupos
podrían ser muy graves.
Un medio apropiado al que el psicólogo puede recurrir con el
objetivo de disminuir dichos perjuicios consiste en plantear el tema
de la confidencialidad de forma abierta y franca en las primeras
sesiones, y que sea el grupo el que asuma esta dificultad con todas las
consecuencias que se derivan de ello. Puede ser que desde el punto de
vista técnico esto genere ciertas incomodidades para los animadores
de grupo, pero tal cosa fácilmente puede ser integrada a la misma
dinámica del proceso. Y es altamente deseable que este primer trata­
miento directo del tema por parte de los integrantes del grupo culmi­
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE. 387
ne con un acuerdo grupal explícito en el que se establezcan los lími­
tes y las mutuas responsabilidades de los integrantes.
No olvidemos, sin embargo, que el deber ético de mantener en
secreto lo que los individuos quieren guardar como tal, no es un
deber absoluto y tiene también sus excepciones respecto a las cuales
no repetiremos lo ya dicho en ocasiones anteriores.
7. Los objetivos grupales y la selección de técnicas. Las posibi­
lidades de aplicar técnicas que faciliten la expresión de determinados
sentimientos son inmensas pero, como tales, pueden usarse como
mero recurso "gimnástico" o "lúdico" por parte del animador, sin
evaluar responsablemente las posibles consecuencias de su aplica­
ción. Hay algunas que solo son trucos engañosos; otras, que solo sir­
ven para incrementar el poder del terapeuta sobre el grupo, o cuyo
propósito primario es crear una atmósfera conflictiva en la dinámica
de la experiencia. Por último, hay técnicas que presionan a los miem­
bros del grupo a perder el respeto por la dignidad de los demás, o a
perder la propia frente a los demás'?". La aplicación y la participa­
ción de los miembros del grupo en determinadas "técnicas de movi­
lización grupal" implica un cierto de grado de coerción que hace
plantear el interrogante por los límites adecuados para mantener el
resneto merecido a los demás. Hay algunas que, mal usadas, lindan
con Jo sádico porque contradicen, humillan, ridiculizan o hacen que
un integrante se vuelva el centro del desprecio del grupo a fin de obli­
garlo a que exprese su intimidad, reaccione y modifique sus valores o
conductas. La licitud de estas técnicas de confrontación227 debe ser
cuidadosamente evaluada desde el punto de vista ético ya que podría
traer graves consecuencias para el individuo afectado, y los límites
entre el abuso y lo éticamente justificable no son claros.
226. Preguntas del tipo: ¿quién es el/la más poderoso/a en este grupo, el/la más
hermoso/a, atractivo/a sexualmente, el/la más inteligente, el/la más simpático/a o
agradable? pueden llevar a que los miembros del grupo se sientan presionados a
verbalizar sentimientos que jamás harían en condiciones normales, ni tampoco
en el grupo si el/la psicólogo/a no se lo preguntara usando técnicas específicas
para ello. Lakin, M., Ethical issues .. , op. cit, p. 81.
227. Corey, op. cit, p.253.
......
....
..... 388 MANUAL DE PSICOÉTICA
He aquí algunos criterios que podrían tenerse en cuenta:
l. Una técnica puede usarse siempre que tenga un propósito defi­
nido y una probabilidad cierta de lograr un beneficio propor­
cionado al proceso concreto de "un" grupo.
2. El animador debe conocer bien ese propósito y saber usar la
técnica. Debe, además, saber cómo proceder ante las conse­
cuencias que se derivan del uso.
3. Toda técnica debe ser juzgada desde el punto de vista ético y no
puede ir contra la dignidad de lapersona o presionar coactiva­
mente su libertad.
4. En caso de que una técnica sea "agresiva" debe ser posible jus­.
tificar su uso ante un comité de ética, mostrándola como una
alternativa proporcionada al beneficio esperable.
S. No deberían emplearse técnicas en un momento en que no
haya más tiempo para que el grupo se haga cargo de las reac­
ciones que éstas provocan.
