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Código: SL-RF-03-F

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Version: 01


Fecha: 19/06/2020

Información General

Actividad que realizaba: Fecha del Evento

Lugar del Evento Hora del Evento

Reportado por (Opcional): Cargo

Descripción del evento:

Sugerencias al evento:

(foto)

Clasificación del evento (Marque con X)


Casiaccidente: Potencial de Riesgo

Condición Insegura: Alto:

Acto Inseguro: Medio:

impacto ambiental Bajo:


Cierre del Evento
Responsable: Fecha Cierre

Requiere o no accion? : SI NO N°:

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