8. El poder y la coercitividad grupal. Otro problema no menos
importante es el de las traumatizaciones que pueden causar unos
¡ ,.
miembros del grupo a otros. Las diferencias de poder intragrupal, la
agresividad reprimida liberada en el grupo y los odios y venganzas fru­
tos de la misma dinámica grupal, pueden llevar a que los miembros
más indefensos terminen siendo dañados más o menos seriamen­
te228. Los "chivos expiatorios" de los grupos pueden ser seriamente
dañados por los "vengadores". Los "castigos" que unos proporcionan a
228. No faltan los grupo­terapeutas que incentivan que los miembros de sus grupos
liberen físicamente su agresividad. Han habido verdaderos accidentes por este
motivo. Cf. Carey, op. cit., p. 253. Estos autores proponen ciertas orientaciones
para aquellos casos en que sea conveniente usar técnicas: a) Tales técnicas no
deben ser usados con clientes a quienes el animador no conoce bien. La naturale­
za de la relación cliente­grupo­terapeuta y la personalidad del cliente son variables
decisivas a la hora de decidir si se pueden usar técnicas y ejercicios físicos. b) Los
animadores grupales deben proteger a los miembros de cualquier daño, deben
estar preparados para enfrentar derivaciones imprevistas que surjan de las técni­
cas físicas. e) Un animador debutante debe usar técnicas físicas solo si tiene super­
visión disponible o si tiene un coanimador experimentado en dichas técnicas.
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACI~NTE
otros pueden ser altamente sofisticados y dañinos229, si no hay tiempo
suficiente como para manejarlos individualmente con el mismo tera­
389
peuta grupal. Algunos psicoterapeutas aducen que aun los "castigos"
que un grupo proporciona a un sujeto, terminan siendo re­situados y
redimensionados por la dinámica grupal a medida que esta va avan­
zando. De esa manera, los "castigadores" caen en la cuenta de lo que
han hecho y de sus motivaciones, y el "castigado" toma conciencia de
que aquello que se le había atribuido puede ser manejado de forma
constructiva. El problema ético surge porque las dinámicas grupales
tienen un tiempo definido de transcurso y no siempre es posible llegar
a esta situación de equilibrio en la homeostasis grupal+".
El grupo también puede presionar a sus integrantes a la práctica
de determinadas "reglas de conducta" como válidas para todos, ya
sea decidiéndolo por mayoría o por la "seducción" de sus líderes
dominantes. Podría, por ejemplo presionar para que los que no se
han drogado nunca, lo hagan; o que los que no han tenido relaciones
sexuales hasta ese momento, las tengan; o que los que no han robado,
lo hagan, etc: ¿Qué debe hacer el psicoterapeuta en estos casos?
¿Debe seguir siendo no directivo, como propugnan muchas escuelas
de terapias? ¿Qué haría el terapeuta si un grupo presiona a determi­
229. Ciertos centros de desintoxicación de drogadictos o alcohólicos recurren a estos
procedimientos para desarticular al individuo, a fin de que pueda luego reaccionar
y reestructurarse como persona. Sin embargo, el punto preciso de lo éticamente
justificable es muy cercano al de la violación de los derechos humanos. El escruti­
nio público de estas técnicas, que solo pueden justificarse en situaciones excepcio­
nales, es imprescindible. Justamente porque la sociedad no lo hacía, se ha informa­
do de que ciertos centros de rehabilitación de drogadictos de Italia han llegado, con
las dinámicas grupales a cometer verdaderas atrocidades. Las Instituciones Católi­
cas Italianas de Rehabilitación de Drogadictos han denunciado hace unos afias
atrás el uso de "técnicas grupales" que semejan más a salas de tortura pública, que
intentos humanizadores de reinsertar al drogadicto en la sociedad. Véase en Jos
"Casos para el debate" del literal dedicado a los problemas éticos de la asistencia a
los drogadictos, el caso relatado por Santiago Femández Ardanaz.
230. Más preocupante aun es lo que Lieberman, Yalom y Miles (1973) encuentran en
uno de las investigaciones hechas por ellos: los terapeutas grupales llegaban a
darse cuenta solo de 2 de los 16 casos de deterioro de los sujetos a causa ele la
terapia grupal. Por el contrario, los miembros del grupo llegaban a ciarse cuenta
de todos los casos, menos 4. Esto suscita el interrogante de si los terapeutas gru­
pales, de hecho, no subestiman el riesgo de daño que pueden ocasionar con la
terapia grupal. Cf. Thornpson, Ethical concerns in psychotherapy and their ramifi­
cations, Nueva York:Univ. Press of America, 1983.
390 MANUAL DE PSICOÉTICA
nadas miembros a tomar actitudes cuasi terroristas como "demos­
tración" de la '.'liberación de la figura paterna" alcanzada en el grupo?
¿Cuál debe ser el papel del terapeuta en esos casos? ¿Será suficiente
con decirles "piénsenlo durante una semana", "reconsideren el asun­
to y después decídanlo"? ¿O deberá establecerse un criterio explícito
más claro al respecto?
9. Otros problemas éticos del transcurso de la experiencia
grupal. Mencionemos al pasar algunas otras dificultades de la expe­
riencia grupal que suscitan interrogantes éticos más o menos impor­
tantes, sin pretender aquí llegar a ningún criterio orientativo al res­
pecto. Nos referimos a las siguientes situaciones:
a. Las relaciones personales "extragrupales" del terapeuta con los
miembros del grupo. Los integrantes pueden buscar invitar al
psicólogo a que participe de sus actividades colectivas (fiestas,
etc.) o aun, de sus vidas privadas. ¿Qué es lo correcto en estos
casos?
b. El uso de drogas o alcohol en las sesiones o maratones grupa­
les. ¿Deben establecerse criterios específicos al respecto?
c. El "grupoholismo", es decir la actitud reiterada de ciertos indi­
viduos de salir de una experiencia grupal y buscar la siguiente,
haciéndose dependientes de esta forma de interacción humana
o terapia psicológica. ¿Es eso facilitado o inducido por los psi­
cólogos? ¿Deben estos tratar de impedir dichas actitudes?
10. La vuelta a la vida y el seguimiento postgrupal. Las maneras
de proceder por parte de las escuelas de terapia grupal en este aspecto
son variadas. En líneas generales hay que decir que el psicoterapeuta
debe tener en cuenta el hecho de la reinserción en la vida de los sujetos
y preparar a los integrantes del grupo para evitar posibles dificultades
en ese proceso. La forma concreta de hacerlo dependerá de las condi­
ciones del grupo y de muchas otras circunstancias que deben ser eva­
. luadas en cada caso. Pero el hecho de que el psicólogo sea responsable
de disminuir al máximo el sufrimiento que pueda surgir con la rein­
serción, no quiere decir que sea su obligación suprimir los conflictos
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE' 391
naturales que se dan cuando una persona experimenta cambios sus­
tanciales en su proyecto vital o en sus comportamientos.
En cuanto al seguimiento, la American Association for Group
Work en sus orientaciones, sugiere que "Si se necesita o pide, los ani­
madores de grupos proveerán a los miembros la posibilidad de hacer
consultas entre una sesión y otra, y un seguimiento después de la ter­
minación de los grupos"231. Quizá esa sea la respuesta adecuada y
suficiente con respecto a este punto. Aunque la conveniencia del
seguimiento sea importante desde el punto de vista técnico o cientí­
fico, no parece que deba ser considerado un deber moral hacerlo o,
por el contrario, una irresponsabilidad no hacer el seguimiento ético,
salvo que, del no seguimiento, se causasen importantes perjuicios al
exparticipante de una terapia grupal.
CASOS Y TEXTOS PARA EL DEBATE
Irresponsabilidad y iatrogenia
El psicólogo Fernando Rodríguez es un fuerte defensor de la escuelas,
del "dilo tal cual es". En el primer encuentro que tuvo con un grupo nuevo,
Rodríguez se centró en Juan Díaz, quien había venido por orden dada del
gerente de la empresa donde trabajaba, que consideraba que todos los tra­
bajadores de la sección de Juan debían pasar por tan rica experiencia. Ani­
1
mado por el psicólogo a revelar al grupo detalles íntimos de su vida, Juan
los compartió con todos. Después de ello el terapeuta y los demás miembros
del grupo empezaron a analizarlos, resaltando, en particular, las insuficien­
cias personales de Juan y sus carencias para resolver esos problemas. Juan
nunca más volvió a las sesiones grupales y entró en un proceso depresivo
que lo llevó a un intento de suicidio. Como consecuencia de esto, terminó
internado en un hospital, con Jo cual perdió el trabajo que hacía pocos
meses había empezado y que tanto le había costado encontrar. Ahora vaga
desocupado y deprimido, sin poder pagar ni siquiera al psicólogo. El grupo
nunca llegó a enterarse de lo que había sucedido y el psicólogo que lo llamó
por teléfono para ver por qué no venía a las sesiones, se dio por satisfecho
cuando supo que en el hospital psiquiátrico lo estaban atendiendo por su
depresión (OFT).
231. Citado por Corey, p. 263.
' ...,
:111· MANUAL DE PSICOÉTICA
l111t,1·v,,11dc'111 sin calcular los riesgos
1)1., 1111 psicólogo clínico con entrenamiento en terapia individual y que
ha l ruido práctica privada, ha leído últimamente un par de libros sobre el
proc so de Grupos de Desarrollo Humano. Tiene una amiga en la cátedra de
1111 departamento universitario donde el catedrático se ha mostrado interesa­
do en que el cuerpo docente de su departamento participara en alguno de
·sos grupos de crecimiento. Su amiga informó a DL del interés que tenía el
catedrático y de que había dinero disponible para tal tipo de taller. Como
pensaba que iba a ser beneficioso en el mejoramiento del ambiente humano
dentro del cuerpo docente, le pidió a su amigo que llevara adelante el grupo
de crecimiento, y este aceptó. Se hicieron los arreglos correspondientespero
no se informó al cuerpo docente de la naturaleza de la experiencia pro¡¡mes­
ta. Simplemente se les dijo que se esperaba que participaran en un "taller de
desarrollo docente". Durante las sesiones, DL animó a los miembros del gru­
po a que expresaran todo tipo de sentimiento positivo o negativo hacia los
demás. Algunos se mostraron renuentes a hacerlo pero el psicólogo los pre­
sionó un poco y resultó que, incluso, una pareja de profesores varones hicie­
ron insinuaciones sexuales hacia una de las profesoras. Después de esta
experiencia, algunos de los sentimientos expresados en el taller afectaron la
relación de trabajo entre varios integrantes del departamento. Debido a esto,
le plantearon nuevamente a DL que les gustaría tener otro taller de segui­
miento para aliviar las tensiones que se habían suscitado con la primera
experiencia. Este les respondió: "Realmente no tengo interés en hacer otro
trabajo grupal, en cambio, no tendría ningún inconveniente en recibirlos de
forma personal en mi consultorio privado para aquello que ustedes necesi­
ten" (Citado por Carol­Schneider, "Ethics in ... ", p. 46).
Presión institucional y marco profesional del grupo terapeuta
El presidente de una compañía manufacturera estaba muy entusiasmado
respecto a los descubrimientos que había hecho en una "maratón" de fin de
semana conducida por el equipo de terapia grupal. De ahí que decidiera con­
tratar a ese mismo equipo con el fin de mandar a todos los gerentes y jefes de
personal de la empresa, a que participaran de la misma experiencia (Citado
por Keith­Spiegel, "Ethícs in ... ", p. 136).
Técnicas o procedimientos peligrosos sin medir las consecuencias
"Aquella experiencia grupal resultó extraña. El psicoterapeuta insistía
que nosotros empezáramos a decirnos unos a otros tres cosas que nos gusta­
ÉTICA DE LA RELACIÓN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE 393
ra y tres que no nos gustara de los demás. Esto podía haber estado bien, pero
se le fue la mano. ¡Imagínate!, algunas cosas que se decían eran verdaderos
insultos, como el hecho de describir a una persona que era verdaderamente
buena, como "pasiva" y "dependiente". Y si el merecedor (ele tal adjetivo) se
defendía y protestaba, la gente se molestaba. Y preguntaban: "¿por qué estás
tan a la defensiva?, no te estamos degradando". Cuando otros lo defendían,
el líder del grupo decía: "Ya ves que otros salen en tu defensa ¡esto prueba
cuán pasivo y dependiente eres! Aquel líder era parte de la pandilla, en lugar
de ser quien lo ayudara a uno" (Citado por Lakin, "Ethical ... ", p. 81).
CóDIGOS DE ÉTICA PROFESIONAL
Asociación de Especialistas en Terapia Grupal (USA) Código Ética 2007
A.6. Professional Disclosure Statement
Group Workers maintain awareness and sensitivity regarding cultural
meaning of confidentiality and privacy. Group Workers respect differing
views towards disclosure of information. They have a professional disclosure
statement which includes information on confidentiality and exceptions to
confidentiality, theorÉtical orientation, information on the nature, purpose(s)
and goals of the group, the group services that can be provided, the role and
responsibility of group members and leaders, Group Workers qualifications
to conduct the specific group(s), specific licenses, certifications and profes­
sional affiliations, and address of licensing/credentialing body.
A. 7. Group and Member Preparation
a. Group Workers screen prospective group members if appropriate to
the type of group being offered. When selection of group members is
appropriate, Group Workers identify group members whose needs
and goals are compatible with the goals of the group.
b. Group Workers facilitate informed consent. They communicate infor­
mation in ways that are both developmentally and culturally appro­
priate. Group Workers provide in oral and written form to prospective
members (when appropriate to group type): the professional disclo­
sure statement; group purpose and goals; group participation expec­
tations including voluntary and involuntary membersbip; role ex­
pectations of mernbers and leader(s); policies related to entering and
exiting the group; policies governing substance use; policies and pro­
cedures governing mandated groups (where relevant); documentation
requirements; disclosure of information to others; implications of
394 MANUAL DE PSJCOÉTICA

out­of­group contact or involvement among members; procedures for

consultation between group leader(s) and group member(s); fees and
time pararneters: and potential impacts of group participation.
c. Group Workers obtain the appropriate consent/assent forros for work
with minors and other dependent group members.
d. Group Workers define confidentiality and its limits (for example, legal
and ethical exceptions and expectations; waivers implicit with
treatment plans, documentation and insurance usage). Group Workers
have the responsibility to inform ali group participants of the need for
confidentiality, potential consequences of breaching confidentiality
5 Ética de la práctica psicológica
. .
en organizaciones
and that legal privilege <loes not apply to group discussions (unless
provided by state statute).

Principios éticos para psicólogos y código de conducta de la American

Psychological Association (2010)
10.03. Terapia de grupos. Cuando los psicólogos proporcionan servicios a
numeras personas en un contexto grupal, describen desde el principio los roles A. LA PRACTICA PSICOLÓGICA ORGANIZACIONAL
y responsabilidades de todas las partes y los límites de la confidencialidad.

La división 14 de la American Psychological Association (psicolo­

gía organizacional e industrial) ha adquirido cada vez más importan­
cia en la práctica psicológica. Tal como define la Sociedad para la
Psicología Organizacional/Industrial de los Estados Unidos su cam­
po de acción es 1:
1
'el estudio del comportamiento en contextos organizacionales y labo­
~ales así como la aplicación de métodos, hechos y principios de psi­
cología a individuos y grupos, en contextos organizacionales y labo­
rales.
Los psicólogos industriales/laborales facilitan las respuestas a
asuntos y problemas que involucran a las personas comprometidas en
el trabajo, sirviendo como consejeros, catalizadores en la industria,
negocios, trabajos, medios académicos, comunitarios y organizacio­
nes de salud.

l. Véase la web institucional de la Society for Industrial/Organizacional Psychology

en www.siop.org.